На правах рукописи КУЗНЕЦОВА Раиса Николаевна

На правах рукописи
КУЗНЕЦОВА
Раиса Николаевна
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ
МЕСТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ИМУНОФАНА В ЛЕЧЕНИИ
ХРОНИЧЕСКОГО АДЕНОИДИТА У ДЕТЕЙ
14.00.36 – аллергология и иммунология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный
медицинский университет имени академика И.П. Павлова Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Тотолян Арег Артемович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Климович Владимир Борисович
доктор медицинских наук, профессор
Калинина Наталия Михайловна
Ведущая организация:
Государственное образовательное
учреждение высшего профессионального
образования «Российский государственный
медицинский университет Федерального
агентства по здравоохранению
и социальному развитию»
Защита состоится “____”______________ 2009 г. в ______ часов на заседании
Диссертационного совета (Д 001.022.01) при Учреждении Российской академии
медицинских наук Научно-исследовательский институт экспериментальной
медицины Северо-Западного отделения РАМН (197376, Санкт-Петербург,
Каменноостровский пр., д. 69/71).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Учреждения
Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт
экспериментальной медицины Северо-Западного отделения РАМН по адресу:
197376, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Павлова, 12.
Автореферат разослан “____”______________ 2009 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета
доктор медицинских наук
Бурова Л.А.
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность темы
Хронические аденоидиты у детей занимают одно из первых мест среди воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. В структуре всех заболеваний
ЛОР-органов патология глоточной миндалины составляет 20-56% (Маккаев Х.М.,
1998, Матвеева А.Ю., 2005). В возрасте от 3 до 14 лет хроническим аденоидитом
страдает 4,3% детей (Архандеев А.В., 2000).
Связь хронического аденоидита с поражением отдельных органов и систем
крайне разнообразна, а возникновение в данной «стратегической» зоне очага инфекции вызывает осложнения не только со стороны близлежащих органов и тканей, но
и нижних дыхательных путей, а по рефлекторной дуге – даже отдаленных органов
(Борзов Е.В., 2002). Несмотря на многочисленные работы по изучению хронического аденоидита остаются актуальными проблемы выявления дефектов местного иммунитета и изучения особенностей локальной цитокиновой сети на уровне лимфоглоточного кольца.
При хроническом аденоидите, несмотря на воспаление, глоточная миндалина
активно участвует в становлении иммунитета. Опыт применения консервативного
лечения хронического аденоидита показывает оправданность органосберегающей
терапии глоточной миндалины как центрального органа мукозального иммунитета
(Вавилова В.П., 2002). Поиск эффективных иммуномодулирующих препаратов для
местной терапии ЛОР-патологии ведется с 80-х годов ХХ столетия. Показана эффективность местного применения различных иммуномодуляторов при лечении
больных хроническим тонзиллитом, аденоидитом, синуситом (Вавилова В.П., 2003;
Катинас Е.Б.; 2003, Потапов Е.В., 2003).
Тимические пептидные гормоны и их синтетические аналоги зарекомендовали
себя как препараты первого выбора благодаря своему комбинированному фармакологическому действию, прямому управлению клетками периферической иммунной
системы, дистанционному действию и влиянию на продукцию медиаторов иммунитета (Лебедев В.В., 1998). Одним из широко применяемых в клинической практике
препаратов является регуляторный гексапептид (аргинил-альфа-аспартил-лизилвалил-тирозил-аргинин) – имунофан.
Назначение местной иммунотерапии в лечении хронических аденоидитов
имеет логическое обоснование, но проведение ее требует разработки показаний
к назначению, основанных на оценке показателей местного иммунитета, чему и посвящено настоящее исследование.
Цель работы
Изучить дефекты местного иммунитета при хроническом аденоидите и возможность их коррекции при проведении монотерапии имунофаном в форме назального спрея.
Задачи исследования
1. Определить значения нормы для показателей гуморального иммунитета
и цитокинов в носоглоточных смывах практически здоровых детей в возрасте 4-7 лет.
2. Изучить особенности местного гуморального иммунитета и цитокиновой
регуляции слизистой оболочки полости носа и носоглотки у больных хроническим
аденоидитом в зависимости от длительности заболевания.
4
3. В плацебо-контролируемом исследовании оценить эффективность местной
терапии имунофаном при хроническом аденоидите.
4. Изучить механизмы местного иммунокорригирующего действия имунофана
у больных хроническим аденоидитом.
5. Установить клинические и лабораторные иммунологические показания
к назначению местной терапии имунофаном при хроническом аденоидите.
Положения, выносимые на защиту
1. При хроническом аденоидите установлены дефекты иммунной системы
слизистых полости носа и носоглотки: повышенное местное содержание IgA за счет
местной секреции, сниженный синтез sIgA и секреторного компонента, сниженная
продукция IL-8, IL-4, IL-10, GM-CSF на фоне повышенного индекса соотношения
провоспалительных и противовоспалительных цитокинов.
2. Особенностью выявленных дефектов местного иммунитета при хроническом аденоидите с длительностью заболевания 1-1,5 года являются повышенная
продукция IgE и IFN-γ в сочетании с повышенными соотношениями IFN-γ/IL-4
и IFN-γ/IL-10.
3. Коррекция дефектов местного иммунитета с помощью имунофана-спрея
эффективна у больных с длительностью хронического аденоидита от 1 до 1,5 лет
в сочетании с лабораторными иммунологическими показаниями: повышенный приток IgG из сыворотки крови в очаг воспаления, повышенный местный синтез IgE
и IFN-γ, сниженная местная секреция sIgA и сниженная продукция IL-8, IL-4, IL-10,
GM-CSF в носоглоточных смывах пациентов.
Научная новизна
1. Впервые определены значения нормы для показателей гуморального иммунитета и цитокинов в носоглоточных смывах детей в возрасте 4-7 лет.
2. Выявлены дефекты гуморального иммунитета и цитокиновой регуляции
слизистой оболочки полости носа и носоглотки при хроническом аденоидите в зависимости от длительности заболевания.
3. Впервые для лечения хронического воспалительного процесса в носоглотке
в качестве монотерпии использован имунофан-спрей для интраназального применения.
4. Впервые определены клинические и лабораторные иммунологические показания к назначению имунофана-спрея при хроническом аденоидите.
Научно-практическая значимость работы
Предложен новый эффективный способ консервативного лечения хронического аденоидита у детей, заключающийся в местном применении имунофана в качестве монотерапии.
Определены клинико-иммунологические показания к местному применению
имунофана у больных с хроническим аденоидитом.
Личное участие автора в получении результатов
Автором проводился отбор пациентов для лечения, назначалась местная монотерапия имунофаном, проводился мониторинг терапии хронического аденоидита
у детей, осуществлялось участие в иммунологических исследованиях при технической поддержке лаборатории Научно-методического центра по молекулярной медицине «Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени
академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития
5
Российской Федерации». Препарат имунофан был предоставлен ООО Научнопроизводственным предприятием «Бионокс».
Автором самостоятельно проведен анализ полученных данных и их статистическая обработка.
Реализация и внедрение результатов работы в практику
Практические рекомендации, разработанные в процессе исследования, внедрены в работу клинического и лабораторного подразделения Детской городской поликлиники № 1 города Астрахани.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научнопрактической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии»
(Москва, 2005), на X и XI Всероссийских научных форумах с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге»
(Санкт-Петербург, 2006, 2007).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 статьи
в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 155 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных результатов, заключения, 4-х выводов, 4-х практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 10
рисунками и 46 таблицами. Список литературы включает 131 источник (105 отечественных и 26 иностранных авторов).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
За период 2003-2007 гг. проведено обследование больных хроническим аденоидитом и группы здоровых лиц на базе детской городской поликлиники № 1 города
Астрахани и лаборатории Научно-методического центра по молекулярной медицине
СПб ГМУ имени академика И.П. Павлова.
В ходе рандомизированного проспективного контролируемого простого слепого клинического исследования было обследовано 140 пациентов (66 мальчиков и
74 девочки) в возрасте от 4 до 7 лет (средний возраст 5,86±1,17 лет) с хроническим
аденоидитом. Длительность заболевания составляла от 1 до 3 лет.
При проведении исследования были выделены две клинические группы. Первая группа: дети с хроническим аденоидитом, у которых длительность заболевания
составляла 1,5-3 года (n = 98). Вторая группа: дети с хроническим аденоидитом,
у которых длительность заболевания была 1-1,5 года (n = 42).
В контрольную группу вошли 15 практически здоровых детей (7 мальчиков
и 8 девочек). Результаты лабораторного исследования здоровых лиц контрольной
группы позволили определить референтные величины содержания иммуноглобулинов (Ig) и цитокинов в носоглоточных смывах.
Всем больным до и после лечения проводилось клинико-иммунологическое
обследование, цитологическое исследование фарингеального и носового секретов
методом мазков-отпечатков. Материалом для иммунологического исследования
6
служили сыворотка крови и носоглоточные смывы, в которых определяли концентрации иммуноглобулинов A, M, G, E, секреторного IgA (sIgA) и уровень секреторного компонента (SC) методом иммуноферментного анализа с помощью наборов
с моноклональными антителами («Вектор-Бест», п. Кольцово Новосибирской области, «Полигност», Санкт-Петербург). Содержание альбумина (Alb) определяли колориметрическим методом с бромкрезоловым зеленым («Bio Test», Германия).
Уровень TNF-α, IL-6, IL-8, IFN-γ, IL-2, IL-4, IL-10, GM-CSF в носоглоточных
смывах определяли у 35 больных c хроническим аденоидитом до, и после лечения
и у практически здоровых детей методом мультиплексного анализа белков на анализаторе «Bio-Plex» (Фирма «Bio-Rad», USA) Чувствительность тест-системы для различных цитокинов находилась в диапазоне 0,27-0,5 пг/мл.
Определение состояния (степени проницаемости) гистогематического барьера
проводилось по сравнительной оценке концентраций альбумина в носоглоточных
смывах и сыворотке крови (Q Alb – коэффициент проницаемости):
Q(Alb) = (Alb биол.жидк. / Alb сыв.крови)  103
Определение характера происхождения Ig в смывах (местный синтез/диффузия) проводилось на основании следующих интегральных показателей
(Mathews K. P., 1981, Галкина О. В., 1999):
коэффициент проницаемости для иммуноглобулинов:
Q(Ig) = (Ig биол.жидк. / Ig сыв.крови)  103
относительный коэффициент секреции иммуноглобулинов:
ОКС = (Ig биол.жидк.  Alb сыв.крови) / (Ig сыв.крови  Alb биол.жидк.)
или
ОКС= Q(Ig)/Q(Alb)
В работе были использованы коэффициенты соотношения цитокинов в носоглоточных смывах, которые определялись по следующим формулам:
индекс: IFN-γ/IL4 = уровень IFN-γ / IL-4,
где
IFN-γ – уровень IFN-γ в носоглоточном смыве (пг/мл),
IL-4 – уровень IL-4 в носоглоточном смыве (пг/мл);
индекс: IFN-γ/IL10 = уровень IFN-γ / IL-10,
где
IFN-γ – уровень IFN-γ в носоглоточном смыве (пг/мл),
IL-10 – уровень IL-10 в носоглоточном смыве (пг/мл);
индекс воспаления:
провоспалительные цитокины/противовоспалительные =
= суммарный уровень TNF-α + IL-6 + IL-8 : IL-10,
3
где
TNF-α, IL-6, IL-8 – уровень цитокинов в носоглоточном смыве (пг/мл),
IL-10 –уровень IL-10 в носоглоточных смыве (пг/мл).
7
Методика применения имунофана
В исследовании использовался официнальный препарат имунофан в виде
спрея для интраназального применения (360 мкг/мл) в качестве монотерапии хронического аденоидита. Активное вещество: имунофан. Одна доза – 50 мкг. Вспомогательные вещества: изотонический раствор натрия хлорида для инъекций, бензалконий хлорид, аминоуксусная кислота, трилон Б. Имунофан произведен в ООО НПП
«Бионокс». Регистрационный номер ЛС-002646 от 29.12.2006. В данном исследовании имунофан-спрей был применен в суточной дозе 100 мкг, однократно в сутки,
в течение 10 дней. Предварительно пациентам проводился носовой душ с изотоническим раствором натрия хлорида. В лечении больных не использовались антибиотики, антисептики и физиотерапевтические воздействия.
При проведении исследования была выделена группа пациентов, получавших
в качестве терапии препарат «плацебо» (n = 15), который изготовлялся фирмойпроизводителем имунофана. Он полностью повторял его органолептические свойства и содержал те же добавки и стабилизаторы. Маркировка (кодировка) препарата
и «плацебо» осуществлялась производителем.
На проведение настоящего исследования было получено разрешение этического комитета при СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Статистическая обработка полученных результатов
Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета международной программы SPSS 13.0 for Windows. Оценка достоверности различия полученных результатов проводилась вычислением непараметрических критериев:
Манна-Уитни (для независимых рядов) и рангового критерия Уилкоксона (для зависимых рядов). Различие считалось достоверным при p < 0,05, p < 0,01, p < 0,001. В работе использовались подходы описательной статистики. Рассчитывались: средняя
арифметическая (M), стандартное отклонение (SD). Помимо этого использовали метод линейной корреляции и непараметрический метод корреляции рангов Спирмена.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
1. Результаты клинико-иммунологического обследования. Клеточный состав фарингеального секрета кроме эпителиальных клеток у всех больных в основном был представлен нейтрофилами. При статистической обработке достоверных
различий относительного количества нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов и эозинофилов в выделенных клинических группах выявлено не было (табл. 1).
Таблица 1
Показатели фарингоцитограммы больных с хроническим аденоидитом
Тип клеток
Относительное количество клеток (M±SD), %
Практически
Хронический аденоидит
здоровые
вся группа
1 группа
2 группа
(n = 15)
(n = 140)
(n = 98)
(n = 42)
Нейтрофилы
52,6±3,1
85,5±7,9***
86,2±8,7*
83,7±7,9*
Лимфоциты
28,3±3,5
10,28±7,03***
15,2±9,8*
9,8±11,2
Эозинофилы
4,39±1,1
4,22±0,86
5,1±1,3
4,1±1,9
Макрофаги
15,2±2,7
6,3±1,2***
7,1±2,3**
5,7±2,6**
Примечание: * – достоверность различия с нормой при p < 0,05, ** – p < 0,01, *** – p < 0,001.
8
Оценка показателей гуморального иммунитета показала, что уровень IgE в носоглоточных смывах больных с хроническим аденоидитом был достоверно повышен
по сравнению с уровнем у практически здоровых лиц (p < 0,001). Также было выявлено повышенное содержание концентрации IgА (p < 0,001). Средние концентрации
sIgA и SC в носоглоточных смывах были достоверно снижены при р < 0,01 (табл. 2).
Общепризнанным является тот факт, что концентрация иммуноглобулинов
в биологических жидкостях при патологии может меняться как за счет изменения
местной продукции, так и за счет изменения концентрации иммуноглобулинов, поступающих из сыворотки крови в связи с изменением проницаемости соответствующего гистогематического барьера (ГГБ). Повышенный уровень альбумина в носоглоточных смывах обследуемых пациентов по сравнению с нормой (p < 0,001) позволил предположить повышение проницаемости гистогематических барьера
у больных с хроническим аденоидитом. Следует отметить, что изменение относительного коэффициента проницаемости (QIg) было выявлено только для IgE
(p < 0,05), что указывало на усиление притока его из сосудистого русла в очаг воспаления у больных с хроническим аденоидитом (табл. 2).
Таблица 2
Показатели гуморального иммунитета в носоглоточных смывах больных
с хроническим аденоидитом
Показатель
Концентрация иммуноглобулинов (мг/л)
QIg
M±SD
M±SD
Практически
Больные
Практически
Больные
здоровые
хроническим
здоровые
хроническим
(n = 15)
аденоидитом
(n = 15)
аденоидитом
(n = 140)
(n = 140)
IgA
37,65±3,9
82,4±34,8***
74,4±27,1
134,32±107,9
IgM
1,65±0,4
1,54±0,6
1,86±0,7
2,2±1,6
IgG
13,96±1,3
24,84±13,2
1,68±0,3
2,21±1,3
sIgA
5,18±0,7
1,95±0,6**
1392,5±30,0
1324,6±554,7
IgE (кЕ/л)
0,07±0,01
0,91±1,9***
5,44±2,4
55,57±49,4*
Альбумин (г/л)
0,15±0,02
2,15±1,1***
3,54±0,7
49,88±27,1***
SC
4,29±0,5
0,97±0,4**
Примечание: * – достоверность различий с практически здоровыми при p < 0,05; ** – при p <0,01;
*** – при p < 0,001.
Результаты проведенных исследований показали, что в группе здоровых лиц
обнаруживалась местная продукция только sIgA и IgE (ОКС > 1), что согласовывалось с литературными данными (Катинас Е.Б., 2003) (табл. 3). Определение относительных коэффициентов секреции иммунолобулинов у больных с хроническим аденоидитом показало, что повышенный уровень IgE в носоглоточных смывах больных
был связан не только с притоком его из сыворотки крови, но и с усиленной местной
продукцией в очаге воспаления (ОКС↑). Повышение концентрации IgА у больных
происходило только за счет местного синтеза (ОКС↑). Относительный коэффициент
секреции sIgA у больных с хроническим аденоидитом был достоверно снижен при
p < 0,001 (табл. 2, 3).
9
Таблица 3
Относительный коэффициент секреции иммуноглобулинов
у больных с хроническим аденоидитом
Класс
иммуноглобулинов
IgA
IgM
IgG
sIgA
IgE
Относительный коэффициент секреции иммуноглобулинов
(ОКС), M±SD
Практически здоровые
Больные хроническим
(n = 15)
аденоидитом
(n = 140)
0,07±0,04
3,21±2,5
0,04±0,02
0,07±0,05
0,48±0,1
0,05±0,04
430,3±133,5
34,85±20,1
1,5±0,7
2,1±2,0
P
<0,001
<0,05
<0,001
Сравнительный анализ показателей местного гуморального иммунитета в выделенных клинических группах пациентов показал, что во 2-й группе больных (длительность заболевания 1-1,5 года) с хроническим аденоидитом местная секреция
sIgA в очаге воспаления была достоверно ниже (p < 0,05), а местная продукция IgE
достоверно выше (p < 0,05), чем в 1-й группе (длительность заболевания 1,5-3 года)
(рис. 1). Статистически достоверные различия в концентрации других иммуноглобулинов, секреторного компонента в носоглоточных смывах пациентов в выделенных клинических группах выявлены не были.
мг/л
ОКС sIgA
sIgA
2,5
40
2
30
1,5
20
1
10
0,5
0
1 группа
кЕ/л
2 группа
0
1 группа
2 группа
ОКС IgE
IgE
1,5
4
3
1
2
0,5
0
1
1 группа
2 группа
0
1 группа
2 группа
Рис. 1. Показатели местного гуморального иммунитета в клинических группах
(достоверность различий между группами при p < 0,05)
10
Местные воспалительные реакции приводят не только к изменению сосудистой проницаемости и притоку клеток, участвующих в воспалении, но и к мощному
медиаторному ответу. Примером такого ответа может служить стимуляция эпителия
к синтезу некоторых цитокинов.
3. Концентрации цитокинов в носоглоточных смывах практически здоровых лиц и больных хроническим аденоидитом. При обследовании группы здоровых лиц в носоглоточных смывах была выявлена незначительная местная продукция
TNF-α, IFN-γ, IL-4, IL-10, GM-CSF. Средние значения этих цитокинов находились
на нижней границе чувствительности метода. Наиболее выраженной была продукция IL-8, средние значения которого в 80-200 раз превышали уровень продукции
выше перечисленных цитокинов. Также была обнаружена выраженная местная продукция IL-6, средний уровень которого был значительно выше значений TNF-α,
IFN-γ, IL-4, IL-10, GM-CSF, но в 30 раз меньше среднего значения концентрации
IL-8 (табл. 4). Выявленная продукция большинства определяемых цитокинов, позволила сделать предположение об участии глоточной миндалины в нормальном
адекватном иммунном ответе на массивное воздействие антигенов на уровне лимфоглоточного кольца (ЛГК) и предлежащих к нему слизистых оболочек у детей.
Таблица 4
Уровень цитокинов в носоглоточных смывах больных
с хроническим аденоидитом
Цитокины
Практически
здоровые
(n = 15)
Больные
1 группа
2 группа
хроническим
(n = 18)
(n = 17)
аденоидитом
(n = 35)
TNF-α
3,6±3,2
1,21±0,88
1,17±0,77
1,31±1,1
IL-6
10,11±16,99
13,56±15,95
19,06±23,45
12,6±20,01
IL-8
293,34±180,9
238,28±210,58*
168,65±79,55**
231±452,57
IFN-γ
3,81±2,35
4,85±18,67
3,69±3,15
7,2±12,37* #
IL-2
0,64±0,14
0,54±0,18
0,5±0,07
0,57±0,25
IL-4
3,9±0,71
2,43±0,59**
2,44±0,98
2,31±0,63*
IL-10
3,78±3,88
0,64±0,17**
0,7±0,29**
0,63±0,23**
GM-CSF
1,34±0,2
0,85±0,68**
1,06±0,51
1,24±1,02
Пв/Пт
27,7±17,55
131,79±111,48*
62,96±34,59*
77,86±161,19
IFN-γ/IL-4
0,97±3,3
1,99±27,4
1,51±3,21
3,11±19,6
IFN-γ/IL-10
1,0±0,6
7,5±109,8
5,27±10,8
11,4±53,78
Примечание: * – достоверность различия по сравнению с контрольной группой при p < 0,05,
** – при p < 0,01; # – достоверность различия по сравнению с 1-й группой при p < 0,05.
Определение уровня цитокинов в носоглоточных смывах больных с хроническим аденоидитом выявило достоверно сниженные концентрации IL-8, IL-4, IL-10
и GM-CSF (p < 0,05, p < 0,01), что позволило сделать предположение о нарушениях
цитокиновой регуляции иммунной системы, препятствующих завершению воспалительного процесса и способствующих хронизации бактериальной инфекции у больных с хроническим аденоидитом (табл. 4).
Следует отметить, что достоверные различия в содержании цитокинов в зависимости от длительности заболевания были выявлены только для IFN-γ. У больных
2-й группы концентрация IFN-γ была достоверно выше (p < 0,05) по сравнению с его
11
уровнем в носоглоточных смывах пациентов 1-й группы. Данный факт позволил
сделать предположение о том, что у больных с меньшей длительностью хронического аденоидита превалирующим является иммунный ответ по Th1-типу (табл. 4).
Учитывая выявленные местные иммунологические дефекты у больных хроническим аденоидитом, мы применили в качестве монотерапии препарат имунофан
в форме спрея для инраназального применения.
4. Результаты клинических наблюдений пациентов, получавших терапию
имунофаном. Клиническое улучшение у больных, получавших имунофан, наступало на 3-й день от начала курса лечения и выражалось в регрессии клинических
симптомов аденоидита. Клиническое выздоровление при проведении монотерапии
препаратом имунофан наблюдалось в 65% случаев (n = 91). У 12,9% (n = 18) больных через 3 суток после первого введения препарата были обнаружены признаки
отрицательного клинической динамики, которые проявлялись в виде усиления кашля, появления выраженной ринореи. Больным был отменен курс терапии имунофаном и назначено стандартное лечение хронического аденоидита. В 22,1% случаев
(n = 31) клинического эффекта после окончания 10-дневного курса терапии имунофаном не отмечалось (рис. 2).
В группе «плацебо» у 3-х пациентов (20%) после проведенного лечения не
было выявлено признаков воспаления носоглотки (рис. 2).
Имунофан
22%
Плацебо
65%
80%
20%
13%
положительный эффект
отрицательный эффект
отсутствие эффекта
Рис. 2. Клиническая эффективность терапии имунофаном и препаратом
«плацебо»
Индекс сдвига относительного количества жалоб в группе больных хроническим аденоидитом с длительностью заболевания 1,5-3 года при терапии имунофаном составил 4,24. Во 2-й группе пациентов данный показатель был равен 6,54.
Наиболее выраженная динамика наблюдалась со стороны отделяемого из носовых ходов и с задней стенки глотки. У 19,2% (n = 23) больных слизисто-гнойное
отделяемое на третьи сутки сменилось обильным слизистым. Гнойное отделяемое
из носовых ходов у 2,1% (n = 3) пациентов сменилось слизисто-гнойным. Полное
очищение носовых ходов на 3-и сутки было выявлено у 12,1% (n = 14) пациентов
(рис. 3).
12
Имунофан
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1 сутки
Плацебо
100
80
60
40
20
3 сутки
10 сутки
слизистый
0
1 сутки
слизисто-гнойный
3 сутки
10 сутки
гнойный
Рис. 3. Динамика секрета из носовых ходов и задней стенки глотки
у пациентов с хроническим аденоидитом при терапии имунофаном
В группе «плацебо» полное очищение носовых ходов и задней стенки глотки
от патологического содержимого к 3 суткам не наблюдалось. На 10-сутки у 13,3%
(n = 2) пациентов было выявлено полное очищение носоглотки (рис. 3).
Для оценки результатов иммунологических исследований при проведении
курса терапии все больные, подлежащие иммунологическому мониторингу, были
разделены на 4 группы:
– группа «положительный эффект» – больные, получавшие имунофан с положительным клиническим эффектом (n = 91).
– группа «отсутствие эффекта» – больные, получавшие имунофан без клинического эффекта (n = 31).
– группа «отрицательный эффект» – больные, получавшие имунофан с отрицательной клинической динамикой (n = 18).
– группа «плацебо» – больные, получавшие препарат «плацебо» (n = 15).
Анализ динамики клеточного состава фарингеального секрета показал, что
в группе «положительный эффект» при терапии имунофаном было выявлено достоверное снижение относительного количества нейтрофилов (p < 0,05) и повышение
относительного количества лимфоцитов (p < 0,05).
Отрицательная клиническая динамика терапии имунофаном сопровождалась
нарастанием нейтрофилеза (p < 0,05) и снижением относительного количества лимфоцитов и макрофагов (p < 0,05) в фарингеальном секрете больных.
У пациентов группы «плацебо» после проведенной терапии отмечалось незначительное снижение нейтрофилеза и повышение относительного количества лимфоцитов, что, вероятно было связано с естественной динамикой воспалительного
процесса (рис. 4).
13
Нейтрофилы
Макрофаги
Лимфоциты
%
положительный
эффект
отрицательный
эффект
отсутствие
эффекта
После
лечения
До
лечения
После
лечения
До
лечения
После
лечения
До
лечения
После
лечения
До
лечения
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
плацебо
Рис. 4. Динамика относительного количества нейтрофилов, макрофагов,
лимфоцитов в мазках из фарингеального секрета больных с хроническим
аденоидитом при терапии имунофаном и «плацебо»
5. Динамика показателей гуморального иммунитета у больных с хроническим аденоидитом при терапии имунофаном. Различия в клинической эффективности терапии имунофаном сочетались с различной динамикой местного иммуноглобулинового профиля (рис. 5).
Положительный клинический эффект сопровождался повышением местной
продукции sIgA (уровень sIgA↑, ОКС sIgA↑), увеличением концентрации SC в носоглоточных смывах больных и снижением притока IgE из сосудистого русла (уровень
IgE↓, QIgE↓, QAlb↓) в очаг воспаления (p < 0,05, критерий Уилкоксона).
В группе больных с отрицательной клинической динамикой после лечения
отмечалось достоверное повышение уровня sIgA при p < 0,05 (критерий Уилкоксона), но за счет усиления притока его из системного кровотока (QsIgA↑, QAlb↑). Также отмечалось незначительное повышение местной продукции IgM (ОКС IgM↑), но
статистически достоверное отличие по сравнению с исходным значением доказано
не было. Концентрация других иммуноглобулинов после проведенного лечения по
сравнению с исходными значениями не изменялась. Повышение проницаемости
ГГБ (Alb ↑, QAlb ↑), незначительное увеличение местной секреции IgM в очаге воспаления (ОКС IgM ↑) позволило предположить, что местная терапия имунофаном
в 12,9% вызывала повышение активности воспалительного процесса.
В группе «плацебо» после проведенной терапии было выявлено незначительное повышение концентрации sIgA и IgM в носоглоточных смывах больных. Но показатели Q для альбумина и иммуноглобулинов в группе «плацебо» после проведенной терапии статистически достоверно не изменялись.
В группе пациентов без клинического эффекта от проведенной терапии препаратом имунофан достоверно изменялся только уровень IgA (p < 0,05). Была выявлена тенденция к снижению его местной секреции в очаге воспаления после терапии
имунофаном (ОКС↓).
14
IgM
мг/л
sIgA
мг/л
3,5
5
3
4
2,5
2
3
1,5
2
1
1
0,5
0
положительный
эффект
отрицательный
эффект
мг/л
плацебо
положительный
эффект
г/л
IgE
1,8
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
отрицательный
эффект
После
лечения
До
лечения
После
лечения
До
лечения
После
лечения
До
лечения
После
лечения
До
лечения
После
лечения
До
лечения
После
лечения
До
лечения
0
плацебо
Qalb
100
80
60
40
20
положительный
эффект
отрицательный
эффект
плацебо
положительный
эффект
отрицательный
эффект
После
лечения
До
лечения
После
лечения
До
лечения
После
лечения
До
лечения
После
лечения
До
лечения
После
лечения
До
лечения
После
лечения
До
лечения
0
плацебо
Рис. 5. Динамика некоторых показателей гуморального иммунитета
при терапии имунофаном и «плацебо»
6. Динамика цитокинов у больных с хроническим аденоидитом при терапии имунофаном. Различия в клинической эффективности имунофана сочетались
также с различной динамикой цитокинового профиля в носоглоточных смывах пациентов (рис. 6). В группе пациентов с положительным клиническим эффектом при
местной терапии имунофаном было выявлено достоверное снижение уровня IL-6
(p < 0,05) и соответственно снижение индекса воспаления (Пв/Пт) при p < 0,05. Повышение уровня «альтернативного» противовоспалительного цитокина IL-4, снижение концентрации IFN-γ (p < 0,05, критерий Уилкоксона) и индексов: IFN-γ/IL-4
и IFN-γ/IL-10 (p < 0,05) при терапии имунофаном позволили предположить изменение иммунного ответа в виде переключения с Th1-типа иммунного ответа на ответ
по Th2-типу.
Отрицательная клиническая динамика терапии имунофаном сопровождалась
достоверным повышением уровня хемокина IL-8 (p < 0,05) и дальнейшим снижением IL-4 (p < 0,05). Индекс Пв/Пт в данной группе достоверно повышался при
p < 0,05. Индексы IFN-γ/IL-4 и IFN-γ/IL-10 после проведенной терапии имунофаном
статистически достоверно не изменялись.
15
30
IL-6
пг/л
500
25
IL-8
пг/л
400
20
300
15
отрицательный
эффект
положительный
эффект
IFN-γ/IL-4
Пв/Пт
После
лечения
отрицательный
эффект
После
лечения
До
лечения
IL-4
пг/л
До
лечения
После
лечения
До
лечения
После
лечения
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
положительный
эффект
До
лечения
До
лечения
положительный
эффект
IFN-γ
пг/л
До
лечения
отрицательный
эффект
IFN-γ/IL-10
12
160
140
120
100
80
60
40
20
0
10
8
6
4
2
положительный
эффект
отрицательный
эффект
положительный
эффект
После
лечения
До
лечения
После
лечения
После
лечения
До
лечения
После
лечения
До
лечения
0
До
лечения
8
7
6
5
4
3
2
1
0
отрицательный
эффект
После
лечения
положительный
эффект
После
лечения
0
До
лечения
0
После
лечения
100
До
лечения
5
После
лечения
200
10
отрицательный
эффект
Рис. 6. Динамика цитокинов при терапии имунофаном
7. Определение лабораторных иммунологических показаний к назначению
имунофана при хроническом аденоидите. Для разработки критериев к назначению
местной терапии имунофаном при хроническом аденоидите нами были проанализированы исходные показатели местного иммунитета и продукции некоторых цитокинов у больных в группах с различной клинической эффективностью препарата
(рис. 7). Исследование местного иммуноглобулинового статуса у больных с положительным и отрицательным клиническим эффектом местной терапии имунофаном показало, что концентрация IgA и IgE в группах «положительный эффект» и «отрицательный эффект» была достоверно выше, чем в группе практически здоровых лиц
(p < 0,05). Уровень sIgA в обеих группах был достоверно ниже нормальных значений
(p < 0,05), что наиболее было выражено в группе «положительный эффект». Исходная
16
концентрация IgG в носоглоточных смывах была достоверно повышенной (p < 0,05)
только у больных с положительным клиническим эффектом терапии имунофаном.
При анализе функционального состояния гистогематического барьера было
обнаружено, что исходная проницаемость ГГБ (QAlb) в группе «положительный
эффект» оказалась достоверно ниже, чем в группе «отрицательный эффект»
(p < 0,05), что позволило предположить менее выраженную исходную активность
воспалительного процесса у пациентов с положительным клиническим эффектом
терапии имунофаном. В обеих группах отмечалось повышение QIgG, но статистически достоверных различий с группой практически здоровых лиц выявлено не было.
1000
100
*
*
**
мг/л, кЕ/л (IgE)
**
*
*
*
10
*
*
*
*
1
*
0,1
0,01
IgA
IgG
sIgA
Практически здоровые
IgE
Q alb
Положительный эффект
Q IgG
О КС IgE О КС sIgA
Отрицательный эффект
Рис. 7. Некоторые исходные показатели гуморального иммунитета в группах
с положительным и отрицательным клиническим эффектом терапии
имунофаном (* – достоверность различия по сравнению с практически
здоровыми детьми при p < 0,05; ** – достоверность различия в группах
при p < 0,05)
Кроме интегральных коэффициентов, характеризующих проницаемость гистогематического барьера, мы проанализировали исходные показатели местной продукции иммуноглобулинов в очаге воспаления (рис. 7). В группе больных с положительным клиническим эффектом терапии имунофаном помимо исходной местной
секреция IgA, sIgA, характерной для всех групп была выявлена повышенная местная
продукция IgE (ОКС IgE↑) при p < 0,001.
Наиболее значимые различия были выявлены в исходных показателях продукции цитокинов у больных с различной клинической эффективностью терапии имунофаном (рис. 8). В результате проведенных исследований было выявлено, что в обеих
группах отмечался исходно низкий уровень IL-2, IL-4, IL-10, GM-CSF. Отклонения от
нормы были статистически достоверны при p < 0,05 (тест Крускала–Уоллиса).
17
Но для группы пациентов с отрицательным клиническим эффектом терапии имунофаном характерным был достоверно низкий уровень IL-8 и высокий уровень IL-6 по
сравнению с нормой (p < 0,05). Уровень IL-6 в смывах пациентов данной группы был
выше, чем в группе здоровых лиц и достоверно выше по сравнению с уровнем в группе
«положительный эффект» (p < 0,05). Для группы «положительный эффект» характерным был исходно высокий уровень IFN-γ по сравнению с его концентрацией в носоглоточных смывах больных с отрицательным эффектом терапии имунофаном (p < 0,05).
Следует отметить, что у больных с хроническим аденоидитом во всех группах
нами не было обнаружено повышение содержания провоспалительного цитокина
TNF-α. Средний уровень этого цитокина в носоглоточных смывах находился на
нижней границе чувствительности метода. Данные результаты проведенных исследований соответствовали данным некоторых авторов, которые указывали на очень
низкие концентрации TNF-α в биологических жидкостях при хронических бактериальных процессах (Гуломов С.З., 2000).
Анализ исходного соотношения цитокинов IFN-γ и IL-4 (IFN-γ/IL-4), характеризующего соотношение Th1 и Тh2-типа иммунного ответа, показал, что статистически достоверное различие по сравнению с показателем в группе практически здоровых лиц было выявлено только в группе с положительным клиническим эффектом терапии имунофаном (p < 0,05). Исходный индекс IFN-γ/IL-10 в группе «положительный эффект» также был достоверно повышен (p < 0,05) (рис. 9).
1000
*
100
пг/мл
*
*
10
**
1
**
**
*
*
0,1
TNF-α
IL-6
IL-8
Практически здоровые
IFN-γ
IL-2
Положительный эффект
IL-4
IL-10
GM-CSF
Отрицательный эффект
Рис. 8. Исходные показатели цитокинов в группах с положительным
и отрицательным клиническим эффектом терапии имунофаном
(* – достоверность различия по сравнению с практически здоровыми детьми
при p < 0,05)
18
*
12
10
8
6
*
4
2
0
Практически здоровые
Положительный эффект
IFN-γ/IL4
Отрицательный эффект
IFN-γ/IL10
Рис. 9. Исходные индексы (IFN-γ/IL-4 и IFN-γ/IL-10) в группах
с положительным и отрицательным клиническим эффектом терапии
имунофаном (* – достоверность различия по сравнению с практически
здоровыми детьми при p < 0,05)
Следует отметить изменение характера и появление новых корреляционных
связей между основными показателями местного иммунитета после проведенной
терапии имунофаном. Установленные корреляционные связи между определяемыми
в данной работе цитокинами и показателями местного иммунитета представлены
в таблицах 5 и 6.
Все вышесказанное позволило утверждать, что проведение местной монотерапии имунофаном в лечении хронического аденоидита является эффективным методом, требующим предварительного исследования местного гуморального иммунитета и локальной цитокиновой продукции на уровне лимфоглоточного кольца для
прогнозирования клинической эффективности проводимой терапии.
Таблица 5
Корреляционные связи до лечения
Прямые связи
Цитокины
TNF-α
Нейтрофилы
IL-6
IL-8
IgE
IgG
Лимфоциты
Эозинофилы
IgG
IL-2
GM-CSF
IL-10
Обратные связи
Лимфоциты
Эозинофилы
Лимфоциты
Эозинофилы
Лимфоциты
SC
Нейтрофилы
SC
19
Таблица 6
Корреляционные связи после лечения
Прямые связи
1.
2.
3.
4.
Нейтрофилы
Цитокины
IL-6
IL-8
Нейтрофилы
IgM
IFN-γ
GM-CSF
Обратные связи
Лимфоциты
Эозинофилы
IgG
IgE
ВЫВОДЫ
Для хронического аденоидита характерны местные иммунологические дефекты, которые проявляются повышенным уровнем IgA, сниженной концентрацией sIgA, SC, IL-8, IL-4, IL-10 и GM-CSF в носоглоточных смывах.
Существует взаимосвязь между длительностью заболевания и состоянием
местного иммунитета: у больных с длительностью хронического аденоидита
до 1,5 лет на фоне более низкой активности воспалительного процесса выявлено преобладание Th1-типа иммунного ответа.
При терапии имунофаном положительный клинический эффект сопровождается снижением проницаемости ГГБ, повышением местной секреции sIgA
и уровня SC в носоглоточных смывах, снижением притока из сосудистого
русла IgE, а также снижением уровня IL-6, IFN-γ и повышением концентрации
IL-4.
Показанием для монотерапии имунофаном является хронический аденоидит
с длительностью заболевания до 1,5 лет в сочетании с повышенным уровнем
IgG в носоглоточных смывах больных за счет притока его из сосудистого русла, выраженным местным синтезом IgE в очаге воспаления, сниженной местной секрецией sIgA и повышенным уровнем IFN-γ на фоне сниженных концентраций TNF-α, IL-2, IL-4, IL-8, IL-10, GM-CSF.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Иммунокорригирующую терапию у больных с хроническим аденоидитом рекомендуется назначать по результатам иммунологического анализа носоглоточных смывов, включающего определение иммуноглобулинов и цитокинов:
IL-8, IFN-γ, IL-4, IL-10.
2. С целью определения типа иммунного ответа при хроническом аденоидите
рекомендуется определение уровня IL-4, IFN-γ в носоглоточных смывах и вычисление коэффициента: IFN-γ/IL-4.
3. Местное применение имунофана показано в лечении хронического аденоидита с длительностью заболевания до 1,5 лет в сочетании с умеренно выраженной активностью воспалительного процесса и лабораторно подтвержденными
местными иммунологическими дефектами.
20
4. С целью повышения эффективности проводимой местной иммунотерапии
хронического аденоидита лечение целесообразно проводить под контролем
иммунологических показателей сыворотки крови и носоглоточных смывов,
а в качестве маркеров воспаления и исходного типа иммунологических реакций использовать определение цитокинов: IL-6, IL-8, IL-4, IL-10, IFN-γ.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Кузнецова Р.Н., Тотолян Арег А., Срибный И.В., Хасьянов Э.А., Лебедев В.В.,
Степанов О.Г. Применение регуляторного пептида имунофана в терапии хронических заболеваний верхних дыхательных путей // Фармакотерапия в педиатрии:
сб. материалов науч.-практ. конф. педиатров России. – Москва, 2005. – С. 91.
2. Кузнецова Р.Н., Тотолян Арег А., Срибный И.В., Лебедев В.В., Степанов О.Г.
Опыт клинического применения новой лекарственной формы имунофана
у детей с хронической патологией лимфоглоточного кольца // Медицинская
иммунология. – 2006. – Т. 8, № 2-3. – С. 443.
3. Кузнецова Р.Н., Тотолян Арег А., Джумагазиев А.А., Райский Д.В., Лебедев В.В.,
Тутельян А.В. Клиническая эффективность местного применения новой лекарственной формы аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинина в лечении хронических аденоидитов у детей // Актуальные проблемы педиатрии: сб.
материалов XI конгресса педиатров России. – Москва, 2006. – С. 358.
4. Кузнецова Р.Н., Сысоев К.А., Лебедев В.В., Тутельян А.В., Тотолян Арег А.
Динамика цитокинового профиля у детей с хроническим аденоидитом при
местном применении новой лекарственной формы препарата имунофан // Материалы XI Всероссийского Форума с международным участием имени академика В.И. Иоффе Дни иммунологии в Санкт-Петербурге «Молекулярные
основы иммунодиагностики и иммунотерапии». – 2007. – Т. 9, № 2-3. – С. 349.
5. Кузнецова Р.Н. Локальный цитокиновый профиль у детей с хроническим аденоидитом – клинические параллели // Труды Астраханской медицинской академии. Актуальные вопросы медицины. – 2007. – Т. 35 (LIX). – С. 191-193.
6. Кузнецова Р.Н., Сысоев К.А., Лебедев В.В., Тутельян А.В. Иммунологические
аспекты консервативной терапии хронических воспалительных процессов
в лимфоидной ткани // Амбулаторная хирургия (стационарзамещающие технологии). – 2007. – № 3 (27). – С. 79-81.
7. Кузнецова Р.Н., Сысоев К.А., Лебедев В.В., Тутельян А.В., Тотолян Арег А.
Цитокины в носоглоточных смывах больных с хроническим аденоидитом
в ходе местной монотерапии имунофаном // Медицинская иммунология. –
2008. – Т. 10, № 2-3. – С. 261-268.
8. Кузнецова Р.Н., Сысоев К.А., Лебедев В.В., Тутельян А.В., Тотолян Арег А.
Особенности изменений местного иммунитета у больных с хроническим аденоидитом и возможности их коррекции препаратом имунофан // Медицинская
иммунология. – 2008. – Т. 10, № 6. – С. 551-562.
3
Подписано в печать 06.04.2009. Формат 60х84/16.
Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 93.
Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в типографии «Ком-Принт».
197046, Санкт-Петербург, Петроградская наб., 34.
Тел./факс: (812) 635-68-24
мг/л
4