Перинатальное поражение ЦНС средней степени тяжести

Паспортные данные
Ф.И.О. –
Дата рождения – 25.10.2001
Место проживания –
Дата и время поступления в больницу – 30.10.2001
Каким учреждением направлен – 3-й родильный дом
Диагноз направившего учреждения – Перинатальное поражение ЦНС. Конъюгационная
желтуха.
7. Клинический диагноз:
а) основной: Перинатальное поражение ЦНС средней степени тяжести, острый период.
Синдром угнетения ЦНС.
б) сопутствующий: Конъюгационная желтуха.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Анамнез
Анамнез заболевания: сведения о том, как начиналось и протекало заболевание до
момента курации отсутствуют.
Антенатальный период: ребенок родился от 3-й беременности, 2-х родов. Настоящая
беременность протекала с угрозой аборта на 8 неделе и анемией, прибавка массы беременной
была около 10 килограмм. Роды срочные 25.10.2001, на 40-й неделе беременности. 1-й период
родов – 6 часов, 2-й – 30 минут, 3-й – 5 часов. Акушерские вмешательства не проводились.
Околоплодные воды светлые. Плацента без патологических изменений.
По шкале Апгар новорожденный на 1-й минуте был оценен на 8-9 баллов, на 5-й минуте –
на 8-9 баллов.
До настоящей беременности было еще 2 беременности. 1-я беременность закончилась
самопроизвольным выкидышем. 2-я беременность завершилась нормальными родами.
Антропометрические данные на момент рождения:
Масса тела – 3250 г.
Длина тела – 52 см.
Массо-ростовой показатель – 62,5
Окружность головы – 34 см.
Окружность груди – 33 см.
Данные про динамику изменения антропометричных данных ребенка с момента рождения
отсутствуют.
30.10.2001 было проведено БЦЖ 129-289 II-2002
Эпидемиологическая обстановка родильного дома соответствующая санитарным нормам.
Особенности вскармливания ребенка.
Ребенок с массой при рождении 3250 г. и возрастом 6 дней должен получать в сутки:
1. по ф-ле Зайцевой:
2%M(тела)  N(возраст ребенка) = 65  6 = 390 мл
2. по ф-ле Финкельштейна:
N(возраст ребенка)  80 = 480 г.
Таким образом, ребенок должен получать в среднем 455 мл грудного молока в сутки в 7
приемов.
6 00 – 65 мл
9 00 - 65 мл
12 00 - 65 мл
15 00 - 65 мл
18 00 - 65 мл
21 00 - 65 мл
24 00 - 65 мл
Объективное обследование
Общее состояние ребенка средней степени тяжести.
Антропометрические данные:
Масса тела – 3150 г.
Длина тела – 52 см.
Окружность головы – 34 см.
Окружность груди – 33 см.
Кожные покровы: желтушные, соски пигментированы, высыпания и кровоизлияния
отсутствуют. Подкожная клетчатка умеренно развита.
Отеки отсутствуют.
Мышечная система: мышечный тонус умеренно снижен.
Лимфатические узлы: не пальпируются.
Костная система: видимые деформации костей отсутствуют, форма черепа овоидная.
Большой родничок размером 1х1 см, находится на уровне края костей. Края родничка
умеренно податливые. Малый родничок и боковые закрыты. Сагиттальный шов открыт, его
ширина – 2 мм. Остальные швы черепа пальпируются на стыке костей. Кости черепа не
податливы. Суставы нормальной формы, безболезненные, движения в суставах в полном
объеме.
Органы дыхания: голос без патологических изменений. Дыхание свободное через нос.
Грудная клетка бочкообразная, нижняя апертура развернута, положение ребер приближается к
горизонтальному. Частота дыхательных движений – 46 в 1 минуту. Дыхание регулярное.
Крылья носа в акте дыхания не участвуют. Одышки нет. Грудная клетка при пальпации
упруго-эластичная. При перкуссии грудной клетки над всей поверхностью легких определяется
ясный легочной звук. При аускультации легких – дыхание пуэрильное, хрипов нет.
Органы кровообращения: пульс 144 в 1 минуту, ритмичный, хорошего наполнения.
Сердечный толчок не виден глазом. Сердечный горб отсутствует. Тоны сердца ясные, звучные,
чистые. Шумы над поверхностью сердца не выслушиваются.
Органы пищеварения и брюшной полости: слизистая оболочка губ и полости рта яркорозовая, суховатая. Язык чистый, слизистая розовая. Живот округлой формы, активно
принимает участие в акте дыхания. Отмечаются видимые вены на передней стенке брюшной
полости. Жидкость в брюшной полости отсутствует. Печень выступает на 1,5 см из-под края
реберной дуги, при пальпации плотно-эластичная, безболезненная. Селезенка не пальпируется.
Мочеполовая система: наружные половые органы сформированы нормально. Большие
половые губы полностью прикрывают малые. Почки не пальпируются.
Нервная система:
Оценка состояния черепных нервов:
I – обонятельный нерв – ребенок отворачивается от источника резкого запах.
II – зрительный нерв – ребенок смыкает веки, зажмуривает глаза поворачивает голову в
сторону от источника яркого света.
III, IV, VI – глазодвигательные нервы – глазные щели одинаковые, шириной около 1-1,5
см. Зрачки, шириной около3 мм, на свет реагируют сужением.
V – тройничный нерв – нижняя челюсть плотно примыкает к верхней, акт сосания не
нарушен. Симптом «Арлекина» отрицательный.
VII – лицевой нерв – лицо ребенка симметрично.
VIII – преддверно-улитковый нерв – в ответ на звуковой раздражитель возникает мигание,
вздрагивание, движения в конечностях, поворот в сторону звука.
IX, X – языкоглоточный и блуждающий нервы – состояние глотания и фонации
нормальное.
XI – добавочный нерв – при положении на животе, ребенок поворачивает голову в сторону,
чтобы избежать удушья.
XII – подъязычный нерв – язык расположен по средней линии рта.
Оценка состояния двигательной сферы: конечности ребенка слегка согнуты, голова не
прилежит к груди. Кисти умеренно согнуты. Физиологический гипертонус отсутствует.
Активные движения наблюдаются в незначительном количестве, симметричные, носят
некоординированный характер.
Оценка чувствительности: на температурные и болевые раздражители реагирует
увеличением активных движений и криком.
Состояние физиологических рефлексов
- поисковый рефлекс Кусмауля-Генцлера – положительный;
- сосательный рефлекс – слабый, нечеткий;
- ладонно-ротовой рефлекс Бабкина – положительный;
- рефлекс Моро (обхватывания) – отрицательный;
- шейно-тонический асимметричный рефлекс – положительный;
- рефлекс Робинсона – положительный;
- подошвенный рефлекс – положительный
- рефлекс Бабинского – отрицательный;
- рефлекс опоры или выпрямления – отрицательный
- шаговый рефлекс – отрицательный
- защитный рефлекс – положительный
- лабиринтный тонический рефлекс – положительный;
- рефлекс Бауэра (ползания) – отрицательный
- рефлекс Галанта – отрицательный
Состояние вегетативных функций – вегетативные нарушения отсутствуют. Менингеальные
симптомы отрицательные.
Предварительный диагноз
Наличие у ребенка умеренного снижения мышечного тонуса, соответствующего изменения
позы, из-за отсутствия физиологического гипертонуса сгибателей, невысокой двигательной
активности, а также отсутствие таких физиологичных для новорожденного рефлексов как:
рефлекс Моро, рефлекс Бабинского, рефлекс опоры или выпрямления, шаговый рефлекс,
рефлекс Бауэра и рефлекс Галанта свидетельствует о наличии поражения НС в виде угнетения
НС, что может проявляться при Перинатальном гипоксическом поражении ЦНС,
внутричерепных кровоизлияниях. Также похожая клиническая картина наблюдается при таких
заболеваниях, как врожденная миастения и гипотиреоз.
Наличие у ребенка иктеричности кожных покровов может быть при конъюгационной
желтухе или при фетальном гепатите
Для постановки окончательного диагноза следует провести дополнительные методы
исследования.
План обследования
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Развернутый анализ крови.
Биохимический анализ крови.
Печеночные пробы.
Кровь на ТТГ, Т3, Т4.
Группа крови, Rh-фактор.
Общий анализ мочи.
Копрограмма.
Дозированный бак-посев кала.
9. Консультации окулиста, невролога.
10. Нейросонография.
Данные лабораторных и инструментальных исследований
Общий анализ крови
п/я – 3%
с/я – 60%
э – 1%
лим – 26%
м – 10%
Заключение: в анализе крови отмечается незначительная анемия.
Эр. – 4,4 х 10 12
Hb – 142 г/л
ЦП – 0,96
L – 12,0 х 109
Биохимическое исследование крови
Общий белок – 64 г/л
К+ - 4,6 ммоль/л
Na+ - 152 ммоль/л
Глюкоза – 3,6 ммоль/л
Заключение: в анализе патологии не выявлено.
Определение билирубина крови и печеночных проб
Билирубин общий – 278 мкмоль/л
Билирубин прямой – 127 мкмоль/л
АСТ – 0,1 ммоль/л
АЛТ – 0,1 ммоль/л
Заключение: отмечается повышение общего билирубина за счет прямой и непрямой его
фракций.
Определение ТТГ, Т3, Т4 в крови
ТТГ – 6,8 мМЕ/л
Т3 – 3,5 нмоль/л
Т4 – 171,3 нмоль/л
Заключение: в анализе патологии не выявлено.
Группа крови, Rh-фактор
Группа крови – В (III), Rh+.
Общий анализ мочи
Цвет – сол.-желт.
Удельный вес – 1004
Заключение: в анализе патологии не выявлено.
Копрограмма
Форма – неоформленная
Цвет – желто-зеленый
Реакция на кровь – отрицательная
Нейтральный жир – незначительно
Слизь – норм.
Лейкоциты – 0-1
Эритроциты – не обнаружены.
Заключение: в анализе патологии не выявлено.
Консультация невролога
Окружность черепа – 34 см, швы закрыты. Черепные нервы – без патологии. Мышечный
тонус – умеренно диффузно снижен. Сухожильные рефлексы снижены. Рефлексы периода
новорожденности вызываются.
Заключение: Перинатальная гипоксия.
Нейросонография
Заключение: при нейросонографии патологических изменений не обнаружено.
Графическое изображение динамики симптомов
Температурная кривая
36,8
36,6
36,4
36,2
36
31.10 утро
31.10 вечер
01.11 утро
01.11 вечер
Дневники
31.10.2001
Общее состояние ребенка средней степени тяжести. Кожные покровы желтушные.
Мышечный тонус умеренно снижен. Большой родничок размером 1х1 см, находится на уровне
края костей. Дыхание свободное через нос. Частота дыхательных движений – 40 в 1 минуту.
Дыхание регулярное. Крылья носа в акте дыхания не участвуют. Одышки нет. Грудная клетка
при пальпации упруго-эластичная. Перкуторно над всей поверхностью легких определяется
ясный легочной звук. При аускультации легких – дыхание пуэрильное, хрипов нет. Пульс 144 в
1 минуту, ритмичный, хорошего наполнения. Тоны сердца ясные, звучные, чистые. Шумов нет.
Слизистая оболочка губ и полости рта ярко-розовая, суховатая. Язык чистый, слизистая
розовая. Живот округлой формы, активно принимает участие в акте дыхания. Отмечаются
видимые вены на передней стенке брюшной полости. Печень выступает на 1,5 см из-под края
реберной дуги, при пальпации плотно-эластичная, безболезненная. Почки не пальпируются.
Черепные нервы – без патологии. Поза - конечности ребенка слегка согнуты, голова не
прилежит к груди. Кисти умеренно согнуты. Физиологический гипертонус сгибателей
отсутствует. Активные движения наблюдаются в незначительном количестве, симметричные,
носят некоординированный характер. Рефлексы Моро, Бабинского, опоры, шаговый рефлекс,
Бауэра, Галанта – отрицательные. Остальные рефлексы – положительные.
01.11.2001
Общее состояние ребенка остается все еще средней степени тяжести. Кожные покровы попрежнему желтушные. Мышечный тонус умеренно снижен. Большой родничок размером 1х1
см, находится на уровне края костей. Дыхание свободное через нос. Частота дыхательных
движений – 46 в 1 минуту. Дыхание регулярное. Крылья носа в акте дыхания не участвуют.
Одышки нет. Грудная клетка при пальпации упруго-эластичная. Перкуторно над всей
поверхностью легких определяется ясный легочной звук. При аускультации легких – дыхание
пуэрильное, хрипов нет. Пульс 138 в 1 минуту, ритмичный, хорошего наполнения. Тоны
сердца ясные, звучные, чистые. Шумов нет. Слизистая оболочка губ и полости рта яркорозовая, суховатая. Язык чистый, слизистая розовая. Живот округлой формы, активно
принимает участие в акте дыхания. Отмечаются видимые вены на передней стенке брюшной
полости. Печень выступает на 1,5 см из-под края реберной дуги, при пальпации плотноэластичная, безболезненная. Почки не пальпируются. Черепные нервы – без патологии. Поза конечности ребенка слегка согнуты, голова не прилежит к груди. Кисти умеренно согнуты.
Физиологический гипертонус сгибателей отсутствует. Активные движения наблюдаются в
незначительном количестве, симметричные, носят некоординированный характер. Рефлексы
Моро, Бабинского, опоры, шаговый рефлекс, Бауэра, Галанта – по-прежнему отрицательные.
Остальные рефлексы – положительные. В состоянии ребенка динамика пока не определяется.
Дифференциальный диагноз
1. Внутричерепное кровоизлияние. Такие симптомы, как наличие у ребенка умеренного
снижения мышечного тонуса, соответствующее изменение позы, из-за отсутствия
физиологического гипертонуса сгибателей, невысокая двигательная активность, а
также отсутствие ряда физиологичных для новорожденного рефлексов характерны для
внутричерепных кровоизлияний с синдромом угнетения ЦНС, в частности для
эпидуральных,
субтенториальных
субдуральных,
внутрижелудочковых
и
паренхиматозных.
Эпидуральные кровоизлияния – образуются при разрывах сосудов
эпидурального пространства. Для них характерно: наличие светлого промежутка от 3
до 6 часов, который характеризуется появлением резкого беспокойства, а через 6-12
часов прогрессивным ухудшением состояния ребенка, вплоть до развития комы через
24-36 часов. Типичные симптомы: расширение зрачка в 3-4 раза на пораженной
стороне, фокальные или диффузные клонико-тонические судороги, гемипарез на
стороне, противоположной локализации гематомы, приступы асфиксии, брадикардии,
снижение артериального давления, развитие застойных сосков зрительного нерва. В
нашем случае столь характерная для эпидурального кровоизлияния прогрессирующая
динамика отсутствует, симптомы угнетения ЦНС отличается стабильностью, без
прогрессирования. Зрачки одинакового размера, одинаково реагируют на световые
раздражители, судороги отсутствуют. Конечности одинаково подвижны на обеих
сторонах тела. Дыхательная и сердечная деятельность ритмичная и стабильная. Таким
образом, разница в клинике позволяет исключить эпидуральное кровоизлияние.
Субтенториальное субдуральное кровоизлияние – возникает при разрыве
намета мозжечка и кровоизлиянии в заднюю черепную ямку. Состояние
новорожденного при этом с момента рождения тяжелое, нарастают симптомы
сдавления ствола мозга: ригидность мышц затылка, нарушение сосания и глотания,
анизокория, отведение глаз в сторону, не исчезающее при повороте головы, грубый
вертикальный или ротаторный нистагм, «плавающие» глазные яблоки, могут быть
приступы тонических судорог и симптом «закрытых век», в динамике нарастают
вялость, расстройства дыхания, мышечная гипотония часто сменяется гипертонусом. В
нашем случае состояние ребенка с момента рождения было нормальным, ригидность
мышц затылка не возникала, черепные нервы и их ядра не поражены, что отмечается
нормальным глотанием, сосанием и состоянием зрительного анализатора, динамика в
вялости и мышечной гипотонии отсутствует, что позволяет исключить субдуральное
субтенториальное кровоизлияние.
Внутрижелудочковое кровоизлияние – проявляется развитием анемии,
выбуханием большого родничка, исчезновением сосательного и глотательного
рефлексов, появлением приступов апноэ, глазной симптоматикой, снижением
артериального давления и тахикардией, также весьма характерным признаком является
чередование улучшения состояния с ухудшением. В нашем же случае отмечается
стабильное состояние угнетения ЦНС, наличие сосательного и глотательного
рефлексов, большой родничок – на уровне костей, его образующих, сердечная и
дыхательная деятельность стабильная в пределах нормы. Глазная симптоматика
отсутствует. Таким образом, внутрижелудочковое кровоизлияние не имеет место быть.
Паренхиматозное кровоизлияние – возникают при повреждении терминальных
ветвей передних и задних мозговых артерий. Характеризуется тяжелым состоянием
новорожденного, безучастным взглядом, нередко с симптомом «открытых глаз»,
обычно выявляется очаговые симптомы. У ребенка же отмечается общая
симптоматика угнетения ЦНС, а очаговость отсутствует.
При нейросонографии при любом внутричерепном кровоизлиянии были бы видны
изменения в полости черепа, а в данном случае никакой патологии не выявлено.
Таким образом, мы исключили все возможные внутричерепные кровоизлияния,
сопровождающиеся синдромом угнетения ЦНС.
2. Врожденный гипотиреоз. Это заболевание, обусловленное снижением продукции
тиреоидных гормонов щитовидной железы. В клинике для него характерны сходные
для обследуемого ребенка симптомы: вялость, гиподинамия, неохотный крик,
интенсивная транзиторная желтуха, ранняя анемия. Кроме этого для гипотиреоза
характерно: шумное, сопящее дыхание, вздутие живота, запоры, утолщенная кожная
складка, увеличение размеров родничков, незакрытый малый родничок и сагиттальный
шов, лицо и туловище несколько отечны, тургор тканей повышен, физиологический
гипертонус сгибателей и рефлексы новорожденных сохранены. Характерно
расхождение прямых мышц живота. У обследуемого ребенка эти клинические
симптомы отсутствуют, в то же время, как физиологический гипертонус сгибателей и
ряд рефлексов новорожденных отрицательны. Однако при легких формах врожденного
гипотиреоза явных клинических симптомов заболевания в периоде новорожденности
нет, поэтому самым достоверным методом определения данной нозологии является
определение уровня ТТГ, Т3 и Т4 в крови. При первичном врожденном гипотиреозе
имеется повышение ТТГ более 40 мМЕ/л и снижение Т4 ниже 60 нмоль/л, а при
вторичном и третичном – отмечается снижение ТТГ ниже 0,5 мМЕ/л. У обследуемого
ребенка уровень ТТГ – 6,8 мМЕ/л, Т4 – 171,3 нмоль/л, что говорит об отсутствии
патологии со стороны щитовидной железы, гипофиза и гипоталамуса.
3. Миастения – нервно-мышечное аутоиммунное заболевание с генетической
неполноценностью и слабостью мышц и снижением количества холинорецепторов в
области нервно-мышечных контактов. В клинике для миастении характерно:
псевдопарезы с восстановлением функции, птоз, стробизм, поражение мимической
мускулатуры, «полуторный синдром» - паралич горизонтального взора и парез и
абдукция 2-го глаза. Часто возникают миастенические кризы, которые проявляются
нарастанием расстройств дыхания, сердцебиения. Несмотря на то, что в состоянии
ребенка наблюдаются сходные симптомы (снижение тонуса мышц, слабость, вялость,
что объясняет отсутствие некоторых рефлексов новорожденных, гиподинамия), однако
нет ни нарушений мимической мускулатуры, ни поражений глазодвигательной
мускулатуры, ни миастенических кризов с расстройством дыхания и сердцебиения. Тем
более, диагноз миастении не может объяснить, почему исчезли только некоторые
рефлексы новорожденных, связанные с физическими нагрузками и напряжением
мышц, а другие нормально вызываются. Наиболее верным диагностическим тестом,
позволяющим исключить миастению, является прозериновый тест (введение в/м 0,5%
прозерина в количестве 0,5-1 мл), после которого исчезают миастенические парезы. В
нашем случае прозериновый тест оказался отрицательным.
Заключительный диагноз
На основании данных анамнеза: неблагоприятный акушерский анамнез у матери настоящая беременность протекала с угрозой аборта на 8 неделе и анемией, прибавка массы
беременной была около 10 килограмм; до настоящей беременности было еще 2 беременности.
1-я из них закончилась самопроизвольным выкидышем.
На основании объективного исследования: наличие у ребенка умеренного снижения
мышечного тонуса с соответствующим изменением позы, из-за отсутствия физиологического
гипертонуса сгибателей, вялости, невысокой двигательной активности, а также отсутствие
таких физиологичных для новорожденного рефлексов как: рефлекс Моро, рефлекс Бабинского,
рефлекс опоры или выпрямления, шаговый рефлекс, рефлекс Бауэра и рефлекс Галанта.
Данный симптомокомплекс остается при этом пока без видимой динамики.
На основании данных лабораторных и дополнительных методов исследования: заключение
невролога - Перинатальная гипоксия.
На основании дифференциального диагноза с такими заболеваниями, как внутричерепные
кровоизлияния, гипотиреоз и миастения с привлечением дополнительных и лабораторных
методов исследования (нейросонография, определение Т3, Т4, и ТТГ в крови, прозериновый
тест).
Можно поставить окончательный клинический диагноз: Перинатальное гипоксическое
поражение ЦНС, синдром угнетения ЦНС.
На основании того, что для ребенка не характерны явления гипервозбудимости,
незаторможенности рефлексов, симпатикотонии, которые держатся 1-2 суток, что
соответствует легкой степени тяжести, но в то же время нет отсутствия сознания, что
характерно для тяжелой степени, можно сделать вывод о том, что это средняя степень тяжести.
На основании того, что состояние ухудшилось 3 дня назад, и с того времени динамики в
клинике не было, можно поставить острый период.
На основании объективного обследования и анамнеза: иктеричность кожных покровов,
появившаяся на 2-3 сутки от момента рождения. На основании данных лабораторных
исследований, позволяющих исключить фетальный гепатит, для которого характерно
повышение уровня АСТ и АЛТ, отражающих деструктивные процессы в паренхиме печени, в
то время как у нас нормальное содержание трансаминаз, можно обосновать сопутствующий
диагноз – Конъюгационная желтуха.
Таким образом, окончательный клинический диагноз звучит следующим образом:
Перинатальное гипоксическое поражение ЦНС средней степени тяжести, острый период,
синдром угнетения ЦНС. Сопутствующий диагноз – конъюгационная желтуха.
Лечение
Лучшим лечением является профилактика и раннее лечение внутриутробной гипоксии и
асфиксии новорожденного. Мероприятиями, направленными на основные патогенетические
механизмы повреждения мозга, являются:
1) скорейшее восстановление нормальной проходимости дыхательных путей и адекватная
вентиляция легких — ИВЛ в режиме создания гипокапнии, но без гипероксиемии;
2) ликвидация возможной гиповолемии;
3) поддержание адекватной перфузии мозга как за счет предупреждения даже
кратковременных системной (артериальной) гипотензии, так и гипертензии,
полицитемии и гипервязкости крови, гиперволемии, в частности за счет быстрого
струйного введения жидкости внутривенно;
4) охранительный режим — профилактика охлаждения, перегревания, инфицирования,
ограничение излишних травмирующих и раздражающих влияний внешней среды;
5) систематическая доставка к мозгу энергии в виде глюкозы (вначале с помощью
инфузионной терапии);
6) коррекция патологического ацидоза, профилактика и лечение гипогликемии,
гипокальциемий, гипомагниемий и др.
Очень важен мониторный контроль за основными параметрами жизнедеятельности и
биохимическими показателями крови.
Индивидуальная поддерживающая и корригирующая терапия в связи с особенностями
центральной и мозговой гемодинамики, состояния основных показателей обмена веществ, как
до начала, так и в процессе лечения наряду с перечисленными принципами — «золотое
правило» лечения детей с гипоксическими поражениями мозга
Медикаментозная терапия.
1. Rp.: Sol. Glucosi 10% -200,0
D.t.d. N5 in flac.
S. 150 мл в/в капельно 1 раз в сутки, в течение 3-х часов
Обоснование: для восполнения энергетических затрат и предупреждения энергетического
голодания мозга в условиях его гипоксического поражения.
2. Rp.: Sol. Pyracetami 20% - 5,0
D.t.d. N5 in amp.
S. в/в по 0,75 мл 2 раза в день
Обоснование: улучшение микроциркуляции и метаболизма головного мозга.
3. Rp.: Cefasolini 1,0
D.t.d. N5 in flac.
S. Флакон развести на 10 мл 0,9% NaCl и в/м 1,5 мл 2 раза в сутки
Обоснование: в связи с длительным нахождением в условиях стационара для
предупреждения возникновения нозокомиального инфицирования новорожденного.
4. Rp.: Bifidumbacterini sicci 5D
D.t.d. N10 in flac.
S. содержимое флакона развести в 10 мл кипяченой воды комнатной температуры.
Принимать энтерально по 5D 2 раза в день до еды.
Обоснование: в связи с применением антибиотиков, для предупреждения дисбактериоза.
5. Rp.: Sol. Tocopheroli acetatis oleosae 5% - 1,0
D.t.d. N10 in amp.
S. по 1 мл 1 раз в сутки в/м
Обоснование: токоферол является антиоксидантом, поэтому целесообразно его назначение
для предупреждения свободнорадикального повреждения тканей головного мозга.
Питание ребенка
Способ питания ребенка – грудное вскармливание.
Ребенок с массой при рождении 3250 г. и возрастом 6 дней должен получать в сутки:
1. по ф-ле Зайцевой:
2%M(тела)  N(возраст ребенка) = 65  6 = 390 мл
2. по ф-ле Финкельштейна:
N(возраст ребенка)  80 = 480 г.
Таким образом, ребенок должен получать в среднем 455 мл грудного молока в сутки в 7
приемов.
6 00 – 65 мл
9 00 - 65 мл
12 00 - 65 мл
15 00 - 65 мл
18 00 - 65 мл
21 00 - 65 мл
24 00 - 65 мл
Эпикриз
Девочка, возрастом 6 суток и массой при рождении 3250 г, поступила в стационар 30.10.01
по направлению 3-го родильного дома с диагнозом перинатальное поражение ЦНС,
конъюгационная желтуха. Время пребывания в стационаре с 30.10.01 по 05.11.01. При
поступлении у ребенка отмечалось: наличие умеренного гипотонуса, изменение позы, из-за
отсутствия физиологического гипертонуса сгибателей, вялость, невысокоя двигательной
активности, а также отсутствие таких физиологичных для новорожденного рефлексов как:
рефлекс Моро, рефлекс Бабинского, рефлекс опоры или выпрямления, шаговый рефлекс,
рефлекс Бауэра и рефлекс Галанта. В лабораторных анализах: Эр. – 4,4 х 10 12, % Hb – 142 г/л,
ЦП – 0,96, L – 12,0 х 109, п/я – 3, с/я – 60%, э – 1%, лим – 26%, м – 10%, общий белок – 64 г/л,
К+ - 4,6 ммоль/л, Na+ - 152 ммоль/л, глюкоза – 3,6 ммоль/л, билирубин общий – 278 мкмоль/л,
билирубин прямой – 127 мкмоль/л, АСТ – 0,1 ммоль/л, АЛТ – 0,1 ммоль/л. На основании этих
данных был поставлен окончательный клинический диагноз: Перинатальное гипоксическое
поражение ЦНС средней степени тяжести, острый период, синдром угнетения ЦНС.
Сопутствующий диагноз – конъюгационная желтуха. Была назначена терапия: 10% глюкоза в/в
кап. по 150 мл, пирацетам 20% в/в, цефазолин по 300 мг в/м, бифидумбактерин по 5Д 2 раза в
день, токоферол 5% по 1 мл. На фоне проводимого лечения отмечалось постепенное
улучшение состояния ребенка: увеличился мышечный тонус и двигательная активность,
постепенно начали появляться рефлексы новорожденных, исчезла желтуха и нормализовался
уровень билирубина.
В связи с данным диагнозом ребенка следует отнести к группе II Б (группа «высокого
риска»). Поэтому после выписки ребенка из стационара и его осмотра, участковый педиатр
должен составить план наблюдения за ребенком на первых месяцах жизни (объем
исследований, консультации, осмотры, профилактические прививки, профилактика рахита,
анемии, реабилитационные мероприятия, закаливания, массаж, физиотерапия, если
необходимо – медикаментозная терапия). Наблюдение до 3-х месяцев должно проводиться в
домашних условиях.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
Шабалов Н.П. «Неонатология» - Санкт-Петербург «Специальная литература», 1997 г.
Раттнер «Клиническая неврология у детей» - 1978 г.
Руководство по объективному обследованию ребенка – ЗГМУ, 1996 г.
Фарминдекс, 1998 г.
Лекции по клинической неврологии.
Запорожский государственный медицинский университет
Кафедра госпитальной педиатрии
Зав. каф. – проф. д.м.н.Ткаченко Ю.П.
Б-я: Паршина
Диагноз: Перинатальное гипоксическое поражение ЦНС средней
степени тяжести, острый период, синдром угнетения
ЦНС.
Сопутствующий диагноз – конъюгационная желтуха
Руководитель: асс. Гиря Е.М.
куратор: студент 5-го курса
медицинского факультета
35-й группы
Белоус Дмитрий Константинович
Начало курации 31.10.01
Конец курации 05.11.01
г. Запорожье, 2001