Анкета клиента юридического лица

АНКЕТА КЛИЕНТА
(юридического лица)
Часть 1
1.
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное фирменное наименование и наименование на иностранном языке:
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Организационно-правовая форма:
ИНН (для резидента) / ИНН или КИО (для нерезидента):
КПП:
ОКПО (для резидента):
Регистрационный номер:
Дата государственной регистрации:
Место государственной регистрации, наименование регистрирующего органа:
________________________________________________________________________________________________________________
9.
10.
Серия и номер свидетельства о регистрации:
Сведения о величине зарегистрированного и оплаченного уставного (складочного) капитала:
11.
Зарегистрированный:
Оплаченный:
Почтовый адрес:
________________________________________________________________________________________________________________
12.
Адрес местонахождения в соответствии с регистрационными документами:
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
13.
Сведения о присутствии или отсутствии по своему местонахождению юридического лица, а также его постоянно
действующего органа управления, иного органа или лица, действующего от его имени без доверенности – для резидентов:
 - присутствует  - отсутствует. Адрес фактического места нахождения (почтовый адрес):
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
14.
Сведения о присутствии или отсутствии представительства, отделения, иного обособленного подразделения по адресу (месту
нахождения) на территории Российской Федерации (при наличии) – для нерезидентов:
 - присутствует  - отсутствует. Адрес фактического места нахождения (почтовый адрес):
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
15.
Реквизиты документа, подтверждающего право пользования помещением, по адресу которого присутствует юридическое лицо,
его постоянно действующий орган управления, иной орган или лицо, которые имеют право действовать от имени юридического
лица без доверенности:
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
16.
Сведения о наличии лицензий на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию (вид, номер, дата
выдачи лицензии; кем выдана; срок действия; перечень видов лицензируемой деятельности):
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
17.
Сведения об органах юридического лица (структура и персональный состав органов управления) с указанием следующих
персональных данных: ФИО, дата и место рождения, место жительства, сведения о документе, удостоверяющем личность:
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
4
18.
Сведения об учредителях/участниках (с указанием следующих данных: для юридических лиц – наименование, ОГРН, ИНН или КИО,
место нахождения; для физических лиц - ФИО, дата и место рождения, место жительства, сведения о документе, удостоверяющем
личность, ИНН при наличии):
__________________________________________________________________________________________
19.
20.
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Сведения о руководителях клиента / лицах, представляющих клиента / лицах, указанных в карточке образцов подписей и
оттиска печати, / распоряжающихся банковским счетом клиента, в том числе с использованием технологий
дистанционного банковского обслуживания.
(указываются ФИО, сведения о документе, удостоверяющем личность и должности руководителей клиента и лиц,
представляющих его, распоряжающихся его банковским счетом и пр., (данные миграционной карты – серия, номер карты, дата
начала и окончания срока пребывания; данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без
гражданства на пребывание/проживание в РФ – серия, номер, дата начала и окончания срока действия права
пребывания/проживания в РФ), ИНН при наличии, адрес регистрации и фактического места жительства, а также реквизиты
документов,
на
основании
которых
действуют
указанные
лица:
договор,
доверенность
и
пр.):
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Основные виды деятельности (коды ОКВЭД), в т.ч. производимые товары, выполняемые работы, предоставляемые
услуги (в случае если организацией производится реализация товаров, работ, услуг за наличный расчёт, то это необходимо
указать):
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
21.
Номера контактных телефонов и факсов:
22.
Адрес электронной почты:
24.
Дата начала отношений с клиентом( дата заключения первого договора на проведение операции с денежными средствами
или иным имуществом):
Дата обновления анкеты:
25.
Ответственный работник от ООО «ВЭБ Капитал» по работе с клиентом (Фамилия, имя, отчество, занимаемая должность
23.
Часть 2
Настоящим подтверждаем, что на момент заполнения настоящей Анкеты из нижеуказанных операций и видов деятельности
_______________________________________ осуществляет только те, которые отмечены знаком :
1. Деятельность по организации и содержанию тотализаторов и игорных заведений (казино, букмекерских контор и др.),, по
организации и проведению лотерей, тотализаторов (взаимных пари) и иных основанных на риске и азарте игр, в т.ч. в
электронной форме, а также деятельность ломбардов
2. Деятельность, связанная с реализацией, в т.ч. комиссионной, предметов искусства, антиквариата, мебели, легковых
транспортных средств, предметов высокой роскоши и иных товаров высокой стоимости
3. Совершение сделок с драгоценными металлами, драгоценными камнями, а также ювелирными изделиями, содержащими
драгоценные металлы и драгоценные камни, и ломом таких изделий
4.
Совершение сделок с недвижимым имуществом и оказание посреднических услуг при совершении подобных сделок
5.
Совершение туроператорской и турагентской деятельности, а также иной деятельности по организации путешествий
6.
Операции с юридическим лицом, постоянно действующие органы управления которого, иные органы или лица, действующие
от его имени без доверенности, отсутствуют по местонахождению этого юридического лица
Осуществление банковских операций и иных сделок с использованием интернет-технологий
7.
Настоящим ______________________________ подтверждает, что на момент заполнения настоящей Анкеты
(отметьте соответствующую ячейку знаком ):
1. При проведении операций на рынке ценных бумаг и иных сделок действует от своего имени и за свой счет (не в пользу третьего лица)

2. При проведении операций на рынке ценных бумаг и иных сделок действует к выгоде третьего лица на основании:
 агентского договора
 договора поручения
 договора комиссии
 договора доверительного управления
 по иному основанию (уточнить) ______________________________
в этом случае
заполняется
Лист 2 и/или
Лист 3 Анкеты
_____________________________________________________________
Заполняется клиентом - профессиональным участником, либо кредитной организацией.
Да
Нет
Подтверждаю, что Компания осуществляет все необходимые меры по
противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным
путем и финансированию терроризма в соответствии с разработанными и
«Правилами внутреннего контроля в целях противодействии легализации
(отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию
терроризма».
______________________________________ обязуется уведомить – ООО «ВЭБ Капитал» в письменной форме в течение 5 рабочих дней
об изменении любых сведений, указанных в данной Анкете.
«Достоверность указанной в анкете информации подтверждаю».
СОГЛАШАЮСЬ С ТЕМ, ЧТО ООО «ВЭБ КАПИТАЛ» ВПРАВЕ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ С ПЕРСОНАЛЬНЫМИ ДАННЫМИ ЛЮБЫЕ
ДЕЙСТВИЯ (ОПЕРАЦИИ), ВКЛЮЧАЯ СБОР, СИСТЕМАТИЗАЦИЮ, НАКОПЛЕНИЕ, ХРАНЕНИЕ, УТОЧНЕНИЕ
(ОБНОВЛЕНИЕ, ИЗМЕНЕНИЕ), ИСПОЛЬЗОВАНИЕ, РАСПРОСТРАНЕНИЕ (В ТОМ ЧИСЛЕ ПЕРЕДАЧУ), ОБЕЗЛИЧИВАНИЕ,
БЛОКИРОВАНИЕ, УНИЧТОЖЕНИЕ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ, А ТАКЖЕ ОБЩЕЕ ОПИСАНИЕ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ
ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫЙ С ЦЕЛЬЮ ВЫПОЛНЕНИЯ ООО «ВЭБ КАПИТАЛ» ТРЕБОВАНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА
ОТ 07.08.2011 №115- ФЗ «О ПРОТИВОДЕЙСТВИИ ЛЕГАЛИЗАЦИИ (ОТМЫВАНИЮ) ДОХОДОВ, ПОЛУЧЕННЫХ
ПРЕСТУПНЫМ ПУТЕМ, И ФИНАНСИРОВАНИЮ ТЕРРОРИЗМА» И ИНЫХ НОРМАТИВНЫХ ПРАВОВЫХ ДОКУМЕНТОВ,
РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИХ ПРОТИВОДЕЙСТВИЕ ЛЕГАЛИЗАЦИИ (ОТМЫВАНИЮ) ДОХОДОВ, ПОЛУЧЕННЫХ ПРЕСТУПНОМ
ПУТЕМ, И ФИНАНСИРОВАНИЮ ТЕРРОРИЗМА В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.
НАСТОЯЩИЕ СОГЛАСИЕ МОЖЕТ БЫТЬ ОТОЗВАНО КЛИЕНТОМ В ЛЮБОЕ ВРЕМЯ В ПИСЬМЕННОЙ ФОРМЕ ПУТЕМ
НАПРАВЛЕНИЯ СООТВЕТСТВУЮЩЕГО УВЕДОМЛЕНИЯ ООО «ВЭБ КАПИТАЛ».
«
дата заполнения
подпись Клиента (уполномоченного лица клиента)
М.П.
Лист 2 Анкеты
СВЕДЕНИЯ О ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЕ – ЮРИДИЧЕСКОМ ЛИЦЕ
Часть1
Сведения о документах, свидетельствующих о том, что клиент действует к выгоде другого лица при проведении операций на
рынке ценных бумаг и иных сделок (наименование, номер и дата договора или иного документа)
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Часть 2
Полное наименование, а также (если имеется) сокращенное наименование выгодоприобретателя: ______________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Наименование на иностранном языке:
Организационно-правовая форма:
ИНН (для резидента) / ИНН или КИО (для нерезидента):
КПП:
Сведения о государственной регистрации (дата, номер, наименование регистрирующего органа, место регистрации, серия и номер
свидетельства о регистрации):
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Почтовый адрес:
Адрес местонахождения в соответствии с регистрационными документами:
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Сведения о присутствии или отсутствии по своему местонахождению юридического лица, а также его постоянно
действующего органа управления, иного органа или лица, действующего от его имени без доверенности – для резидентов:
 - присутствует
 - отсутствует. Адрес фактического места нахождения:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Сведения о присутствии или отсутствии представительства, отделения иного обособленного подразделения по адресу (месту
нахождения на территории Российской Федерации (при наличии) – для нерезидентов:
 - присутствует
 - отсутствует. Адрес фактического места нахождения:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию (вид, номер, дата выдачи, кем
выдана, срок действия, перечень видов лицензируемой деятельности):
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Сведения об органах юридического лица (структура и персональный состав органов управления) с указанием следующих
персональных данных: ФИО, дата и место рождения, место жительства, сведения о документе, удостоверяющем личность:
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Сведения о величине зарегистрированного и оплаченного уставного капитала или величине уставного фонда, имущества:
_______________________________________________________________________________________________________________________
Номера контактных телефонов и факсов:
Адрес электронной почты:
Иные сведения:
_______________________________________________________________________________________________________________________
Заполняется клиентом - профессиональным участником, либо кредитной организацией.
Да
Нет
Подтверждаю, что Компания осуществляет все необходимые меры по
противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным
путем и финансированию терроризма в соответствии с разработанными и
«Правилами внутреннего контроля в целях противодействии легализации
(отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию
терроризма».
______________________________________ обязуется уведомить – ООО «ВЭБ Капитал» в письменной форме в течение 5 рабочих дней
об изменении любых сведений, указанных в данной Анкете.
СОГЛАШАЮСЬ С ТЕМ, ЧТО ООО «ВЭБ КАПИТАЛ» ВПРАВЕ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ С ПЕРСОНАЛЬНЫМИ ДАННЫМИ ЛЮБЫЕ
ДЕЙСТВИЯ (ОПЕРАЦИИ), ВКЛЮЧАЯ СБОР, СИСТЕМАТИЗАЦИЮ, НАКОПЛЕНИЕ, ХРАНЕНИЕ, УТОЧНЕНИЕ
(ОБНОВЛЕНИЕ, ИЗМЕНЕНИЕ), ИСПОЛЬЗОВАНИЕ, РАСПРОСТРАНЕНИЕ (В ТОМ ЧИСЛЕ ПЕРЕДАЧУ), ОБЕЗЛИЧИВАНИЕ,
БЛОКИРОВАНИЕ, УНИЧТОЖЕНИЕ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ, А ТАКЖЕ ОБЩЕЕ ОПИСАНИЕ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ
ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫЙ С ЦЕЛЬЮ ВЫПОЛНЕНИЯ ООО «ВЭБ КАПИТАЛ» ТРЕБОВАНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА
ОТ 07.08.2011 №115- ФЗ «О ПРОТИВОДЕЙСТВИИ ЛЕГАЛИЗАЦИИ (ОТМЫВАНИЮ) ДОХОДОВ, ПОЛУЧЕННЫХ
ПРЕСТУПНЫМ ПУТЕМ, И ФИНАНСИРОВАНИЮ ТЕРРОРИЗМА» И ИНЫХ НОРМАТИВНЫХ ПРАВОВЫХ ДОКУМЕНТОВ,
РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИХ ПРОТИВОДЕЙСТВИЕ ЛЕГАЛИЗАЦИИ (ОТМЫВАНИЮ) ДОХОДОВ, ПОЛУЧЕННЫХ ПРЕСТУПНОМ
ПУТЕМ, И ФИНАНСИРОВАНИЮ ТЕРРОРИЗМА В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.
НАСТОЯЩИЕ СОГЛАСИЕ МОЖЕТ БЫТЬ ОТОЗВАНО КЛИЕНТОМ В ЛЮБОЕ ВРЕМЯ В ПИСЬМЕННОЙ ФОРМЕ ПУТЕМ
НАПРАВЛЕНИЯ СООТВЕТСТВУЮЩЕГО УВЕДОМЛЕНИЯ ООО «ВЭБ КАПИТАЛ».
«Помимо данных, указанных в настоящей анкете, иных сведений о вышеуказанном выгодоприобретателе не имею.
Достоверность вышеуказанной информации подтверждаю».
дата заполнения
подпись Клиента (уполномоченного лица клиента)
М.П.
Лист 3 Анкеты
СВЕДЕНИЯ О ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЕ – ФИЗИЧЕСКОМ ЛИЦЕ ИЛИ
ИНДИВИДУАЛЬНОМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕ
Часть 1
Сведения о документах, свидетельствующих о том, что клиент действует к выгоде другого лица при проведении операций на
рынке ценных бумаг и иных сделок (наименование, номер и дата договора или иного документа)
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Часть 2
Фамилия, имя и отчество:
Дата и место рождения:
Гражданство:
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия и номер документа, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего
документ, и код подразделения (если имеется):
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Данные миграционной карты (для иностранных граждан и лиц без гражданства, временно находящихся на территории РФ): (номер
карты, дата начала срока пребывания и дата окончания срока пребывания):
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в
РФ: серия (если имеется) и номер документа, дата начала срока действия права пребывания, дата окончания срока действия права
пребывания:
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется):
Адрес места жительства (регистрации):
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Адрес места пребывания (почтовый адрес):
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Номера контактных телефонов и факсов:
Адрес электронной почты:
Для индивидуальных предпринимателей:
Сведения о регистрации в качестве ИП: дата регистрации, государственный регистрационный номер, наименование регистрирующего
органа, место регистрации
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию (вид, номер, дата выдачи, кем выдана,
срок действия, перечень видов лицензируемой деятельности):
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Сведения о том, является ли физическое лицо иностранным публичным должностным лицом, должностным лицом публичной международной
организации его супругом, близким родственником (родственником по прямой восходящей или нисходящей линии (родителем или ребенком,
дедушкой, бабушкой или внуком), полнородными или неполнородными (имеющим общего отца или мать) братом или сестрой, усыновителем или
усыновленным):
Сведения о том, чвляется ли физическое лицо лицом, замещающего (занимающего) государственную должность Российской
Федерации, должность члена Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должность федеральной государственной
службы, назначение на которую и освобождение от которой осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством
Российской Федерации, или должность в Центральном банке Российской Федерации, государственной корпорации или иной организации,
созданной Российской Федерацией на основании федерального закона,
включенную в соответствующий перечень должностей, определяемый Президентом Российской Федерации
______________________________________ обязуется уведомить – ООО «ВЭБ Капитал» в письменной форме в течение 5 рабочих дней
об изменении любых сведений, указанных в данной Анкете.
СОГЛАШАЮСЬ С ТЕМ, ЧТО ООО «ВЭБ КАПИТАЛ» ВПРАВЕ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ С ПЕРСОНАЛЬНЫМИ ДАННЫМИ ЛЮБЫЕ
ДЕЙСТВИЯ (ОПЕРАЦИИ), ВКЛЮЧАЯ СБОР, СИСТЕМАТИЗАЦИЮ, НАКОПЛЕНИЕ, ХРАНЕНИЕ, УТОЧНЕНИЕ
(ОБНОВЛЕНИЕ, ИЗМЕНЕНИЕ), ИСПОЛЬЗОВАНИЕ, РАСПРОСТРАНЕНИЕ (В ТОМ ЧИСЛЕ ПЕРЕДАЧУ), ОБЕЗЛИЧИВАНИЕ,
БЛОКИРОВАНИЕ, УНИЧТОЖЕНИЕ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ, А ТАКЖЕ ОБЩЕЕ ОПИСАНИЕ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ
ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫЙ С ЦЕЛЬЮ ВЫПОЛНЕНИЯ ООО «ВЭБ КАПИТАЛ» ТРЕБОВАНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА
ОТ 07.08.2011 №115- ФЗ «О ПРОТИВОДЕЙСТВИИ ЛЕГАЛИЗАЦИИ (ОТМЫВАНИЮ) ДОХОДОВ, ПОЛУЧЕННЫХ
ПРЕСТУПНЫМ ПУТЕМ, И ФИНАНСИРОВАНИЮ ТЕРРОРИЗМА» И ИНЫХ НОРМАТИВНЫХ ПРАВОВЫХ ДОКУМЕНТОВ,
РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИХ ПРОТИВОДЕЙСТВИЕ ЛЕГАЛИЗАЦИИ (ОТМЫВАНИЮ) ДОХОДОВ, ПОЛУЧЕННЫХ ПРЕСТУПНОМ
ПУТЕМ, И ФИНАНСИРОВАНИЮ ТЕРРОРИЗМА В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.
НАСТОЯЩИЕ СОГЛАСИЕ МОЖЕТ БЫТЬ ОТОЗВАНО КЛИЕНТОМ В ЛЮБОЕ ВРЕМЯ В ПИСЬМЕННОЙ ФОРМЕ ПУТЕМ
НАПРАВЛЕНИЯ СООТВЕТСТВУЮЩЕГО УВЕДОМЛЕНИЯ ООО «ВЭБ КАПИТАЛ».
«Помимо данных, указанных в настоящей анкете, иных сведений о вышеуказанном выгодоприобретателе не имею.
Достоверность вышеуказанной информации подтверждаю».
дата заполнения
подпись Клиента (уполномоченного лица клиента)
М.П.
Приложение к анкете клиента
ОПРОСНАЯ АНКЕТА О БЕНЕФИЦИАРНЫХ ВЛАДЕЛЬЦАХ *
QUESTIONNAIRE ON BENEFICIAL OWNERS
_________________________________________________________________________________________
(наименование клиента, ОГРН, ИНН)
Customer's name, Russian principal state registration number (OGRN), taxpayer identification number (INN)
№
п/п
NN
Фамилия, имя,
отчество
физического
лицабенефициарного
владельца
Full name of а
beneficial
owner individual
Дата
рождения
Date of
birth
Гражданство
Citizenship
Адрес места
жительства
(регистрации)
или места
пребывания
Registration or
residence
address
Реквизиты документа,
удостоверяющего
личность (наименование
документа,
его серия и номер,
наименование органа,
выдавшего документ,
дата выдачи,
код подразделения
(если имеется))
Passport/Identification
document (type, series and
number, issuing authority,
date of issue, authority ID
code (if any))
Данные
миграционной
карты
(номер, серия,
дата начала срока
пребывания и
дата окончания
срока
пребывания)
**
Migration card
(number, series,
start and end dates
of stay)
Данные документа,
подтверждающего право
иностранного гражданина или
лица без гражданства на
пребывание (проживание)
в Российской Федерации
(наименование документа (вид на
жительство, разрешение на
временное проживание, виза,
иной документ), серия (если
имеется) и номер документа, дата
начала срока действия права
пребывания (проживания), дата
окончания срока действия права
пребывания (проживания))
**
Document entitling a foreign
citizen or a stateless person to
stay (reside) in the Russian
Federation
(type (residence permit, temporary
residence permit, visa, etc.), series
(if any) and number, start and end
dates of the term of the right to stay
(reside))
ИдентификаРазмер
ционный номер участия в
налогокапитале
плательщика
Клиента
(ИНН) (при его Ownership
наличии)
interest
Russian taxpayer
identification
number (INN) (if
any)
* бенефициарный владелец - физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет
(имеет преобладающее участие более 25% в капитале) клиентом - юридическим лицом либо имеет возможность контролировать
действия клиента.
A beneficial owner is an individual who owns the company, directly or indirectly (through third parties), or has a majority stake
of over 25% in the company's equity or has the power to control the company's actions.
** заполняется клиентом в том случае, если бенефициарный владелец является иностранным гражданином или лицом
без гражданства. То be filled in by the customer in case a beneficiary owner is a foreign citizen or a stateless
person.
Подтверждаю, что информация, указанная в опросной анкете о бенефициарных владельцах, является полной и
достоверной. Обязуюсь уведомить ООО «ВЭБ Капитал» о любых изменениях сведений, указанных в данной опросной
анкете, в течение 2 (двух) рабочих дней с даты изменений.
I declare that all the information provided in this Questionnaire is accurate, true and complete to the best of my
knowledge and belief I undertake to inform the «VEB CAPITAL» COMPANI of any changes in the information provided
herein within two (2) business days from the date of the changes.
Руководитель/представитель
CEO/ Representative
Дата составления опросной анкеты
Date of the Questionnaire
_______________
(подпись)
(Signature)
« ___ » _____________201_г.
_______________________
(Ф.И.О.)
(Name)
Приложение к анкете клиента
Информация Клиента
о целях и предполагаемом характере деловых отношений клиента с ООО «ВЭБ Капитал»,
а также информация о целях финансово-хозяйственной деятельности клиента
Информация представляется в
свободном изложении
Обязуется уведомить – ООО «ВЭБ Капитал» в письменной форме в течение 5 рабочих дней об изменении любых
сведений, указанных в данной Информации.
.
«Достоверность вышеуказанной информации подтверждаю»
дата заполнения
подпись Клиента (уполномоченного лица клиента)
М.П.