Кровотечения из пищеварительного тракта
реклама
ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ХИРУРГИИ № 1 МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ к практическому занятию по дисциплине “Хирургические болезни с детской хирургией и онкологией” для студентов VІ курса медицинского факультета. Модуль № 4. “Симптомы и синдромы в хирургии” Содержательный модуль № 8. “Клинические проявления хирургических болезней” Тема № 15. “Кровотечения из пищеварительного тракта. Причины возникновения, диагностика и дифференциальная диагностика, лечебная тактика”. Обсуждены и утверждены на методическом совещании кафедры “29”августа 2014г. Протокол № 1. Зав. кафедрой Профессор_________ Грубник В.В. Одесса – 2014 2 1.Тема практического занятия: “Кровотечения из пищеварительного тракта. Причины возникновения, диагностика и дифференциальная диагностика, лечебная тактика”. 2.Актуальность темы. Профузное кровотечение в просвет пищеварительного канала очень тяжелое, а нередко смертельное осложнение многих заболеваний желудочнокишечного тракта. Известно более 100 причин острых гастродуоденальных кровотечений. Наиболее частой причиной бывает язвенная болезнь 12-типерстной кишки и желудка. Летальность при профузных язвенных кровотечениях достигает 8%-15%. Летальность при кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода достигает 25%-40%. Количество больных с желудочно-кишечными кровотечениями увеличивается, что обусловлено многими факторами, например использованием для лечения некоторых медицинских препаратов (нестероидных противовоспалительных). Большое количество больных с профузными желудочно-кишечными кровотечениями, сложность диагностики и лечения, значительная летальность обуславливают актуальность проблемы адекватного лечения больных этой категории. 3. Цели занятия: 3.1.Общие цели: Студент должен научиться: 1.Выявлять анамнестические и клинические объективные признаки заболевания которые привели к развитию желудочно-кишечного кровотечения. - ІІ уровень 2.Основным принципам диагностики источника кровотечения и проведения дифференциальной диагностики язвенных и неязвенных желудочнокишечных кровотечений. - ІІ уровень 3.Назначать план обследования с использованием лабораторных, рентгенологических, эндоскопических методов обследования - ІІІ уровень 4.Предоставить экстренную консервативную помощь больным с желудочнокишечными кровотечениями (перелить кровь и кровезаменители, проводить инфузионную и гемостатическую терапию). ІІІ уровень 5.Определять показания к оперативному вмешательству и теоретически знать методику их проведения. ІІ уровень 3.2.Воспитательные цели: 1. Формирования профессионально значащей личности врача. Подчеркнуть достижения национальной хирургической школы хирургов в разработке современных методов лечения кровотечений в просвет пищеварительного канала. 3.3.Конкретные цели: знать: 2 3 Анатомию пищевода, желудка, толстой и тонкой кишки; Клиническую картину кровотечения в просвет пищеварительного канала; Диференциально-диагностические признаки кровотечений разного генеза; Методики инструментального и лабораторного исследования больных с кровотечением; Консервативное и оперативное лечение больных с кровотечением. 3.4. На основе теоретических знаний темы: Уметь (овладеть методиками): Собрать анамнез заболевания. Провести дифференциальную диагностику между кровотечениями разного генеза; выполнить пальцевое исследование прямой кишки. Определить диагноз заболевания. Назначить консервативную терапию заболевания. Обосновать показания к оперативному вмешательству в конкретной ситуации. 4.Материалы к аудиторной (междисциплинарная интеграция). № п/п 1 Дисциплины 2 самостоятельной Знать 3 И.Предыдущие дисциплины 1. Анатомия 2. Физиология и патфизиология 3. Биохимия 4. Фармакология 1. Кровотечение вследствие варикозного расширения вен пищевода. 2. Синдром Вейса. 3. Язвенная болезнь желудка и 12типперстной кишки, Мелори- подготовке. Уметь 4 Строение пищевода, желудка и Уметь во время операций 12-типерстной кишки, тонкого и дифференцировать разнообразные толстого кишковника. зоны нахождения источника кровотечения. Особенности кровообращения и Уметь интерпретировать микроциркуляции при острой нарушение гемодінамики в кровопотере больных с кровотечением у просвет травного канала. Биохимию свертывания крови и Уметь интерпретировать данные фибринолиза. лабораторных исследований системы свертывания крови. Механизм действия препаратов, которые действуют на основное заболевания и гемостатических препаратов. ІІ.Внутрипредметная интеграция Признака цирроза печени, Интерпретировать данные рентгенологические и биохимических исследований эндоскопические признака (печеночные пробы), данные варикоза вен пищевода ультразвукового и ендоскопічного исследования. Знать этитологию синдрома, Целеустремленно собрать признаки эндоскопического анамнез, уметь найти признака исследования. синдрома при эндоскопии. Знать клиническую картину, Уметь обследовать больного с дифференциальную диагностику язвенным кровотечением, уметь язвенной болезни, ускладнено поставить диагноз 3 4 осложненная кровотечением. кровотечением. 4. Рак желудка и Знать особенности клинической кишечника с картины и диагностики при распадом и кро- разной локализации опухоли. вотечением. 5. Геморрой, осложненный кровотечением. Дифференциальную диагностику – отсутствие кровавой рвоты, цвет крови – красный или розовый. геморагического шока, провести пальцевое исследование прямой кишки. Уметь провести диференциальный диагноз, интерпретировать данные рентгенологического и ендоскопического исследования, поставить показания к оперативному лечению. Провести пальцевое исследование прямой кишки, аноскопию. 5.Содержание темы. ОСТРОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПРОСВЕТ ПТЩЕВАРИТЕЛЬНОГО КАНАЛА. Под синдромом острого кровотечения в просвет пищеварительного канала понимают истечение крови в просвет органов пищеварительного канала. Кровотечение может быть острым, оно возникает внезапно, и хроническим – начинается незаметно и нередко длится длительное время. Острое кровотечение в просвет пищеварительного канала является одним из наиболее трудных и сложных экстренных заболеваний органов брюшной полости. В структуре острых хирургических заболеваний брюшной пустоты оно занимает 4-е место после острого аппендицита, острого панкреатита и острого холецистита. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОКППК. Течение острого кровотечения в просвет пищеварительного канала делится на два периода: скрытый и явный. СКРЫТЫЙ ПЕРИОД ОКППК. Наибольшую сложность представляет диагностика кровотечения в начальный, так называемый, скрытый период. Именно в этот период появляются наиболее ранние признаки, однако они не являются специфическими. К ним следует отнести: - слабость (наблюдается практически у 100% больных), - побледнения кожи (в 70-90%), - головокружения (в 60-80%), - мелькания “мурашек” перед глазами, - шум в ушах, - тремор рук, - холодный пот, - сердцебиение, - потеря сознания (в 10-30%). Перечисленные симптомы являются проявлением гиповолемии и как следствие – гипоксии мозга. Степень их выраженности зависит от интенсивности кровотечения, исходного состояния больного и компенсаторных возможностей организма. 4 5 Вместе с тем, все вышеуказанные симптомы или их комплекс могут наблюдаться при разных состояниях: 1. Кровотечения: 1.1.Наружном кровотечении (причина – как правило, травма). 1.2.Кровотечении в брюшную полость (прерванная трубная беременность, спонтаный разрыв селезенки. Травма – разрыв паренхиматозного органа, отрыв кишечной брижейки и др.). 1.3.Кровотечения в просвет пищеварительного канала. 2. Инфаркте миокарда. 3. Перитоните. 4. Остром панкреатите (в особенности в стадии ферментативного шока). 5. Кровотечение на фоне перфоративной язвы. 6. Анемии разного генеза. 7. Тромбозе мезентериальных сосудов (острой сосудистой недостаточности кишечника). 8. Онкопатологии. Осмотр больного и короткий опрос разрешают врачу довольно быстро заподозрить ту или другую патологию, а применение вспомогательных методов диагностики – определить ее точно. А. Осмотр больного позволяет определить ли есть наружное кровотечение. В. Боль за грудиной является частым симптомом инфаркта миокарда. Основной метод диагностики – ЕКГ. С. Сведения о недавно полученной травме живота должны наталкивать на мысль о вероятности разрыва паренхиматозного органа, отрыва кишечной брижейки и т.п. с внутрибрюшным кровотечением. УЗИ, а также лапароцентез в т.ч. с использованием “шарящего” катетера и лапароскопия (кровь в животе) разрешают установить правильный диагноз. Д. Возникновение накануне боли в животе может быть проявлением спонтаного разрыва селезенки, прерванной трубной беременности, острой сосудистой недостаточности кишечника, перитонита. Методы диагностики: УЗД, лапароцентез в т.ч. с использованием “шарящего” катетера, лапароскопия. Болью в животе может сопровождаться и острый панкреатит. Исследования активности амилазы/диастазы крови/ мочи, УЗИ и КТ позволяют подтвердить диагноз. Боль в животе может наблюдаться при кровотечении на фоне перфоративной язвы. Для установления диагноза используют: обзорную рентгенографию органов брюшной полости на наличие свободного газа, пневмогастрографию, фиброгастродуоденоскопию. Э.Могут не определяться все вышеперечисленные симптомы и анамнестичные данные. В этом случае причиной слабости, побледнения кожных покровов, умопомрачения и т.д. могут быть: острое кровотечение в 5 6 просвет пищеварительного канала, онкопататология, анемии. Очередность диагностических мероприятий такая: исследование прямой кишки пальцем (на перчатке – кал обычного цвета, мелена или кровь и т.д.), исследование желудочного содержимого с помощью зонда (обычное желудочное содержание. кровь, содержимое типа “кофейной гущи” и т.д.), фиброгастродуоденоскопию, фиброколоноскопия, УЗИ, КТ. ЯВНЫЙ ПЕРИОД ОКППК. Во время явного периода ведущими клиническими признаками внешних проявлений является кровавая рвота (гематемезис) и кровавый кал. Причем если кровавая рвота наблюдается в 60-70%, то кровавый кал (мелена) является более постоянным признаком ОКППК и наблюдается практически у всех больных. Исключение составляют, молниеносные формы кровотечения, когда пациент умирает раньше, чем появляются мелена или кровавая рвота. Рвота более характерная для источника кровотечения, расположенного в пищеводе, желудке, реже – в начальном отделе двенадцатиперстной кишки. Характер рвотных масс (красная кровь, сгустки темно-вишневого цвета или желудочное содержимое цвета “кофейной гущи”) зависит от преобразования гемоглобина под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин. Если кровотечение носит умеренный характер, то есть кровь медленно поступает в желудок или двенадцатиперстную кишку и свободно продвигается дальше в кишечник, в этом случае рвоты может вообще не быть – основным проявлением ОКППК будет мелена. Многократная кровавая рвота и появление со временем мелены наблюдаются при массивном кровотечении. При обильном кровотечении кровь содействует быстрому раскрытию привратника, ускорению перистальтики кишечника и испражнению в виде “ вишневого желе” или примесей малоизмененной крови. Дифференциально-диагностическое значение внешних проявлений ОКППК Признак Локализация источника кровотечения/ интенсивность кровотечения Пищевод, желудок, начальный отдел двенадцатиперстной Кровавая рвота кишки Интенсивное кровотечение (чаще – хронические или острые Рвота малоизмененной кровью язвы желудка, опухоли желудка, синдром Маллорі-Вейса) Хроническая язва двенадцатиперстной кишки, умеренное по Рвота содержимым типа интенсивности желудочное кровотечение (чаще – хроническая “кофейной гущи” язва) Рвота темной кровью и На фоне пищеводно-кардиальной флебэктазии портальной гипертензии сгустками крови Мелена (черный, Кровотечение из верхних отделов пищеварительного канала (пищевод, желудок, начальный отдел двенадцатиперстной дегтеподобный кал) кишки). Свидетельствует о продолжительном пребывании крови в кишечнике. 6 7 Кал темно-вишневого цвета Кал типа малинового желе Малоизмененная кровь в кале Оформленный черный кал Профузное кровотечение из верхних отделов пищеварительного канала. Кровотечение из правой половины ободочной кишки. Кровотечение из левой половины ободочной кишки Кровотечение из прямой кишки (интенсивное) Выход старой крови Рвота, которая повторяется через короткие промежутки времени, свидетельствует о длящемся кровотечении. Повторная рвота кровью через продолжительный промежуток времени – признак восстановления кровотечения. Острое кровотечение в просвет пищеварительного канала, основным признаком которого есть только мелена, имеет более благоприятный прогноз, чем кровотечение, которое проявляется прежде всего массивной повторной кровавой рвотой. Наибольшую опасность представляют кровотечения, которые вначале проявляются массивной рвотой малоизмененной кровью. Наиболее высокая вероятность неблагоприятного прогноза возникает с одновременной кровавой рвотой и меленой. Если же первым признаком кровотечения есть мелена, можно думать об относительно умеренной ее интенсивности и такое кровотечение имеет более благоприятный прогноз. Кратность рвоты также имеет определенное прогностическое значение. Чаще у больных наблюдается одноразовая кровавая рвота. Это, как правило, свидетельствует об умеренной интенсивности кровотечения. Значительно более тривожным симптомом является рвота почти неизмененной кровью. Причем, чем чаще она возникает, тем выше вероятность летальности. ОКППК следует дифференцировать с легочным кровотечением, при котором кровавая рвота имеет пенистый характер и сопровождается кашлем. В легких нередко выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. Мелена– выделения измененной крови с каловыми массами (дегтеподобный стул) наблюдается при кровотечении из двенадцатиперстной кишки и массивном желудочном кровотечении с потерей крови, которая достигает 500 мл и больше. Кал темно-вишневого цвета более характерный для источника кровотечения, расположенного в правой половине ободочной кишки. В ряде случаев может наблюдаться при профузных кровотечениях из верхних отделов пищеварительного канала. Кал типа малинового желе большей частью наблюдается при кровотечении из левой половины ободочной кишки. Малоизмененная кровь в кале характерна для кровотечения из прямой кишки, причем нередко довольно интенсивного. Оформленный кал черного цвета свидетельствует о выходе старой крови. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО. При обзоре больного врач, в первую очередь, должен дать оценку общего состояния больного. 7 8 В случае удовлетворительного состояния больного или состояния средней тяжести выполняют: - объективное исследование пациента (сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни, объективное обследование) с параллельным изучением лабораторных показателей крови и мочи (общий анализ крови и мочи, амилаза мочи и т.д.), - пальцевое исследование прямой кишки и определение характера ее содержимого, - аспирацию содержимого желудка с помощью зонда и промывания желудка. Последнее разрешает существенным образом повысить точность и эффективность следующего этапа обследования – ургентной ФГДС. Если во время эндоскопического обследования источник кровотечения удался установить, то осуществляют эндоскопический гемостаз (при длящемся кровотечении), или эндоскопическую профилактику рецидива кровотечения (при остановленном кровотечении). Больных госпитализируют в отделение интенсивной терапии для проведения комплексной инфузионной и медикаментозной терапии. В тех случаях, когда во время экстренного эндоскопического исследования установить источник кровотечения не удается, в условиях стационара на протяжении 4-6 часов больных готовят и выполняют экстренную ФКС или иригографию. Если и эти исследования не разрешают установить источник и причину кровотечения, то повторно выполняют ФГДС. Если и это не дало необходимого результата, можно предположить, что источник кровотечения, вероятнее всего, находится в тонкой или повздовшной кишке. В этом случае целесообразно выполнить контрастное исследование тонкой кишки (энтерографию) или селективную мезентерикографию. Больных, находящихся в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, сразу госпитализируют в ОИТ, где без промедления начинают интенсивное коррегирующее лечение. Если состояние больного стабилизировалось, обследование проводят по вышеописанной схеме. Если в процессе лечения имеют место признаки рецидива кровотечения (снижения АД, показателей крови, рвота кровью и т.д.) – больному показана экстренная операция, целью которой есть выявления источника кровотечения и ликвидация кровотечения. Большую роль в диагностике и лечении играют осмотр больного и данные объективного исследования, которые в значительной мере характеризуют объем кровопотери, продолжительность кровотечения, а также позволяют установить прекратилось кровотечение или нет. При длящемся кровотечении больные, как правило, неспокойные, возбужденные. Кое-кто испуган. Они постоянно меняют свое положение в кровати, жалуются на жажду. Часто наблюдаются зевота и бессознательное состояние, которое свидетельствует о гипоксии мозга. Конечности холодные, отмечается выраженный цианоз губ, акроцианоз. Дыхания частое, 8 9 поверхностное. Пульс слабого наполнения, более 120 ударов на минуту. В ряде случаев на периферических артериях он вообще не определяется. Систолическое давление снижается до 90 мм. рт. ст. и ниже. При этом диастолическое давление может равняться нулю. При значительной кровопотере больной ощущает жажду, отмечает сухость слизистых оболочек ротовой полости. В случае прекращения кровотечения больные чаще спокойные. Они правильно ориентируются в времени и пространстве. Отчасти отмечается адинамия. Психологическое состояние может быть подавленным. Кожа бледная, но сухая. Частота пульса редко превышает 100 ударов на минуту. Он становится удовлетворительного наполнения. Артериальное давление быстро нормализуется. При осмотре больного обнаруживается бледность кожи и видимых слизистых оболочек, а массивной кровопотере – цианоз слизистых оболочек и ногтевых пластинок. У больных с продолжительной и массивной кровопотерей кожа конечностей приобретает бледный цвет. Могут наблюдаться безбелковые отеки нижних конечностей, которые обусловлены не-пополненным ОЦК, а также выраженными нарушениями водно-электролитного и белкового обменов. При нажатии пальцем на коже конечности появляется медленно исчезающее белое пятно (признак Бурштейна). Живот, как правило, не вздутый (из-за отсутствия асцита), принимает участие в акте дыхания, симметричный. У больных с кровотечением из варикозно расширенных гастроезофагеальних вен на фоне синдрома портальной гипертензии живот иногда распластан, заметно расширение подкожных вен передней брюшной стенки. Пальпаторно у абсолютного большинства больных с кровотечением в просвет пищеварительного канала живот мягкий. Лишь при гастродуоденальных язвах, а иногда и при раке желудка может отмечаться незначительная болезненность и умеренное напряжение мышц брюшной стенки в эпигастральном отделе. Если источником кровотечения является злокачественное новообразование, то у некоторых больных, в особенности на запущенных стадиях болезни, можно пальпаторно обнаружить опухоль в брюшной полости. Усиление кишечных шумов, которое определяется аускультативно, может свидетельствовать о длящемся кровотечении (симптом Тейлора), Возможно, это повязано с соответствующей реакцией организма на неизмененную кровь, которая попадает в кишечник. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА Геморрагический (гиповолемичний) шок является чрезвычайно грозным осложнением ОКППТ и, наверное, наиболее частой причиной смерти больных. В связи с этим, с практической точки зрения, важно знать симптомы этого наиболее трудного и опасного состояния. Ими являются: - бледная, цианотичная, мраморная на вид, холодная, влажная кожа; - симптом бледного пятна ногтевого ложа; 9 10 - частое дыхание; - нарушения функции центральной нервной системы и почек (олиго- или анурия); - пульс слабого наполнения; - снижение систолического артериального давления; - уменьшение амплитуды артериального давления, нередко аритмия, выраженный систолический шум над верхушкой сердца; - кратковременное бессознательное состояние. В основе возникновения гиповолемического шока лежит такой дефицит объема крови, в результате которого возникает острое нарушение гемодинамики, что характеризуется критическим расстройством тканевой перфузии. Это ведет к гипоксии и нарушению обмена веществ в органах и тканях и наконец может оказывать содействие развитию необратимого состояния. Различают три стадии геморрагического шока (Г.А. Рябов, 1983): 1 стадия – компенсированный обратимый шок (синдром малого выброса); 2 стадия – декомпенсированный обратимый шок; 3 стадия – декомпенсированный необратимый шок. Вместе с тем, не у каждого больного заболевание проходит все три стадии развития. Причем скорость перехода от компенсации к декомпенсации и необратимости в значительной мере обусловлена компенсаторными возможностями организма, исходным состоянием больного, интенсивностью кровотечения и объемом кровопотери. Именно комплекс этих факторов определяет степень выраженности геморрагического шока. Компенсированный обратимый геморрагический шок обусловлен такой кровопотерей, которая довольно хорошо компенсируется механизмами адаптации и саморегуляции. Больной в сознательном состоянии, спокойный, иногда возбужденный. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, конечности холодные. Отмечается запустевание подкожных вен на верхних концовках, которые, теряя объемность, становятся нитевидными. Пульс частый, слабого наполнения. Несмотря на снижение сердечного выброса, артериальное давление большей частью нормальное, однако иногда может быть даже повышенным. Это объясняется тем, что вслед, за кровопотерей происходит избыточное выделение катехоламинов и как следствие – компенсаторный спазм периферических сосудов. Возникает олигоурия. Причем количество мочи может уменьшаться наполовину и больше (норма – 60-70 мл/ч). Центральное венозное давление снижается, а иногда становится близким к нулю вследствие уменьшения венозного возвращения. Продолжительность синдрома малого выброса бывает разной. Довольно долго компенсированная стадия геморрагического шока может длиться даже остановке кровотечения. Декомпенсированный возвратный геморрагический шок характеризуется более глубокими расстройствами кровообращения. Периферическая вазоконстрикция и как следствие – высокое периферическое сопротивление 10 11 сосудов уже не в состоянии компенсировать маленький сердечный выброс, который приводит к снижению системного артериального давления. Поэтому рядом с симптомами, характерными для компенсированной стадии шока (бледностью кожи, тахикардией, олигоурией), в стадии декомпенсации на первый план выходит гипотония. Именно развитие артериальной гипотензии свидетельствует о расстройстве компенсаторной централизации кровообращения. Одной из причин снижения артериального давления есть уменьшение периферического сопротивления сосудов. Продолжительная периферическая вазоконстрикция может привести к гипоксии и ишемии тканей, в результате чего в них, а потом и в крови происходит накопление большого количества вазодиляторов (гистамина, серотонина, активаторов кинина и т.п.), которые оказывают сосудорасширяющее действие на прекапиллярные сфинктеры. Причем это происходит даже тогда, когда длится продукция катехоламинов. Последние теряют свой вазоконстрикторний эффект, если повышается содержание вазодилятаторов. Следует отметить, что в стадии декомпенсации начинается нарушения органного кровообращения (в печени, почках, кишечнике, в меньшей степени в мозге и сердце). Олигоурия, являющаяся компенсаторной реакцией организма, во второй стадии шока хотя и носит функциональный характер, но связана уже с расстройством почечного кровотоку (функциональная преренальная олигоурия). Именно для этой стадии характерны наиболее выраженные клинические признаки шока: бледность кожи, похолодание конечностей, акроцианоз, усиления тахикардии и одышки. Значительно снижается артериальное давление (90-80 гг рт.ст. и ниже). Тоны сердца становятся глухими, что обусловлено как недостаточным диастолическим наполнением, так и ухудшением сократительной функции миокарда. Из-за крайне низкого венозного возврата и опорожнения камер сердца иногда может наблюдаться выпадения отдельных пульсовых толчков на периферических артериях, а также исчезновения тонов сердца при глубоком вдохе. Если в первой стадии, как правило, наблюдается компенсированный метаболический ацидоз, то в стадии декомпенсации в результате углубления тканевой гипоксии, он становится довольно выраженным и уже требует специальной коррекции. Нарастание гипоксии и ухудшения органного кровотоку, в особенности головного мозга, служат причиной появления одышки, которая направлена не столько на увеличение насыщения кислородом крови, сколько на компенсацию метаболического ацидоза путем активизации процессов вывода из организма углекислоты. То есть увеличения респираторного алкалоза является основным способом компенсации метаболического ацидоза. При дальнейшем прогрессировании шока развитие одышки имеет более сложный генез и связано с возникновением респираторного дистрес-синдрома взрослых, или синдрома “шокового легкого”. 11 12 Следует отметить, что усиление акроцианоза на фоне общей бледности кожи, гипотония с олиго- или анурией представляют собой довольно угрожающие симптомы, которые свидетельствуют о возможном переходе процесса в необратимую стадию шока. Декомпенсированный необратимый геморрагический шок является стадией еще более глубоких нарушений кровообращения во всех органах и системах и качественно мало чем отличается от декомпенсированного обратимого шока. При необратимом шоке патологические процессы способны настолько нарушать метаболизм и функции органов, что ликвидация их чаще всего возможна лишь теоретически. Развитие необратимых изменений является лишь вопросом времени. Если декомпенсация кровообращения длится больше 12 часов и при этом, несмотря на интенсивную терапию, артериальное давление остается низким, отсутствует сознание, наблюдаются олиго- или анурия, конечности холодные и цианотичные, углубляется ацидоз, прогрессирует снижение температуры тела, появляются гипостатические изменения кожи, то шок следует считать необратимым. Значительное влияние на прогноз при геморрагическом шоке имеют интенсивность кровотечения, объем кровопотери, степень и продолжительность артериальной гипотензии и шока, возраст, наличие сопутствующей патологии, объем, скорость и качество, состав инфузионной терапии. Транспортирование больного, который находится в состоянии шока, в лечебное учреждение может осуществляться специализированной машиной “скорой помощи” с одновременным проведением противошоковых мероприятий! АНАМНЕЗ ЖИЗНИ И БОЛЕЗНИ. Лишь 60-70% больных с кровотечением язвенной этиологии имеют язвенный анамнез. При этом, такие, на первый взгляд, незначительные сведения, как периодическая боль в эпигастральной области, связанная так или иначе с приемом пищи, сезонность появления (в весеннюю или осеннюю пору), ночная боль могут наталкивать по мнение о язвенной природе кровотечения. Причем у кое-кого из больных с язвенной болезнью перед кровотечением нередко боль усиливается, а с началом кровотечения – уменьшается или полностью утихает (симптом Бергмана). Уменьшение или устранение боли связано с тем, что кровь нейтрализует соляную кислоту. Возникновение слабости, снижение аппетита, похудение, постоянная боль в животе могут свидетельствовать об опухолевом процессе. Данные о злоупотреблении алкоголем, перенесенных раньше вирусного гепатита, малярии, разлитого перитонита, острого панкреатита, тромбофлебита селезеночной вены могут помочь заподозрить синдром портальной гипертензии. Появление малоизмененной крови в рвотных массах после многократной рвоты дают повод предположить синдром Мелори-Вейсса. 12 13 Стрессовая ситуация в анамнезе, тяжелые заболевания сердца, легких, печени, почек и др. органов, в особенности в стадии декомпенсации, а также прием на протяжении продолжительного времени препаратов ульцерогенного действия (антикоагулянтов, кортикостероидных гормонов, нестероидных противовоспалительных средств, гипотензивных препаратов и др.) разрешают предположить возникновения острых язв или эрозий слизистой оболочки. Очень редко встречаются кровотечения при простой язве Дьелафуа – небольшой круглой язве на передней или задней стенке желудка, расположенной над сравнительно большого диаметра артерией в стенке желудка. Она наблюдается не так часто – в 0,7-2,2% больных, но представляет большую опасность, поскольку кровотечение возникает, как правило, из крупного сосуда. У больных с циррозом печени довольно часто наблюдаются иктеричность склер, бледно-серый, с желтушным оттенком цвет кожи, отсутствие волосистости живота (симптом Клекнера), гиперемированный язык со сглаженными сосочками. Нередко можно обнаружить сосудистые “звездочки” на коже лица и туловища, увеличенные печень и селезенку, реже – асцит, расширения подкожных вен брюшной стенки. Телеангиоектазії на слизистых оболочках губ, языка, кожи рук дают повод думать о болезни Рандю-Ослера. Для любой кровопотери характерным является одновременное уменьшение числа тромбоцитов. Однако выраженная тромбоцитопения на фоне со значительной постгеморрагической анемии, и подкожными кровоизлияниями подтверждает диагноз аутоимунной тромбоцитопении. Люди, страдающие гемофилией, как правило, знают сами о своем заболевании. Заподозрить гемофилию помогает выявленная тугая подвижность суставов и их увеличение на почве кровоизлияний. Окончательный диагноз устанавливают на основании специальных лабораторных исследований системы свертывания крови. Повышенная кровоточивость, приступообразная боль в животе, мелена с появлением на симметричных участках тела мономорфной папулезногеморрагической сыпи с уртикарными элементами характерных для геморрагического васкулита (болезни Шенлейн-Геноха). Заболевания чаще всего связано с перенесенной инфекцией, аллергическим состоянием и ревматизмом. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Исследование морфологического состава периферической крови иногда помогает установить причину желудочно-кишечного кровотечения. Острое кровотечение язвенной этиологии, несмотря на анемию, чаще всего сопровождается умеренным лейкоцитозом. Случается, что количество лейкоцитов находится в пределах нормы. Причем количество лейкоцитов пропорционально степени кровопотери: чем более тяжелая кровопотеря, тем более лейкоцитов в периферической крови. В 1/3 больных оказывается сдвиг 13 14 формулы влево. При этом отмечается относительная лимфо- и моноцитопения. При кровотечениях наблюдается снижения количества еозинофилов, вплоть до полного их исчезновения. Лейкопения более характерная для кровотечений при циррозе печени, полипах желудка, эрозивно-язвенном гастрите. Значительное увеличение числа лейкоцитов на фоне анемии в комплексе с другими клиническими данными разрешает заподозрить острый лейкоз, как возможную причину острого кровотечения. Хорошо известно, что любое кровотечение сопровождается уменьшением показателей гемоглобина, гематокриту и количества эритроцитов. Степень их изменения также пропорциональна тяжести кровопотери. При массивных, в особенности рецидивирующих, кровотечениях в периферической крови появляются молодые форменные элементы с развитием анизо- и пойкилоцитоза. К обязательным лабораторным методам обследования больных с кровотечением в просвет пищеварительного канала следует отнести: - анализ крови с определением содержимого тромбоцитов, гематокрита и свертываемости крови, - анализ мочи, - исследования ОЦК и его компонентов, - электрокардиография, - определение показателей центральной гемодинамики, - изучения водно-электролитного и белкового баланса, кислотноосновного состава крови, - изучения системы гемокоагуляції и ряда других биохимических показателей крови (глюкозы, билирубина, трансаминаз, амилазы, мочевины, креатинину и т.п.). Основные принципы диагностики и лечения ГКПТК. При кровотечении в просвет пищеварительного канала главными задачами врача является: - своевременная диагностика источника кровотечения, - достижения надежного локального гемостаза, - обязательная параллельная коррекция следствий кровопотери, - лечения основного и сопутствующего заболеваний, Причем вероятность благоприятного исхода значительно возрастает при удачном решении именно всех четырех задач. Последовательность действий врача при остром кровотечении в просвет пищеварительного канала : 1. Установления самого факта ОКППК – опрос, объективное исследование больного (в т.ч. исследования прямой кишки пальцем). 2. Зондирования и промывания желудка – подтверждения факта ОКППК, а также подготовка к экстренной фиброгастроендоскопии. 14 15 3. Диагностика источника кровотечения – ургентное эндоскопическое исследование (фиброгастродуоденоскопию, фиброколоноскопия), энтерография, селективная мезентерикография. 4. Остановке кровотечения и профилактика его рецидива (эндоскопическая или рентген-эндоваскулярная). 5. Лабораторное обследование больного. 6. Определения величины кровопотери. 7. Инфузионная и медикаментозная корригирующая терапия. 8. Очистительные клизмы для удаления крови, которая вылилась в кишечник. 9. Эндоскопический мониторинг (частота контрольно-лечебных эндоскопическиних исследований зависит от степени риска рецидива кровотечения). 10. Определения тактики лечения больного на основании данных инструментальных исследовательских приемов, а также эффективности проведения корригирующей терапии. Следует отметить, что первые два этапа выполняются в приемном отделении, третий и четвертый – в эндоскопическом кабинете (исключение составляют больные, в которых есть показания к выполнению энтерографии или селективной мезентерикографии). Пятый – десятый этап выполняется в отделении интенсивной терапии. Исключение составляют больные, у которых возникает необходимость выполнения экстренного оперативного вмешательства в связи с неэффективностью эндоскопических методов гемостаза. В этих случаях лабораторное обследование и корригирующая терапия проводятся на операционном столе параллельно с выполнением хирургической операции. Основные причины ОКППТ. Острое кровотечение в просвет травного канала есть осложнением разных заболеваний. На сегодняшний день известно более 180 заболеваний, при которых она может наблюдаться. Общим для всех этих заболеваний (первичных или вторичных) является повреждение (арозия) сосуда и истечение крови в просвет того или другого органа пищеварительного канала: пищевода, желудка, двенадцатиперстной, тощей, подвздошной и толстой кишок. Необходимо дать определение понятия причина кровотечения и источник кровотечения. С практической точки зрения это далеко не всегда одно и то же. Под причиной кровотечения понимают заболевание (нозологичную форму), которое осложнилось кровотечением. Например, язвенная болезнь желудка, цирроз печени и т.д. В этом случае есть самостоятельные нозологические формы – язвенная болезнь желудка, цирроз печени. Под источником кровотечения понимают участок повреждения слизистой оболочки пищеварительного канала с арозией сосуда (артерии и, или вены) и кровотечением из нее. Например, язва антрального отдела 15 16 желудка при язвенной болезни желудка является источником кровотечения, язвенная болезнь желудка – причиной кровотечения. Вместе с тем, цирроз печени является причиной кровотечения, а варикозно расширенные вены пищевода и, или желудка или острая язва желудка – источником кровотечения. Наиболее частая локализация источника кровотечения № п/п Локализация источника кровотечения Частота возникновения (в %) 1. Пищевод 6 2. Желудок 35 3. Двенадцатиперстная кишка 46 4. Тощая и подвздошная кишки 0,2-0,5 5. Ободочная кишка 1,5 6. Прямая кишка 9,5 7. Причина кровотечения невыясненная 1,5-2 Таким образом, в одних случаях причина и источник кровотечения совпадают, то есть связаны с органами пищеварительного канала (например – язвенная болезнь, опухоли пищеварительного канала и др.), в других – причина кровотечения связана с органами пищеварительного канала, в то время как источник кровотечения расположен в том или другом его отделе (например – острые язвы и эрозии, синдром портальной гипертензии и др.). К наиболее частым патологическим состояниям, при которых может наблюдаться ОКППК, относится: - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в т.ч. пептическая язва анастомоза) наблюдается приблизительно у 60% больных; - острые язвы и эрозии слизистой оболочки пищеварительного канала – в 11%; - синдром Маллорі-Вейсса – в 10%; - опухоли пищеварительного канала – в 9%; - синдром портальной гипертензии – в 8%; Редчайшие причины ОКППК встречаются приблизительно в 1,5-3% больных, а в 1,5-2% - причина кровотечения остается невыясненной. Приведенные данные в таблице, свидетельствуют о том, что у большинства больных источник кровотечения располагается в верхних отделах пищеварительного канала – приблизительно в 87%. Значительно реже он находится в толстой кишке – приблизительно у 11% больных, причем чаще в прямой кишке. Очень редко источник кровотечения может локализоваться в тощей и подвздошной кишках – в 0,2-0,5% пациентов. 16 17 Классификация ОКППК 1. По этиологическому признаку. Кровотечение, обусловленное заболеваниями органов пищеварения (язвенная болезнь, опухоли, неспецифичные колиты и т.д.) Кровотечение, не связанное с органической патологией органов пищеварительного канала (острые язвы и эрозии, болезни крови, синдром портальной гипертензии и т.д.) Ложные кровотечение (проглоченная кровь при кровоточивости десен или незначительном легочном кровотечении). Кровотечение невыясненной этиологии. 2.По локализации источника кровотечения: кровотечение из пищевода, желудка, двенадцатиперстной, тощей, ободочной и прямой кишок. 3. По клиническому течению: - скрытое кровотечение; - явное кровотечение (продолжающееся струйное или диффузное, остановившееся кровотечение). 4. По степени тяжести кровопотери: - кровотечение легкой степени (дефицит ОЦК составляет 20% и меньше), - кровотечение средней степени тяжести (дефицит ОЦК составляет 2140%), - кровотечение тяжелой степени (дефицит ОЦК составляет 41-60%), - кровотечение крайней степени тяжести (дефицит ОЦК составляет более 60%). 5. По степени геморрагического шока: - кровотечение с компенсированным шоком, - кровотечение с декомпенсированным обратимым шоком, - кровотечение с декомпенсированным необратимым шоком. Диагностика источника кровотечения. Поскольку в 95-97% больных источник кровотечения расположен в пищеводе, желудке, начальном отделе двенадцатиперстной кишки и толстой кишке, основным и ведущим методом диагностики острого кровотечения в просвет пищеварительного канала следует считать экстренное эндоскопическое исследование (ФГДС, ФКС). Этот метод разрешает не только установить причину и характер источника кровотечения, его расположение и размеры, но и оценить надежность местного гемостаза, а также проводить мероприятия, направленные на прекращение продолжающегося кровотечения и профилактику его рецидива. Минимальное время, которое расходуется на его выполнение, и незначительная травматичность при высокой точности (до 95%) сделали этот метод незаменимым в диагностике острого кровотечения в просвет пищеварительного канала. Следует отметить, что эндоскопическая характеристика источника кровотечения положена в основу современной лечебной тактики при разных причинах ОКППК. 17 18 Противопоказаниями к выполнению эндоскопического исследования являются: шок 2-3 ст. или отсутствие сознания, острое нарушение мозгового кровообращения, резкая деформация шейного отдела позвоночника. ФГДС выполняется под местной анестезией. Кроме орошения ротоглотки местными анестетиками, с целью премедикации у больных с лабильной психикой показано в/м введение 2 мл 50% раствора Анальгина в сочетании с 1 мл 0,1% раствора Атропина, а в условиях отделения интенсивной терапии 1 мл 2 % раствора Промедола или 2 мл Седуксена. Перед ФГДС осуществляют зондирование желудка и промывание его водой комнатной температуры (3-4 л), что разрешает удалить излившуюся кровь, сгустки и т.д. и тем самым повысить достоверность диагностики источника кровотечения. Введение зонда в желудок и аспирация содержимого через определенные интервалы времени разрешают следить за динамикой кровотечения. Для подготовки толстой кишки к выполнению экстренной фиброколоноскопии в случае прекращения кровотечения используют очистительные, сифонные клизмы или лаваж кишечника, а при продолжающемся кровотечении эти мероприятия рекомендуется проводить дважды, с интервалом 15-20 минут. Пассивное удаление кишечного содержимого не приводит к усилению или возобновлению кровотечения. Больше того, введения в просвет кишки прохладной воды чаще всего оказывает содействие именно уменьшению активности кровотечения. Использования такой схемы промывания толстой кишки разрешает у абсолютного большинства больных с кишечным кровотечением за короткое время (на протяжении 2-4 часов) обеспечить адекватную подготовку исследования и качественное его выполнение. Наибольшие трудности возникают при установлении причины кровотечения из тонкой кишки. Применения для этого энтерографии редко дает нужный результат. Часто диагноз кровотечения из этого отдела кишечника выставляется только после исключения патологии пищевода, желудка, двенадцатиперстной и толстой кишок. Надо, однако, указать, что заболевания тонкой кишки встречаются нечасто, редко проявляются массивным кровотечением и так же редко требуют экстренного хирургического вмешательства. С целью диагностики тонко кишечного кровотечения применяют селективную мезентерикографию. Для этого делают пункцию левой бедренной артерии по Сельдингеру. Под рентгенологическим контролем катетер проводят ретроградно в брюшной отдел аорты, а потом в верхнюю брижеечную артерию. Контрастное вещество вводят автоматическим шприцом со скоростью 6-8 мл/сек, из расчета 0,5-1 мл/кг массы тела больного и одновременно выполняют скоростную серийную съемку с интервалом 0,5 сек (от 3 до 5 снимков). В случае долго длящегося довольно интенсивного кровотечения можно иногда обнаружить экстравазальное истечения контрастного вещества. Чаще удается обнаружить изменения сосудистого русла, характерные для того или другого заболевания. 18 19 Селективная мезентерикография, как способ диагностики, эффективна лишь при продолжающемся кровотечении, скорость которого свыше 0,5 мл/мин. Сложность методики, необходимость дорогой аппаратуры и недостаточная информативность при прекращении кровотечения значительно ограничивают широкое клиническое использование этого метода диагностики. Благодаря довольно высокой эффективности, которая достигает 80%, рентген-ендоваскулярные методы прекращения кровотечения нашли свое применение в особенности у крайне трудного контингента больных. Гемостаз с помощью этих методов достигается путем селективной эмболизации непосредственно кровоточащего сосуда или зоны его расположения. Лечение. Лечение больных с кровотечением в просвет пищеварительного канала делится на консервативное и оперативное. Консервативный метод лечения включает: - эндоскопический гемостаз - коагулянтную терапию - коррекцию кровопотери (инфузионная и медикаментозная терапия) При продолжающемся кровотечении осуществляется эндоскопический гемостаз. Лечебная тактика при остром язвенном гастродуоденальном кровотечении. 1. При продолжающемся кровотечении осуществляется эндоскопический гемостаз. Если эндоскопический гемостаз эффективный, больного госпитализируют в ОИТ, где проводят комплексную корригирующую и антисекреторную терапию, с обязательным выполнением контрольной ФГДС через 4-6 часов. В случае неэффективности эндоскопического гемостаза на протяжении 30 мин. больному показано выполнение экстренного оперативного вмешательства, независимо от степени кровопотери. Корригирующая инфузионная и медикаментозная терапия шока и кровопотери проводится непосредственно на операционном столе, в т.ч. и во время операции. 2. При остановке кровотечения проводится эндоскопическая и медикаментозная профилактика рецидива кровотечения (анти секреторная терапия, коррекция кровопотери и других нарушений гомеостаза, лечение сопутствующих заболеваний и т.д.); больного также госпитализируют в ОИТ. 3. Во всех больных, что поступают уже с прекращенным кровотечением, а также у больных у которых кровотечение было остановлено эндоскопически, должна определяться степень риска рецидива кровотечения, с оценкой его в баллах. 4. Кратность и частота лечебно-контрольных эндоскопий, а также показания к выполнению отсроченного оперативного вмешательства определяются в зависимости от степени риска рецидива кровотечения. 19 20 5. Факторы ненадежного гемостаза. В 1974 году J. A. H. Forrest впервые предложил классификацию эндоскопических стигмат (признаков) острого кровотечения в просвет пищеварительного канала: F – 1 (Forrest І) – продолжающееся кровотечение; F ІА – струйное кровотечение; F ІВ – диффузное кровотечение; F-ІІ – кровотечение остановленное; F ІІА – тромбованный сосуд (красный, черный, белый); F ІІВ – фиксированный сгусток; F ІІС – мелкие тромбированные сосуды (красные, черные пятнышки). F-ІІІ – признака кровотечения отсутствуют (дно дефекта слизистой оболочки покрыто фибрином). При этом тактика лечения больного во многом зависит от эндоскопической характеристики источника кровотечения. Больным, входящим в группу F-І, показано применение активных методов эндоскопического гемостаза или выполнение экстренного хирургического вмешательства. Группа F-ІІ свидетельствует об определенном риске рецидива кровотечения, то есть ненадежный гемостаз. Причем наибольшая его вероятность отмечена при F-ІІВ и F-ІІА. Такой категории больных показано комплексное консервативное лечение или выполнение отсроченной операции. Рецидив кровотечения практически не наблюдается при F-ІІІ. Поэтому этим больным показано проведение противо язвенной и симптоматической терапии. Оперативное вмешательство различается в зависимости от причин кровотечений. В случае кровотечения из варикозных вен пищевода лечение наряду с медикаментозной терапией включает в себя введение зонда Блекмора. Вслучае отсутствия эффекта проводят оперативное вмешательство – прошивания кровоточащих вен или операцию Танера. В случае кровотечения из язвы желудка или 12-типерстной кишки выполняется иссечение язвы с прошиванием. В некоторых случаях выполняются органосохраняющие операции – разные виды ваготомии с пилоропластикой, или в крайнем случае – резекцию желудка. В случае кровотечения из язвы тонкой или толстой кишки используют резекционные методы: удаление причины кровотечения – опухоли, которая распадается, или язвы кишечника. 6.Материалы методического обеспечения занятия. 6.1.Задача для самоподготовки исходного уровня знаний-умений Вопрос 1. Общая классификация кровотечений в просвет пищеварительного канала по этиологическому признаку.. 2. Классификация по степени кровопотери; классификация по Forrest/у. 3. Главные клинические признаки желудочно-кишечных кровотечений. 4. Геморагический шок. 20 21 5. Дифференциальная диагностика кровотечений в просвет пищеварительного канала в зависимости от локализации патологического процесса. 6. Методика проведения эндоскопических методов обследования (фиброгастроскопия, фиброколоноскопия, ректороманоскопия). 7. Тактика хирурга и особенности обследования больного при низком артериальном давлении. 8. Показания и методика консервативного лечения при кровотечении в просвет пищеварительного канала в зависимости от этиологии. 9. Методы эндоскопического гемостаза. 10.Показания к оперативным вмешательствам 11.Методы оперативных вмешательств в зависимости от локализации источника. Ситуационные задачи 1. Больной С., 60 лет, госпитализирован в хирургическое отделение сожалобами на слабость, головокружение, выделения красного цвета крови из прямой кишки. Что может быть причиной кровотечения? Эталон ответа: Кровотечение обусловлено патологическим процессом в нижнем отделе кишечника, скорее всего геморроем. 2. Больная Н., 44 лет обратилась со жалобами на рвоту цвета “кофейной гущи”, слабость, головокружение. В прошлом болела инфекционным гепатитом с исходом в цирроз печени. Какой наиболее вероятный диагноз? Эталон ответа: Синдром портальной гипертензии, осложненный кровотечением из варикозно-росширенных вен пищевода. 3. Больной М., 30 лет обратился со жалобами на рвоту кровью, дегтеобразный стул. Заболел после повторной рвоты, которая возникла вследствие алкогольной интоксикации. При фиброгастроскопии найдены 2 продольные трещины в участке кардиального отдела пищевода. Ваш диагноз? Эталон ответа: Синдром Мелори-Вейса. 1. 2. 3. 4. 6.2.Литература для студентов І.Учебная основная: Хирургия. Учебник под ред. Я.С.Березницкого, М.П.Захараша, В.Г.Мишалова..г. Днепропетровск. 2011 г. – с.73-96 Хірургія. Підручник.За ред. Л.Я.Ковальчука. м.Тернопіль, Укрмедкнига,2010р. – с.390-401. Захарели М. П. Хірургія. Підручник. //Кровотеча з виразки шлунка та 12-перстної кишки./ Київ. Медицина. 2006, стор 235 – 255. Хирургические болезни. Учебник. Под ред. акад. А. Ф. Черноусова. Раздел: «Язвенные кровотечения». Москва, 2010, стр. 217 – 224 21 22 ІІ.Дополнительная (научная, методическая): 1. Комаров Ф. И. Кровотечение из органов пищеварительного тракта. Руководство по внутренним болезням для врачей общей практики. Москва, 2007. 565-597. 2. Грубник В. В., Грубник Ю. В.. Миниинвазивные операции при хирургическом лечении осложненных дуоденальных язв. //Харківська хірургічна школа 2009, №4.1. С. 188-192 3. Велигоцкая Н.Н. Хирургические осложнения дуоденальных язв и дуоденопластика. Харковская медицинская академия последипломного образования. Харьков «Атос», 2009г. 6.3.Ориентировочная карта самостоятельной работы с литературой по теме занятия. № г/п Основные задачи (выучить) Указания (назвать) 1. Анатомо-физиологическое строение желудка, пищевода, тонкой и толстой кишки Клинические признаки кровотечения в просвет пищеварительного канала -Отделы пищевода -отделы желудка -отделы кишечника -клиническую картину: а)кровотечения из варикозных вен пищевода; б)кровотечения из желудка и 12перстнойкишки; в)кровотечения в просвет тонкой и толстой кишки. -Фиброгастроскопия; -фиброколоноскопия; -ректороманоскопия; -пальцевое исследование прямой кишки; -лабораторное исследование. -Гемостатична терапия; -Н2-блокаторы, блокаторы протонной помпы; -кровозаменительная терапия. -кровотечение, которое не останавливается; -возобновившееся кровотечение после остановки; -профузное кровотечение. - прошивания источника кровотечения; -ваготомия с пилоропластикою; - резекционные методы. 2. 3. Методика обследования больных с кро-вотечею у просвет травного канала. 4. Консервативная терапия кровотечения в просвет пищеварительного канала. Показания к оперативному вмешательству 5. 6. Оперативные методы лечения 7. Материалы для самоконтроля качества подготовки А.Вопрос для самоконтроля: 1. Классификация кровотечений в просвет пищеварительного канала. 2. Основные клинические признаки кровотечений в просвет пищеварительного канала. 3. Дифференционная диагностика кровотечения в просвет пищеварительного канала с кровотечением в дыхательные пути. 22 23 4. Методика проведения эндоскопических исследований у больных с кровотечением в ППК. 5. Лабораторно- исследовательские приемы у больных с КППК. 6. Показания и методика проведения консервативной терапии при кровотечениях разной этиологии. 7. Показания к хирургическому лечению. 8. Методы оперативных вмешательств в зависимости от локализации источника кровотечения. 9. Тактика хирурга при невыясненном источнике кровотечения. Б.Тесты для самоконтроля с эталонами ответов: 1. Назовите симптомы, которые характерны для желудочного кровотечения? А. Выделения алой крови из прямой кишки. Б. Усиление боли в животе. В. Брадикардия. Г.Симптом Спижарного-Жобера. Д.Мелена. Эталон правильного ответа – “Д”. 2. Что такое синдром Мелори-Вейса? А. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Б. Кровотечение из язвы расположенной в субкардиальном отделе. В. Разрыв слизистой оболочки в кардиальном отделе желудка. Г. Аденома поджелудочной железы. Д. Кровотечение из опухоли желудка, которая распадается. Эталон правильного ответа – “В”. 3. Определите лечебную тактику при рецидиве профузного кровотечения из язвы, расположенной в 12-типерсной кишке. А. Интенсивная гемостатична и противиразкова терапия. Б. Повторный эндоскопический гемостаз. В. Установление зонда Блекмора. Г. Оперативное вмешательство после стабилизации гемодинамики. Д. Прямое переливание крови. Эталон правильного ответа – “Г”. В.Задачи для самоконтроля с ответами 1. Больной оперируется по поводу профузного желудочного кровотечения. Найдены варикозно-расширенны вены пищевода, кардии, спленомегалия. Действия хирурга? Ответ: Проведение операции Таннера – пересечения кардии в поперечном направлении с последующим его сшиванием. 2. Больная 80 лет оперируется по поводу профузного желудочного кровотечения. Во время операции была найдена опухоль желудка с распадом в кардиальном отделе желудка. Действия хирурга? 23 24 Ответ: Перевязка левой и правой желудочной артерии, обшивание опухолевого инфильтрата. 3. В больного 60 лет после обширного инфаркта миокарду на третьи сутки появились симптомы профузного желудочно-кишечного кровотечения. Действия хирурга? Ответ: Кровотечение обусловлено острой язвой желудка или двенадцатиперстной кишки. В случае отсутствия эффекта от интенсивной консервативной терапии показана операция - прошивания язвы, ваготомия с пилоропластикой. 1. Материалы для студенческой самостоятельной подготовки. Перечень учебных практических задач, которые необходимо выполнить во время практического занятия: 1. Провести пальцевое исследование прямой кишки на муляже. Интерпретировать возможные варианты исследования. 2. Определить группу крови больного. 3. Принять участие в фиброгастроскопии, ректороманоскопии. 4. Интерпретировать результаты лабораторных исследований. 9. Инструктивные материалы для овладения профессиональными навыками, умениями. Методика выполнения работы, этапы выполнения. 1. Провести определение группы крови по методу стандартных сывороток и целиклоновых антител. 2. Уметь определить пригодность крови для переливания. 3. При выполнении фиброгастроскопии определить риск по методике Forres. 4. Уметь ввести зонд Блекмора при кровотечении. 10.Материалы для самостоятельного овладения знаниями, умениями, навыками, предусмотренными данной работой. Тесты разных уровней. 1. Женщина 69 лет в тяжелом состоянии. Истощена. Жалуется на частую рвоту цвета кофейной гущи и свежей кровью с примесью кусочков тканей, резкую общую слабость, жажду, сухость во рту, головокружение. После проведенного комплексного гемостатического лечения с повторными гемотрансфузиями кровотечение остановлено. Состояние больной постепенно улучшилось. Кал стал нормального цвета, Нв с 68г/л поднялся до 90г/л. Рентгенологически: в антральном отделе желудка чашевидный рак диаметром 6,5см. Ваш диагноз? Какое лечение показанное больной в данное время? A. Хирургическое лечение B. Уход за больным C. Лучевая терапия D. Химиотерапия 24 25 E. Симптоматическая терапия 2. Мужчина 73 лет жалуется на задержку кала, выделения смешанной с калом темной крови, потерю веса. Периодически наблюдается задержка испражнения и метеоризм. Болеет 9 месяцев. Какой наиболее вероятный диагноз? A. Рак ободочной кишки B. Опухоль забрюшинного пространства C. Мочекаменная болезнь D. Проктосигмоидит E. Острый панкреатит 3. Строитель 35 лет на протяжении последних 6 месяцев отмечает тяжесть в эпигастральном отделе. Не обследовался. Накануне вечером злоупотреблял водкой. Утром была рвота, а после физической нагрузки через 30 минут было головокружение, гематомезис большим количеством. О какой патологии следует думать в первую очередь? A. Синдром Мелори-Вейса B. Болезнь Менетрие C. Язвенная болезнь желудка D. Эрозивный гастрит E. Синдром Золлингера-Эллисона 4. У больного 35 лет диагностировано желудочно-кишечное кровотечение, которое подтвердилось снижением уровня Hb до 90 г/л и количества эритроцитов до 2,7*1012. Общее состояние больного удовлетворительное. Какой дополнительный метод обследования наиболее информативный для подтверждения диагноза? A. Эндоскопическое исследование B. Лапароскопия C. Определения кислотности желудочного сока D. Проба Холландера E. Рентгеноскопия желудка 5. У больного 25-ти лет внезапно появились слабость, головокружение, рвота цвета “кофейной гущи” и сгустками крови. Объективно: состояние тяжелое, колапс при попытке подняться. Кожа бледная, покрытая холодным потом. Пульс- 120 /мин., АД – 90/60 гг рт.ст., Нb – 60 г/л, эритроциты – 2,1х10*12 /л, лейкоциты – 12,6х10* 9/л, гематокрит – 25%. Пальпаторно живот мягкий, безболезненный, аускультативно – перистальтика усилена, перкуторно – тимпанит. Per rectum – ампула прямой кишки заполнена каловыми массами обычного цвета. Какие диагностические приемы необходимо провести в первую очередь для установления источника кровотечения? A. Фиброезофагогастроскопия B. Рентгеноскопия желудка C. Лапароскопия D. Лапароцентез E. Назогастральный зонд 6. В проктологическое отделение госпитализирована больная 60 лет с 25 26 жалобами на боль в заднем проходе, постоянного характера, частые позывы к дефекации, выделение крови при дефекации, снижения аппетита, похудения, слабость. Болеет около 3-х месяцев, когда впервые самостоятельно пальцем нашла опухоль в заднем проходе. Какое исследование наиболее информативное для верификации диагноза ? A. Биопсия с гистологическим исследованием B. Радиоактивное сканирование C. Селективная ангиография D. Доплерография E. Копрограма 7. Больной Ц. 35 лет доставлен с жалобами на общую слабость, головокружение, временную потерю сознания.Из данных анамнеза стало известно, что периодически на протяжении трех лет беспокоит боль в эпигастральнлй области, в особенности в ночное время, изжога для уменьшения которой употреблял соду. За медпомощью не обращался, не обследовался. На протяжении двух недель перед поступлением отмечает усиление боли, самостоятельно прошедшей два дня тому. В день госпитализации появились сильная слабость, дурнота, головокружения, дважды был черный, дегтеобразный стул. Из слов сопровождающих дважды терял сознание. Общий анализ крови: гемоглобин 96 г/л. лейкоцитов 16*109. Наиболее возможный предварительный диагноз. A. Острокровоточащая язва двенадцатиперстной кишки. B. Рак желудка. C. Острый панкреатит. D. Инфаркт миокарда. E. Кровотечение из флебэктазий пищевода 11.Задача для УДРС на НДРС по данной теме. Тема: Осложнения после паллиативных операций кровоточений из язв желудка и 12-типерстной кишки. Методические рекомендации составил по поводу Ю.М.Кошель 26
