Форма заявления о выдаче повторного свидетельства о регистрации акта гражданского состояния

Форма заявления о выдаче повторного свидетельства о
регистрации акта гражданского состояния
Заявление принято
« »
регистрационный №
20
(наименование должности, подпись,
фамилия, инициалы должностного лица,
принявшего заявление)
Запись акта о (об)
№ _____ от «___» _______ '
20__ г.
Выдано повторное свидетельство
серии
№ __________________
« »
20 г.
В ОСТРОВЕЦКИЙ ОТДЕЛ ЗАГС
(наименование органа, регистрирующего акты
гражданского состояния/
архива органов, регистрирующих акты гражданского
состояния, управления юстиции облисполкома
(Мингорисполкома)
_______ МОРОЗИК АЛЛЫ СЕРГЕЕВНЫ _________
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
проживающего(ей) по адресу: г.п. ОСТРОВЕЦ ____
ул. Володарского д.9. кв.15 _______________________
документ, удостоверяющий личность
_________________ ПАСПОРТ
серия КН № 0123765
выдан
ОСТРОВЕЦКИМ РОВД
(наименование органа, выдавшего документ)
#
« 12 » ноября
2007 г
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче повторного свидетельства о регистрации акта гражданского состояния
Прошу выдать повторное свидетельство о (об)
РОЖДЕНИИ _________________________________
(наименование акта гражданского состояния)
Сообщаю следующие сведения, необходимые для выдачи повторного свидетельства о регистрации акта
гражданского состояния (заполняются соответствующие графы):
Повторное
свидетельство о
рождении
РОГОЗИНА
Фамилия, собственное имя, отчество ребенка
_________ АЛЛА
СЕРГЕЕВНА
сентября
Дата рождения« 23 » _
Место рождения д.Изабелино Островецкий р-н Гродненская обл
Родители: отец РОГОЗИН СЕРГЕЙ ДМИТРИЕВИЧ _________
(Фамилия, собствеенное имя, отчество)
мать РОГОЗИНА ЛЮДМИЛА ТИМОФЕЕВНА
(фамилия, собственное имя, отчество)
Повторное
свидетельство о
заключении брака
Фамилия, собственное имя, отчество лиц, вступающих в брак (указываются
добрачные фамилии):
он_______________________________________________________________
она
Дата регистрации заключения брака «
Повторное
свидетельство о
расторжении брака
1975
Место регистрации заключения брака_
(наименование
органа,
регистрирующего
акты
гражданского
состояния)
Фамилия, собственное имя, отчество лиц, расторгающих брак:
он ________________________________________________________
она ________________________________________________________________
Дата регистрации расторжения брака « ______ » ____________________________
Место регистрации расторжения брака
_____(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
Повторное
свидетельство об
установлении
отцовства/
материнства
Фамилия, собственное имя, отчество ребенка: до
установления отцовства/материнства
после установления отцовства/материнства
Отцом/матерью ребенка признан(а) _______________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество)
Дата регистрации установления отцовства/материнства « » __________________
Место регистрации установления отцовства/материнства
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
Повторное
свидетельство о
смерти
Повторное
свидетельство о
перемене имени
Фамилия, собственное имя, отчество умершего
Дата смерти«
»
г. Место смерти
Фамилия, собственное имя, отчество лица:
цо регистрации перемены фамилии, собственного имени, отчества
после регистрации перемены фамилии, собственного имени, отчества
Дата регистрации перемены фамилии, собственного имени, отчества
«
»
г.
Место регистрации перемены фамилии, собственного имени, отчества
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
« 23 » сентября 20 08 г.
Подпись
(подпись заявителя)