В управление по труду, занятости и социальной защите Барановичского исполнительного комитета __________________________________ (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) заявителя) __________________________________ __________________________________ (документ, удостоверяющий личность заявителя) __________________________________ (серия (при наличии), номер, кем выдан, дата выдачи) __________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении государственной адресной социальной помощи в виде социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников Прошу назначить мне (моему ребенку) государственную адресную социальную помощь в виде социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников. 1.Фамилия__________________________________________________ Собственное имя ___________________________________________ Отчество ___________________________________________________ (заявителя) ___________________________________________________________ (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) ребенка-инвалида) 2. Регистрация по месту жительства (месту пребывания) заявителя: наименование населенного пункта_____________________________ улица _____________________________________________________ дом № ____________________________________________________ квартира №________________________________________________ 3. Место фактического проживания заявителя: наименование населенного пункта_____________________________ улица______________________________________________________ дом № ____________________________________________________ квартира №___________________________________________________ Заполняется в случае предоставления государственной адресной социальной помощи в виде социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет, имеющему IV степень утраты здоровья. 4. Регистрация по месту жительства (месту пребывания) ребенкаинвалида: наименование населенного пункта_____________________________ улица _____________________________________________________ дом № ____________________________________________________ квартира №________________________________________________ 5. Место фактического проживания ребенка-инвалида: наименование населенного пункта_____________________________ улица______________________________________________________ дом № ____________________________________________________ квартира №________________________________________________ 6. Домашний телефон _________, мобильный телефон __________ Прилагаю документы на ____ л. Предупрежден (а): о последствиях за сокрытие или представление недостоверных сведений о нуждаемости в подгузниках, а также о возмещении затрат на приобретение подгузников за счет средств обязательного страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний; о прекращении выплаты государственной адресной социальной помощи в виде социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников при наступлении до выплаты данного социального пособия обстоятельств, влекущих утрату заявителем права на такое пособие; о необходимости возврата сумм государственной адресной социальной помощи в виде социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников при наступлении до выплаты данного социального пособия обстоятельств, влекущих утрату заявителем права на такое пособие, и судебном порядке взыскания выплаченных (излишне выплаченных) сумм в случае отказа от их возврата. ___ ____________ 20__ г. ________________________________ (подпись заявителя) Документы приняты ___ ____________ 20__ г. ________________________________________________________________ (подпись специалиста, принявшего документы) Регистрационный номер ____________ ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ НА СОЦИАЛЬНОЕ ПОСОБИЕ НА ОПЛАТУ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В ВИДЕ ВОЗМЕЩЕНИЯ ЗАТРАТ НА ПРИОБРИТЕНИЕ ПОДГУЗНИКОВ Форма 2 В управление по труду, занятости и социальной защите Барановичского городского исполнительного комитета Ивановой _____________________________ (фамилия, собственное имя, отчество заявителя) Марии Ивановны______________________ паспорт АВ 0167548 21.05.1998__________ (документ, удостоверяющий личность заявителя, серия) Барановичским ГОВД__________________ (номер, кем выдан, дата выдачи) ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении государственной адресной социальной помощи в виде социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников Прошу назначить мне (моему ребенку) государственную адресную социальную помощь в виде социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников. 1.Фамилия Иванова_______________________________________ Собственное имя Мария___________________________________ Отчество Ивановна________________________________________ (заявителя) ____Иванова Екатерина Николаевна_______________________ (фамилия, собственное имя, отчество ребенка-инвалида) 2. Регистрация по месту жительства (месту пребывания) заявителя: наименование населенного пункта г. Барановичи______________ улица Коммунистическая_________________________________ дом № 54________________________________________________ квартира 76______________________________________________ 3. Место фактического проживания заявителя: наименование населенного пункта г. Барановичи______________ улица Коммунистическая_________________________________ дом № 54________________________________________________ Заполняется в случае предоставления государственной адресной социальной помощи в виде социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет, имеющему IV степень утраты здоровья. квартира 76______________________________________________ 4. Регистрация по месту жительства (месту пребывания) ребенкаинвалида: наименование населенного пункта г. Барановичи______________ улица Коммунистическая__________________________________ дом № 54________________________________________________ квартира 76______________________________________________ 5. Место фактического проживания ребенка-инвалида: наименование населенного пункта г. Барановичи______________ улица Коммунистическая_________________________________ дом № 54________________________________________________ квартира 76_______________________________________________ 6. Домашний телефон 45-75-86, мобильный телефон 8(029)358-48-52 МТС Прилагаю документы на 8 л. Предупрежден (а): о последствиях за сокрытие или представление недостоверных сведений о нуждаемости в подгузниках, а также о возмещении затрат на приобретение подгузников за счет средств обязательного страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний; о прекращении выплаты государственной адресной социальной помощи в виде социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников при наступлении до выплаты данного социального пособия обстоятельств, влекущих утрату заявителем права на такое пособие; о необходимости возврата сумм государственной адресной социальной помощи в виде социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников при наступлении до выплаты данного социального пособия обстоятельств, влекущих утрату заявителем права на такое пособие, и судебном порядке взыскания выплаченных (излишне выплаченных) сумм в случае отказа от их возврата. ___ ____________ 20__ г. ______________________________ (подпись заявителя) Документы приняты ___ ____________ 20__ г. ______________________________________________________________ (подпись специалиста, принявшего документы) Регистрационный номер __________