Заявление на выплату страхового возмещения

Председателю правления
АСК «ИНГО Украина»
Гордиенко Игорю Николаевичу
Застрахованного (-ой)
_______________________________
(Ф.,И.,О Застрахованного лица)
компания-страхователь _____________
__________________________________
(от какой компании оформлена страховка)
контактный телефон №______________
E-mail ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выплату страхового возмещения по несчастному случаю
Прошу произвести выплату по несчастному случаю в связи с полученной мною травмой
(с указанием вида травмы – перелом, вывих, повреждение связок, ожог, отравление и др.) _______
_____________________________________________.
(указать дату, время и место получения травмы – в быту или на производстве)
Обстоятельства наступления страхового случая: _________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
ПРИЛОЖЕНИЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ:
1.Справка медицинского учреждения о первичном обращении за медицинской помощью, заверенная печатью данного
учреждения.
2.Выписка из медицинской карты амбулаторного больного, заверенная печатью лечебного учреждения.
3.Выписка из медицинской кары стационарного больного, заверенная печатью лечебного учреждения (в случае, если
лечение проводилось в условиях стационара).
4.Копия закрытого (-ых) больничного (-ых) листа (-ов) (копия заверяется в отделе кадров по месту работы
Застрахованного лица мокрой печатью с указанием ФИО лица, заверившего копию, его подписью и датой, когда
заверена копия).
5.Акт о несчастном случае производственного (или непроизводственного ) характера, составленный компаниейстрахователем.
6.Копия полиса и/или договора страхования.
7.Копия справки о присвоении идентификационного кода получателя.
8.Копия паспорта получателя (стр. 1,2 и страница с регистрацией)
ПРИМЕЧАНИЕ: Страховщик оставляет за собой право вносить изменения и дополнения в список прилагаемых
к заявлению документов в каждом конкретном случае, согласно условиям действующего договора страхования
и правил страхования от несчастного случая.
Страховое возмещение прошу оформить (нужное отметить):
1.
На мой карточный счет , для чего дополнительно сообщаю:
Название банка _____________________________________ Назначение платежа: Пополнение карточки (тип карточки)
Согласно договору №__________ от ___________________, ФИО (полностью).______________________________________
карточка № __________________________
МФО банка _________________ ЗКПО банка ____________________ Расчетный счет ________________________________
2.
Выдать наличными в кассе АСК «ИНГО Украина» (время работы – пнд.-чтв. С 9.00 до 18.00, птн.- с 9.00 до 16.45.
Обеденный перерыв с 13.00 до 14.00).
«_____»________________20____года.
_________________________________
(подпись Застрахованного лица)