IFHHRO: Реформирование системы психического здравоохранения с точки зрения прав человека

IFHHRO: Реформирование системы
психического здравоохранения с точки
зрения прав человека
Нино Махашвили, д.м.н. — Международная Федерация правозащитных и
пациентозащитных организаций (IFHHRO) —Региональное представительство
Глобальная психиатрическая инициатива — Тбилиси
Международная федерация правозащитных и пациентозащитных организаций (IFHHRO):






Стимулирует международное сотрудничество между пациентозащитными и
правозащитными организациями во всем мире
Мобилизует потенциал в медицинской профессии для продвижения и защиты прав
человека посредством применения экспертных знаний в медицине.
Распространение информации по продвижению прав человека в области медицины
в регионе и возможности медицинским работникам участвовать в мониторинге
прав человека.
Организация региональных тренингов по реализации Права на здоровье.
Способствование сотрудничеству и обмену экспертных знаний, опыта, идей по
медицинским и правозащитных вопросам среди профессиональных медицинских
работников в регионе.
Предоставление IFHHRO и ее членам адекватной информации по вопросам
здравоохранения и защиты прав человека в регионе.
GIP-Тбилиси оказывает помощь профессиональным сообществам, НПО, международным
агентствам, правительствам, и другим институтам развития на Кавказе и Центральной
Азии в вопросах улучшения ситуации по правам человека в области психического
здравоохранения.
Дорожная карта:
Понимание прав:




Правозащитная точка зрения
Пересечение здравоохранения и прав человека с точки зрения психического
здравоохранения
Почему психическое здравоохранение важно?
Реформа ПЗ в сторону сбалансированной модели
Применение Прав


Мониторинг закрытых учреждений
Национальные превентивные механизмы
Подход, основанный на правах человека — Грузия в качестве примера



Политика, законодательство и программы
Услуги и развитие
Развитие персонала
Выводы
Понимание прав





Права дают членам общества понимание того, что бедные и маргинализированные
граждане имеют право на жизненно важные вещи
Права создают ответственность и подотчетность у представителей услуг и
понимание того, что людям положено получить от них по праву
Права подразумевают обязательства, дают возможность сделать шаг от
зависимости к уполномочиванию, поощряют ответственность
Права уполномачивают людей принимать свои собственные решения, а не быть
пассивными объектами чужого выбора от их имени
Фундаментальным принципом прав человека является то, что все мы рождены
равными в достоинстве и правах. Цель прав человека та же, что и равенства —
равное признание, обращение и возможности для всех людей.
Основные Обязанности (Права)
Обязанность уважать:



Государство не должно разрушать, но должно уважать установленные стандарты
прав человека
Государство не должно пытать
Государство не должно быть терпимым к несправедливым судебным процессам
Обязанность Защищать:



Государство должно защищать стандарты прав человека
Государство должно предотвращать попытки третьих сторон разрушить качество
жизни
Государство должно принимать меры для защиты от эпидемий
Обязательство Исполнять:



Долг государства требует принятия соответствующих мер для достижения
стандартов в области прав человека
Государство дает гарантированный доступ к услугам здравоохранения
Государство обязано вмешаться в ситуации, когда применяются пытки и
остановить их
Право на здоровье
Два базовых компонента:


Право на услуги здравоохранения
Право на здоровые условия
Ключевые Права в области здоровья:
Свобода от:
дискриминации, пыток, жестокого или унижающего человеческое достоинство обращения
и вредных традиционных практик, свобода собраний и движений
Право на:
жизнь, образование, еду и питание, частную жизнь, участие, индивидуальную автономию
и физическую целостность, получение преимуществ от научного прогресса (и его
применения), получение и передачу информации
Инструменты Прав Человека









Всеобщая Декларация Прав Человека -1948
Конвенция по предотвращению и наказанию за преступления геноцида-1948
Конвенция по уничтожению всех форм рассовой дискриминации-1965
Международное соглашение по гражданским и политическим правам-1966
Международное соглашение по экономическим, социальным и культурным
правам-1966
Конвенция по уничтожению всех форм дискриминации по отношению к женщинам
(CEDAW)-1979
Конвенция против Пыток и других жестоких, бесчеловечных и унижающих
человеческое достоинство форм обращения или наказания-1984
Конвенция по правам ребенка-1989
Конвенция по правам инвалидов-2006
Не бывает здоровья без ментального здоровья!
Алматинская Декларация по ПМСП
Алма-Ата,СССР, 6-12 СЕНТЯБРЯ 1978
…ОСОБО ПОДЧЕРКИВАЕТ, ЧТО ЗДОРОВЬЕ, КОТОРОЕ ЯВЛЯЕТСЯ
СОСТОЯНИЕМ ПОЛНОГО ФИЗИЧЕСКОГО, МЕНТАЛЬНОГО И
СОЦИАЛЬНОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ, А НЕ ПРОСТО ОТСУТСТВИЕМ БОЛЕЗНИ
ИЛИ НЕМОЩИ, ЯВЛЯЕТСЯ ФУНДАМЕНТАЛЬНЫМ ПРАВОМ ЧЕЛОВЕКА, И
ДОСТИЖЕНИЕ НАИВЫСШЕГО ВОЗМОЖНОГО УРОВНЯ ЗДОРОВЬЯ
ЯВЛЯЕТСЯ ОДНОЙ ИЗ ВАЖНЕЙШИХ СОЦИАЛЬНЫХ ЦЕЛЕЙ В МИРЕ,
РЕАЛИЗАЦИЯ КОТОРОЙ ТРЕБУЕТ ДЕЙСТВИЙ СО СТОРОНЫ МНОГИХ
ДРУГИХ СОЦИАЛЬНЫХ И ЭКОНОМИЧЕСКИХ СЕКТОРОВ, ПОМИМО
СЕКТОРА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.
Ментальное Здоровье


ВОЗ определяет ментальное здоровье как: «состояние благополучия, в котором
индивид реализует свои способности, может справиться с обычными жизненными
стрессами, может продуктивно и плодотворно работать и внести вклад в свою
общину».
Ментальное нездоровье включает проблемы ментального здоровья и
напряжение, поврежденную способность функционировать в связи с
депрессией, симптомы и диагностируемые ментальные расстройства, такие
как шизофрения, депрессия, PTSDи другие.
Люди с проблемами ментального здоровья
Нуждаются в услугах по психическому здравоохранению, медицинской и психотерапии, а
также психосоциальной реабилитации. В общем, они могут жить самостоятельно, когда
их проблема ментального здоровья находится под контролем
Концептуальный сдвиг — ментальное нездоровье здоровье против психиатрии
Когда система ментального здравоохранения является неэффективной…
•Сам факт постановки диагноза ментальной болезни отнимает у пациента возможность
на эффективное и гуманное лечение, реабилитацию и уход
Высокотравмирующие условия для пациентов, которые лечатся в психиатрических
больницах:



условия
стандарты лечения
взаимоотношения с другими пациентами
Тем временем страны —члены ВОЗ с 2005 до 2010 обязались:



Отказаться от бесчеловечного и унижающего достоинство поведения и ухода;
Признание законодательства, устанавливающего стандарты для деятельности в
области ментального здоровья и соблюдения прав человека в соответствии со
стандартами и международными юридическими нормами, установленными в
Конвенциях ООН: и
Увеличение степени социализации (включенности в социум) лиц с ментальными
расстройствами
Причины для включения ментального здоровья в повестку общественного
здравоохранения
Причина 1:
Масштаб бремени ментальных расстройств



Ментальные расстройства составляют 5/10 лидирующих причин инвалидности по
здоровью в мире
К 2030 депрессия будет 2-ой лидирующей причиной инвалидности по здоровью в
мире (после ишемической болезни сердца)
Приблизительно 877,000 человек совершают самоубийство каждый год
Причина 2:
—Высокая коморбидность (сосуществование двух или более заболеваний у одного
пациента)
Сердечно-сосудистые заболевания:
—Ментальные нарушении, связанные с риском КВЗ, например Курение тесно
связано с депрессией и состоянием тревоги (OR 1.5-2.0) и с шизофренией
(OR 5.9)
—В случаях депрессии и тревожности, впоследствии , в течение 7-16 лет,
развивается гипертензия
—Депрессия является самостоятельным фактором риска для инсульта
—Возможность возникновения депрессии после инфаркта миокарда возрастает
на 15-30%
Диабет:
—Депрессия объективно увеличивает риск диабета 2 типа (в 2 из 3 крупных
когорт исследований в США)
—Распространение диабета у людей, страдающих шизофренией составляет
примерно 15% ( 2-3% распространения в коммуне)
ВИЧ/СПИД:
—Люди с ментальными нарушениями подвержены повышенному риску
заражения ВИЧ/СПИД
—Среди ВИЧ инфицированных лиц распространение ментальных расстройств
выше, чем среди обычного населения, например депрессия (OR 2.0, 95% CI
1.3-3.0)
—Депрессия, когнитивные нарушения и поведенческие расстройства негативно
влияют на следование HAART
Здоровье матери и ребенка:
—Материнский психоз, связанный с преждевременными родами и маленьким
весом при рождении
—Обычные перинатальные ментальные расстройства объективно связаны с
недостаточным питанием младенцев в первые 6 месяцев по данным 4
азиатских исследований
Травмы:
—Материнская послеродовая депрессия объективно связана с травмой ребенка
—Травма и насилие являются рисками для ментальных расстройств, например
PTSD
Причина 3:
—Экономическая стоимость
Причина 4:







Социальная стоимость
Стигма, дискриминация и нарушения прав человека
Стресс и беспорядки выше среди уязвимых групп:
Бедные
Маргинализированные
Разделенные общины
Наиболее незащищенные и бесправные в таких общинах, такие как дети, женщины,
старики, беженцы и инвалиды
Причина 5:
—Социальные детерминанты ментального здоровья
Причина 6:
—Связи с MDGs
Причина 7:
Существующая политика, законодательство и факторы планирования в области
ментального здоровья
ВОЗ — Другие ресурсы



Программа ВОЗ в области ментального здоровья MentalHealthGapActionProgramme
(mhGAP) http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241563949_eng.pdf
Психическое здоровье, Права человека и Законодательство: рамки ВОЗ
http://www.who.int/mental_health/policy/fact_sheet_mnh_hr_leg_2105.pdf
Ментальное здоровье и развитие: Определение Людей с ментальными
расстройствами в качестве Уязвимой группы
Причина 8:
Свидетельство неэффективности лечения
Лечение и предотвращение
Депрессия:


Антидепрессанты дженерики и психосоциальная интервенция (пошаговый уход)
Экономическая эффективность сравнимая с ARTдля ВИЧ/СПИД
Шизофрения:

Антипсихотропные средства 1-го поколения и уход в коммуне
Злоупотребления алкоголем:

Краткие интервенции PHC
Импликаторы:



Повестка исследования
Повестка обучения
Общественная политика
Традиционная модель ухода
Строительство институтов для взрослых людей, нуждающихся в уходе, было
начато с благими намерениями, исходя из веры, что услуги людям со
специальными нуждами будут предоставляться более эффективно, если эти люди
будут сосредоточены в одном месте.
Вследствие этого, в обществе исчезло понимание долга заботиться об инвалидах;
во многих случаях, они были исключены из общества настолько успешно, что
внешний мир полностью забыл об их существовании (Крюгер, 2001).
Развитие в демократических странах
В 80-е и 90-е г.г. прошлого века они начали заменять институциональный уход
услугами коммуны.
Хотя разные страны выбрали разные пути, все они пытались подчеркнуть
возможности получателя услуг в плане выбора, открытости института услуг для
общины, вовлечения членов семьи, необходимость обеспечения прав получателей
услуг и прочие обстоятельства.
Большинство стран стремятся к укреплению ухода на дому, деинституализации и
децентрализации услуг для гериатрических пациентов и инвалидов.
Сбалансированный подход к уходу


Относится к интегрированной цепочке услуг, основанных на потребностях, которая
предлагает дифференцированный уход за людьми с ментальными расстройствами.
Модель сбалансированного ухода представляет прагматичный баланс ухода,
который включает все — как услуги в клинике, так и вне ее, а также услуги,
предлагаемые общиной.
Согласно Модели Сбалансированного Ухода

Например в Грузии, известной средним уровнем ресурсов, может быть постепенно
проведена реорганизация и укрепление услуг первичной психиатрической помощи,
организованы выездные клинические дни, психиатрические мобильные группы на
базе коммуны, уход за пациентами, находящимися в острой или кризисной стадии,
домашний уход в коммуне, формы т.н. «защищенной жизни» и «безопасной
работы».
Подход "вверх дном"



Мы считаем, что за системными и структурными нарушениями прав человека,
особенно в закрытых учреждениях, стоит неадекватная политика.
Выявление и изучение этих нарушений и причин/факторов, стоящими за ними
может привести к доказательным рекомендациям в области стратегии ментального
здоровья.
Таков подход «вверх дном» к развитию стратегии в области психиатрического
здравоохранения, поддержанный полевыми исследованиями.
Мониторинг нарушений прав человека в закрытых психиатрических
институтах




Анализ практики и условий в психиатрических клиниках
Выявление наиболее типичных нарушений и проблем
Исследование структурных причин, скрывающихся за ними
Выработка серии рекомендаций, направленных на соответствующую политику и
законодательство в области ментального здоровья
Первые шаги



Меморандум Взаимопонимания — Между Министерством Труда,
Здравоохранения и Социальных Вопросов и Офисом Общественного Защитника
Образование Общественного Совета по Мониторингу (объединяющего различных
правительственных и неправительственных игроков в области ментального
здоровья).
Будучи уполномоченным Министерством и Офисом, ОС по Мониторингу
проводит систематический мониторинг нарушения прав человека в закрытых
психиатрических институтах на всей территории Грузии.
Общественный Совет по Мониторингу




Устав
Набор принципов мониторинга/инструкций
Форма проинформированного Согласия
Был определен метод мониторинга:
- были составлены анкеты (для медицинского персонала, пациентов/родственников
и администрации) основанный на принципах MI
- определены «мишени» наблюдения
Принципы Ментального Заболевания


В 1991, Генеральная Ассамблея ООН приняла «Принципы по защите Людей с
Ментальными Заболеваниями и улучшению ментального здравоохранения».
Принципы МЗ устанавливают стандарты по лечению и условиям жизни внутри
психиатрических институтов и создают защиту от произвольного содержания в
таких заведениях.
Метод — полуструктурированные Анкеты
Анкеты оценивают нарушения прав человека в области ментального здравоохранения
Доступ к соответствующим и профессиональным услугам
Право людей с ментальными расстройствами на услуги, которые должны быть:
1.
2.
3.
4.
в наличие
доступными
приемлемыми и
соответствующими и качественными.
Право на индивидуальное лечение — право получать такие медицинские и
социальные услуги, в которых нуждается и которые подходят данному
больному.
Право на информацию
Количество информации, получаемой резидентами домов по социальному уходу,
часто зависит от доброй воли сотрудников этих домов. Формальные внутренние
механизмы рассмотрения жалоб не обеспечивают исполнения права подавать
жалобы и получать на них ответы.
Хотя закон обязывает персонал психиатрических клиник предоставлять пациентам
информацию по их болезни, на деле предоставление такой информации пока еще
зависит от доброй воли врачей и уважения к пациентам. В настоящее время,
информирование пациента о его/ее болезни, также как и максимальное вовлечение
пациента в процесс принятия решений, является скорее исключением, нежели
обычной практикой.
Уважение к частной жизни
Это право резидентов домов по социальному уходу нарушается по сути: вся их
жизнь является публичной, длительно наблюдаемой персоналом и другими
резидентами. Их право завязывать и поддерживать близкие отношения нарушается.
В психиатрических больницах, право пациентов на уважение их частной жизни
максимально ограничено, и абсолютно нарушено в палатах с пациентами в острой
форме. Это право нарушается в смысле придерживания к требованиям
безопасности, применяемых к информации по личным данным пациента,
разрешения пациентам приватно выполнять личную гигиену и пользоваться
телефоном, придерживаясь требований относительно количества пациентов в
палате…
Дискриминация
Послушные резиденты социальных домов, активно сотрудничающие с персоналом,
поощряются и получают привилегии, недоступные для других резидентов.
Наиболее тяжелые резиденты наиболее часто подвергаются дискриминации и
помещаются в самые худшие палаты.
Некоторые пациенты в психиатрических больницах также получают привилегии.
Персоналу нравятся послушные пациенты и они предоставляют им больше свобод
и привилегий, недоступных остальным пациентам.
Пытки и бесчеловечное обращение


Большинство психиатрических больниц не имеют стандартной процедуры для
введения физической изоляции, физических или химических ограничений, а также
механизма для снятия указанных мер.
Есть случаи превентивной фиксации для предотвращения приступов возможной
агрессии. Фиксация также применяется в качестве наказания.
Право собственности
В принципе,это право не ограничивается резидентными институтами, но были
отмечены случаи нарушения этого права.
В психиатрических больницах, право собственности является предметом более
строгого ограничения; есть случаи, когда пациентам не разрешалось хранить
личные вещи, которые не являются опасными; использование разрешенных
личных вещей часто ограничено.
Право на образование
Резиденты социальных домов этим правом не пользуются. Из более чем 3000
резидентов, всего 7 человек получили образование с помощью персонала.
Сложно говорить о реинтеграции людей с ментальными расстройствами, пациенты
психиатрических больниц, лечащиеся в течение 5 или 7 лет, не получают
образования, профессии или навыков, необходимых для их реинтеграции в
общество.
Посещение детского отделения в одной психиатрической больнице выявило, что
пациенты не получают никакого обучения вообще.
Право на работу


Этим правом резиденты социальных домов пользуются в очень редких случаях. В
большинстве случаев, официальные контракты по трудоустройству резидентов не
заключаются, ничего не делается для того, чтобы их трудоустроить, нет
механизмов как защитить резидентов, нанятых соседскими фермерами от
эксплуатации.
Только в одной психиатрической больнице пациенты производственнореабилитационного отделения имеют возможность работать и получать оплату за
свой труд, однако эта работа не регулярная, а только если больница получает
заказы.
Первичные наблюдения


Большие проблемы бесчеловечного и унижающего обращения с пациентами с
ментальными расстройствами,
Тяжелые условия жизни,


Лишение частной жизни и другие нарушения базовых прав.
Теоретически пациенты имеют доступ к юридической системе. Однако нет
механизма реализации этого права.
Общие Выводы


Понятие прав человека/прав пациента незнакомо ни медицинскому персоналу, ни
пациентам/их родственникам
Нарушения прав стационарных пациентов соответствует низкому качеству ухода и
стандартам лечения.
Рекомендации
Предоставление доказательств касательно случая, обстоятельств и последствий
нарушений прав стационарных пациентов;
Рассмотренные темы :





Описание реальной ситуации Пациентов с ментальными расстройствами и их нужд
Презентация организованных свидетельств эффективных стратегий
Определение видения, ценностей, принципов и целей необходимого вмешательства
Определение главных областей действия
Определение основных ролей и ответственностей различных секторов и
участников
Документ с набором рекомендаций должен быть обсужден с Министерством труда,
здравоохранения и социальных вопросов, Комитетом по медицине Парламента,
Министерством юстиции, офисом Общественного Защитника, а также
профессиональными и непрофессиональными участниками, среди которых также
представители пользовательских организаций.
Медиа — пресс-конференции
Последствия (1)



Отчет в Парламенте облегчил процесс создания и принятия нового закона «О
психиатрической помощи» — с более совершенным механизмом защиты; были
предложены и приняты поправки о мониторинге закона и дополнительные
положения;
Бюджет по психиатрии стал увеличиваться;
В Министерстве был организован Экспертный Совет по выработке документов по
общей политике, программам, рекомендациям и протоколам по качеству ухода.
Учреждение и назначение NPM




OPCAT to UN CAT
Система регулярных посещений мест заточений независимыми экспертными
органами, для предотвращения пыток и других форм жестокого обращения.
2-х ярусный подход: SPTandNPMs
Грузинский NPM — подотчетен Общественному защитнику (12.2010)
Последствия (2)







Приступили к решению потребностей, которые были определены: Стратегия
Развития Человеческих Ресурсов;
Тренинги для психиатрического персонала по 10 модулям;
Посещения;
Публикации/Учебные материалы;
Тренинги для судей и сотрудников правоохранительных органов;
Новый/современный департамент судебно-медицинской досудебной оценки;
Стратегия тюремного психиатрического ухода;
Последствия (3)



Изменения в Программе Психиатрического Здравоохранения (с 3 компонентов to
8-компонентного)
Реорганизация больниц и услуг на базе щины
Модели финансирования (схема глобального финансирования)
Общий Вывод


Действие — мониторинг прав человека — вызвал изменения в стратегии
ментального здравоохранения посредством идентификации системных
несоответствий в области ментального здравоохранения;
Успешная реформа услуг в области ментального здравоохранения невозможна без
максимальной защиты базовых прав людей, на благо которых эти услуги
предназначены
Инструмент этического применения




Права человека является универсальной концепцией, которая может быть
использована для описания специфических, уникальных ситуаций
«Диагноз» не для критики, а для лучшего концептуального понимания и
продвижения этического лечения и ухода
Права Человека — эффективный инструмент для профессионалов в области
ментального здоровья
Концепция прав человека может и должна быть использована для продвижения
этического ухода, качественных услуг и эффективного лечения