В РЦКВ ПАО «Росгосстрах» 390046, г. Рязань, ул. Введенская, дом 110 от_____________________________________________________________________________

В РЦКВ ПАО «Росгосстрах»
390046, г. Рязань, ул. Введенская, дом 110
от_____________________________________________________________________________
ФИО (полностью)
ФИО при рождении
Страна проживания
Дата рождения ____/____/__________
Индекс
Улица
Населённый пункт
_____________________________________
Домашний тел.:
_________________________
Мобильный тел.:
код
МТС
Адрес электронной почты (e-mail)
Паспорт:
кем выдан
________________________________
корп.
______
Рабочий тел.:
кв.
________
______
______________________________
номер
+7
Оператор мобильной связи:
дом
______________________________
Билайн
Мегафон
_________________ (иной оператор)
_______________________________
серия
номер
Дата выдачи
_______________________________________________________
Номер свид-ва гос. пенс. страхования:
Место рождения (из св-ва):
––
__________
––
____________________________________________________________________
Заявление
Прошу мне, как ____________________________, выплатить компенсацию
(страхователю/застрахованному/наследнику)
по следующему договору страхования:
место заключения договора страхования – ___________________,
(край / область / район)
вид страхования – ______________________,
(детское, свадебное, смешанное)
страхователь – _____________________________________________________,
ФИО (полностью)
застрахованный – ___________________________________________________,
ФИО (полностью)
начало страхования – ______________,
дата
конец страхования – ___________.
дата
Для получения суммы компенсационных выплат поручаю ПАО «Росгосстрах» открыть
в мою пользу вклад (счет) в ПАО «РГС Банк».
В соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ от 27.07.2006 «О персональных данных» настоящим
я подтверждаю согласие на обработку ПАО «Росгосстрах» и его партнерами1 моих персональных данных
(фамилия, имя, отчество, год, месяц, число и место рождения, паспортные данные, адрес проживания, другие
сведения, указанные в настоящем заявлении) в целях получения компенсации и информирования меня о
дополнительных услугах предлагаемых ПАО «Росгосстрах» и его партнерами, включая, но не ограничиваясь
направлением SMS-сообщений, а также информированием по электронной почте на адрес, указанный в
заявлении. Настоящее согласие дается на срок, предусмотренный
законодательством для хранения
документов бухгалтерского учета, и может быть отозвано путем подачи в ПАО «Росгосстрах» письменного
заявления.
Прошу направить мне на указанный номер мобильного телефона SMS-сообщение о
зачислении суммы компенсации на мой счет (услуга предоставляется бесплатно).
____________________ /_____________________________________/_______________
ПОДПИСЬ
1
ООО "СК "РГС-Жизнь, НПФ «РГС», ПАО «РГС Банк»
ФИО (полностью)
ДАТА