департамент труда и социальной защиты населения

Приложение 4
К приказу Депсоцразвития Югры
от__15.02.2013_№___103-р___
Руководителю уполномоченного органа по формированию
и ведению списка детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, которые подлежат обеспечению благоустроенными
жилыми помещениями специализированного жилищного фонда
по договорам найма специализированных жилых помещений
__________город Ханты-Мансийск____________
наименование муниципального образования
_________________Бормотовой Т.В._________________
ФИО руководителя
___________________________________________________
Ф.И.О. заявителя (лица из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей)
Документ удостоверяющий личность___________________
___________________________________________________
(серия номер документа, кем и когда выдан)
___________________________________________________
Адрес регистрации (места проживания) _________________
Адрес фактического проживания_______________________
___________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, __________________________________________________________,
(Ф.И.О. лица из числа детей-сирот, детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)
являющийся лицом из числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей,
прошу включить меня в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
которые подлежат обеспечению благоустроенными жилыми помещениями
специализированного жилищного фонда по договорам найма специализированных
жилых помещений.
Основанием для включения в список детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, которые подлежат обеспечению благоустроенными жилыми помещениями
специализированного жилищного фонда по договорам найма специализированных
жилых помещений является следующее (нужное подчеркнуть):
Я не являюсь нанимателем или членом семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма;
Я не являюсь собственником жилого помещения;
Проживание в ранее занимаемом мною жилом помещении признано
невозможным на основании
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________
(реквизиты акта уполномоченного органа о признании факта невозможности проживания лица из числа детейсирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в ранее занимаемом жилом помещении, нанимателями или членом
семьи нанимателя по договору социального найма либо собственниками которых он является )
Настоящим
заявлением
подтверждаю,
что
ранее
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)
я,
не обеспечивался жилым помещением в рамках предусмотренных законодательством
Российской Федерации, Ханты-Мансийского автономного округа – Югры гарантий
прав детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детейсирот и детей, оставшихся без попечения родителей, на обеспечение жилыми
помещениями.
Предупрежден (-на), что в случае выявления сведений, не соответствующих
указанным в заявлении, послуживших основанием для включения в список детейсирот и детей, оставшихся без попечения родителей, которые подлежат обеспечению
благоустроенными жилыми помещениями специализированного жилищного фонда по
договорам найма специализированных жилых помещений буду исключен(-на) из
указанного списка в установленном порядке.
С условиями включения в список детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, которые подлежат обеспечению благоустроенными жилыми
помещениями специализированного жилищного фонда по договорам найма
специализированных жилых помещений, ознакомлен (-на) и обязуюсь их выполнять.
К заявлению прилагаю:
1. Документ, удостоверяющий личность
2. Свидетельство о рождении
3. Документ, подтверждающий место жительства в соответствующем
муниципальном образовании (справка с места учебы, работы, службы, отбывания
наказания)
4. Документ, подтверждающий состав семьи (свидетельство о рождении, о
заключении брака, вступившее в силу решение суда об усыновлении (удочерении)
Всего документов______, в _____экз. каждый, всего листов______.
Я,______________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
даю свое согласие на обработку, организацию хранения, комплектования, учета и
использование документов, содержащих персональные данные.
Прошу корреспонденцию направлять мне на адрес: _____________________________
________
дата
_________
подпись
_________________
Ф.И.О. заявителя
________
дата
_________
подпись
________________________
Ф.И.О., должность специалиста,
принявшего заявление