ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
Директору Департамента Министерства
труда и социальной защиты населения
от _______________________________
__________________________________
проживающего по адресу:____________
__________________________________
Контактные телефоны:
_________________________
документ, удостоверяющий личность _
__________________________________,
РНН ______________________,
№ лицевого счета __________________,
наименование банка ________________
Заявление
Прошу
произвести
назначение
единовременной
государственной
компенсации, как пострадавшему(ей) вследствие ядерных испытаний на
Семипалатинском испытательном ядерном полигоне.
Проживал(а) с ___________ по ___________ на территории ____________________
_________________ зоны радиационного воздействия.
К заявлению прилагаю следующие документы, подтверждающие факт
проживания
на
вышеуказанных
территориях:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Несу полную ответственность за предоставленные документы.
Компенсацию за период с 1993 г. по настоящее время не получал.
________________________________________________________________________
__________________________________________________
Дата _____________
Подпись ____________