Энтеральная недостаточность и ее оценка у больных с острым

УДК: 616.37 – 002 – 036.11 – 036.17 – 089
Энтеральная недостаточность и ее оценка у больных с острым
некротическим панкреатитом.
Сипливый В.А., Гринченко С.В., Робак В.И., Евтушенко Д.В., Курбатов В.А.
Харьковский национальный медицинский университет
Кафедра общей хирургии №2
Реферат
Проведен анализ результатов хирургического лечения 125 больных с
острым некротическим панкреатитом. Показаниями к операции были: клиника
перитонита у 117 больных (93,6%), арозивное кровотечение в области некрозов
железы у 4 больных (3,2%), нарастание желтухи у 4 больных (3,2%). У 80
больных выявлен инфицированный панкреонекроз, у 80 больных течение
панкреонекроза
остложнилость
развитием
парапанкреатита.
Умерло
34
больных. Степень энтеральной недостаточности у больных с острым
некротическим панкреатитом оценена по Шкале диагностики и клинической
оценки вторичной энтеральной недостаточности, вызванной перитонитом с
учетом формы панкреонекроза и наличия экстрапанкреатических осложнений.
Общее состояние больных оценено по шкале ASSES. Доказано, что Шкала
диагностики и клинической оценки вторичной энтеральной недостаточности,
вызванной перитонитом, позволяет объективно оценить степень энтеральной
недостаточности у больных с острым некротическим панкреатитом и выбрать
тактику лечения для конкретного больного.
Ключевые
слова:
острый
некротический
панкреатит,
энтеральная
недостаточность, Шкала диагностики и клинической оценки вторичной
энтеральной недостаточности, вызванной перитонитом, шкала острого сепсиса
Реферат
Проведено аналіз результатів хірургічного лікування 125 хворих на
гострий некротичний панкреатит. Показаннями до операції були: клініка
перитоніту у 117 хворих (93,6%), арозивна кровотеча із некрозів залози у 4
хворих (3,2%), наростання жовтяниці у 4 хворих (3,2%). У 80 хворих виявлено
інфікований панкреонекроз. У 80 хворих перебіг гострого некротичного
панкреатиту ускладнився розвитком парапанкреатиту. Померло 34 хворих.
Ступінь ентеральної недостатності оцінено за допомогою Шкали діагностики та
клінічної оцінки вторинної ентеральної недостатності, викликаної перитонітом
з урахуванням форми панкреонекрозу та наявності екстрапанкреатичних
ускладнень. Загальний стан хворих оцінювали за шкалою ASSES. Доведено, що
Шкала діагностики та клінічної оцінки вторинної ентеральної недостатності,
викликаної перитонітом, дозволяє об’єктивно оцінити ступінь ентеральної
недостатності у хворих на гострий некротичний панкреатит та обрати тактику
лікування для конкретного хворого.
Ключові
слова:
гострий
некротичний
панкреатит,
ентеральна
недостатність, Шкала діагностики та клінічної оцінки вторинної ентеральної
недостатності, викликаної перитонітом, шкала гострого сепсису
Abstract
There is an analysis of surgical treatment of 125 patients with acute necrotic
pancreatitis. The indications to operation were: clinic of a peritonitis at 117 (93,6%)
patients, increase of a mechanical jaundice at 4 (3,2 %) patients, a bleeding from
areas of necrosis at 4 (3,2 %) patients. 80 patients had an infected pancreonecrosis.
The course of acute necrotic pancreatitis complicated with parapancreatitis in 80
patients. 34 patients died. Assess the degree of enteral insufficiency in patients with
acute necrotizing pancreatitis by Scale of diagnosis and clinical assessment of the
secondary enteral insufficiency of endogenous origin, caused by peritonitis. Severity
of the state of patients was appraised by the Acute Sepsis Severity Evaluation Scale.
It is revealed that using of Scale of diagnosis and clinical assessment of the secondary
enteral insufficiency of endogenous origin, caused by peritonitis allows surgeon to
objectively assess the degree of enteral insufficiency in patients with acute
necrotizing pancreatitis and choose the tactics of treatment for a particular patient.
Key words: acute necrotic pancreatitis, enteral insufficiency, Scale of diagnosis
and clinical assessment of the secondary enteral insufficiency of endogenous origin,
caused by peritonitis, Acute Sepsis Severity Evaluation Scale
Актуальность темы. Одной из самых сложных задач в современной
хирургической практике является ведение больных с острым деструктивным
панкреатитом. Течение и прогноз острого некротического панкреатита
напрямую зависит не только от формы и распространенности некроза
поджелудочной железы, но и от наличия экстрапанкреатических осложнений –
парапанкреатита и перитонита [8,7].
Как
гипомоторной
известно,
развитие
дисфункцией
острого
панкреатита
желудочно-кишечного
сопровождается
тракта,
повышением
секреторной активности желудка, тонкого и толстого кишечника, увеличением
реабсорбционной способности почек, замедлении выведения солей и воды, что,
в свою очередь, приводит к тяжелым нарушениям кислотно-основного
состояния. Данные процессы сопровождаются нарушениями микроциркуляции,
первичным некрозом верхушек ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки,
увеличением промежутков в собственной пластинке слизистой оболочки
кишки, формированием
стрессовых язв. Это приводит к транслокации
кишечной флоры через стенку кишки в свободную брюшную полость,
превращая последнюю в «недренируемый гнойник». В результате данных
патофизиологических изменений брюшная полость становится основным
источником интоксикации, что ведет к прогрессированию полиорганной
недостаточности и развитию абдоминального сепсиса, сводя на нет все усилия
хирурга [1,2,5,9].
В
современной
литературе
вышеуказанные
процессы
охарактеризованы термином энтеральная недостаточность. По определению
ряда авторов [1,4,5,9,10], энтеральная недостаточность представляет собой
клинический
синдром,
дисфункцией
тонкой
обусловленный
кишки,
пищеварительно-абсорбционной
характеризующийся
интестинальными
и
экстраинтестинальными проявлениями.
Важную роль в ведении больного с острым панкреатитом играет
динамическая оценка его состояния с помощью интегральных оценочных шкал,
что позволяет объективно оценить степень органных нарушений, провести их
своевременную коррекцию, быстро и точно выделить больных, нуждающихся в
более
интенсивной
терапии.
Однако
ни
одна
из
систем
оценки
и
прогнозирования течения острого панкреатита не дает четкой характеристики
состоянию кишечника. Выявление объективных диагностических критериев
степени развития полиорганной недостаточности является одним из возможных
путей решения проблемы лечения острого некротического панкреатита, что и
обусловило тематику нашего исследования.
Цель работы: оценить степень энтеральной недостаточности у больных с
острым некротическим панкреатитом с учетом формы панкреонекроза и
наличия экстрапанкреатических осложнений.
Материалы и методы
Работа базируется на анализе результатов хирургического лечения 125
больных с острым некротическим панкреатитом, находящихся на лечении в
хирургических отделениях городских многопрофильных больниц № 17 и №18
г. Харькова, а также городской клинической больницы г. Сумы в период с 2003
по 2013 г.г.. Критериями включения в исследование были наличие у больного
острого некротического панкреатита с экстра- и интраперитонеальными
осложнениями. Критерии исключения из исследования – наличие у больного
острого
интерстициального
панкреатита
без
экстрапанкреатических
осложнений.
Диагноз
основании
острого
жалоб
некротического
больного,
данных
панкреатита
объективного,
устанавливался
лабораторного
на
и
инструментального исследований.
Возраст больных колебался от 19 до 90 лет. Мужчин было 80 (64%),
женщин - 45 (36%). Средний возраст больных составил 54,13+2,63 года. Как
видно, преобладали лица трудоспособного возраста – в возрасте до 60 лет было
82 (65,6%) больных.
Факторами развития острого панкреатита являлись: желчекаменная
болезнь у 45 (36,0%) больных, алиментарный фактор у 41 (32,8%) больного,
злоупотребление алкоголем у 35(28%) больных. У 3 (3,4%) больных причиной
развития заболевания были произведенные ранее оперативные вмешательства
на органах брюшной полости, у 1 (0,8%) больного – травма поджелудочной
железы.
Среднее время от начала заболевания до госпитализации составляло 5,2 +
2,1 суток. Факт поздней госпитализации, по нашему мнению, привел к тому,
что все больные поступили в стационар в тяжелом состоянии с выраженными
нарушениями гомеостаза (критериями тяжести состояния больных с острым
панкреатитом является наличие синдрома системной воспалительной реакции
(выявлен у 75 (60%) больных) и острой полиорганной недостаточности
(выявлена у 107 (85,6%) больных)).
Показаниями к операции были осложнения острого панкреатита –
парапанкреатит и перитонит у 117 (93,6%) больных, арозивное кровотечение из
сосудов в области некрозов и секвестров у 4 (3,2%) больных, прогрессивное
нарастание желтухи – у 4 (3,2%) больных.
Оперативные вмешательства с использованием различных лапаротомных и
минидоступов выполнены 119 (95,2%) больным, лапароскопические санации с
дренированием сальниковой сумки и брюшной полости проведены 6 (4,8%)
больным.
В своей работе мы использовали классификацию острого панкреатита
Атланта, 2010. Согласно данной классификации, инфицированный панкреонекроз
диагностирован у 80 (64,0%) больных, неинфицированный панкреонекроз с
ферментативным перитонитом, острыми асептическими перипанкреатическими
скоплениями и органной недостаточность – у 45 (36,0%) больных.
Поражение
забрюшинной
клетчатки
выявлено
у
80
больных.
Распространенность поражения забрюшинной клетчатки определяли согласно
классификации Толстого А.Д., 1999 [8]. Согласно данной классификации,
сливная некротическая флегмона обнаружена у 25 (31,2%) больных; поражение
нескольких областей забрюшинной клетчатки – у 14 (17,5%) больных; сливная
некротическая
флегмона
с
одним
затеком
–
у
19
(23,8)
больных;
множественные абсцессы парапанкреатической клетчатки – у 2 (2,5%) больных.
У 20 (25%) больных выявлена инфильтрация и серозное пропитывание
клетчатки, которые рядом автором рассматриваются как забрюшинная
флегмона в стадии инфильтрации.
В послеоперационном периоде летальность составила 27,2% - умерло 34
больных. Причиной смерти у 26 (76,5%) больных была полиорганная
недостаточность, у 8 (23,5%) больных – сердечная недостаточность.
Объективную оценку состояния больных с острым некротическим
панкреатитом в раннем послеоперационном периоде мы проводили с
использованием шкалы оценки тяжести состояния больных с острым сепсисом
(ASSES). Эффективность данной шкалы в оценке тяжести состояния больного с
острым панкреатитом и прогнозе течения данного заболевания нами была
доказана в предыдущих работах [6,7].
Оценку выраженности синдрома энтеральной недостаточности мы
проводили с помощью разработанной нами Шкалы диагностики и клинической
оценки вторичной энтеральной недостаточности, вызванной перитонитом [3].
Данная шкала включает доступные определению клинические параметры:
данные физикального обследования
(характер
болей,
вздутие
живота,
перитониальные симптомы, объем содержимого желудка по зонду, состояние
гемодинамики, температура тела), данные лабораторных методов диагностики
(лейкоцитарная
формула,
ЛИИ),
данные
рентгенологических
методов
диагностики (пневматоз, чаши Клойбера и др.), а также патологические
изменения, выявляемые intra operationem.
Интерпретация данных, полученных в результате клинической оценки
энтеральной недостаточности по предлагаемой шкале, такова: при сумме до 19
баллов энтеральная недостаточность считается компенсированной, при сумме
от 20 до 37 баллов – субкомпенсированной, при росте числа от 38 и более –
декомпенсированной.
Для достижения поставленной цели исследования, больные были разделены
на две группы. Первую группу составили 80 (64,0%) больных с инфицированным
панкреонекрозом,
вторую
-
45
(36,0%)
больных
с
неинфицированным
панкреонекрозом. Следует отметить, что к группе больных с инфицированным
панкреонекрозом были отнесены те больные, у которых во время оперативного
вмешательства был выявлен гнойный очаг в поджелудочной железе и/или
парапанкреатической клетчатке. В каждой группе были выделены подгруппы
больных с наличием парапанкреатита. Так, в первой группе парапанкреатит был
выявлен у 60 (75,0%) больных, во второй – у 20 (44,4%) больных.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием
стандартного офисного пакета «Microsoft Office XP», статистических программ
«Biostatistics», прикладных программ «Stadia-6» и состояло в вычислении
среднего
арифметического
значения
(М)
и
его
отклонения
(m).
Параметрические и непараметрические данные подавали как M+m. Сравнение
признаков проведено с использованием U-теста Манна-Уитни. Оценку
статистической значимости показателя осуществляли при р<0,05. Прямые
корреляционные связи рассчитывали с помощью коэффициента ранговой
корреляции Спирмена rs.
Результаты и обсуждение:
При поступлении в стационар рентгенологически пневматоз кишечника
определялся у 117 (93,6%) больных, чаши Клойбера были выявлены у 39
(31,2%) больных. Интраоперационно содержание газа и жидкости на всем
протяжении тонкого кишечника обнаружено у 74 (59.2%) больных, в различных
участках тонкого кишечника – у 41 (32.8%) больных. У 10 (8%) больных
отмечался
только
пневматоз
отдельных
петель
тонкого
кишечника.
Перистальтика отсутствовала у 92 (73.6%) больных, вялая перистальтика
отмечалась у 18 (14.4%) больных, у 15 (12%) больных перистальтика была
сохранена.
По шкале ASSES тяжесть состояния больных с инфицированным
панкреонекрозом
оценена
панкреонекрозом
–
в
в
15,89±0,74
12,03±0,48
баллов,
баллов
с
неинфицированным
(р<0,05).
У
больных
с
неинфицированным панкреонекрозом без парапанкреатита тяжесть состояния
оценена в 9,2±1,6 балла, у больных с неинфицированным панкреонекрозом и
парапанкреатитом
–
в
12,04±0,62
баллов
(р<0,05).
У
больных
с
инфицированным панкреонекрозом без парапанкреатита тяжесть состояния
оценена в 15,33±0,57 балла, у больных с инфицированным панкреонекрозом и
парапанкреатитом – в 16,02±0,78 балла (р<0,05).
При проведении оценки степени энтеральной недостаточности по Шкале
диагностики и клинической оценки вторичной энтеральной недостаточности,
вызванной перитонитом в выделенных нами группах больных было выявлено,
что у больных с инфицированным панкреонекрозом степень энтеральной
недостаточности составляла в среднем 38±3,56 баллов, у больных с
неинфицированным панкреонекрозом - 27±3,62 балла, (р<0,05). Полученные
данные
свидетельствуют
о
том,
что
при
инфицировании
очагов
панкреатического некроза практически всегда наступает декомпенсация
функций желудочно-кишечного тракта.
Следующим
этапом
нашего
исследования
была
оценка
степени
энтеральной недостаточности в выделенных подгруппах. У больных с
неинфицированным панкреонекрозом без парапанкреатита степень энтеральной
недостаточности оценена в 24±2,62 балла, у больных с неинфицированным
панкреонекрозом и парапанкреатитом – в 29±1,93 баллов (р<0,05). У больных с
инфицированным панкреонекрозом без парапанкреатита степень энтеральной
недостаточности оценена в 36±2,13 балла, у больных с инфицированным
панкреонекрозом и парапанкреатитом – в 42±1,89 балла (р<0,05). Результаты
данного анализа показали, что наличие парапанкреатита в значительной
степени усугубляет явления энтеральной недостаточности у больных с острым
некротическим панкреатитом.
Для
определения
информативности
оплученных
результатов
мы
использовали ранговой корелляции Спирмена rs.. При расчете коэффициента
ранговой корелляции Спирмена между данными, полученными при оценке
тяжести состояния больных по шкале ASSES и по Шкале диагностики и
клинической оценки вторичной энтеральной недостаточности, вызванной
перитонитом rs=1 – корреляция статистически значима. Полученные данные
подтверждают эффективность применения Шкалы диагностики и клинической
оценки вторичной энтеральной недостаточности, вызванной перитонитом, для
оценки
степени
энтеральной
недостаточности
у
больных
с
острым
некротическим панкреатитом.
Выводы:
1.
Течение
острого
некротического
панкреатита
сопровождается
развитием энтеральной недостаточностью эндогенного характера.
2.
Степень
энтеральной
недостаточности
зависит
от
формы
панкреонекроза и наличия у больного парапанкреатита; наиболее выражены
явления
энтеральной
недостаточности
у
больных
с
инфицированным
панкреонекрозом и парапанкреатитом.
3. Шкала диагностики и клинической оценки вторичной энтеральной
недостаточности, вызванной перитонитом, позволяет объективно оценить
степень энтеральной недостаточности у больных с острым некротическим
панкреатитом и выбрать тактику лечения для конкретного больного.
Литература
1. Бенедикт В.В. Зміни в тонкій кишці в умовах гострої хірургічної
абдомінальної патології. Можливі шляхи корекції в післяопераційному
періоді / В.В.Бенедикт // Хірургія України – 2005.- №3 - С.87-90.
2. Гастроинтестинальная недостаточность, пути диагностики и коррекции /
Л.А. Мальцева, Л.В. Усенко, Н.Ф. Мосенцев [и др.] – Днепропетровск: Нова
Ідеологія. - 2006. – 130 С.
3. Патент 28861 Україна, МПК (2006) А61В 17/00 Спосіб оцінки тяжкості
гострої ентеральної недостатності / С.В. Грінченко, В.О. Сипливий, Є.А.
Шаповалов [и др.] – заявл. 06.08.2007, опубл. 25.12.2007, Бюл. № 21.
4. Руднов В.А. Нутритивная поддержка при сепсисе: существуют ли аргументы
в пользу специального протокола / В.А. Руднов // Анестез.-реаним. – 2006. №6. – С. 9-12.
5. Синдром ентеральної недостатності (СЕН), як ускладнення гострого
панкреатиту: морфологічні основи та принципи медикаментозної корекціі /
В.П. Андрющенко, В.В. Куновський, Д.В. Андрющенко [та ін.] // Харківська
хірургічна школа. – 2008. - №2 (29). – С. 72-75.
6. Шкала оценки тяжести состояния больных с острым сепсисом /
В. А. Сипливый, С. В. Гринченко, А. В. Береснев [и др.] // Клінічна хірургія.
– 2005. – № 3. – С. 46–49
7. Хірургічне лікування важких форм гострого панкреатиту: аналіз результатів
та фактори прогнозу / В.О.Сипливий, В.І. Робак, Г.Д. Петренко [та ін.] //
Український журнал хірургії. – 2011. - №2 (11). - С 89-93.
8. Парапанкреатит. Этиология, патогенез, диагностика, лечение. / Толстой
А.Д., Панов В.П., Краснорогов В.Б. [и др.] // С.Петербург, 2003. – 260 C.
9. Pathogenesis of enteral insufficiency in patients with postoperative peritonitis /
Uzankichian AA, Asatrian AR, Zakarian AE et al.// Khirurgiia (Mosk). – 2010/ (11)42. – Режим доступу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21169940
10.Screening and risk factors of enteral insufficiency in critically ill adult patients
receiving enteral nutrition / Wang S, Ma L, Zhuang Y et al. //Crit Care. - 2013. Aug 7. - 17(4). – P.171.