Примерная форма требования кредитора

Примерная форма требования кредитора-физического лица
Представителю
Конкурсного управляющего
ООО КБ «МакПромБанк»
123022 г. Москва, а/я 7
ТРЕБОВАНИЕ
(кредитора – физического лица)
I.
Сведения о кредиторе
Кредитор ____________________________________________________________
Фамилия, Имя, Отчество кредитора
в лице представителя _________________________________________________,
Фамилия, Имя, Отчество
действующего на основании нотариально удостоверенной доверенности
___________________________________________________________________,
реквизиты доверенности
предоставляющей право_______________________________________________
указывается объем предоставляемых доверенностью прав
____________________________________________________________________
(на предъявление требования,
____________________________________________________________________
на получение причитающейся суммы наличными денежными средствами через кассу, давать указание
____________________________________________________________________
на перечисление причитающихся денежных средств на свой счет в банке или другие банковские счета и т.д.)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________
(поле в рамке заполняется в случае, если от имени кредитора заявление подписывает его представитель по
доверенности)
Число, месяц, год рождения кредитора «___» __________________ ______ года
документ, удостоверяющий личность кредитора __________________________
(паспорт
гражданина
Российской
Федерации
заменяющий его документ)
номер (серия) _______________ выдан «____» _________________ _____ года
____________________________________________________________________
наименование органа, выдавшего документ
Адрес проживания кредитора согласно регистрации________________________
почтовый индекс, республика, край, область
____________________________________________________________________
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира
Почтовый адрес для переписки _________________________________________
или
почтовый индекс, республика, край, область
____________________________________________________________________
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира
Контактный телефон __________________________________________________
II. Основания возникновения требований
1.
№№
п/п
Перечень договора (ов) банковского вклада (счета):
Номер договора
банковского вклада
(счета)
Дата заключения
договора банковского
вклада (счета)
Сумма вклада (в
валюте обязательств)
2.
Другие основания возникновения требований:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________
(Вступившее в законную силу решение суда (исполнительный лист) и др. основания с указанием суммы)
Общая сумма обязательств банка перед кредитором (по расчетам кредитора)
_____________________________________________ ___________________
вид валюты
Прошу рассмотреть мои требования, внести их в _______ очередь реестра
требований кредиторов и удовлетворить в соответствии с Федеральным законом «О
несостоятельности (банкротстве) кредитных организаций».
Расчеты в ходе конкурсного производства прошу осуществить путем
перечисления на счет по следующим реквизитам:
___________________________________________________________________
наименование кредитной организации, в которой открыт счет
БИК банка
ИНН банка
корреспондентский счет банка
____________________________________________________________________
наименование кредитной организации, в которой открыт корреспондентский счет
расчетный счет филиала банка (при наличии информации)
лицевой счет кредитора
Приложение:
1. ___________________________________
2. ___________________________________
3. ___________________________________
__________________
подпись
«_____» _______________ ______ года