Утвержден постановлением МЧС, МВД от 29.03.2013 N 15/123 _____________________________________________________________________ (наименование военно-врачебной комиссии) АКТ N ____ медицинского освидетельствования РАЗДЕЛ I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ 1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) ______________ ___________________________________________________________________________ 2. Год рождения ___________ 3. Образование ________________________________ 4. Гражданская профессия, специальность, должность, военно-учетная специальность _____________________________________________________________ 5. В Вооруженных Силах Республики Беларусь и других войсках служил с __________________ по _________________ (месяц, год) (месяц, год) 6. В МВД, МЧС служил с _________________ по ____________________ (месяц, год) (месяц, год) Причина увольнения ________________________________________________________ 7. Специальное или воинское звание ________________________________________ Место службы и должность __________________________________________________ 8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев _____________________________ 9. Когда и где лечился ____________________________________________________ 10. Признавался ли инвалидом ______________ какой группы __________________ (да, нет) с ______ года по ______ год, по какому заболеванию ________________________ 11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (ЦВВК, ВВК) _________ (да, нет) в каком году _______ где __________________________________________________ 12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе ______________________ (годным, негодным) 13. Адрес постоянного места жительства, домашний (контактный) телефон, электронный адрес _________________________________________________________ 14. Согласен на медицинское освидетельствование врачом-психиатром-наркологом, представление сведений о моем состоянии здоровья в кадровое подразделение органов (подразделений) по чрезвычайным ситуациям, учреждения образования. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (удостоверение призывника) (для военнообязанных), паспорт гражданина Республики Беларусь и имеющиеся у меня медицинские документы. Правильность всех сообщенных мною сведений подтверждаю собственной подписью. ________________________ __ ____________ 20__ г. (подпись) Проверил секретарь ВВК ______________________________________ (подпись, инициалы, фамилия) РАЗДЕЛ II. МЕДИЦИНСКАЯ ЧАСТЬ 15. Сведения военного билета о годности к военной службе и категории предназначения ____________________________________________________________ (дата выдачи, кем выдан; дата заключения ВВК ___________________________________________________________________________ Министерства обороны Республики Беларусь и других войск о категории годности к военной службе; ___________________________________________________________________________ статья расписания болезней, действовавшего на период медицинского освидетельствования, ___________________________________________________________________________ приказа о военно-врачебной экспертизе, категория предназначения) 16. Жалобы: _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 17. Анамнез _______________________________________________________________ 17.1. Какие перенес болезни и где лечился (инфекционные болезни, туберкулез, психические расстройства (заболевания), венерические болезни, ревматизм и др.) __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Наследственность __________________________________________________________ (отягощена, не отягощена) Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и других веществ __________________________________________________ 17.2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда ___________________________________________________________________________ 17.3. Телесные повреждения (ранения, травмы, контузии), операции. Дата травм, при каких обстоятельствах: на службе, на работе, в быту ____________ ___________________________________________________________________________ 17.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов) ______________________________ (пьет редко или часто, ___________________________________________________________________________ допьяна, опохмеляется и прочее) 17.5. Начало и течение основных заболеваний _______________________________ (лицам, уволенным из ___________________________________________________________________________ Вооруженных Сил Республики Беларусь и других войск, указать диагноз и заключение о категории годности ___________________________________________________________________________ к военной службе, статью и графу расписания болезней, действовавшего на период увольнения, ___________________________________________________________________________ приказа и заключение о причинной связи телесного повреждения (ранения, травмы, контузии) ___________________________________________________________________________ или заболевания) 18. Данные объективного исследования 18.1. Антропометрические данные Рост _______ см. Масса тела _________ кг. Окружность груди: спокойно ______ см, вдох ______ см, выдох _____ см. Динамометрия: правая кисть ______ левая кисть ______ становая _______ 18.2. Врач-хирург Общее физическое развитие _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Кожа и видимые слизистые __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Лимфатические узлы ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Мышечная система __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Костная система и суставы _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Периферические сосуды _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Мочеполовая система _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Анус и прямая кишка _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________ 18.3. Врач-терапевт Питание ___________________________________________________________________ Кожные покровы ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Видимые слизистые _________________________________________________________ Эндокринная система _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Сердечно-сосудистая система: сердце - границы _____________________________ ___________________________________________________________________________ тоны: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Функциональная проба В покое сидя После физической нагрузки - 15 приседаний Через 2 минуты после физической нагрузки Пульс (частота в минуту, характер) Артериальное давление Органы дыхания ____________________________________________________________ (указать число дыханий в 1 минуту, характер дыхания) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Органы пищеварения ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Печень ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Селезенка _________________________________________________________________ Почки _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________ 18.4. Врач-невролог Черепно-мозговые нервы ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Двигательная сфера ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Рефлексы __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Чувствительность __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Вегетативная нервная система ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________ 18.5. Врач-психиатр-нарколог Восприятие ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Интеллектуально-мнестическая сфера ________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Эмоционально-волевая сфера ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________ 18.6. Врач-офтальмолог Цветоощущение _____________________________________________________________ Правый глаз Левый глаз Острота зрения без коррекции Острота зрения с коррекцией Рефракция скиаскопически Бинокулярное зрение Ближайшая точка ясного зрения Слезные пути Веки и конъюнктивы Положение и подвижность глазных яблок Зрачки и их реакция Оптические среды Глазное дно Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________ 18.7. Врач-оториноларинголог Речь ______________________________________________________________________ Справа Слева Носовое дыхание Обоняние Шепотная речь Барофункция уха Функция вестибулярного аппарата ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________ 18.8. Врач-стоматолог Прикус ____________________________________________________________________ Слизистая полости рта _____________________________________________________ Зубы ______________________________________________________________________ Десны _____________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________ 18.9. Врач-дерматовенеролог ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________ 18.10. Врач-акушер-гинеколог ___________________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________ 19. Данные рентгенологического (флюорографического), лабораторного и других исследований, а также заключения врачей других специальностей: ____________ ___________________________________________________________________________ РАЗДЕЛ III. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВВК 1. Диагноз и причинная связь телесного повреждения (ранения, травмы, контузии), заболевания ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Категория годности к службе (военной службе) (годность к службе в должности по военно-учетной специальности и др.): __________________ На основании статьи ______ графы ___ расписания болезней и ТДТ согласно приложению 1 к Инструкции о порядке медицинского освидетельствования работников органов и подразделений по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь, граждан, принимаемых на службу в органы и подразделения по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь, утвержденной постановлением Министерства по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь и Министерства внутренних дел Республики Беларусь от 29 марта 2013 г. N 15/123 "О порядке медицинского освидетельствования работников органов и подразделений по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь, граждан, принимаемых на службу в органы и подразделения по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь, и профессионального психофизиологического отбора на службу в органы и подразделения по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь", ________________________________________________________________ (указать заключение комиссии) ___________________________________________________________________________ В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть) ___________________________________________________________________________ (указать при необходимости, сколько сопровождающих, вид транспорта и порядок проезда) Примечание ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Председатель ВВК ___________________ (подпись) ____________________________ (инициалы, фамилия) М.П. Врачи-специалисты:__________________ (подпись) __________________ __________________ __ ______________ 20__ г. ____________________________ (инициалы, фамилия) ____________________________ ____________________________