Форма заявления о выдаче повторного свидетельства о

Форма заявления о выдаче повторного
свидетельства о регистрации акта
гражданского состояния
Заявление принято
«___» ___________ 20__ г.
регистрационный № ______
(наименование должности, подпись,
фамилия, инициалы должностного лица,
принявшего заявление)
В
отдел ЗАГС
Сморгонского райисполкома
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского
состояния)
архива органов, регистрирующих акты гражданского
состояния управления юстиции облисполкома
(Мингорисполкома)
Запись акта о(об) _________
№ ___от «__»______ 20__ г.
Выдано повторное
свидетельство
серии _____ № ___________
«___» ___________ 20__ г.
Сидоровой Анны Михайловны
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
проживающего(ей) по адресу:
д. Белковщина Сморгонского района
документ, удостоверяющий личность
паспорт серия КН № 4587699
выдан
Сморгонским РОВД
« 25 » января 2001г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче повторного свидетельства
о регистрации акта гражданского состояния
Прошу выдать повторное свидетельство о (об) ________________________
________________________________________________________________________________________________
(наименование акта гражданского состояния)
Сообщаю следующие сведения, необходимые для выдачи повторного
свидетельства о регистрации акта гражданского состояния (заполняются
соответствующие графы):
Повторное
Фамилия, собственное имя, отчество ребенка Сидоров
свидетельство о Антон Сергеевич
рождении
Дата рождения « 14 » января 1991г.
Место рождения
г. Сморгонь
Родители: отец Сидоров Сергей Петрович
(фамилия, собственное имя, отчество)
мать Сидорова Анна Михайловна
(фамилия, собственное имя, отчество)
Повторное
свидетельство о
заключении
брака
Фамилия, собственное имя, отчество лиц, вступающих в
брак (указываются добрачные фамилии):
он Сидоров Сергей Петрович
она Иванова Анна Михайловна
Дата регистрации заключения брака « 12 » сентября 1989г.
Место регистрации заключения брака отдел ЗАГС
Сморгонского райисполкома
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
Повторное
свидетельство
о расторжении
брака
Повторное
свидетельство
об
установлении
отцовства/
материнства
Фамилия, собственное имя, отчество лиц, расторгающих
брак:
он Сидоров Сергей Петрович
она Сидорова Анна Михайловна
Дата регистрации заключения брака
« 04 » апреля 1995г.
Место регистрации заключения брака
отдел ЗАГС
Сморгонского райисполкома
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
Фамилия, собственное имя, отчество ребенка:
до установления отцовства/материнства
Иванов Антон Сергеевич
после установления отцовства/материнства
Сидоров Антон Сергеевич
Отцом/матерью ребенка признан(а) Сидоров Сергей Петрович
(фамилия, собственное имя, отчество)
Дата регистрации установления отцовства/материнства
« 14 » января 1991г.
Место регистрации установления отцовства/материнства
отдел ЗАГС Сморгонского райисполкома
Повторное
свидетельство
о смерти
Повторное
свидетельство
о перемене
имени
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
Фамилия, собственное имя, отчество умершего
Иванова Елене Федоровна
Дата смерти « 10 » мая 1989г.
Место смерти д. Белковщина Сморгонского района
Фамилия, собственное имя, отчество лица:
до регистрации перемены фамилии, собственного имени, отчества
Баран Анна Михайловна
после регистрации перемены фамилии, собственного имени,
отчества Баранова Анна Михайловна
Дата регистрации перемены фамилии, собственного имени,
отчества « 12 » сентября 2007г.
Место регистрации перемены фамилии, собственного имени,
отчества отдел ЗАГС Сморгонского райисполкома
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
« 12 » октября 2009г.
____________________
(подпись заявителя)