лекция i.
advertisement
Московский государственный социальный университет Академия социальной работы Яцемирская Раиса Сергеевна Психопатология пожилого и старческого возраста (курс лекций) Москва 2001 1 Яцемирская Раиса Сергеевна, доктор медицинских наук, профессор Рецензенты: Полищук Ю.И., доктор медицинских наук; Минигалиева М.Р., кандидат психологических наук. Курс лекций геронтопсихиатрии содержит и изложен основные в сведения достаточно по общей понятной, но психиатрии тем не и менее профессиональной форме для восприятия психиатрических знаний лицами, не имеющими специальной медицинской подготовки или медицинского образования. В составлении лекций были использованы преимущественно труды отечественных психиатров, а также зарубежных авторов, имеющих непосредственное отношение к становлению и развитию геронтопсихиатрии. Исходя из нужд геронтологического направления социальной работы, рассмотрены основные понятия геронтопсихологии и социологии. В соответствий с рекомендациями Отдела психического здоровья Всемирной организаций здравоохранения при ООН в охране и профилактике психического здоровья населения всех возрастов автор излагает свой собственный взгляд на приложение биопсихосоциального подхода к людям пожилого и старческого возраста в учреждениях социального обслуживания. Курс лекций рекомендуется для обучения студентов высших и средних учебных заведений системы социальной защиты населения, для повышения профессиональной квалификации специалистам социальной работы различного уровня, а также для широкого круга лиц, интересующихся данной проблематикой в геронтологии. 2 Светлой памяти моих учителей, выдающихся отечественных психиатров Ивана Борисовича Галанта и Николая Феофановича Шахматова посвящается 3 Содержание ВВЕДЕНИЕ ......................................................................................................... 6 ЛЕКЦИЯ I. .......................................................................................................... 8 ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ И КОМПЛЕКСНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ЕГО ИЗУЧЕНИЮ И ОХРАНЕ ........................................................................................................................... 8 ЛЕКЦИЯ 2. ....................................................................................................... 27 АНАЛИЗ ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ НА РАЗНЫХ ЭТАПАХ СТАРЕНИЯ И СТАРОСТИ ........................................................................................................ 27 ЛЕКЦИЯ 3. ....................................................................................................... 45 ЛИЧНОСТЬ В ГЕРОНТОПСИХИАТРИЧЕСКИХ И ГЕРОНТОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ И ТИПОЛОГИИ ЛИЧНОСТНОГО ВОСПРИЯТИЯ СТАРЕНИЯ ..... 45 ЛЕКЦИЯ 4. ....................................................................................................... 62 ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ПРИРОДЫ (ЧАСТЬ I) ......................................... 62 ЛЕКЦИЯ 5. ....................................................................................................... 80 БРЕДОВЫЕ ПСИХОЗЫ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ПРИРОДЫ И ВЛИЯНИЕ СТАРОСТИ НА ДИНАМИКУ ПСИХОПАТИЙ (ЧАСТЬ 2) ........................ 80 ЛЕКЦИЯ 6. ....................................................................................................... 95 ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА ОРГАНИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ ......................................................................................................................... 95 ЛЕКЦИЯ 7. ..................................................................................................... 114 СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПСИХОСОМАТИКИ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ ....................................................................................................... 114 ЛЕКЦИЯ 8. ..................................................................................................... 131 СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА С НАСЕЛЕНИЕМ СТАРШИХ ВОЗРАСТОВ В АСПЕКТЕ ГЕРОНТОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ И ГЕРОНТОПСИХИАТРИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ ...... 131 ЛЕКЦИЯ 9. ..................................................................................................... 149 ПСИХОТЕРАПИЯ В СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЕ С ПОЖИЛЫМИ И СТАРЫМИ ЛЮДЬМИ ....................................................................................................................... 149 ЛЕКЦИЯ 10. ................................................................................................... 168 МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СОЦИАЛЬНЫМ РАБОТНИКАМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ ПОЖИЛЫХ И СТАРЫХ ЛЮДЕЙ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ .................................................................. 168 4 ВМЕСТО ЗАКЛЮЧЕНИЯ .......................................................................... 188 ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА............................................................. 192 ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА ..................................................... 194 ЛИТЕРАТУРА, ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ДЛЯ СОСТАВЛЕНИЯ ЛЕКЦИЙ ......................................................................................................... 196 5 Введение Глобальное постарение населения, наблюдаемое в последние три десятилетия прошедшего 20-го столетия, породило новую сверхактуальную проблему для здравоохранительных и социальных органов всех стран – постоянный рост уровней заболеваемости и распространенности психических болезней в пожилом и старческом возрасте. В настоящее время в литературе приводятся данные, что от 30 до 50 млн. человек страдают старческим слабоумием, а к 2025 году их количество может превысить более 100 млн. В России свыше 27% населения в возрасте 60 лет имеют различной степени выраженности психологические расстройства. По мере развития и усовершенствования социального обслуживания населения пожилого и старческого возраста общая ситуация складывается таким образом, что первыми, кто непосредственно сталкивается с проблемами психического социальные работники. геронтопсихиатрических здоровья старшего поколения, является В связи знаний в с этим процессе приобретение профессионального образования является крайне важным. В первую очередь понимание психического состояния обслуживаемого человека необходимо для разрешения самых разнообразных трудностей, возникающих во взаимоотношениях между социальными работниками и пожилыми клиентами. Социальные работники должны иметь представление о широком спектре психических симптомов и форм поведения, которые свидетельствуют о наличии определенных психических нарушений или психических заболеваний, характерных для позднего возраста. Они должны уметь различать, чем обусловлено психическое состояние старого человека в конкретной ситуации, наличием психического заболевания или 6 своеобразием личностных особенностей, проявляющихся в странностях и чудаковатости поведения. Курс лекций по психопатологии пожилого и старческого возраста имеет своей идеей – повысить компетентность социальных работников, в преобладающем большинстве своем не имеющим даже среднего медицинского образования, но вынужденных заниматься в определенной степени диагностированием и даже оказанием помощи при психических нарушениях у наблюдаемых ими пожилых и старых клиентов. С другой стороны, для решения вопроса о консультации старого человека у психиатра социальный работник должен обладать достаточным объектом геронтопсихиатрических знаний, чтобы уметь доказать, а главное, аргументировать необходимость в той или иной степени продолжительности психиатрического наблюдения и лечения. Курс лекций по психопатологии пожилого и старческого возраста рассчитан на то, чтобы знания в области геронтопсихиатрии имели неотвлеченный теоретический характер, но были бы необходимы как для профессиональной деятельности, так и в повседневной жизни в целях профилактики и правильного подхода к решению вопроса, кто может оказать наиболее действенную помощь, психиатр, психолог или врачи других специальностей. Возрастающая комплексность медицинского и социального обслуживания населения старших возрастов все более настойчиво требует не только сотрудничества между социальными работниками, психологами, психиатрами и врачами разных специальностей, но и профессионального понимания друг друга. Вне всякого сомнения, цель, стоящая перед учреждениями здравоохранения и социальной защитой, несмотря на разные формы оказываемой помощи, сохранение и восстановление физического и психического здоровья человека в заключительный период жизни. 7 ЛЕКЦИЯ I. ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ И КОМПЛЕКСНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ЕГО ИЗУЧЕНИЮ И ОХРАНЕ Содержание: психическое здоровье в пожилом и старческом возрасте: понятие и содержание. Введение в общую психиатрию и геронтопсихиатрию. Геронтопсихология как составляющая в изучении психического здоровья пожилых и старых людей. Место социологии и эпидемиологии в изучении психического здоровья населения старших возрастов. Как известно, с глубокой древности прослеживается двойственное отношение к определению самого понятия "норма", а его обсуждение длится уже несколько столетий. Впервые широкая научная и практическая дискуссия по этому вопросу была проведена во Франции в 1750 г. Спустя сто лет после этой дискуссии появляется разделение всех процессов на "нормальные" и "абнормальные", т.е. дихотомия. За прошедшие столетия медицина добилась больших успехов в установлении соматического здоровья и соматической патологии, располагает достаточно четкими количественными и качественными показателями, позволяющими с определенной достоверностью говорить о "норме", "здоровье" в детском, молодом и зрелом возрастах, а также с несколько меньшей достоверностью - в пожилом и старческом возрасте. И только в психиатрии, особенно в той ее области, которая занимается психическим здоровьем пожилых и старых людей и психическими расстройствами у них, определение нормы представляет такие же трудности, как и в далеком прошлом. Это дает основание очень многим психиатрам и в наши дни довольно пессимистично относиться к 8 возможности дать четкую дефиницию психического здоровья и болезни в старости. Обычно о душевном здоровье старого человека говорят тогда, когда он, согласно впечатлениям наблюдающего, держится в большой степени соответственно, не имеет никаких жалоб, самостоятельно разрешает возникающие конфликты, приобщен к общезначимым социальным ценностям, а так же не испытывает страхов и своим самочувствием и поведением отвечает большинству этого возраста. В последние два десятилетия все больше утверждается мнение, что психически здоровыми можно считать тех пожилых и старых людей, которые, с одной стороны, высказывают полную удовлетворенность от жизни, а с другой, - обладают умением справляться самостоятельно со всеми жизненными трудностями. Термин "удовлетворение жизнью" впервые был предложен психологом Хавигхерстом в 1962 г. как показатель успешного старения. Сам автор обосновывал этот термин пониманием старения как нестабильность физического состояния и процесс восстановления этой стабильности. Некоторые геронтопсихиатры категорически утверждают, что мнение о несовместимости психического здоровья и старческого возраста полностью зависит от недостатка специалистов в геронтологии, геронтопсихологии и геронтопсихиатрии, которые должны обеспечивать правильное исследование пожилых и старых людей. По мнению немецких психиатров (М.Бауер и др., 1999), дефиниция возрастной нормы связана с трудностями, но в качестве рабочей модели может рассматриваться только средняя оценка состояния группы лиц одного возраста. В зависимости от того, где находится порог, как широки варианты нормы, определяются и совершенно различные размеры популяции лиц, которые считаются "нормальными". В качестве критериев служат поведение, трудоспособность, нуждаемость в лечении, уходе, 9 обеспечении. Изучение различий между гармоничным и негармоничным старением, по мнению немецких авторов, имеет больше значения для определения нормы, чем статистические данные. Н.Ф. Шахматов (1996), один из основоположников отечественной геронтопсихиатрии, писал, что психическая норма в старости может быть обозначена лишь негативно относительно известных клинических форм психической патологии, клинических признаков т.е. при полном психического отсутствии заболевания. каких-либо "Психически здоровыми старых людей, - подчеркивал Н.Ф.Шахматов, - следует считать, если при первичном клинико-психопатологическом исследовании они не обнаруживают клинических признаков известных психических заболеваний, в том числе протекающих на субклиническом уровне. У этих старых людей отсутствуют эмоциональные и мыслительные расстройства пограничного регистра, поведение таких старых людей на протяжении всего времени общения с ними остается правильным, не наблюдаются неадекватные эмоциональные реакции. Т.е. эти старые люди отвечают всем требованиям, которые предъявляются к психическому здоровью в любом возрастном периоде". Для большего удобства изучения различных явлений душевной (психической) жизни ее обычно разделяют на четыре сферы: - интеллектуальная сфера; - сфера чувств; - сфера воли; - сфера сознания. Само собой разумеется, это разделение в значительной степени условно и искусственно, в действительности все душевные (психические) способности неразрывно и тесно связаны между собой, представляют гармоничное целое, и даже при психических расстройствах в преобладающем большинстве случаев наблюдается поражение всех 10 областей психической деятельности. Но для ясности понимания и простоты изложения это разделение необходимо как схема в сложных явлениях психической жизни. ХХХ Психология изучает психическую деятельность здорового человека на разных стадиях его возрастного развития и созревания от младенчества до глубокой старости. Психологический метод изучения психической деятельности использует традиционное деление по известным, психическим функциям: восприятие, внимание, память, мышление, чувства (эмоции), воля. Психиатрия изучает расстройства психической деятельности при различных заболеваниях головного мозга в разные возрастные периоды жизни. В свою очередь психиатрия разделяется на: - общую психиатрию - психопатологию, изучающую основные, общие для многих психических болезней закономерности проявления и развития расстройств этиологии процессов, и психической патогенеза, их природу причины, деятельности, типичных принципы общие вопросы психопатологических классификации, проблемы восстановления и методы исследования; - частную психиатрию, исследующую отдельные психические заболевания, нозологию (nosos - по-гречески болезнь), их клиническое своеобразие, стереотип развития, диагностирование, лечение и профилактику. Симптом психической болезни - не психологическое, а медицинское понятие, специфичное только для этой науки. Симптомы болезни - это клинические признаки патологического состояния организма. Распознавание любой болезни, в том числе и психической, начинается с симптома, но симптом - признак многозначный и на его основании еще 11 невозможно категорически диагностировать болезнь. Отдельный симптом приобретает диагностическое значение только в совокупности и взаимосвязи с другими симптомами, т.е. в симптомокомплексе. Синдром - это симптомокомплекс, система взаимосвязанных симптомов, которые вне этой связи утрачивают свой информационный смысл, поэтому синдром в прямом переводе означает "совместный бег симптомов". Из синдромов и их последовательной смены складывается клиническая картина болезни и ее развитие. Под собственно психическими болезнями, которые еще называются психозами (Mentis alienatio - безумие, сумасшествие) понимают такое изменение деятельности головного мозга, при котором психические реакции резко и грубо противоречат реальным отношениям. Настроение, чувства, суждения, решения возникают при психозах изнутри в связи с тем, что контроль со стороны головного мозга ослабляется, извращается или полностью исключается. В здоровом же состоянии решения, суждения, чувства, вызванные внешними побуждениями, находятся в гармонической связи с реальным миром. Патологическое состояние головного мозга может привести и к легким изменениям психики, без расстройств отражения реального мира и существенного изменения поведения (Mentis aberratio - простое отклонение психической деятельности от нормы). В соответствии со степенью нарушения психической деятельности головного мозга все психические болезни и психические расстройства имеют: - психотический; - невротический; - психопатический характер. Психотический уровень - это такое состояние, при котором больной неадекватно оценивает себя, окружающую обстановку, отношение 12 внешних событий к нему и к его ситуации, сопровождающееся нарушением психических реакций, поведения и дезорганизацией личности. Между психотическим уровнем нарушений и психозом часто ставят знак равенства. Психоз - болезненное расстройство психики с возникновением несвойственных нормальной психике явлений (галлюцинаций, бреда, психомоторных и аффективных расстройств). По мнению американских психиатров Г.Каплана и Б.Дж.Сэдока (1994), за последние 50 лет термин "психотический" приобрел другой смысл. В большинстве случаев в общей психиатрии использование термина "психотический" означает наличие у больных тяжелых нарушений, касающихся их профессиональной деятельности и личной жизни и сопровождающихся социальной изоляцией и неспособностью к выполнению простых подчеркивают, что домашних термин и трудовых "психотический" функций. утратил Авторы точность и употребляется очень широко в клинической и научной деятельности. Невротический уровень расстройств психической деятельности, характеризуется сохранностью правильной оценки собственного состояния как болезненного, правильным поведением и наличием расстройств в сфере вегетативных и аффективных проявлений. Отдельные психиатры рассматривают невротический уровень расстройств психики как нарушение непроизвольной адаптации, другие - как хроническое или рецидивирующее психическое расстройство, которое характеризуется тревогой, навязчивостями, страхами, сексуальными нарушениями. Психопатический уровень психических нарушений характеризуется стойкой дисгармонией личности, выражающейся в нарушении адаптации к окружающей среде из-за чрезмерной аффективности и аффективной оценки окружающего. Психопатический уровень психических нарушений 13 может существовать у больного всю жизнь или возникать в связи с перенесенными заболеваниями, при аномалиях развития личности. По особенности происхождения вся психопатологическая симптоматика с известной долей условности делится на: - позитивную (продуктивную, плюс симптоматику), возникающую в связи с патологической продукцией головного мозга: бред, галлюцинации, навязчивости, сверхценные идеи; - негативную (дефицитарную, минус симптоматику), т.е. признаки стойкого выпадения психических функций в результате полома, утраты или недоразвития проявления каких-то психического элементов дефекта: психической деятельности, нарушение памяти, слабоумие, снижение или изменение личности. Как правило, позитивная симптоматика более динамична, изменчива, способна усложняться и в принципе обратима. Негативная симптоматика стабильна и устойчива к терапии. Течение психических болезней различно: - могут протекать остро и проходить быстро; - могут протекать хронически и развиваться исподволь; - могут возникать периодически и заканчиваться полным восстановлением психических функций или усилением после каждого очередного приступа деградации психической деятельности и личности больного. Психические болезни, протекающие с прогрессивно нарастающим ухудшением в результате непрерывного или приступообразного течения, называются прогредиентными, прогрессирующими, процессуальными. Смерть от самой психической болезни наблюдается крайне редко. При многих психических болезнях собственно исхода не наступает. Болезнь протекает при нарастающих явлениях деменции (слабоумия) 14 непрерывно до самой смерти больного, наступающей в результате какоголибо присоединившегося соматического заболевания. В зависимости от того, какие причины (внутренняя – causa interna или внешние – causa externa) все психические заболевания делятся на экзогенные и эндогенные. Как правило, эндогенные - это психические болезни с неизвестной этиологией, но это не значит, что эти заболевания рассматриваются в качестве только наследственно обусловленного и неизменного состояния организма. Эндогенное - это физиологическое состояние организма, определяемое типом высшей нервной деятельности и ее состоянием в момент действия вредности, полом, возрастом, наследственными задатками, иммунологическими и реактивными особенностями организма, изменениями его под влиянием действия различных вредностей в прошлом. В настоящее время прослеживаются различные подходы и направления в изучении психических расстройств. Нозологическое направление - все психические расстройства представлены в виде отдельных, четко диагностируемых психических болезней, имеющих собственную клиническую картину, течение, исход и причину возникновения. Это направление наиболее полное свое выражение получило в Германии и в России еще с конца 19-го века. "Любая психическая болезнь лишь тогда может рассматриваться как самостоятельная нозологическая единица, если (наряду с другими характеристиками) имеет собственную этиологию и патогенез. Эти две особенности заболевания являются наиболее важными и без них нет болезни" (Сметанников П.Г.,1995). Синдромологическое направление - диагноз устанавливается на основании ведущего синдрома. Это направление существует с конца 18 15 века и начала 19 века и до настоящего времени полное свое выражение получает во Франции. Эклектическое направление – ("прагматическое", "атеоретическое") – по существу объединяет два предыдущих: в том случае, когда причина заболевания известна, то используется нозологический принцип. Но если причина не известна, то используют либо синдромологический, либо психоаналитический принцип. Это направление самое широкое распространение получило в США. Психоаналитическое направление основывается на учении З.Фрейда, которое целиком сосредоточено на неврозах, расстройствах личности, депрессиях и других психических расстройствах, при которых не обнаруживается органическое поражение головного мозга. Сторонники данного направления считают, что психоанализ является основным методом лечения, т.е. использование продолжительной и специфической психотерапии, цель которой - извлечь из подсознательного спрятанные в нем и подавленные комплексы, переживания прошлого, преимущественно детского возраста, и таким образом осознать их и вновь пережить, чтобы избавиться от подавленных комплексов и излечиться. Антипсихиатрическое направление - общественное течение 60-80-х годов 20-го века, в котором участвовали и психиатры некоторых стран, признававшие только психические болезни, при которых имелось органическое поражение головного мозга. Это направление оживило принцип немецкого психиатра В.Гризингера, который еще в середине 19 века писал, что в психических болезнях прежде всего должны видеть болезнь головного мозга. Сторонники антипсихиатрического направления отрицали все другие психические расстройства, рассматривая их как "особую форму существования", "иную жизнь". По их мнению, данные психические 16 расстройства и болезни "выдуманы" психиатрами и используются обществом для изоляции неугодных ему больных. В психиатрии и психологии большое внимание уделяется изучению отношения больного к своему заболеванию. В настоящее время широко используется термин "инсайт" - адекватная самооценка, который характеризует степень осознания и понимания больного своей болезни (ранее это расценивалось как критическое отношение больного к перенесенному психозу). Обычно одни больные полностью отрицают свою болезнь, другие понимают, что больны, но считают виновными в своем заболевании когото из окружающих или связывают его с внешними обстоятельствами и даже органическим заболеванием головного мозга. Однако, признавая наличие болезни, больные приписывают ее чему-то неизвестному, таинственному в них самих. Интеллектуальный инсайт - адекватная самооценка - больной признает, что болен и понимает, что из-за своих неадекватных переживаний не может приспособиться к жизни. Истинный эмоциональный инсайт - больной, осознав свои собственные побуждения и внутренние ощущения, способен преодолеть самого себя и изменить свое поведение. XXX В последние 50 лет и в психиатрии и в психологии выделилось самостоятельное направление, которое полностью сосредоточено на изменениях психической деятельности в пожилом и старческом возрасте: - геронтопсихиатрия; - геронтопсихология. Согласно ВОЗ (1999), в первую очередь это вызвано всеобщим увеличением доли пожилых и старых людей в общей структуре населения. 17 Однако такое ускоренное развитие узких специальностей наблюдается не только в психологии и психиатрии, а почти повсеместно, особенно в странах с высоким уровнем развития экономики, культуры и науки. Этот процесс является естественным результатом увеличения объема накопленных знаний до такой степени, что одному человеку, ученому или практику, уже трудно, а то и вовсе не под силу усвоить всю информацию и навыки, необходимые для многих отраслей науки, входящих в сферу его деятельности. За достаточно исследовательских и короткий практических срок интенсивных поисков научно- геронтопсихология и геронтопсихиатрия достигли значительных успехов, однако зачастую результаты этих исследований противоречивы, так как проводятся изолированно. Между тем взаимосвязи и взаимозависимости между ними имеют не только большое теоретическое значение, но прежде всего практическую важность в охране психического здоровья в пожилом и старческом возрасте, профилактике психических расстройств, возникающих в период старости. Литература по различным вопросам геронтологической психиатрии и психологии в настоящее время поистине необозрима, что в первую очередь свидетельствует об актуальности проблем психического здоровья в старости, но с другой стороны, многие современные проблемы геронтопсихологии и геронтопсихиатрии становятся понятными лишь в свете их исторических истоков и исторической преемственности. Медицинская психология, или клиническая психология - это область психологии, изучающая психологические аспекты медицины и разрабатывающая методы психологического исследования при различных патологических состояниях, болезнях. По отношению к психиатрии работа психолога должна быть направлена не только на установление наличия того или иного нарушения 18 познавательной или мотивационной сферы или характеристики измененной самооценки, уровня притязаний больного (социальное развитие", по Л.С.Выготскому), а на углубление системного анализа психического состояния, на квалификацию его в категориях психологии. Таким образом, в широком смысле речь идет о патопсихологии, которая, по мнению Б.В.Зейгарник (1986), является отраслью психологической науки и относится к прикладным областям знания. Патопсихология изучает закономерности распада психической деятельности и свойств личности в сопоставлении закономерностями психических процессов в норме, изучает искажения отражательной деятельности головного мозга. Следовательно, при всей близости объектов исследования психопатология и патопсихология совершенно отличны по своему предмету изучения. Б.В.Зейгарник подчеркивает, что всякое забвение этого положения, т.е. положения о том, что патопсихология является областью психологической науки, приводит к размыванию границ этой области знаний, к подмене ее предмета предметом т.н. "малой психиатрии". В таком случае проблемы и задачи, которые патопсихология должна решать своими методами и в своих понятиях, подменяются проблемами, которые подлежат компетенции психиатров. Патопсихологическое исследование и выбор методов исследования зависит от той задачи, которую ставит перед ним клиника (дифференциально-диагностическая, психокоррекционная, экспертная и др.). Один и тот же синдром, по мнению Б.В.3ейгарник, может быть обусловлен различными механизмами, он может явиться индикатором различных состояний. Э.Я.Штернберг, один из самых авторитетных представителей отечественной геронтопсихиатрии, еще в 1977 г, привлекал внимание к тому, что работы, выполненные в геронтопсихологии, отличаются 19 чрезмерным разнообразием исходных позиций и методологических приемов - от экспериментального изучения частных вопросов до обобщающих, целостных психологического концепций, исследования в которых дополняется научный или метод заменяется философскими рассуждениями. На протяжении всего времени становления геронтопсихологии рассматриваются две независимые друг от друга стороны психического старения: - особенности психической деятельности, обусловленные возрастными изменениями мозговой деятельности, т.е. биологическими процессами старения; - психологические феномены, которые представляют собой реакцию стареющего человека на эти изменения или на внутреннюю или внешнюю ситуацию, сложившуюся под влиянием биологических и социальных факторов. Результаты психологического изучения психической деятельности при старении и в старости проливают свет и на те психопатологические особенности, показывают, которые что наблюдаются выявленные в геронтопсихиатрии. общевозрастные Они особенности психопатологических проявлений находятся в определенном соотношении с теми изменениями психической деятельности, которые обусловлены возрастной инволюцией. Таким образом, значение геронтопсихологии для понимания возрастных особенностей психопатологических расстройств в том, что она содержит определенную информацию об изменениях внутренней среды, на фоне которой происходят патогенетические процессы при развитии психических болезней в пожилом и старческом возрасте. XXX 20 Вторая половина 20-го века отличается еще одной специфической особенностью изучения психического здоровья в пожилом и старческом возрасте - участие социологов в широкомасштабных исследованиях распространенности психических болезней и психических расстройств различного уровня, использование социологических методов в установлении прямых или опосредованных влияний на психическое состояние населения образование, старших возрастов культурно-национальные и таких переменных, этнические как традиции, социальный и семейный статусы, место проживания (мегаполисы, малые города или сельская местность), климатические условия, экономические показатели, способ проживания (одинокий, в семье или домах для престарелых). Полученные социологами данные имеют огромное значение для решения самых разнообразных проблем населения пожилого и старческого возраста, в первую очередь для проводимой государством социально-геронтологической политики и охраны психического здоровья населения старших возрастов, предпринимаемых мер по улучшению медицинской, в том числе и психиатрической, а также социальной помощи. В настоящее время используются три основных социологических подхода к изучению психического здоровья и его охраны во всех возрастных группах населения: - подход с позиций социального научения, т.е. социальное поведение является результатом научения, а, следовательно, в случае поведенческих проблем можно, применив тактику модификации поведения, заменить нежелательные его формы более приемлемыми; - подход с точки зрения реакции общества: в социологии попытки представить психические заболевания как форму девиации имеют давние традиции, более того высказывались предположения, что психическая 21 болезнь представляет собой артефакт социальной реакции на причудливое поведение. Некоторые социологии вообще сводят психическое заболевание к проблемам, связанным с социокультурными нормами. Однако эта точка зрения не подтвердилась. Установлено, что такие психотические симптомы, как галлюцинации и бред, универсальны, хотя их содержание варьируется в зависимости от особенностей культуры; - стрессовый подход к пониманию социально-психологических механизмов, ведущих к проблемам, связанным с психическим здоровьем, психическими расстройствами, потерей трудоспособности и к пользованию услугами системы психиатрической помощи. Нужно отметить, что стрессовый подход имеет очень большое значение как в теоретических, так и практических исследованиях в геронтопсихиатрии и геронтопсихологии. Изучение критических жизненных ситуаций в пожилом и старческом возрасте показало, что причинами развития психических заболеваний у пожилых и старых людей могут быть не только такие жизненные стрессы, как смерть партнера, развод, потеря работы, но и т.н. "хронические бытовые ссоры". Интересно, что особенно большую значимость приобретают продолжительность и тяжесть этих бытовых ссор, а также пути, которыми старые люди их преодолевают. С позиций когнитивной (познавательной) модели восприятия стресса и реакции на него, особенно важно понять, как стрессы или "бытовые ссоры" воспринимаются когнитивно: они могут восприниматься как опасность или потеря в зависимости от сопротивления и приспособительных ресурсов старого человека. 70-80 годы 20-го века характеризуются развитием психиатрической эпидемиологии - дисциплины, зародившейся на стыке социологии с применением обзорных исследований, эпидемиологии с исследованием распространенности, частоты и факторов риска психических расстройств 22 и психиатрии со стандартизированной оценкой психиатрических заболеваний. В результате эпидемиологических исследований было установлено, что психические расстройства в старости, попавшие в поле зрения психиатров, представляют лишь "видимую часть айсберга", основная же часть пожилых и старых людей с психическими заболеваниями и расстройствами не имеют никакой психиатрической помощи, а в населении происходит увеличение и накопление пожилых и старых людей с самыми разнообразными психическими отклонениями. Было также установлено, что наиболее низкая выявляемость и регистрация психических расстройств наблюдается среди лиц старше 75 лет. Настоящий шок вызвали результаты исследования психического здоровья старых американцев, проживающих в домах для престарелых, проведенные А.Гольдфарбом в 1951-1957 гг. и обнаружившим у почти 90% пожилых и старых людей сенильную и сосудистую деменцию различной степени выраженности, а также другие психические расстройства, в основном, депрессивные. Исследования психического здоровья пожилых и старых людей, проживавших в домах для престарелых г. Москвы, проведенные Н.Ф.Шахматовым и его сотрудниками в 70-е годы полностью подтвердили данные А.Гольдфарба и других исследователей. Спустя почти 20 лет Зозуля Т.В. (1997) вновь привлекает внимание к несовершенству психиатрической помощи пожилым и старым людям на основании данных государственной статистической отчетности, согласно которым психиатрическими службами России в 1996 г. было зарегистрировано всего лишь 555,4 тыс. человек пожилого и старческого возраста, что составляет только 2,3% от этой возрастной группы населения, причем непсихотические формы психических заболеваний в этой категории населения занимают лишь 3,5%, когда в действительности, 23 судя по отечественным и зарубежным данным, они встречаются в 5-6 раз чаще. Более того, автор привлекает внимание и к тому, что 33,3% больных пожилого и старческого возраста, находившиеся на лечении в соматическом стационаре, также нуждались в геронтопсихиатрической помощи. Михайлова Н.М. (1996) убеждена, что пациенты пожилого и старческого возрасте с психическими нарушениями посещают поликлиники чаще, чем пациенты этого же возраста без психических расстройств. Автор поднимает вопрос о расширении геронтопсихиатрической внедиспансерной помощи, подчеркивая при этом, что имеющийся небольшой опыт организации этой помощи населению старческого возраста показал ее оправданность и обоснованность. Прежде всего это, по мнению автора, позволяет приблизить и увеличить доступ лицам пожилого и старческого возраста к геронтопсихиатрической функциональное помощи, сотрудничество а также достичь общепрактикующего тесное врача и геронтопсихиатра и, следовательно, будет способствовать: - раннему распознаванию психической патологии и связанных с этим проблем; - выявлению ранних симптомов как функциональных, так и органических в старости; - значительно улучшит ранние лечебные мероприятия, когда еще можно излечить или приостановить действие деструктивного процесса. С 80-90-х годов в охране психического здоровья пожилых и старых людей вольно или невольно все большую роль играют представители учреждений социальной работы. Ф.Парслоу и др. (1997) отмечают, что представление о положении старых людей, доживших до глубокой старости, было бы неполным без учета тех, кто страдает старческим слабоумием или иными серьезными психическими недостатками. Эта 24 категория старых людей, по мнению авторов, довольно значительно представлена среди тех, кому социальные работники стремятся помочь. В свете всего изложенного совершенно ясно, что в настоящее время только одни геронтопсихиатры или геронтопсихологи, или социологи, или тем более социальные работники уже не могут обеспечить сохранность психического здоровья населения старших возрастов. Более того отсутствие единого подхода к изучению и охране, психического здоровья пожилых и старых людей наносит вред в первую очередь этому контингенту населения. ВОЗ особенно подчеркивает, что существующая дихотомия между психологическим и биологическим подходом к психическому здоровью и психическим болезням в любом возрасте является одним из факторов, мешающих успешной реализации комплексного подхода к этой проблеме. ВОЗ считает, что "разрешение этой проблемы лежит в принятии биопсихосоциального подхода". Вместе с тем ВОЗ вынуждена признать, что финансовая поддержка региональных необходимого биопсихосоциальных даже в странах, исследований экономически далека благополучных от и процветающих, тем более - это касается отсталых в экономическом, отношении стран, в том числе и Российской Федерации. По мнению, ВОЗ, правительства и население этих стран не воспринимают проблемы, связанные с психическим здоровьем и психическими расстройствами, как имеющие высокий приоритет при наличии серьезных, трудно преодолимых внутренних проблем в других сферах (гражданская война, голод, нищета и т.д.). К сожалению, "эти государства, переживающие драматические социальные перемены, не воспринимают прошлый опыт экономически благополучных стран как возможность предвидения роста проблем, связанных с психиатрической помощью и охраной психического здоровья населения всех возрастных периодов". 25 Вопросы для самостоятельной подготовки: 1. Понятие психического здоровья в пожилом и старческом возрасте и взаимосвязи геронтопсихологии и геронтопсихиатрии в его изучении. 2. Раскрыть понятие "дихотомия" и рекомендации ВОЗ в использовании биопсихосоциального подхода в изучении и охране психического здоровья в пожилом и старческом возрасте. 3. Обосновать необходимость геронтопсихиатрических и геронтопсихологических знаний в социальной работе с населением старших возрастов. Обязательная литература: 1. Шахматов Н.Ф. Психическое старение: счастливое и болезненное. М.: Медицина,1996. 2. Штернберг Э.Я. Геронтологическая психиатрия. М.: Медицина, 1977. 3. Яцемирская Р.С., Беленькая И.Г. Социальная геронтология. М.: Владос, 1999. Дополнительная литература: 1. Зейгарник Б.П. Патопсихология. М.: Изд-во Московского государственного университета, 1986. 2. Партнеры в сфере охраны психического здоровья./Отдел психического здоровья, Всемирная организация здравоохранения. Киев, 1999. 3. Принцип активизации в социальной работе./Под ред.Ф.Парслоу и др./М.: Аспект Пресс, 1997. 26 ЛЕКЦИЯ 2. АНАЛИЗ ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ НА РАЗНЫХ ЭТАПАХ СТАРЕНИЯ И СТАРОСТИ Содержание: новые подходы в исследовании интеллектуальномнестических способностей пожилых и старых людей. Понятие "когнитивный стиль" и интерпретация психической деятельности в пожилом и старческом возрасте. Геронтопсихология и геронтопсихиатрия в изучении интеллектуальной сохранности и компетентности пожилых и старых людей: взаимосвязи и взаимозависимости. Известно, что общие проявления старения в любой из функционирующих систем организма сказываются в виде возрастного снижения силы и подвижности основных процессов жизнедеятельности. В свою очередь такого рода общие возрастные изменения определяют и состояние интеллектуальных функций в старости, находят выражение в различных проявлениях снижения психической активности. Еще в первой половине прошедшего столетия преобладающее большинство психологов рассматривали психическое старение как деструктивный, разрушительный процесс, выражающийся в ухудшении памяти, неспособности к осмыслению окружающей ситуации, в нарастании внушаемости, консерватизма, сварливости, в заострении характерологических черт и пороков, таких, как скупость, недоверчивость, подозрительность и т.д. Но, как оказалось, эта почти однозначная точка зрения, что старость делает человека карикатурным изображением самого себя, не получила подтверждений даже в результатах поперечных исследований, не говоря о лонгитюдных, накопленных к концу 60-х годов. Более того полученные индивидуальных различиях данные в свидетельствовали изменении 27 силы и о больших подвижности психических процессов, было установлено, что на любом из этапов старения среди людей одного и того же возраста обнаруживается большой диапазон показателей, характеризующих состояние интеллектуальномнестических функций. Также выяснилось, что выведение возрастных норм интеллекта и памяти, опираясь на которые можно было бы судить об уровне интеллектуальной активности индивида по мере достижения глубокой старости, не представляется возможным. Если в детстве хотя бы приблизительно определены нормы интеллектуального развития, то в старости нормы повозрастного ослабления психических функций отсутствуют. К началу 70-х годов было установлено, что изменения психической деятельности, происходящие в процессе старения, неравномерны и подчиняются определенным закономерностям. По этой причине возрастное снижение психической деятельности представляет собой не простую сумму сдвигов, а новое структурное состояние. К структурным особенностям психического старения относится существенно большая выраженность снижения наиболее сложных (комбинаторных, творческих, интегрирующих, абстрагирующих) видов психической деятельности и относительно большая сохранность тех из них, которые основываются на использовании приобретенного опыта и прочно усвоенного словарного запаса. Но мере старения определяется умеренный сдвиг в сторону снижения психической активности, который выражается в сужении объема восприятия, затруднений сосредоточения внимания, замедлении психомоторных функций. Большого внимания заслуживают результаты 35-летнего изучения интеллектуального развития взрослых (5000 человек) в возрасте от 25 до 81 года К.У.Шаем (1998) среди широких слоев населения и представителей самых разнообразных профессий от рабочих, служащих 28 самых различных уровней квалификаций вплоть до правительственных структур. Автор поставил перед собой цель: - выяснить, изменяются ли умственные способности на протяжении взросления однообразно, или в течение жизни существуют различные их соотношения; - установить момент, в котором достоверно выявляется возрастное снижение интеллектуальных способностей, и определить его величину; - уточнить когортные различия в выполнении интеллектуальных задач, т.е. существуют ли различия в умственных способностях между поколениями; - определить стабильность интеллектуальных способностей, оцениваемых психометрическими методами на протяжении взрослой жизни; - выявить факторы, обуславливающие широкие индивидуальные различия в возрастных изменениях интеллекта взрослых; - изучить возможности затормозить возрастное интеллектуальное снижение с помощью обучающего воздействия. Автор делает вывод, что интеллектуальный коэффициент (IQ) не достаточен для понимания возрастных изменений и возрастных различий индивидов или групп. Он подчеркивает, что достоверное снижение интеллектуально-мнестических способностей не выявляется до 67 лет, причем в дальнейшем, вплоть до 80 лет это снижение имеет довольно умеренные значения и происходит не линейно, а ступенчато и по отдельным функциям с различными скоростями, т.е. гетерохронно и гетерокинечно. Различия в интеллектуальном снижении между возрастными когортами, по мнению автора, целиком связаны с фактором образования, а следующие факторы уменьшают риск когнитивного снижения в старости: 29 - отсутствие сердечно-сосудистых и других хронических заболеваний, причем те виды поведения, которые ведут к раннему возникновению хронических заболеваний, отражают стиль жизни, неблагоприятный для высокого когнитивного функционирования; - проживание в благоприятных условиях окружающей среды, как это бывает у людей, характеризующихся высоким социально-экономическим статусом, т.е. образование выше среднего уровня, трудовой опыт, отличающийся высокой сложностью и отсутствием рутины в работе; - самоотчет испытуемых о гибком личностном стиле в середине жизни наряду с показателями гибкости по объективным оценкам при психометрическом исследовании; - брак с супругом, обладающим высоким когнитивным статусом, и стремление к повышению собственного интеллектуального уровня; - удовлетворенность тем, как сложилась жизнь, высказываемая в середине жизни или в ранней старости, что указывает на большую вероятность и удовлетворенностью жизнью в глубокой старости. К факторам, способствующим более раннему снижению и ослаблению когнитивных способностей, автор относит: - значительное снижение гибкости в период всего лонгитюдного исследования; - низкий образовательный уровень; - принадлежность к мужскому полу; - низкая удовлетворенность жизненными достижениями. К.У.Шай установил когнитивное сходство между родителями и их потомством, а также между сестрами и братьями. Он также определил взаимосвязи между окружением, здоровьем, личностными свойствами и различным характером когнитивных изменений во времени, знание которых позволяет осуществлять дифференцированный подход к лечению интеллектуально-мнестических расстройств. 30 Но особенно важным представляется заключение автора о том, что наблюдаемое снижение интеллектуальных возможностей у многих пожилых людей возникает изза нежелания их использовать активно до самой глубокой старости. Следовательно, можно говорить, что в большом количестве случаев снижение познавательных способностей обратимо. По крайней мере, используя различные формы обучения, автор отмечал улучшение интеллектуально-мнестических возможностей у старых людей, особенно у тех, кто демонстрировал интеллектуальную стабильность, индуктивное мышление и пространственную ориентацию в течение всего времени лонгитюдного исследования. Созвучным выводам К.У.Шая можно расценивать заключение М.А.Холодной (1997), что работа интеллекта - это гарантия личной свободы человека и самодостаточности его индивидуальной судьбы. Чем в большей мере человек использует свой интеллект в анализе и оценке происходящего, тем в меньшей мере он податлив по отношению в любым попыткам манипулирования им извне. Человек может вести себя независимо от ситуаций, только в том случае, если он имеет полное и адекватное представление об этой ситуации. В последние два десятилетия 20 века в изучении интеллекта большое распространение получило т.н. "концептуальное" направление, которое в отличие от измерительной психологии, т.е. основанной на количественных результатах, полученных с помощью различных стандартизированных тестов и шкал, использует интеллект в качестве соответствия индивидуальных потребностей с объективными требованиями реальности. Представители "концептуальной" психологии определяют интеллект как форму организации ментального (умственного) опыта субъекта. В геронтопсихологии произошла радикальная смена ряда позиций в понимании природы индивидуальных различий в интеллектуальной деятельности пожилых и старых людей, что было связано с изучением 31 проблемы когнитивных стилей, исследованием стилевых особенностей когнитивной сферы человека. В результате были пересмотрены критерии оценки индивидуальных интеллектуальных возможностей в пожилом и старческом возрасте. Согласно психометрической (тестологической) теории исследования интеллекта, мерой интеллектуального развития является соотношение реального хронологического возраста к возрасту умственного развития, который определялся по количеству правильно выполняемых заданий. (умственный возраст) Коэффициент интеллекта выводится из формулы = УВ х100%. хронологический возраст УВ/умственный возраст хронологический возраст Чем больше баллов получает испытуемый при решении тестовых задач по сравнению с нормой исполнения для своего возраста, тем выше его IQ. Как известно, те личности, которые получали низкие оценки при решении стандартных тестовых задач (шкала Векслера для взрослых), в теориях интеллектуальных способностей признавались интеллектуально несостоятельными. Напротив, в теориях когнитивных стилей утверждалось, что любой показатель степени проявления любого когнитивного стиля - "это хороший" результат, так как мера выраженности того или иного стилевого интеллектуальной адаптации полюса данного характеризует человека эффективность к требованиям объективной действительности. В широком понимании - когнитивные стили представляют собой индивидуально-своеобразные способы переработки информации об окружении, которые базируются на когнитивном опыте, или умственных (ментальных) структурах, обеспечивающих хранение, упорядочивание и трансформацию наличной и поступающей информации и отвечающих за воспроизведение в психике познающего субъекта устойчивых закономерных аспектов его окружения. Основное назначение данных 32 ментальных структур - участие в оперативной переработке текущей информации об актуальном воздействии. В данном стилевом исследовании испытуемый не решает задачи в привычном значений этого слова. Ему предлагается достаточно простая ситуация без каких-либо задачных подвохов и временных ограничений с инструкцией открытого типа, согласно которой испытуемый мог выбрать свой собственный, наиболее удобный и естественный вариант ответа (сделать выбор, оценить, разложить предметы на группы по своему усмотрению). По мнению Холодной М.А. (1996), в отличие от традиционного исследования индивидуальных интеллектуальных различий, в котором испытуемый заведомо превращался в некий объект, достаточно жестко манипулируемый извне, в стилевом исследовании он выступает в качестве субъекта, имеющего возможность продемонстрировать присущие ему способы восприятия и интерпретации экспериментальной ситуации. Автор подчеркивает, что когнитивные стили - это другой тип интеллектуальных способностей сравнительно с обычными интеллектуальными способностями, диагностируемыми по показателям успешности выполнения шкалы Векслера. Особенности интеллектуальной деятельности, обозначаемые как "когнитивные стили", характеризуют индивидуальные различия процесса построения познавательного образа ситуации, ее "ментальной" картины. Как обнаружено, разные испытуемые по-разному ментально "видят" одну и ту же ситуацию и соответственно по-разному на нее ментально реагируют (оценивают, принимают решения, высказывают суждения и т.д.). Именно эти факты и являются фундаментом когнитивного стилевого подхода. Когнитивные стили, подчеркивает Холодная М.А., не являются интеллектуальными способностями, 33 если последние понимаются исключительно как готовность быстро находить правильные ответы при решении тех или иных задач, в том числе и тестовых. И они являются интеллектуальными способностями, если последние интерпретируются как субъективный инструмент организации интеллектуальной деятельности. М.А.Холодная с соавт. (1998) при сравнении стилевых характеристик интеллектуальной деятельности в юношеском (18-26 лет) и пожилом (6075 лет) возрастах выявила отсутствие различий между этими группами в степени точности идентификации изображений при их сравнении с изображением-эталоном, что, по убеждению авторов, свидетельствует о достаточной сохранности в пожилом возрасте фазы контроля интеллектуальной деятельности, с одной стороны, а с другой, категориального анализа и синтеза. Вместе с тем, отмечают авторы, в пожилом возрасте нарастают проявления полезависимости и ригидности, отмечается явная замедленность развертывания ориентировочной фазы интеллектуальной деятельности, т.е. возрастает время подготовки при принятии решения в условиях неопределенности. Авторы делают вывод, что можно говорить о неоднородности изменений познавательной деятельности в различных возрастных группах, которая, по их мнению, является результатом сложной перестройки психической деятельности, характеризующейся сдвигами во всех звеньях саморегуляции. формирование При этом возрастные компенсаторных изменения механизмов, предполагают обеспечивающих возможность функционирования познавательного отражения на новых уровнях его организации. Таким различные образом, возрастные исследования периоды когнитивных способностей на этапе новом в развития геронтопсихологии подтверждают ранее эмпирически выявленный факт 34 гетерохронности интеллектуального развития в онтогенезе, который свидетельствует, с одной стороны, о существовании органического единства инволюционных (регрессивных) и эволюционных (прогрессивных) изменений в характере интеллектуальной активности в процессе старения, а с другой, - о формировании мощных компенсаторных механизмов, обеспечивающих при перестройке интеллекта необходимые приспособительные эффекты. Э.Я.Штернберг геронтопсихиатрии, (1977), заявил, один что из первых снижение в отечественной темпа психической деятельности, в частности, познавательных процессов, относится к тем общим закономерностям, которые проявляются при физиологическом психическом старении и при органических процессах в головном мозгу в старости. Он считал вопрос о взаимоотношениях между возрастными изменениями психической деятельности и особенностями позитивных и негативных проявлений психических болезней в старости главным и очень важным, так как "он практически находится на стыке психопатологии и психологии, т.е. решения проблемы возможности проведения четких границ между явлениями психического старения и снижением уровня психической деятельности, развивающегося вследствие органических заболеваний". Известно, что в психиатрии давно существует точка зрения, что между психическим старением и проявлениями органической деменции позднего возраста имеются лишь количественные различия и различия в сроках наступления. Более того, по мнению психиатров, разнообразные психические изменения, которые описываются как проявления психического физиологического старения, по существу не отличаются или отличаются только по степени выраженности от психопатологических феноменов, которые возникают как органической деменции в старости. 35 симптомы начальной стадии По мнению Н.Ф.Шахматова, процессы естественных возрастных изменений в высшей нервной деятельности (ВНД) оказываются в старости тем особым фоном, который определяет специфичность невротических и психопатических проявлений и расстройств. ХХХ В 1970 г. на совещании научной группы ВОЗ по психогериатрическим вопросам было принято считать возраст старше 65 лет началом позднего возраста, хотя убедительного научного, т.е. клинического обоснования для этого нет и до сих пор. В то же время общеизвестно, что психические расстройства, манифестирующие, т.е. впервые проявляющиеся в возрасте 55-65 лет (инволюционный, пресенильный период), и старческие - в возрасте, свыше 65 лет (сенильный период) - кардинально отличаются друг от друга в психопатологическом отношении. В связи с этим обстоятельством в круг геронтопсихиатрических исследований включаются все психические расстройства этих двух, только условно разграничиваемых периодов позднего возраста, возникновения, при которых общевозрастные синдромообразования и течения закономерности получают особое клиническое выражение. Психологами предприняты попытки установить психологический возраст человека на основе определенной формулы, исходным моментом которой является субъективное восприятие реализации жизненной программы. Обычно для этого задается вопрос, если содержание жизни (событий прошлого, настоящего и будущего) принять за 100%, то какой процент этого содержания реализован на данный момент? (Абрамова Г.С., 1997). Зная, как человек оценивает сделанное и прожитое, можно установить его психологический возраст, т.е. умножить "показатель реализованности" на то число лет, которое человек надеется еще прожить. 36 Так, если человек склонен думать, что он реализовал свою жизненную программу на половину и предполагает прожить еще до 80 лет, то его психологический возраст рассчитывается по формуле 0,5х80, т.е. на данный момент ему всего 40 лет (в то время как хронологический, календарный возраст может быть 60-70 лет). В определенном смысле психологический возраст скорее указывает на запас жизнестойкости, направленности на такую продолжительность жизни, которая позволит человеку полностью реализовать свою жизненную программу. И все-таки для решения конкретных задач патопсихологии и психопатологии пожилого и старческого возраста главным является исследование памяти и ее возрастных изменений. В физиологическом и патологическом ослаблении памяти обнаруживаются несомненные общие закономерности, отмеченные и сформулированные еще французским психологом Рибо в 1881 г.: "раньше всего исчезает память недавних событий; помня хорошо очень отдаленное прошлое, больные совершенно забывают все, что происходило в последние дни, даже в тот же день, за полчаса или за несколько минут. При дальнейшем ходе расстраивается и память давних событий, перепутываются даты, имена, последовательность событий, но еще сохраняется память чувств и антипатий, но затем и память чувств исчезает и остается только память привычных движений, поступков, которая разрушается последнею". Память - это отражение объективного прошлого опыта, заключающееся в сохранении и последующем воспроизведении и узнавании того, что раньше было воспринято. Память слагается из двух актов: из способности запоминания, т.е. сохранения или фиксаций следов воспринятых впечатлений и из способности воспоминания, воспроизведения, репродукции. Память имеет три основные функций: - запоминание или фиксация; - сохранение или ретенция; 37 - воспроизведение или репродукция; В последние годы в психиатрической и психологической литературе все чаще привлекается внимание к отношению самих пожилых людей к первым признакам возрастного изменения памяти: оно, как правило, спокойное и даже ироническое и редко кого заставляет задуматься о необходимости провести экспериментально-психологическое исследование. Между тем последнее необходимо для наблюдения динамики мнестических изменений, чтобы использовать полученные данные для соответствующей профилактики и замедления ухудшения памяти с помощью психологических тестов, специального тренинга, приема витамино-стимулирующих препаратов, или, что наиболее важно, для ранней диагностики развивающегося сосудисто-церебрального и атрофически-дегенеративного процесса. Расстройства памяти которое (гипермнезия), могут наблюдаться проявляется в как при усилении необыкновенно развитой способности запоминания, фиксации и воспроизведения определенного материала, так и при ослаблении (гипомнезии) или потери памяти (амнезии), что в пожилом и старческом возрасте наблюдается много чаще. Существуют два вида памяти: - кратковременная память - это способность к запоминанию, сохранению и воспроизведению определенного материала через сравнительно короткое время; - долговременная память - это способность к продолжительному удержанию знаний, сохранения умения и навыков, большого объема информации. Основным расстройством кратковременной памяти является фиксационная амнезия, при которой страдает способность к запоминанию и удержанию в памяти текущих событий, т.е. происходящих в настоящий момент. Пожилые люди с этой формой нарушения памяти неспособны 38 сохранить события на сколько-нибудь длительный срок. Именно фиксационная амнезия является одним из первых признаков сосудистого поражения головного мозга. Обычно при фиксационной амнезий наблюдается дезориентировка во времени и месте (аллопсихическая дезориентировка). К извращениям или обманам памяти – (парамнезии) - относятся ложные воспоминания (псевдореминесценции) и конфабуляции, т.е. замещение провалов памяти вымыслами, причем больные уверены, что сообщаемые ими факты действительно имели место. Подобного рода расстройства памяти чаще наблюдаются при атрофических деменциях позднего возраста. В связи со все более усложняющимся комплексом психологических, психопатологических и социальных проблем людей пожилого и старческого возраста актуальным становится использование различного рода анкет и опросников с целью получить общую количественную характеристику интеллектуально-мнестических возможностей пожилых людей. Обычно комплексная оценка психического статуса дает представление о состоянии сознания, ориентации в месте, времени, собственной личности, о наличии нарушений памяти и речи, счета, письма, способности понимать чужую речь и говорить самому, абстрактное мышление, общее настроение. Конечно, анкеты и опросники не могут быть использованы для постановки психиатрического диагноза, но их использование позволяет оценить текущие нарушения, а также самооценку пожилого и старого человека. В социальной работе для оценки и выявления степени интеллектуального снижения и деменции (слабоумия), наиболее уместным представляется использование клинико-поведенческой школы: 1. Способность участвовать в беседе: разговорчив - 0; повторяется, ищет синонимы, несловоохотлив - 1; говорит с намеками, 39 легкие ограничения речевого запаса, но охотно вступает в разговор - 2; теряет мыслительную связь, забывает слова - 3; не понимает ошибок, которые делает, несогласованность речи, персеверации (повторение одного и того же слова), неологизмы (выдумывание новых и непонятных слов) – 4; повторяет как попугай, выражается неясно, сильное ограничение речевого запаса -5; молчалив, речевой контакт невозможен 6. 2. Социальные контакты – общителен, активный участник, последовательный в своих контактах и действиях – 0; участвует из-за любезности – 1; нет чувства такта, необщительный - 2; сторонний наблюдатель, путает родственников, временами агрессивный - 3; с трудом узнает близких, а временами свое отражение в зеркале, очень пугливый, подозрительный - 4;. неусидчивый, бесцельно бродит, часто имеет бредовые идеи - 5; ко всему равнодушный, неосмысленный взгляд -6. 3. Внимание: сосредоточенный, впечатлительный, отзывчивый - 0; нуждается в напутствии и руководстве, не может вспомнить дат - 1; пониженное внимание, легко отвлекается, не знает текущий день - 2; неустойчивое внимание, легко утомляется, нет никаких желаний к сосредоточенности, умственной деятельности – 3; внимание невозможно привлечь, непрерывно чистит одежду от воображаемого мусора, не узнает показываемых предметов - 4; внимание может быть привлечено случайно и очень на короткое время - 5; рассеянный - 6. 4. Пространственная ориентация: ориентирован - 0; ориентирован лишь в месте, где находится в данный момент - 1; колеблющийся, нерешительный, теряет вещи - 2; дезориентирован в месте, носит все вещи с собой, перекладывает их с места на место, прячет - 3; телесная дезориентировка, дезориентирован в собственной личности, не знает свой возраст, не может усидеть на одном месте - 4; галлюцинирует - 5; нет никакой мыслительном деятельности - 6. 40 5. Моторная координация: полностью координированные движения - 0; снижена физическая активность, но может исполнять инструкции - 1; плохая координация, медленные и неустойчивые движения - 2; временами нуждается в посторонней помощи и поддержке - 3; непроизвольные движения, неподвижный, нуждается в помощи - 4; спастичен, нуждается в полной посторонней помощи - 5; не может ходить, поза "эмбриона" - 6. 6. Самообслуживание: может себя полностью обслуживать - 0; нуждается в помощи при личном туалете - 1; необходимо постоянное напоминание о туалете, неаккуратен, забывает умываться, периодически неопрятен мочой - 2; нуждается в постоянной помощи, неопрятен мочой - 3; полностью нарушены физиологические отправления, крайне неопрятен - 4; непредсказуемое поведение, контроль осуществляется через клизму, туалет требует специального материала (пеленки, памперсы и т.п.) - 5; полная неспособность физиологических отправлений, необходим постоянный надзор, чтобы не образовались пролежни - 6. 7. Питание: может есть сам, поддерживает постоянный вес, может сам приготовить себе еду - 0; нуждается в напоминании об еде, теряет в весе, при приготовлении пищи часто еда приготовляется неправильно (подгорает, отсутствуют основные ингредиенты и т.д.) 1;. необходимо еду приготовить, нарезать, иногда избегает есть, оставаясь один, сам не может ничего приготовить - 2; не может пользоваться столовыми приборами, ест руками - 3; жадно ест сладости, крадет еду, прячет ее, теряет вес - 4; нуждается в кормлении со стороны другого человека, ест несъедобные вещи - 5; искусственное питание через зонд, дисфагия (неусвояемость пищи) - 6. 8. Одевание и личная гигиена: очень хорошо следит за своей внешностью, хорошо и по возрасту одет - 0; отказывается следить за 41 своей одеждой, неаккуратный - 1; грязный, заросший, неправильно одет, на одежде следы пищи - 2; неправильно пользуется предметами одежды, не узнает их, носит чужие вещи - 3; одевается только при получении инструкций и с чужой помощью, крайне неряшлив – 4; нуждается всецело от посторонней помощи - 5; должен быть одет другим человеком - 6. Согласно данной шкале, оценка правильного поведения и интеллектуальной сохранности для каждой категории - 0; нарушения от 1 до 6 указывают на степень выраженности, 6 - самое грубое нарушение. Таким образом, при отсутствии нарушений по всем показателям общая оценка - 0, а при наличии тяжелого расстройства - 48. По мнению многих геронтопсихиатров, с продвижением возраста, достижения глубокой старости закономерно наступающие органические и психические изменения протекают параллельно с развитием болезненных феноменов, однако интеллектуальные способности в старости больше зависят от исходных дарований, состояния физического здоровья, чем от возраста. При попытках обучения пожилые люди хуже усваивают бессмысленный материал. Если же смысловые связи могут быть понятны, то эффект обучения не уступает таковому у молодых. Решающим является вопрос о мотивации: зачем это нужно изучать, стоит ли оно того? Воспроизведению изучаемого материала препятствует больше свойственная старости неуверенность, скорее нежелание оказаться несостоятельным, чем недостаточная способность к обучению. Постоянно оказывается, что способности, упражнения, здоровье и мотивация гораздо сильнее влияют на процесс обучения, чем возрастной фактор. Полищук Ю.И. (1994) подчеркивает, что борьба за физическое и психическое долголетие есть прежде всего стремление к продлению периода зрелости, в то время как признание себя старым является существенным фактором старения. Автор предлагает принципы интеллектуальной работы с пожилыми людьми: 42 следующие - принцип "преодоления себя" предусматривает систематическую тренировку памяти, речи, навыков общения с индивидуальной дозировкой эмоционального и физического напряжения и расслабления; - принцип компенсации - на основе восполнения дефицита ярких эмоциональных впечатлений, речевой, оценочной, интеллектуальной деятельности достижение утверждения собственного "я", собственной личности и восстановление ослабленного чувства социально- психологической общности "мы"; - принцип социализации - сознательное включение в групповую (клубную) деятельность по интересам как способ защиты людей в старости и от старости, освоение новых общественных ролей в условиях микросоциума как предпосылка к оздоровлению личности пожилых через новый образ их жизни, развитие культурных и эстетических интересов. И в этом состоит, по мнению автора, суть психокоррекционной и психотерапевтической работы с психически здоровыми и психически больными позднего возраста. Вопросы для самостоятельной работы: 1. Новые достижения геронтопсихологии в изучении психической деятельности пожилых и старых людей. 2. Понятие "когнитивные стили" и их отличие от психометрических методов в исследовании интеллектуально-мнестических способностей в пожилом и старческом возрасте. 3. Раскрыть общее и различие в периодизации пожилого и старческого возраста в геронтопсихологии и геронтопсихиатрии. Обязательная литература: 1. Полищук Ю.И. Старение личности.// Социальная и клиническая психиатрия. №3, 1994. 43 2. Холодная М.А. и др. Своеобразие уровневых, структурных и стилевых характеристик интеллекта в пожилом возрасте.// Психология зрелости и старения, лето, 1998. 3. Шай К.У. Интеллектуальное развитие взрослых.// Психологический журнал, №6, 1998. Дополнительная литература: 1. Абрамова Г.С. Возрастная психология. М.: Academia, 1997. 2. Бауэр М. и др. Психиатрия, психосоматика и психотерапия. М.: АЛЕТЕЙА, 1999. 3. Холодная М.А. Психологический статус когнитивных стилей: предпочтение или "другие" способности.// Психологический журнал, №1, 1996. 44 ЛЕКЦИЯ 3. ЛИЧНОСТЬ В ГЕРОНТОПСИХИАТРИЧЕСКИХ И ГЕРОНТОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ И ТИПОЛОГИИ ЛИЧНОСТНОГО ВОСПРИЯТИЯ СТАРЕНИЯ Содержание: понятие личности в психологии и психиатрии. Психологическая типологизация восприятия собственного старения. Патопсихология в изучении личностных особенностей психически больных. Долгожители как объект изучения личностных свойств в достижении долголетия. Проблема личности относится к числу самых сложных и актуальных, о чем свидетельствует обилие разноречивых концепций и определений личности. Некоторые исследователи вообще довольно скептически относятся к возможности дать всеобъемлющее определение личности и указывают, что даже при самом кратком анализе можно выявить более 50 определений личности, но общим для всех них является социальная обусловленность развития и синтетический характер понятия, охватывающего все стороны психической деятельности. Тем не менее, если не претендовать на всеобъемлющее определение личности, то под этим понятием подразумевается тесная связь всех сторон личности, которые, будучи едиными и взаимодействуя с окружающим миром, обуславливают характерные для человека отношения к действительности и взаимоотношения с другими людьми и отличают данного индивида от окружающих его лиц. В геронтопсихологии углубленное изучение личностных особенностей населения старших возрастов относится ко второй половине 20 века. На основании многочисленных экспериментальных исследований стала усиленно развиваться психологическая типология старости. Зоткин В.Н. (1996) отмечал, что психологическая типология - это приемы 45 научного анализа. В реальной жизни, по мнению автора, в "чистом" виде психологические типы встречаются редко, но типология классифицирует проявления старости, чтобы иметь ориентировку в психологических различиях людей. Обычно для создания личностной типологии каждый психолог кладет в ее основу какой-то определенный признак, и поэтому в настоящее время практически провести анализ всех имеющихся в литературе личностных типов старения просто физически невозможно. Наиболее частыми признаками, определяющими тот или иной личностный тип старения, являются активность, выход на пенсию и удовлетворенность жизнью. Так, И.С.Кон (1978) разделяет всех пожилых и старых людей на 6 групп, которые, по его мнению, демонстрируют психологически благополучное или неблагополучное старение: активная, творческая старость и высокая удовлетворенность жизнью; вся энергия направлена на устройство собственной жизни: материальное благополучие, отдых, развлечение, самообразование; смысл жизни в старческом возрасте сосредоточен на заботах об укреплении собственного здоровья; главное приложение деятельности в семье, но удовлетворенность жизни ниже, в основном этот тип характерен для женщин; недоброжелательное поведение, ворчуны, "терроризирующие" окружающих; разочарованные неудачники, одинокие. В.А.Иванов (1999) выделяет в свою очередь 6 типов отношения человека к своему собственному старению: 46 нормальное, т.е. соответствующее состоянию или тому, что человеку сообщают о старости. Автор делает небольшое примечание, что при этом типе пожилые люди часто реагируют тревогой, страхом и депрессией на возникающие изменения и трудности жизни - выход на пенсию, потерю близких ослабление контактов со взрослыми детьми, болезни, но, по его мнению, предпочитают "хранить все переживания в себе", в том числе и переживания вызванные постепенным ослаблением различных физических и психических функций; пренебрежительное, когда человек не допонимает особенности старения, "необоснованный оптимизм", который есть ни что иное как недооценка личностью особенностей процесса психического старения, в результате чего сохраняются устойчивые жизненные установки. Автор усматривает в этом браваду пренебрежением к старости, хотя, по его мнению, внутри личности обнаруживается "активированная общей слабостью потребность в безопасности и скрытый страх за свое здоровье и жизнь". При таком типе старения автор расценивает поведение личности как присущее и в прошлом, внешне уверенное при внутренней неуверенности, "легкое" отношение к здоровью, стремление к активному преодолению стрессовых ситуаций, стремление упрочивать устоявшийся образ жизни и труда; отрицающее, при котором человек не обращает внимания на старение, отгоняет от "гиперкомпенсированное" себя мысли подчеркивание о своих нем; наблюдается возможностей и чрезмерной активности, направленное на сохранение прежнего статуса в жизни; геронтофобное, когда обнаруживается несоразмерная боязнь старости, несмотря на то, что личность понимает, что опасения преувеличены, но не в состоянии бороться с ними. Автор обращает внимание на то, что при этом типе старения важные прежде жизненные 47 цели, социальные интересы отодвигаются на второй план, а неудовлетворенные потребности, например, в признании, эмоциональном контакте и опеке частично удовлетворяются благодаря объявлению себя беспомощным больным человеком; трагическое, при котором человек убежден, что старость - это уже не жизнь и рассматривает старение как крушение всего, а себя как “руину”, сам факт старения становится глубокой психической травмой; геронтофильное, связанное с определенным успокоением и приятными чувствами о старости, например, обретение долгожданной свободы, возможность "пожить для себя". Особого внимания заслуживает вывод автора о том, что наиболее сильное психотравмирующее действие при старении оказывают изменения тех составляющих, которыми человек привык пользоваться для достижения социальных целей в предыдущие периоды жизни. Абрамова Г.С. (1997) считает, что "людей, приближающихся к пожилому возрасту" можно разделить на следующие группы (типы) по их отношению к выходу на пенсию: очень боятся выхода на пенсию; равнодушно относятся к выходу на пенсию, продолжают свое существование, давно и привычно окрашенное всеми оттенками нелюбви к жизни. Все свое внимание автор сосредотачивает на последнем типе увядания в старости, она определяет это состояние "унылое и бесцветное увядание" как эгоистическую стагнацию. По мнению автора, эгоистическая стагнация в старости поражает тех мужчин и женщин, которые давно живут вне концепции жизни, отказались от собственной экзистенции, от собственных проявлений духа и погрузились не в глубины своего "я", а замкнулись на плоскости прошлого. Автор считает, что это "я", реагирующее только на изменения самого себя, причем главным 48 проявлением жизни становится собственная физическая боль, на которую "я" реагирует появлением букета разнообразных заболеваний, от которых невозможно избавиться, так как без них теряется драгоценная часть "я". Эгоистическая стагнация, высказывает свое убеждение автор, обостряет в человеке его личностные качества, это время и момент жизни для проявления в полной мере сущностных качеств человека - его любви к людям и жизни или отсутствия таковой. Такую же точку зрения высказывает Чудновский В.В. (1999), обращаясь к пониманию смысла жизни, который если в прошлом был механизмом самотрансценденции, т.е. выхода за пределы собственной личности, то в старости все более приземляется, локализуется в конкретной ситуации, укорачивается до элементарного стремления пережить сегодняшний день, что обычно наблюдается в экстремальных ситуациях. В старости, по мнению автора, сакраментальный вопрос - для чего? является, пожалуй, самым главным и трудным; "мое" у человека в старости должно иметь смыслообразующий фактор, "смягчающий" трудности заключительного периода жизни. "Уметь найти себя, - пишет автор, - в этот экстремальный период, опираясь на свой прошлый опыт и свои уникальные особенности, отыскать свое неповторимое для чего? - пожалуй, не менее, а даже более важно, чем решение проблемы материального обеспечения пожилого человека". В противном случае, заключает автор, происходит распад смысла жизни. В этом же контексте и размышление О.В.Лишина (1999), который считает, что "именно близость конца жизни, очевидная в старости, с беспощадной ясностью ставит вопрос о смысле жизни, т.е. об отношении личности к собственной жизни в целом". По убеждению автора, размышления на эту тему возникают и у подростка, тем более у юноши, но 49 с полной неотступностью они способны встать, главным образом, в возрасте, когда подводятся итоги, появляется необходимость оглянуться на пройденный путь и оценить его как путь среди людей, и оценить свою нужность. Очень широкое признание в геронтопсихологии получили 5 типов приспособления к старости, предложенные английским психологом Б.Д.Бромлеем: конструктивное отношение - естественное и спокойное восприятие собственной старости и факта окончания профессиональной деятельности; зависимое отношение характерно для неинициативных личностей, всегда бывших в зависимости от других. Для таких людей лишь семейная среда обеспечивает ощущение безопасности, а также делает возможным поддержание внутренней гармонии, поэтому такие личности охотно уходят с профессиональной работы; оборонительное отношение выявляется у пожилых людей, приспособление которых к старости выражается в незначительных невротических нарушениях, которые они стараются компенсировать сверхактивностью, работой "через силу", лишь с большим нежеланием и под явным давлением профессиональную работу. окружающих Эти пожилые они люди прекращают крайне свою неохотно принимают помощь от других людей, не высказывают при этом никаких жалоб и претензий ни к обществу, ни к семье; враждебное отношение обнаруживают личности агрессивные, подозрительные, стремящиеся переложить свои проблемы на плечи других людей. Недоверие к окружающим заставляет таких пожилых людей замыкаться в себе, избегать контактов с другими людьми. Они даже не хотят мыслить о переходе на пенсию, упорно отгоняют от себя мысли о приближающейся старости, не хотят даже представить себе окончание 50 профессиональной деятельности. Выход на пенсию, все свои неудачи, профессиональную несостоятельность они связывают с прогрессирующей утратой сил. Бунт против собственной старости сочетается у этих людей с сильным страхом смерти; враждебное отношение к собственной личности, т.е. выраженное отрицательное отношение ко всей своей жизни в самые разные ее периоды, воспоминания о прошлом всегда связано у этих личностей только с неудачами, трудностями, потерями. Они неактивны, не бунтуют против своей старости, а безропотно принимают то, что им посылает жизнь, считая себя "вечными неудачниками". У них обостренное чувство одиночества и бесполезности, ненужности собственного существования, но они очень объективно и реалистично оценивают собственное старение, смерть представляется им как избавление от страдания. Приведенные психологические личностные типологии восприятия старости вне всякого сомнения прежде всего свидетельствуют о характерологических особенностях различных категорий пожилых и старых людей, присущих им в течение всей жизни. Однако сразу же возникает вопрос, каково психическое здоровье этих старых людей, да и соматическое тоже, обнаружены ли определенные корреляции между восприятием старости и объективным состоянием здоровья. Вообще участвовали ли психиатры в подобного рода типологизации восприятия старости? Конечно, несмотря на казалось бы большое разнообразие психологических типов, в определенной степени их можно уложить в характерологические границы, описанные еще Гиппократом: сангвинический, флегматический, меланхолический и холерический. Совершенно права одна из известных отечественных патопсихологов С.Я.Рубинштейн, когда обращала внимание на то, что "при объяснении 51 любых психических явлений личность выступает как воедино связанная совокупность внутренних условий, через которые преломляются все внешние воздействия". Поэтому для сравнения следует привести типы восприятия собственной старости, выделенные А.У.Тибиловой (1991), известным представителем ленинградской геронтопсихиатрической школы: - адекватное самовосприятие с пониманием характерных ущербных изменений в организме, в результате чего появляется повышенная тревожность, неудовлетворенность своими возможностями, понимание неотвратимости усиления недугов и стремление себя обезопасить, консерватизм взглядов, ригидность суждений и интересов; - развитие ипохондричности, тревожности замыкание на собственных возрастных изменениях; - субъективная недооценка возрастных изменений, преувеличенное представление о своих возрастных способностях. В 70-х и 80-х годах очень усиленно изучались личностные особенности долгожителей и их отношение к старению с целью выявить те свойства характера, которые оказывали бы непосредственное влияние на продолжительность жизни и успешное психическое старение. Так, Г.В.Старовойтова (1982) установила два типа эмоциональных структур у долгожителей: 1 тип - "сенильный" - характеризуется общим снижением эмоциональной активности, естественным угасанием потребностей; 2 тип - "ювенильный" - характеризуется интенсивной и гармоничной жизнью. По мнению автора, по своим характерологическим характеристикам долгожители 2-го типа не отличались от молодых людей 20-40-летнего возраста. Автор подчеркивала, что долгожителям в большей степени свойственен внутренний (интернальный) тип контроля, т.е. 52 способность принимать события, происходящие в личной жизни, на себя, объясняя их своим поведением, своими способностями. Н.Б. Маньковский с соавт. (1985) также выделили два типа долгожителей, отличающихся по своим эмоциональным характеристикам: - основная часть долгожителей характеризуется малой эмоциональностью; в течение всей жизни эти долгожители отличались ровным, спокойным характером без излишней эмоциональности, вспыльчивости, гневливости; - значительно меньшему числу долгожителей были свойственны тревожная мнительность, капризность, замкнутость и слабодушие. Согласно грузинским психологам В.Г.Норакидзе и Н.А.Бахтадзе (1982), большую экстравертированные часть личности, среди с долгожителей выраженной составляют склонностью к удовольствиям и высокой приспосабливаемостью к микросоциальной среде. Эти личности отличались сензитивностью (чувствительностью), легкой возбудимостью и даже эксплозивностью (агрессивностью). Меньшую часть среди долгожителей составляли интравертированные личности с различного рода внутренними и внешними конфликтами. Мои собственные исследования личностных особенностей психически здоровых долгожителей от 90 до 98 лет позволили разделить их на две группы: 1-я группа, состояла из долгожителей, вся жизнь которых прошла в тесном семейном кругу, личные и семейные интересы на протяжении всей их жизни определили их интеллектуальный кругозор, целенаправленность их трудовой деятельности. К событиям внешней жизни, общественной и политической, эти долгожители были всегда равнодушны, если последние каким-либо образом не затрагивали их лично или членов их семейств. Житейски они были хорошо приспособлены, отличались большим трудолюбием и целеустремленностью в достижении материальных благ, в 53 повышении материального благополучия семьи и особенно большую заботу проявляли о своих потомках. Обычно после завершения профессиональной и трудовой деятельности у них не было проблем в адаптации к новому жизненному положению. На этом отрезке жизненного пути, т.е. уже в глубокой старости, они продолжали заниматься домашними делами, воспитанием внуков и даже правнуков, освобождая своих близких от утомительных домашних обязанностей. Как правило, для них не существовала проблема сохранения лидерства в своем семействе, они добровольно уступали лидерские позиции своим взрослым детям, которые теперь обеспечивали экономическое обнаруживалось благополучие у старых семейства, людей причем чувство совершенно ущемленности, не обиды, ущербности. Будучи уже не в состоянии по своему физическому здоровью выполнять прежний объем домашних работ, они спокойно проводили большую часть времени в бездеятельности, занимаясь каким-либо рукоделием, читая книги и т.д. Все они с удовлетворением воспринимали свое новое положение в семье как “заслуженный отдых”. Обращало на себя внимание то общее, что характеризовало личности этих долгожителей: у них практически отсутствовало честолюбие, тщеславие, стремление к лидерству, они на протяжении всей своей жизни были удовлетворены ею, своим местом в обществе и довольны были своими достижениями, т.е. “прожили жизнь достойно”, воспринимая свою старость как естественное завершение долгой жизни, “вечно нельзя быть молодым”. 2-я группа долгожителей по своим личностным особенностям была полной противоположностью первой. Это были личности (в основном мужчины) очень честолюбивые, всю жизнь ставившие перед собой высокие цели и практически все реализовавшие свои жизненные планы и стремления. Большая часть из них в своей прошлой деятельности были 54 специалистами высокого класса, пользовались авторитетом и имели общественное признание: одни занимали высокие административные посты в прошлом, принимали непосредственное активное участие в различных политических событиях, были активными партийными функционерами. Другие достигли больших творческих успехов. Общим для всех было, с одной стороны, честолюбие, жажда впечатлений, увлеченность своим делом, а с другой – полное безразличие к лидерству в своих собственных семействах, они спокойно воспринимали главенство своих жен, дочерей или снох, не вмешивались во внутренние семейные дела, относились к ним несколько отрешенно, кстати, благополучие семьи и обеспечение детей также не являлось для них основополагающим в их профессиональной деятельности. Эти долгожители очень долго сохраняли свою общественную значимость даже после того, как полностью прекращали свою профессиональную карьеру. Но особенно интересным было то, что они достаточно спокойно воспринимали свою физическую ограниченность и подвижность, находя и в этом состоянии возможности для реализации своего интеллектуального опыта. Собственную старость они воспринимали “философски”, находя и в ней “свои прелести”. Таким образом, при полном психическом здоровье старость воспринимается личностью как совершенно естественный отрезок, период жизни, приходящий на смену детства, молодости и зрелости, многообразие же личностных типологий восприятия старости скорее представляется психических результатом и социальных тех разнообразных патологий и соматических, воздействий, которые накапливаются в течение всей жизни, а личностные особенности - это та почва, на которой преломляются все отрицательные внутренние и внешние моменты, избирая ответственным за все старость. Особый интерес представляет точка зрения Ю.И. Полищука (1994) на проблему старения личности как угасание и исчезновение прежних 55 потребностей и интересов личности в связи с биологическим увяданием и появлением новых, но довольно ограниченных духовных интересов. По мнению автора, для таких стариков больше ничего не остается в смысле позитивной установки личности, кроме созерцательного отношения к жизни. Автор подчеркивает, что личность творчески активного человека стареет не так, как личность бездеятельного пенсионера, и выделяет три вида старости: - "счастливая" умиротворенностью, мудрой старость просветленностью характеризуется мировосприятия и мировоздания, созерцательностью и самообладанием, которое наступает не только в результате накопления жизненного опыта, но и ослабления влияния аффектов, эмоций на психическую жизнь и развитие витальной (жизненной) астении. Это состояние наблюдается в 8% случаев в возрасте от 73 до 92 лет. Все эти личности в прошлом были гармоничными личностями и после выхода на пенсию еще длительное время занимались творческим трудом; - "несчастливая" старость обуславливается повышением уровня личностной тревоги, тревожной мнительности по поводу своего физического здоровья при наличии ряда соматических нарушений, хотя и не очень серьезных, а также по поводу здоровья и благополучия близких. Для таких личностей характерна наклонность к частым сомнениям по незначительному поводу, неуверенность в себе, будущем, потеря прежнего и отсутствия нового смысла жизни, размышления о приближающейся смерти. Это состояние наблюдается у 71% старых людей. В прошлом им были свойственны черты тревожной мнительности, сензитивности (чувствительности), которые усиливались по мере старения; органическими "психопатологическая" старость проявляется возрастнонарушениями неврастеноподобными, психики, личности психопатоподобными, 56 и поведения с психоорганическими расстройствами вплоть до явлений деменции. Таких старых людей - 21%. Интересно, подчеркивает автор, что у этих старых людей нельзя было выделить достоверного преобладания каких-либо определенных черт. Общеизвестно, что в психиатрии возникновение психических расстройств в первую очередь связывается с личностными особенностями. С.С. Корсаков, известный русский психиатр 19 века, отмечал, что многие психиатры все психические заболевания относят к заболеваниям личности. Это в определенной степени подтверждается тем, что индивидуальные особенности проявлений в развитии любого патологического процесса в значительной степени зависят от свойств личности, в частности, ее стенического или астенического склада, т.е. строя жизнедеятельности, или, как более привычно современному пониманию, сильный и слабый тип высшей нервной деятельности. Первое описание жизнедеятельности стенического принадлежит и английскому астенического врачу 18-го строя века Дж.Брауну, разделившему в соответствии с этим все болезни на астенические и стенические. С этого времени утвердились понятия "астения" и "стения". Астеническому возбудимость, строю сочетающаяся личности с свойственна истощаемостью и повышенная замедленным восстановлением сил. Повышенная чувствительность, впечатлительность, раздражительность, слабость, недостаточность самообладания, повышенная утомляемость, лабильность аффекта - характерный перечень свойств астенической личности. Таким людям свойственен неоправданный пессимизм и неоправданный оптимизм. Они в какой-то мере малодушны, не умеют постоять за себя, застенчивы, робки, нерешительны, пассивны, у них напряженности, скрытые тревоги. 57 нередко чувство внутренней Стенический неутомимостью, строй личности напряженной характеризуется деятельностью, активностью, самостоятельностью, предприимчивостью. Люди стенического склада отзывчивы, достаточно общительны, их интересы многосторонни. Самомнение обычно повышено, в характере преобладает оптимизм. Известный немецкий психиатр и психолог Е. Кречмер (1930), не противопоставлял абсолютно стенический и астенический склады личности, выделял сочетание того и другого - астенический склад со "стеническим жалом", и стенический склад с "астеническим жалом". А русский психиатр П.Б.Ганнушкин на основании исследования динамики психопатического склада личности утверждал, что возможна смена астенического склада стеническим и наоборот. До сих пор большой популярностью и не только в психиатрии пользуется описанные Е. Кречмером личностные типы, которые были выделены по направлению от психоза к норме, что наложило свой отпечаток на особенности классификации и терминологии: шизофреник - шизоид - шизотимик (вариант нормального склада личности); циклофреник - циклоид - циклотимик (вариант нормы); эпилептик - эпилептоид - эпилептотимик (вариант нормы); истерик - истероид - истеротимик (вариант нормы). Перечисленные разновидности склада личности представляют собой обобщенные, достаточно схематичные радикалы личности, своего рода многообразия личностей человека. Тем не менее их выделение облегчает первичную ориентировку в индивидуальных, генетически обусловленных особенностях личности в различные возрастные периоды. Шизоидный склад личности - разновидность людей с преобладанием аутизма (необщительность), склонностью к абстрактного мечтательности, 58 с мышления, эмоциональной порой со хрупкостью, гиперстезией, сочетающейся со сдержанностью в проявлениях чувств, известной холодностью, осуществлении тех или сосуществующей иных с одержимостью господствующих стремлений. в Ему соответствует астеническое телосложение. Циклоидный склад личности - характеризуется общительностью, откровенностью, стремлений, открытостью, конкретностью, свободным реализмом, выражением деятельностью. чувств, Типична склонность к периодическим колебаниям активности от повышения к понижению и наоборот. Этому складу соответствует пикническое телосложение. Эпилептоидный склад личности - отличается эгоцентризмом, выраженным стремлением к самоутверждению, повышенной самооценкой, чувством превосходства, брутальностью, интенсивной и порой неутомимой энергией, сочетающейся с некоторой вязкостью аффекта и речи. В этих случаях преобладает атлетическое телосложение. Истероидный склад личности - вариант с непостоянством в стремлениях, влечениях, привязанностях и постоянной изменчивостью настроения, его лабильностью в диапазоне от восторга до отчаяния. Он отличается богатым воображением со склонностью принимать желаемое за действительное. Преобладает грацильное телосложение. Б.В. Зейгарник специально привлекала внимание к тому, что найти четкие определения для психологической характеристики нарушений личности трудно и при патопсихологическом исследовании личности важно ясно представлять, что следует исследовать в каждом конкретном случае. По мнению автора, о патологическом изменении личности речь идет тогда, когда под влиянием болезни у человека в любом возрасте скудеют интересы, мельчают потребности, когда у него появляется равнодушное отношение к тому, что раньше его волновало, когда действия его лишаются целенаправленности, 59 поступки становятся бездумными, когда человек перестает регулировать свое поведение, не в состоянии адекватно оценивать свое поведение, не в состоянии оценивать свои возможности, когда меняется его отношение к себе и окружающим. Такое измененное отношение является индикатором измененной личности. Таким образом, для создания личностных типологий восприятия старости необходимы геронтопсихологические, геронтопсихиатрические и геронтосоциологические исследования, а также непременное участие в них и специалистов по социальной работе с пожилыми и старыми людьми. Только в такой совокупности научных и практических исследований возможно с большой достоверностью ответить на вопрос, что же лежит в основе восприятия собственного старения: личность, соматическое или психическое заболевание или же социальные факторы. Это прежде всего необходимо для решения вопроса оказания своевременной и соответствующей нуждам и потребностям людей старших возрастов социальной помощи и обслуживания, лечения или эмоционального участия и сочувствия. Вопросы для самостоятельной подготовки: 1. Дать определение понятия "личность" и перечислить личностные типологии восприятия старости. 2. Раскрыть содержание астенического и стенического склада личности и перечислить личностные типы по Е. Кречмеру. 3. Дать логическое обоснование или опровержение тезиса "личность человека не меняется с возрастом при сохранении психического здоровья". Обязательная литература: 1. Иванов В.А. Старение как эмоциональный шок. // Психология зрелости и старения, осень-зима, 1999. 2. Зоткин В.Н. Психология пожилого возраста в аспекте психологической и социальной работы. Самара: Самарский университет, 1996. 60 3. Старость. Популярный справочник. М: Большая российская энциклопедия, 1996. Дополнительная литература: 1. Абрамова Г.С. Возрастная психология. М: Academia, 1997. 2. Полищук Ю.И. Старение личности. // Социальная и клиническая психиатрия, № 3, 1994. 3. Шахматов Н.Ф. Психическое старение: счастливое и болезненное. М: Медицина, 1996. 61 ЛЕКЦИЯ 4. ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ПРИРОДЫ (ЧАСТЬ I) Содержание: классификация психических болезней позднего возраста. Понятия "малая психиатрия" и "пограничные состояния" в геронтопсихиатрии. Депрессии позднего возраста. Интерпретация аффективных психических состояний геронтопсихологами. С момента оформления психиатрии как самостоятельной области медицинской науки все психические заболевания и расстройства разделялись на две основные группы по признаку лежащего в их основе патологического процесса (патогенеза). Разделение, это определялось по наличию или отсутствию деменции (слабоумия), врожденной или приобретенной. Такое традиционное разделение психических заболеваний, хотя и не может в настоящее время считаться полностью правильным в теоретическом и практическом отношении, тем не менее, сохраняется в силу определения тактики и стратегии психиатрического лечения. Н.Ф.Шахматов все психические заболевания, наблюдающиеся в позднем возрасте, делит на две основные группы: - болезни, неспецифичные для старости и регистрируемые во все возрастные периоды: шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, неврозы, эпилепсия, травмы и опухоли головного мозга, психопатии и т.д. Одни из них эндогенного происхождения, другие - экзогенного. Психозы эти могут возникать первично в старости, или, начавшись в более раннем возрасте, продолжаются до самой старости; - собственно возрастные психические заболевания позднего возраста, не имеющие аналогов среди заболеваний более ранних 62 возрастных периодов. Психические расстройства являются или прямым следствием возрастных сенильных регрессивных изменений в головном мозгу, или специфическими реакциями на особом возрастно-органическом фоне. Как и в общей психиатрии, в последние два десятилетия все большее внимание геронтопсихиатров привлекают т.н. пограничные состояния. Понятие "пограничные психические расстройства" впервые было предложено известным русским психиатром П.Б.Ганнушкиным для разделения двух групп нарушений "состояний, пограничных между душевными и нервными заболеваниями, и состояний, промежуточных между душевной болезнью и душевным здоровьем". "Приходится признать, что между здоровьем и болезнью нельзя провести никакой определенной грани, что между нормальными и патологическими явлениями возможны и на самом деле существуют в жизни самые разнообразные и самые многочисленные переходные ступени. Как бы то ни было, раз существует болезнь и здоровье, как таковые, нужно, следовательно, принять, что между этими формами человеческого бытия существует известная промежуточная область, определенная пограничная полоса, занятая теми состояниями и формами, которые не могут быть отнесены ни к болезни, ни тем более к здоровью". Ю.А. Александровский (1997) считает, что понятие о пограничных состояниях, т.е. пограничных формах психических расстройств, в значительной мере условно, а точнее говоря, жаргонно. "Оно, как правило, понятно психиатрам, но нередко вызывает недоумение среди других специалистов, не говоря уже о людях, мало сведущих в медицине и требующих пояснений, о каких границах идет речь"? Сам же основоположник "малой" или "пограничной психиатрии" П.Б.Ганнушкин еще в 30-е годы прошлого столетия особенно подчеркивал, что понятие "малой психиатрии" не значит в смысле 63 невыраженности нарушений психики, но "очень большой" в смысле частоты и сложности наблюдаемых явлений. "Говоря о малой и большой психиатрии, мы имеем в виду совершенно не то, что имеется в виду, когда, например, говорят о большой и малой хирургии. Если малая хирургия есть действительно малая, если она действительно нечто более элементарное, более простое и примитивное, чем хирургия большая, то совсем не так дело обстоит с психиатрией. Малая психиатрия, психиатрия пограничная, есть область несравненно более тонкая, область более сложная, требующая гораздо больше опыта, навыков и знания, чем психиатрия большая, где дело идет о душевнобольных в узком смысле слова". По мнению большинства психиатров, занимающихся исследованием пограничных состояний, последние объединяют нерезко выраженные психические нарушения, которые в той или иной степени способствуют дезадаптации личности. Некоторые психиатры считают, что это психические нарушения невротического уровня, другие считают, что это совсем иной уровень психических расстройств и называют их "непсихотические психические расстройства". Известный советский психиатр и психолог М.М. Кабанов еще в 1982 г. писал, что "повсеместно на земном шаре отмечается рост пограничной нервно-психической патологии, малая психиатрия стала не большой, она стала огромной". Практически все психиатры высказывают точку зрения, что только эпидемиологические исследования психического состояния населения позволят установить весь путь от здоровья до болезни, т.е. определить границы "малой" психиатрии. Пограничная симптоматика по своей распространенности в общей популяции населения пожилого и старческого возраста уступает только психическим нарушениям, обусловленным церебральным атеросклерозом, и, тем не менее, до сих нет "четких диагностических критериев определения пограничного состояния". 64 XXX Среди т.н. функциональных психических заболеваний в позднем возрасте, вне всякого сомнения, самыми распространенными являются депрессии, которые занимают второе место после органических деменций. Многие геронтописихиатры убеждены, что наличие депрессивного синдрома в позднем возрасте остается нераспознанным, что большинство врачей общей практики расценивают депрессию как естественный фон настроения у старых людей и даже не советуют обращаться за специализированной помощью к геронтопсихиатрам. Между тем даже без выявления тонких синдромологических различий, с помощью которых можно отличить друг от друга отдельные виды депрессивных состояний, самую депрессию, взятую в целом, не трудно достаточно четко отграничить от других важных синдромов, которые известны из области психиатрии. Еще Е.Крепелин в начале 20 века отметил, что чем ближе к старости, тем чаще наблюдаются состояния меланхолического характера. Нужно сказать, что психиатры 19-го и начала 20-го века дали удивительно исчерпывающие описания тяжести депрессивных расстройств, обозначив их как меланхолию, которая может довести человека до отупения. Беру на себя смелость привести описание депрессии русским психиатром В.Д.Сербским в полном объеме, чтобы социальные работники, не имеющие медицинского образования, могли наглядно представлять клиническую картину депрессивного состояния и при необходимости использовать весь свой авторитет в убеждении старых людей, с которыми они занимаются, обратиться за помощью к психиатрам. Преобладающим симптомом является длительное расстройство душевного чувства, всегда мрачного, неприятного характера. Больной находится в подавленном угнетенном настроении, постоянно испытывает горе и страдание. Для него нет других ощущений, кроме 65 неприятных, нет доступа ни для каких радостных чувств. Наоборот, все то, что прежде скрашивало жизнь - семья, привязанности, занятия теперь вызывает одно тяжелое чувство, служит источником горя и беспокойства. Всякая перемена, всякое новое впечатление только усиливает душевное нерасположение, увеличивает душевную боль. В силу этого больной стремится к уединению, избегает общества, близких ему людей, каких бы то ни было развлечений. Иногда можно наблюдать полное бесчувствие: человек становится как бы окаменелым, утрачивает всякий интерес к совершающимся вокруг него явлениям, не способен ни радоваться, ни печалиться, испытывает чувство безотраднейшей пустоты, оставаясь безучастным и равнодушным ко всему, что когда-то было для него самым дорогим. Эта неспособность чувствовать представляет настолько невыносимое и тягостное явление, что больные нередко ищут выхода из него в самоубийстве. На фоне такого длительного изменения настроения очень легко возникают взрывы аффектов. Из них наиболее частым и важным бывает аффект тоски: вдруг является чрезвычайно сильное, мучительное чувство невыносимой душевной боли, полной безысходности и неминуемой гибели. Очень часто при этом развивается острая физическая боль в области сердца или подложечной области, сопровождающаяся невыносимым чувством сжатия и тяжести, откуда сам аффект получил название "предсердечной тоски". В сфере мышления наблюдается замедление хода представлений; мысли текут вяло, причем возникают только мрачные представления. Всякая умственная деятельность требует большого напряжения и становится затруднительной; больной неспособен произвольно сосредотачивать внимание на более или менее продолжительное время и очень легко утомляется. Благодаря этому никакая работа не клеится, и это еще более усиливает неприятное чувство своей беспомощности и 66 неспособности. Это затруднение в ходе мышления может доходить до такой резкой степени, что течение их почти совсем приостанавливается, и в сознании всецело господствует какая-либо группа представлений. Бредовые идеи, можно отметить у каждого меланхолика: идеи самоуничижения (нет ни одного больного, который не считал бы себя хуже других людей, человеком малопригодным и совершенно бесполезным). Нередко такие идеи самообвинения (преступник, изверг, совершивший самые ужасные преступления) граничат с идеями величия: больной настолько гадок, что из-за него должен погибнуть весь свет, все зло в мире зависит от него одного, отрицается не только возможность выздоровления, но даже какого-либо облегчения. Иногда больного неотвязно преследуют мысли о самоубийстве или убийстве какого-либо другого лица; иногда появляются навязчивые мысли по контрасту, например, во время молитвы появляются самые кощунственные, циничные представления. Отсутствие всякой энергии и предприимчивости составляет одну из основных черт меланхолии; во всем резко выступает нерешительность и колебания. Мучительное чувство душевной боли, сопровождающее все душевные процессы заставляют меланхолика избегать всякой работы, оставлять невыполненными наиболее важные дела и обязанности. Интерес к окружающему утрачивается, желания, составляющие прежде предмет горячих стремлений, кажутся теперь лишними и недостижимыми. Всякая попытка проявить в чем-либо инициативу, приступить к какой-либо деятельности только еще более увеличивает тяжелое, чувство своей беспомощности и негодности. Вялость, отсутствие энергии сказываются и во всем внешнем облике больных. Их движения медленны, нередко больные сидят неподвижно на одном месте или стараются оставаться целые дни в 67 постели. Речь тихая, замедленная, некоторые говорят едва слышным голосом или шепотом или совсем не отвечают на вопросы или же отвечают после многократных повторений и спустя некоторое время. Вся фигура согнута, принижена, больной выглядит старше своих лет. Даже при относительно легкой степени меланхолии постоянное чувство душевной боли, своей неспособности и беспомощности, отсутствие, надежды на возможность изменения своего невыносимого состояния вызывают в больном только одно желание - умереть. Большинство меланхоликов смотрят на смерть как на единственное благо, которое может положить конец их страданиям. Стремление к самоубийству присуще большинству меланхоликов. Но благодаря слабости воли, чрезвычайной нерешительности больных, многие из них не в состоянии привести в исполнение и этого своего единственного желания. В других случаях они стремятся к нему с необыкновенным упорством и настойчивостью, причем больные напрягают всю свою энергию для приведения в исполнение. Сознание остается вполне ясным, иногда даже существует осознание своей болезни, но чаще меланхолик не считает себя больным и объясняет свое состояние не болезнью, а своею испорченностью, греховностью, ленью и другими дурными качествами. Описанное В. П. Сербским психотическое состояние обычно наблюдается в рамках депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза (циркулярного психоза) в любом возрасте, а в позднем возрастечаще в рамках периодических депрессий. Сравнительные клинико-психопатологические исследования, проведенные отечественными геронтопсихиатрами во второй половине 20-го века, позволили установить клинические особенности депрессивных синдромов в разные периоды возраста обратного развития. В инволюционном возрасте (55-64года) наблюдается: - преобладание аффекта тревоги или страха; 68 - малая выраженность идеаторной (мыслительной) и моторной (двигательной) заторможенности; - наличие внутреннего беспокойства, ажитации (двигательное беспокойство, метания) или тревожных вербигираций (причитаний); - преобладание депрессивных идей отношения, идей осуждения, гибели или диффузной подозрительности в отличие от молодого возраста, при котором преобладают идеи самоуничижения, самообвинения и виновности; - склонность к тревожным опасениям и ипохондрическим ожиданиям. В позднем возрасте (65 лет и старше) преобладают другие аффективные изменения: - вялость, апатия, недовольство, раздражительность, ворчливость, чувство незаслуженной обиды; - нет депрессивной самооценки или депрессивной переоценки прошлого, или оно встречается редко. В сознании больных их переживания - "не заслуженная кара", а скорее - "незаслуженное несчастье". При мрачно-пессимистической оценке настоящего социального статуса, здоровья, семейного и материального положения прошлое представляется только в положительное свете; - с увеличением возраста все чаще высказываются ипохондрические опасения или ипохондрический бред, идеи бедности, нищеты, различных утрат. Обычно такие старые люди обвиняют близких или обслуживающих их лиц в недостаточном внимании, отсутствии сочувствия и пренебрежительном отношении. У очень старых людей (80 лет и старше) клиническая картина депрессии поражает своей психологической понятностью и объяснимостью депрессивных переживании, основу которых составляют физическая беспомощность и реальные потери. Определяющим является 69 стойко пониженное настроение, глубокая печаль, выраженное снижение жизненного тонуса. Часто депрессия принимает хроническое течение и длится до самой смерти. Многие психиатры отмечают, что у таких старых людей нет озлобленности и недоброжелательства, но обнаруживается обостренное чувство собственной никчемности. Очень своеобразны идеи самообвинения и наказания у депрессивных больных старше 80 лет: они считают для себя "наказанием" свою долгую жизнь и расценивают ее как "самое большое несчастье", которое они доставляют своим близким. Интерес представляют следующие довольно многочисленные наблюдения: такие старые люди очень неприязненно относятся к тем, кто пытается им внушить, что они выздоровеют, что проживут еще много лет. Так болгарский психиатр Т.Ташев (1964)описал одного очень старого человека с меланхолическим синдромом, который становился грубым и агрессивным, преследовал своего сына, называл его "глупцом", когда тот пытался его утешить и уговорить лечиться у психиатра. ХХХ Общеизвестно, что в последнее десятилетие основное внимание уделяется высокому трудоспособного риску возраста. самоубийств Однако высокая (суицида) частота среди суицидов лиц в трудоспособном возрасте касается лишь мужчин, так как пик мужских суицидов приходится на возрастную группу 50-59 лет, а затем падает, в то время как у женщин наблюдается постепенный рост суицидов с возрастом и заканчивается пиком в 70 лет. Само собой понятно, что суицидальные акты наблюдаются во всех возрастных группах, но самый высокий пик завершенных суицидальных попыток повсеместно наблюдается среди лиц 65-7О лет. Так в США 70 склонность к суициду в возрасте 70 лет в 3 раза чаще, чем в возрасте 20-30 лет. Преобладающее большинство психиатров, в том числе и геронтопсихиатров, убеждены, что суициды совершают душевно больные люди. Совершенно с других позиций рассматривают суициды в пожилом и старческом возрасте психологи и социологи, которые считают социальнопсихологическую дезадаптацию главным фактором суицидальной активности населения. Среди теорий самоубийства применительно к пожилому и старческому возрасту наибольшее значение имеет социологическая теория Е. Дюркгейма, объясняющая возникновение суицидальных тенденций как результат разрыва интерперсональных отношений, отчуждения индивидуума от социальной группы, к которой он принадлежал. В зависимости от особенностей этого разрыва выделяют следующие типы суицидов: - эгоистический - у лиц, недостаточно интегрируемых с социальной группой; - альтруистический - полная интеграция с социальной группой; - анемический - реакция личности на тяжелые изменения в социальных порядках, приводящих к нарушению взаимных связей индивидуума и социальной группы. Влияние данной теории прослеживается и в современной психологической концепции, рассматривающей суицид у пожилых людей как крик о помощи. Согласно этой концепции, суицид у лиц старшего возраста является своеобразным результатом "несмирения" со своим положением: они становятся уязвимыми своей зависимостью от окружающих, ощущают свое положение ненадежным, небезопасным; появляется повышенная потребность во внимании и одобрении, которого 71 они в должной мере не получают, в результате чего зачастую формируется чувство вины и собственной неполноценности; появляется гиперсензитивность к внешнему контролю. Убедившись в утрате своих возможностей, пожилые люди обнаруживают большую готовность к активным суицидальным действиям, а в случае их незавершенности тенденцию к повторяемости. В 1998-1999 г. на кафедре социальной геронтологии Академии социальной работы МГСУ было проведено научное исследование социальных, психологических и клинико-психопатологических аспектов суицидов в пожилом и старческом возраст. Полученные результаты заслуживают самого пристального внимания. Из 200 человек в возрасте от 60 до 92 лет, покушавшихся на самоубийство, никогда не вступали в брак 4%; в момент совершения суицида имели супругу (а) - 33%;, вдов и вдовцов было 16%; разведенных - 8%. У остальных 39 сведения о семейном положении отсутствовали. Одиноко проживали всего 7% женщин и 4% мужчин, остальные либо имели собственные семьи, либо проживали совместно с родственниками различной степени родства. 26% женщин и 25% мужчин ранее находились на учете у психиатров, а среди лиц, совершивших повторные суициды, под постоянным наблюдением психиатров всего было 3,5% , причем среди них преобладали мужчины. Функциональные психические расстройства (в основном депрессивного регистра) были обнаружены у 52%, преимущественно в возрасте 60-69 лет. Органическая патология головного мозга была констатирована в 47,5% у лиц в возрасте от 75 до 92 лет. У преобладающего большинства непосредственным поводом для суицида были различные семейные конфликты и ухудшение соматического здоровья, причем ни у одного из обследованных лиц не было обнаружено т.н. социальной патологии (алкоголизм, асоциальное 72 поведение). Но самое главное, оказалось, что преобладающее большинство пожилых и старых людей совершали суициды в состоянии выраженного психотического состояния (депрессия, бред, деменция), т.е. если бы эти люди получили вовремя необходимую психиатрическую помощь и лечение, то у многих можно было предотвратить суицидальную попытку, а некоторых просто спасти от смерти. Американский психиатр Д.Темпер (1971) категорически утверждал, что тревожность и страх смерти в пожилом и старческом возрасте есть клинический признак депрессии, преимущественно эндогенного происхождения, и не обнаруживается у психически здоровых старых людей. Автор также высказывал убежденность в том, что в старческом возрасте близкая смерть никогда не является исключительной причиной для возникновения депрессивного состояния. Она, по мнению автора, оказывает свое патологическое влияние только на абнормальную личность. К.Рейнольдс (1984), проведя большое исследование зависимости между отношением к смерти и возрастом, обнаружил, что страх перед смертью у старых людей выражен меньше, чем у молодых. Для автора это было тем более удивительным "если учесть, что старики часто соприкасаются со смертью, умирают родственники, друзья, сверстники и т.д.". По существу такую же точку зрения задолго высказывал И.И.Мечников, "глубоких стариков перспектива смерти не только не страшит, но и привлекает и нимало не возбуждает желания бессмертия, причем жизнь им представляется вовсе некратковременной". Результаты изучения эмоций, таких, как гнев, раздражительность, скука, тоска, чувство одиночества достоверно показывают, что эти "активные аффекты" с возрастом уменьшаются (К.Изард,1980). По всей вероятности, именно этой характерной особенностью аффекта у очень старых людей можно объяснить 73 тот удивительный феномен: депрессивные жалобы обнаруживаются у более 70% всех старых людей, но только от 1,8 до 2,5% лиц старше 65 лет страдают тяжелыми депрессивными психозами. В этом отношении внимания заслуживают особого рода депрессивные переживания в старческом возрасте, которые невозможно уложить в границы известных депрессивных синдромов и которые находятся на грани нормы и возрастной патологии. Как правило, эти депрессивные расстройства обнаруживаются у лиц преклонного возраста (80 лет и старше) и выражаются в виде умеренно пониженного настроения и резко отрицательного отношения к старческому периоду жизни вообще и особенно тягостным переживанием собственного старческого существования. У них выявляется не просто неприятие, а "возмущение" против старости. Есть полное основание говорить о том, что больших геронтофобов, чем эти старики, невозможно найти среди представителей других возрастов. "Отвращение к себе старому", "усталость от жизни" - основные жалобы этих старых людей. Убежденность в бессмысленности старческой жизни становится мировоззрением этих старых людей. Их излюбленная тема для беседы тема смерти, желанность безболезненной и мгновенной смерти для себя лично. Такие старики иронически относятся ко всем предложениям лечиться, принимать антидепрессанты, их главным аргументом является "никто не может вернуть молодость". Эти состояния обыкновенно без какой-либо динамики длятся до самой смерти. Точки зрения геронтопсихиатров на подобного рода депрессивные расстройства различны. Одни рассматривают эту депрессию как геронтофобию, атавистический страх первобытного человека перед физической беспомощностью и медленным голодным умиранием. Другие - как реакцию на специфические разочарования старости, третьи - как состояние "терминальной" депрессии, появляющейся незадолго до смерти, 74 четвертые - как экзистенциальные депрессии, когда рушится привычный образ жизни, когда ушли или уходят в небытие самые близкие и дорогие люди, т.е. потеря экзистенса, смысла жизни. Однако представляется, что это особое старческое мировоззрение и мировосприятие, базирующееся на возрастном эмоциональном опустошении, полной ангедонии (отсутствие чувства радости), потери ценностной ориентации даже на самое ближайшее будущее, на утрате физиологической способности радоваться самой возможности существовать как индивид, как личность. ХХХ В контексте всего изложенного представляется необходимым привлечь внимание к интерпретации тревоги и страха смерти у пожилых и старых людей геронтопсихологами, которые очень широко изучают данную проблему. Так, по мнению польских психологов, у женщин в возрасте 60-70 лет выражены опасения перед одиночеством, болезнью, будущим и страх смерти; в возрасте старше 70 лет страх смерти и болезней выражен более интенсивно, а также обнаруживается страх перед одиночеством и плохими людьми (?). В свою очередь у мужчин в возрасте от 60 до 70 лет преобладает страх смерти, опасения за детей и будущее, страх перед собственной и чужой агрессией (?), но еще более выражен страх перед собственной беспомощностью, хотя менее интенсивен страх перед одиночеством. (Вопросительные знаки поставлены в связи с тем, что у любого психиатра такие высказывания вызывают реакцию или подозрение, не идет ли речь о бредовых переживаниях). Большинство психологов утверждают, что многие формы поведения, традиционно приписываемые старым людям, а именно усиленные, резкие реакции, склонность к размышлению, постепенный уход в себя, замкнутость, пониженное настроение, а также осторожность и 75 склонность к критике окружения следует объяснять как способы собственной борьбы с опасениями и беспокойством, т.е. как поведение, мотивированное внутренней напряженностью. В свою очередь утверждается также, что близким к страху и таким же неприятным чувством является тревожность. По мнению многих психологов, на чувство тревожности у старых людей влияют внутренняя напряженность, повышенная впечатлительность, отсутствие веры в себя, чувство неуверенности, чрезмерные трудности адаптации и пассивность. В то же время отмечается, что среди старых людей есть и такие, которые удерживают высокий уровень внутренней целостности не благодаря отсутствию потрясений, а вопреки им. Интересно предположение о двух уровнях интеграции, которые предохраняют старых людей от страха смерти и тревожности. Первый уровень интеграции состоит в том, что человек понимает, что ожидать уже нечего, а потому все, что выходит за рамки необходимого уровня рассматривается как дар судьбы. Этот уровень сочетается с минимальными запросами и мизерными целями, т.е. равновесие поддерживается за счет отказа от прежних привычных потребностей и запросов. Второй уровень интеграции связан с активным управлением собственной личностью, т.е. сознательный отказ от одних ценностей и компенсации их другими, в чем и проявляется позитивная самооценка и положительный жизненный баланс. Сознание того, что собственная жизнь прошла в соответствии с мечтой, помогает терпеливо переносить различные ограничения и физические страдания, включая инвалидность, позволяет радоваться радостям других, воспринимать молодых людей и их мир, и окружающее в целом такими, какие они есть. Еще большее внимание уделяется изучению чувства одиночества у пожилых и старых людей, которое геронтопсихологами трактуется как 76 один из самых отягчающих моментов в завершающем периоде жизни. Однако и в данном вопросе все оказывается не так однозначно и ясно. Исследования Ю.И.Полищука с соавт. (1999) показали, что жалобы на одиночество среди пожилых клиентов центра социального обслуживания в г. Москве, обнаруживались у 41,2%, причем в основном это были женщины. По мнению авторов, состояние одиночества психоэмоциональная реакция личности на дефицит эмоциональных, социальных и духовных связей человека, на утрату или ограничения возможности общения. Состояние одиночества может выражаться в виде острого или затяжного хронического стресса, оказывающего разрушительное влияние на личность пожилого человека. Авторы разделили всех одиноких и одиноко проживающих пожилых людей на две группы: - испытывали чувство одиночества - 90 человек; - не высказывали жалобы на одиночество- 70 человек. Депрессивные расстройства после потери родственников или вообще близких людей были у всех представителей 1-й группы, а во второй обнаруживались лишь в 61,4% случаев. При этом депрессивные расстройства в 1-й группе были затяжными, длительными, со стойким снижением настроения, постоянными воспоминаниями об умерших, плачем и т.д. Среди представителей второй группы - это были естественные эмоциональные реакции на утрату родного или близкого человека. Изучая личностные особенности этих пожилых женщин, авторы выявили прямую связь с их переживанием чувства одиночества. В первой группе было достоверное преобладание лиц с выраженными сензитивнотормозимыми и тревожно-мнительными чертами характера, в то время как среди представителей второй группы в основном наблюдались такие черты характера, как стеничность, гиперактивность, самостоятельность. 77 Авторы склоняются к мнению, что состояние одиночества определяется не столько психогенно-ситуационными моментами, которые, как правило, типичны для основной массы старых людей, сколько личностным складом. Наличие сензитивных (сверхчувствительных), тревожно-мнительных черт характера, наличие пониженной самооценки, психической ригидности, слабой адаптационной способности при отрицательных психологических и социальных воздействиях позволяют прогнозировать выраженного у таких чувства личностей одиночества, возникновение поэтому, стойкого и авторы, в считают профилактических целях необходимо таким старым людям оказывать большее внимание, проводить соответствующие психотерапевтические беседы, а при необходимости и лечение антидепрессантами. Для таких старых людей важным является возможность повышения самооценки, оживление старых и формирование новых интересов, обретение смысла и новой цели в жизни. В свою очередь наличие в характере черт стеничности, повышенной активности, целеустремленности в реализации своих интересов является фактором, препятствующим и сдерживающим развитие состояния одиночества. Таким образом, можно с большой уверенностью говорить о том, что между геронтопсихиатрами и геронтопсихологами обнаруживается полное совпадение взглядов, когда речь идет о психически здоровых пожилых и старых людях, которых, как и в любом другом возрастном периоде, преобладающее большинство. Это те старые люди, которые не нуждаются во внимании ни геронтопсихологов, ни геронтопсихиатров, ни социологов, ни социальных работников и которые успешно справляются со своими проблемами как это делали в недалеком прошлом. Н.Ф.Шахматов поведения в убедительно однотипных показал, ситуациях 78 что различные отражают формы индивидуальные особенности реагирования на собственное старение. Именно эта сторона психической жизни человека определяет его отношение к личным потерям, утрате прошлых возможностей так же, как и новое восприятие окружающего, "ни нравственные, ни социальные качества личности не утрачиваются". Вопросы для самостоятельной работы: 1. Принцип классификации психических болезней в пожилом и старческом возрасте и отличие функциональных психических нарушений от органических. 2.Суициды в позднем возрасте и основные принципы социальной реабилитации пожилых и старых людей, совершивших суицидальную попытку. 3. Общее и различие между геронтопсихиатрами и геронтопсихологами в интерпретации страха смерти, тревоги, чувства одиночества в позднем возрасте. Обязательная литература: 1. Изард К. Эмоции человека, М: Издательство МГУ, 1980. 2. Старость. Популярный справочник. М.: Большая российская энциклопедия, 1996. 3. Шахматов Н.Ф. Психическое старение счастливое и болезненное.М: Медицина, 1996. Дополнительная литература: 1. Ганнушкин П.Б. Избранные труды. М.: Медицина, 1964. 2. Полищук Ю.И. и др. Состояния одиночества и ассоциированные с ними расстройство депрессивного спектра у лиц пожилого возраста.// Клиническая геронтология, №2, 1999. 3. Яцемирская Р.С. Пограничные психические нарушения у пожилых людей./Актуальные проблемы ухода за больными на дому и в стационаре и значение патронажных служб в их решении. М.: Изд-во Свято-Димитриевского училища сестер милосердия, 2000. 79 ЛЕКЦИЯ 5. БРЕДОВЫЕ ПСИХОЗЫ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ПРИРОДЫ И ВЛИЯНИЕ СТАРОСТИ НА ДИНАМИКУ ПСИХОПАТИЙ (ЧАСТЬ 2) Содержание: понятие "параноид" в позднем возрасте и клинические особенности параноидных психозов функциональной природы. Значение личностных и ситуационных факторов в развитии параноидов позднего возраста. Влияние старости на психопатии и акцентуации характера. В.П.Сербский писал, что наиболее сложными процессами умственной деятельности являются суждения и умозаключения, с помощью которых мы составляем выводы о внешнем мире. При душевных заболеваниях эти выводы бывают часто ошибочны, ложны, строятся на основании болезненных суждений, иногда прямо нелепы по своему содержанию и носят название ложных, бредовых или нелепых идей. Самими больными эти ложные или бредовые идеи принимаются за вполне правильные, не подвергаются критике, а, наоборот, считаются непреложными и истинными. Но нередко, на первый взгляд, бредовые идеи не заключают в себе ничего нелепого по существу, и представляются в пределах возможного. В таких случаях бредовую идею можно отличить от заблуждения только на основании способа ее развития и невозможности убедить больного в ложности его взглядов. В психиатрии прошлых веков бредовые идеи, особенно бредовую систему идей, обозначали как паранойя, в современной психиатрии более привычным является обозначение оформленной бредовой системы как параноид. В некоторых случаях термин "паранойя" используется при определении только бредовых идей, а параноид - при сочетании бредовых идей и галлюцинаторных расстройств. В геронтопсихиатрии параноидом 80 обозначают особое психотическое состояние, которое впервые было описано Е.Крепелиным и обозначено им как "пресенильный бред ущерба". Особенностями данного бредового состояния было прежде всего то, что оно обнаруживалось только у людей определенного возраста, т.н. инволюционного, пресенильного, предстарческого (55 лет и старше), а с другой стороны, - своеобразное клиническое содержание, проявляющееся в маломасштабности и обыденности бредовых высказываний, а также в конкретности бредовых идей. В дальнейшем эти психозы получили общее название - "инволюционные параноиды". Е.Крепелин первый обратил внимание на то, что психические заболевания, сопровождающиеся бредообразованием, преимущественно принадлежат позднему возрасту и являются особой формой реакции зрелой, и ставшей, пожалуй, более ригидной психической деятельности, которая на внутренние и внешние раздражители реагирует скорее болезненно измененной умственной деятельностью, чем глубокими изменениями общего психического состояния. Дискуссию о нозологической самостоятельности, т.е. права считаться самостоятельным психическим заболеванием, данных бредовых психозов следует отнести к самой продолжительной в истории психиатрической науки. История изучения инволюционных психозов, столь богатая противоречивыми, порой диаметрально противоположными взглядами является наглядным примером, по мнению Э.Я.Штернберга, тех значительных и до сих пор непреодолимых трудностей, с которыми сталкиваются попытки определения природы и нозологической классификации психических расстройств позднего возраста. Английский геронтопсихиатр Ф.Пост обращал внимание на то, что 10% от всех госпитализированных старых людей страдают именно параноидным психозом. продолжительность жизни Автор этих особенно больных, 81 отмечал а также высокую высказывал убежденность в том, что для формирования параноидных идей необходима сохранность интеллектуально-мнестических функций и хорошее физическое здоровье. Уже первые исследователи данных параноидных психозов позднего возраста отметили особое патогенетическое значение таких внешних факторов, как социальная изоляция, изменение привычного жизненного стереотипа, низкое материальное обеспечение в их возникновении. Согласно англо-американским авторам, у таких старых людей обнаруживается самая низкая социальная интеграция. Невозможность приспособления к окружающей среде, по мнению авторов, вызывает осторожность, недоверчивость, подозрительность, порождает горечь и внутреннее беспокойство, приводит к отвращению жизнью, а бредовые психозы - это "реакция защиты" со стороны старого человека, против общества, которое его отвергает. Старый человек находится в условиях хронического конфликта с обществом, а бредовые психозы - это "реакция неприятия, отрицания" окружающего мира. Нужно действительно признать, что в сравнении с другими психически больными позднего возраста среди этих старых людей очень высок процент одиноких, что давало основания ставить возникновение инволюционного параноида в прямую связь с социальной изоляцией. Вместе своеобразие с тем, очень личностных многие особенностей исследователи этих обнаруживали больных. Некоторые психиатры прямо писали о т.н. "гипопараноической личности", т.е. сочетание таких раздражительность черт характера, с как властность, чувствительностью, эгоистичность, ранимостью, подозрительностью; другие отмечали личностное своеобразие таких больных в присущей им энергичности, высокой работоспособности, деспотичности, повышенной самооценки и подозрительности. Третьи подчеркивали комбинацию повышенной требовательности к себе со 82 скромностью, стеснительностью и желанием стать выше среднего уровня, а четвертые, напротив, указывали на присущие этим больным обидчивость, упрямство, эгоизм, тщеславие и прямолинейность. Практически все исследователи отмечали низкий образовательный уровень этих больных, хотя все также единогласно отрицали даже легкую степень дебильности, учитывая очень хорошую адаптацию в окружающей среде и способность "защититься". Г.Каплан и Б.Дж.Сэдок рассматривают данные психозы как "защиту против постепенной утраты способностей. Эти симптомы - проявление защиты против постепенной утраты контроля и возникают в результате ее страха. Они - крик о помощи". Нужно отметить, что Э.Я.Штернберг еще более 20 лет тому назад обращал внимание на заметные расхождения, которые существовали и продолжают существовать до сих пор между англо-американской и отечественной геронтопсихиатрией. Если представители первой занимались преимущественно психологическими и социологическими аспектами психиатрии позднего возраста, то интересы отечественных геронтопсихиатров были сосредоточены на клинико-психопатологических исследованиях, на сравнительном изучении психопатологических синдромов в различные периоды старости. В отечественной психиатрии более критически относились к прямому патогенетическому действию специфических переживаний в старости. Известные советские геронтолог И.В.Давыдовский и психиатр А.В.Снежневский (1965) подчеркивали, что социально-экономические факторы, отдельно взятые, остаются одним из важных этиологических моментов, однако сами по себе внешние факторы не создают в организме специфических изменений, "невозможно социальные причины делать ответственными за все, что происходит в природе человека. Нельзя утверждать, что такие неблагоприятные моменты внешней обстановки у 83 психически больных встречаются чаще, чем у здоровых людей". Нужно сказать, что глубокие клинико-психопатологические и социологические исследования данных психозов позднего возраста полностью подтвердили эту точку зрения советских ученых. Клиническая картина параноидов позднего возраста характеризуется бредом преследования ущербного характера. Бредовые идеи отличаются будничным, обыденным содержанием, касаются узкого круга людей, с которыми старые люди постоянно сталкиваются в повседневной жизни. В прошлом, когда большинство нашего населения жило в коммунальных квартирах, это были соседи, отчего эти психозы еще известны под названием "кухонных". Но также часто такие психозы обнаруживались у старых людей, живущих с близкими и далекими родственниками совместно, в дальнейшем они были обнаружены в домах для престарелых, а в последнее десятилетие с появлением новой формы социального обслуживания в домашних условиях и у старых людей, пользующихся этой социальной помощью, против социальных работников, непосредственно их обслуживающих. Мне пришлось столкнуться с такими параноидами даже в одном приюте для старых женщин в православном храме, где вообще исключались какая-либо возможность или намек на притеснение или недоброжелательное отношение. Заболевание обычно развивается постепенно, незаметно для окружающих. На первых этапах у больных появляется неоформленная подозрительность, недоверчивость к соседям, родственникам или другим липам, имеющим непосредственное общение с ними. Бредовые идеи ущерба, отравления и преследования, формируется очень быстро, очень скоро наступает т.н. "кристаллизация" бредовой системы, содержание которой, как правило, не меняется на протяжении всего периода болезни. Больные видят мотивы их преследования в том, что стали ненужными, лишними и чтобы избавиться от них "недоброжелатели" издеваются, 84 оскорбляют, унижают их. Основная же цель, по мнению больных, "выжить", заставить оставить место постоянного жительства. В некоторых случаях подобные бредовые идеи сочетаются с обонятельными, слуховыми и тактильными галлюцинациями: больные испытывают неприятные запахи отравляющих веществ, слышат оскорбления в свой адрес, ощущают на коже следы порошка, жидкости, мелких насекомых, которые используют их "недоброжелатели" с целью выжить из комнаты или квартиры. Самое интересное, что вне данной "травмирующей" обстановки или ситуации поведение больных остается совершенно правильным, никаких бредовых или галлюцинаторных переживании нет, т.е. не происходит усложнение и расширение бредовых идеи с вовлечением в бредовую структуру все большего количества незнакомых людей, как это бывает при эндогенных психических заболеваниях (шизофрении). Более того, изучение интерперсональных отношений вне стен психиатрического стационара позволило установить некоторые особенности бреда преследования в рамках параноидов позднего возраста, которые в клинических условиях просто не интересовали лечащего врача. Так, с момента возникновения и на всем протяжении заболевания бредовые идеи были направлены против одного конкретного человека из всего непосредственного окружения больного, причем самым парадоксальным было то, что именно этот человек относился с наибольшим сочувствием и доброжелательностью к старому больному. По мере дальнейшего развития и течения заболевания и явно неадекватного поведения больного в окружении растет число лиц, откровенно относящихся к нему недоброжелательно или иронически-пренебрежительно, к чему тот остается совершенно равнодушным, а вся бредовая борьба или "защита" по-прежнему направлена против "врага", "недоброжелателя", человека, якобы желающего завладеть единственной собственностью больного 85 комнатой, квартирой. Еще более удивительным является и то, что точно такая же картина наблюдается у старых людей, живущих самостоятельно в отдельных квартирах, против соседей этажом ниже или выше. (Петрик Р.С.,1972). Как правило, параноиды позднего возраста некурабельны, т.е. практически не поддаются лечению. Психотропные средства снимают лишь аффективную напряженность, остроту психического состояния при появлении галлюцинаторных расстройств. Интеллектуальная сохранность, житейская сметливость способствуют тому, что по мере течения заболевания больные научаются избегать психиатров, а тем более стационарного лечения в психиатрической больнице, они активно вырабатывают свои способы "защиты", порою поражающие своей нелепостью и изобретательностью, превращая жизнь близких им людей в "совершенный ад". Интересно, что параноиды позднего возраста были обнаружены даже у долгожителей в возрасте старше 95 лет, однако, несмотря на такой высокий возраст, у больных не наблюдалось интеллектуально- мнестическое снижение. Особенно примечательно то, что и в глубокой старости они были в состоянии очень активно "защищаться" против своих "недоброжелателей". ХХХ Особое внимание в геронтопсихиатрии уделяется изучению влияния старости на психопатии. Психопатии - это патологические состояния, характеризующиеся дисгармоничностью психического склада личности. Психопатический склад личности представляет собой постоянное, врожденное свойство индивидуума, хотя психопатические особенности могут усиливаться или развиваться в определенном направлении. Патологические свойства психопатической 86 личности тотальны, определяют всю психическую структуру личности. Патологические изменения выражены настолько значительно, что препятствуют полноценной ("безболезненной" как для самой личности, так и для окружающих) социальной ее адаптации. Таким образом, основными критериями для диагностики психопатий являются тотальность и стабильность патологических черт характера. Нужно сказать, что патологические личности описывались в психиатрической литературе задолго до появления неправильного термина поведения без "психопатия". признаков Впервые психоза описания было сделано легендарным французским психиатром Ф.Пинелем (1809), освободившим психически больных от цепей, которыми они были прикованы в стенах парижской психиатрической больницы Сальпетриери. Термин "психопатия" был введен немецким психиатром И.Кохом в 1891 г. Диагноз психопатии не может быть поставлен при наличии лишь отдельных характерологических отклонений, хорошо компенсированных и приводящих к патологическим нарушениям поведения лишь в относительно непродолжительные периоды, связанных с психическими травмами декомпенсаций. Такие состояния, по мнению ленинградского психиатра А.Е.Личко (1977), занимавшегося поведенческими реакциями в детском возрасте, есть акцентуации характера. Данные о распространенности психопатий в населении достаточно противоречивы и зависят от значительных различий в критериях отграничения психопатий. Однако в общих чертах считается, что личностные аномалии выявляются от 5 до 15% взрослого населения , причем среди них преобладают мужчины. Нужно привлечь внимание к тому, как трудно дается разработка клинической классификации психопатий в связи с большим многообразием вариантов аномальных личностей и существованием многочисленных переходных типов, изучение и систематизация которых, по мнению психиатров, значительно 87 сложнее, чем исследование психозов. Немецкий психиатр К.Шнайдер (1928) отмечал, что большое число душевных обликов, даже в аномальных вариантах, не поддается клинической понятийному упорядочению по диагностики; установить достаточно образцу четкие психопатологические, синдромальные и клинические критерии для психических заболеваний несравненно легче. Одним полюсом психопатии примыкают к эндогенным психозам (шизофрении, маниакально- депрессивному психозу и др.), а другим - к широкому кругу психогений (реактивным, психогенным заболеваниям). Такое положение нередко ведет к смещению психопатического и различных социального) принципов (клинического, создании психопатических при состояний. Особого внимания заслуживает точка зрения на психопатические отклонения поведения (декомпенсации) в социологии, которая рассматривает эти состояния как результат несовершенства социальных структур, а не недостатки личности. Социология вообще предпочитает рассматривать все психические расстройства как результат девиации, практически игнорируя исследования личности. Но такое пренебрежение к роли личности в развитии и оформлении психопатических и психических нарушений в любом возрасте, в том числе и в старости, не может способствовать расширению биопсихосоциального подхода к охране и профилактике психического здоровья. Выделяют следующие клинические типы психопатий: шизоидный, психастенический, истерический, астенический, возбудимый аффективный, (эпилептоидный), параноический, неустойчивый, группа эмоционально тупых личностей; половые извращения. По поводу влияния возраста на динамику личностных аномалий, психопатий и акцентуаций характера в психиатрии существуют две точки зрения. 88 Одни авторы высказывают мнение, что в старости происходит заострение и усиление характерологических черт личности, достигая в редких случаях своего кульминационного выражения в виде "синдрома Диогена", "старческой психопатизации", "инволюционной эгопатии" Другие авторы считают, что в старости психопатические черты характера ослабевают и даже полностью исчезают. По мнению этих авторов, возраст по-новому окрашивает структуру личности, основным фоном проявлений психопатических черт становится депрессивноипохондрический, происходит "соматизация" личностных аномалий. Так, С.Г. Жислин (1965) специально останавливался на определенном развитии в старости некоторых психопатических черт, в особенности там, где вследствие особо благоприятных (семейных или иных) условий эти психопатические черты культивировались или углублялись в течение всей жизни. Речь идет, например, о людях с особой выраженностью эгоизма, холодности и безразличия к окружающим, неспособности к чувству симпатии, или о людях с чертами лживости, неустойчивости, с отвращением к труду, с постоянной грубой жадностью к удовлетворению низших влечений. В старческом возрасте эти люди могут стать еще более эгоистичными, безразличными к окружающим и близким, целиком погруженными в собственные узкие интересы, в том числе во все более ипохондрические заботы о своем здоровье. У других отмечается возрастающая, не вызванная материальными условиями тенденции к паразитической жизни за счет родных, знакомых с обращающей на себя внимание, не знающей границ беззастенчивостью. В отдельных случаях поведение может стать совершенно необычным и экстравагантным: такие старые люди рассказывают вымышленные клеветнические истории о родных, жалуются знакомым, обращаются в суд, шантажируют собственных детей. Однако, по мнению автора, такого рода случаи 89 злокачественной психопатизации личности в старческом возрасте встречаются относительно редко. Полищук Ю.И. пишет (1994) об "инволюционных эгопатиях" "эго", "я", т.е. заострение основных характерологических черт личности при вхождении в поздний возраст с нарастанием эгоцентризма, психической ригидности, сензитивности, тревожности, психопатоподобными изменениями, которые в части случаев по мере дальнейшего старения сглаживаются, бледнеют с нарастанием возрастно-органических изменений. Исследования, проведенные отечественными психиатрами в последние три десятилетия, выявили изменение психопатии в различные периоды возраста обратного развития (пресенильный, инволюционный и сенильный, старческий). Оказалось, что в инволюционном периоде происходит заострение психопатических черт характера, в том числе и тех, которые ранее были латентными, т.е. невыраженными, компенсированными. В свою очередь в старческом возрасте происходит сглаживание, ослабление психопатических черт личности за счет ослабления тонуса эмоциональных реакций и аффективно-волевой сферы, т.н. "депсихопатизация" геронтопсихиатров, в личности. пресенильном По мнению возрасте отдельных наиболее часто обнаруживаются признаки заострения личностных черт с тенденцией к частым дезадаптациям при возбудимой и истерической психопатиях. В старости же происходит нивелировка (сглаживание) психопатических и акцентуированных личностных черт практически при всех формах психопатий и акцентуаций, за исключением паранойяльной и возбудимой психопатии, в основе которых лежит стенический "стержень" личности. У стеничных паранойяльных, т.е. одержимых какой-либо свехрценной идеей, и аффективных, возбудимых психопатов и в глубокой старости наблюдается еще большее заострение характерологических 90 особенностей в виде брутальности, некоррегируемой раздражительности, возбудимости, агрессии. У некоторых обнаруживаются тенденции к формированию сверхценных паранойяльного развития и паранойяльных личности с идей вплоть преобладанием до сутяжно- кверулянтских идей. Как и прежде, они остаются "домашними тиранами", одержимыми своими сверхценными идеями, борьбой за чистоту нравов, за справедливость, у многих имеются длительные и хронические конфликты с детьми, по типу "отцов и детей", причем все они обвиняют окружающих и в первую очередь своих близких в неблагодарности. У акцентуированных личностей и психопатов астенического круга в поведении и личностных реакциях по-прежнему преобладают астенические аффекты. Для них старость является самым трудным периодом жизни, вся их душевная жизнь сосредоточена на собственных физических ощущениях, болезненных соматических проявлениях, очень многие из них ищут помощи в религии, различных религиознофилософских учениях о продлении жизни, различных способах омоложения, причем практически все способы они проверяют на себе, легко увлекаясь, как и в прошлом, и также быстро разочаровываются и в результате становятся глубокими пессимистами, ипохондриками и мизантропами, отрицая старость как ненужный период жизни. Именно к этим старым людям наиболее применимы некоторые принципы психологической коррекции, которые используются в геронтопсихиатрии: - отход от роли активного участника событий с принятием роли пассивного наблюдателя и мудрого советника; - принятие без ущерба для самооценки старческих изменений в физической и психической сферах; - подготовка принятия неизбежных потерь в эмоциональной и интеллектуальной сферах. 91 Таким образом, для таких старых людей необходимо принятие как должного наступающих с возрастом изменений организма и психики и прекращение попыток соответствовать прежней социальной роли и психологической роли личности. Вне всякого сомнения, нельзя не остановиться на точке зрения Н.Ф.Шахматова, который отмечал, что в наиболее выгодном положении в старости оказываются личности с выраженными истерическими чертами характера, такими как экстравагантность, стремление быть в центре внимания, театральность поведения, жажда признания, склонность к подражанию, выдумкам, фантазиям, капризность и склонность драматизировать самые банальные, тривиальные ситуации. Если в молодые и зрелые годы эгоцентризм, склонность к легкомысленным поступкам и авантюрам, неспособность к систематическому труду и стремление к праздной жизни, способствовавшими при сложных социально-бытовых условиях нарушениям поведения и психической декомпенсации нередко приводили их в психиатрические больницы, то с возрастом эти личности выпадают из поля зрения психиатров, все реже обращаются за помощью в психоневрологические диспансеры и вообще к психотерапевтам. По мнению Н.Ф.Шахматова, в пожилом и старческом возрасте эти люди "как бы успокаиваются", у них не наблюдаются состояния психической и социальной дезадаптации, они успешно используют свой возраст, чтобы без больших эмоциональных затрат быть в центре внимания и получать определенные, иногда даже весьма существенные блага. Одни из них довольствуются тем вниманием, которое уделяют им врачи и социальные работники, с которыми, как правило, поддерживаются дружелюбные отношения, в надежде получить чуть больше, чем другие, гуманитарной помощи или каких-либо дополнительных услуг. Другие довольствуются своей значимостью, принимая предложения " выступить 92 как свидетели прошлых событий" на различных общественно- политических мероприятиях, хотя для всех совершенно ясно, что эти старые люди не были непосредственными участниками в политически и социально значимых общественных событиях. Фантазия в такого рода воспоминаниях поистине бывает безмерной, тем более, что большинство сверстников уже умерло. Наше время демонстрирует и очень высокую адаптационную способность таких старых людей. Если в прошлом обычно они представлялись активными участниками революционных событий, строителями социализма и коммунизма, то теперь все чаще говорят о своем скрытом несогласии с "политикой КПСС", о вступлении в ряды этой партии "для конспирации", возможно, еще лет через десять появятся рассказы о "подпольной борьбе" и т.п. Собственно для геронтопсихиатрии важна сама по себе достаточно высокая социальная форма адаптации, а внешние ее формы, вне всякого сомнения, определяются временем и условиями жизни, как это наблюдается и при эндогенных заболеваниях в оформлении бредовых идей. Итак, старость оказывает на личность самое разнообразное влияние. Одних она делает счастливыми, награждает мудростью, других - глубоко депрессивными, с особым депрессивным мировоззрением, третьих превращает в "преследуемых преследователей", четвертых успокаивает и способствует достаточно успешной адаптации, пятых сохраняет без какихлибо существенных изменений со всеми их личностными особенностями, способствуя творческой поддержанию деятельности активного с образа удержанием жизни прежних и посильной социальных и психологический ролевых функций. Какой шанс подарит природа или Бог каждому из нас предсказать невозможно. Но от того, как сам человек распоряжался своей жизнью в молодости и зрелости, скажется обязательно в старости. Геронтологи, 93 геронтопсихологи, геронтопсихиатры и социальные работники могут оказать помощь лишь нуждающимся, тем, кто в силу личностного реагирования, заболевания или социально-экономических условий не могут справиться со своими проблемами в старости. Принести им облегчение, поддержать добрым словом, лечением или социальной услугой - в этом и состоит суть биопсихосоциального подхода к охране психического благополучия геронтопсихогигиены и в старости. Основным принципом геронтопсихопрофилактики является предупреждение и замедление психического болезненного старения. Вопросы для самостоятельной работы: 1. Раскрыть содержание инволюционных параноидов позднего возраста с картиной маломасштабного бреда преследования и их значимость в социальной работе с пожилыми людьми. 2. Раскрыть содержание понятий "психопатия", "акцентуация характера" и особенности влияния возраста на различные формы психопатического поведения. 3. Раскрыть особенности адаптации старых людей с бредовыми психозами и психопатическим поведением и тактику социальной работы в отношении этих старых людей. Обязательная литература: 1. Каплан Г., Б.Дж.Сэдок. Клиническая психиатрия. М.: Медицина. 1994, т.2. 2. Руководство по психиатрии (под ред. А.В.Снежневского). М.: Медицина,1983, т.2. 3. Шахматов Н.В. Психическое старение: счастливое и болезненное. М.: Медицина, 1996. Дополнительная литература: 1. Жислин С.Г. Очерки клинической психиатрии. М.: Медицина, 1965. 2. Полищук Ю.И, Старение личности.//Социальная и клиническая психиатрия, №3, 1994. 3. Яцемирская Р.С., И.Г.Беленькая. Социальная геронтология. М.: Владос. 1999. 94 ЛЕКЦИЯ 6. ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА ОРГАНИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ Содержание: классификация, клиника и исходные состояния сосудистых и атрофических психических заболеваний в позднем возрасте. Понятия "психоорганический синдром", "мягкая деменция", "психический упадок". Социальная значимость деменций позднего возраста. К общим свойствам, объединяющим органические заболевания головного мозга в позднем возрасте, относятся: - наличие патологического мозгового процесса на макро- и микроскопическом уровне, сопровождающегося деструктивными изменениями психики; - общая клиническая тенденция к снижению уровня и обеднению психической деятельности, т.е. развитие разных форм и степеней деменции; - частое развитие различных очаговых неврологических расстройств. В геронтопсихиатрии выделяют две большие группы органических заболеваний по разрушительному компоненту, который в конце концов приводит к глубокому слабоумию: - сосудистые заболевания головного мозга; - заболевания головного мозга атрофически-дегенеративного генеза. 1. Психические нарушения сосудистого генеза вызываются разными по нозологической принадлежности заболеваниями (атеросклероз, гипертоническая болезнь, инфаркты мозга и др.) и обычно описываются в одной общей группе из-за больших клинических затруднений в их диагностике. В отличие от других органических психических заболевании позднего возраста здесь нет 95 единого стереотипа развития психопатологических расстройств. Наиболее удобной в практическом отношении и отражающей клиническое разнообразие психических нарушений представляется выделение следующих форм: - начальные (инициальные) - "непсихотические", неврозоподобные, псевдоневрастенические синдромы; - психотические синдромы (аффективные, бредовые, галлюцинаторные); - различные синдромы сосудистой деменции. Особого внимания заслуживает отношение геронтопсихиатров к инициальным сосудистым психическим расстройствам, которое обусловлено тем, что раннее их выявление и своевременное лечение дает высокий положительный эффект, т.е. имеется реальная возможность предотвращения развития сосудистой деменции. Возраст при сосудистых психических расстройствах играет большую роль. Так, при развитии сосудистого процесса в 45-60 лет происходит прежде всего усиление астенических черт характера нерешительности, неуверенности в себе, склонности к тревожности и фобическим опасениям или кратковременным депрессивным реакциям. При начале сосудистого процесса в позднем возрасте личностные изменения проявляются сдвигами, напоминающими начальные изменения личности при сенильной деменции: нарастание ригидности и огрубения личности, эгоцентризма, преобладание угрюмо-раздражительного настроения, недовольства и неприязненное отношение к окружающим, заострение, а позднее - нивелировка индивидуальных особенностей личности. Значение для развивающихся личностных изменений имеют и определенные характеристики самого сосудистого процесса, его прогредиентности и соматических проявлений, наличие или отсутствие гипертонии. В целом можно сказать, что личностные изменения, 96 выступающие на начальных этапах развития церебрально-сосудистого процесса, представляют собой сложное, динамичное, связанное с многими факторами психопатологическое клинической картине физическая слабость, образование, заболевания, а что проявляется в выраженные психическая и утомляемость, истощаемость создают специфический облик пожилого человека. На первых этапах это находит выражение в типичных жалобах на неспособность к сосредоточению, усталость, несобранность, снижение работоспособности. В дальнейшем выявляется неспособность ко всякого рода умственному относительное напряжению. понимание При этом собственной обычно сохраняется беспомощности. Попытки маскировать собственную несостоятельность очень примитивны и наивны. Речь больных отличается вязкостью, обстоятельностью, с постоянными повторениями, отвлечениями, они быстро утрачивают смысл своих рассуждений, путаются, не могут сосредоточиться, все более явственней становится интеллектуальная несостоятельность. Из продуктивной психотической симптоматики при сосудистых заболеваниях головного мозга наиболее частыми являются бредовые идеи ревности, особенно у мужчин. Обычно бредовые идеи мало разработаны, слабо систематизированы и бедно аргументированы. Содержание бреда включает много сексуальных деталей. Как правило, бред ревности сочетается с бредовыми идеями ущерба, воровства, преследования, которые сопровождаются слезливо-подавленным настроением с вспышками раздражительности, злобности и агрессивности. Такая "органическая" окраска более отчетливо выражена при грубых психоорганических изменениях, нередки и различные галлюцинаторные расстройства. Аффективные психозы наблюдаются редко, в основном это состояния тревожно-боязливого возбуждения или страхов, ночных 97 делириозных эпизодов. Выявляется прямая зависимость между тяжестью тревожно-депрессивного состояния и гипертонической болезнью. Сосудистая деменция, как правило, обнаруживается у мужчин, ее распространенность очень высока, особенно в России и Японии. Среди лиц, перенесших инсульт, сосудистая деменция наблюдается в 1/4 всех случаев, т.н. постапоплектическая деменция. Но чаще встречается лакунарный, парциальный, дисмнестический тип деменции, который считается классическим и выражается в нарастающих нарушениях запоминания и избирательной репродукции, нарушениях хронологической ориентировки при относительной сохранности аллопсихической (т.е. в окружающей обстановке), и аутопсихической (т.е. прогрессирующем в собственной затруднении и личности) замедлении ориентировки, всех психических процессов. У больных наблюдается астения и снижение психическом активности, затруднения в речевой коммуникации, снижение уровня суждений и критики с определенной степенью сохранности "ядра личности", слабодушием и недержанием аффектов. Вообще различие типов сосудистой деменции - дело довольно сложное, основным является расстройство памяти при достаточной степени сохранности алло- и аутопсихической ориентировки на фоне выраженных астении и слабодушия. Следует хорошо помнить, что сосудистая деменция - единственное из ослабоумливающих заболеваний головного мозга, которое успешно лечится особенно профилактической социальных и на начальных работе этапах, а соответствующих психологических структур при правильной здравоохранительных, во многих случаях предотвратима. Б.В.Безруков (1999) среди мировых геронтологических исследований на первое десятилетие 21-го века выделяет тот факт, что 98 одним из главных направлений в нейрогеронтологии будет изучение возрастных особенностей сосудистой патологии. Общеизвестно, что за последние годы отмечается значительное омоложение заболеваемости сердечно-сосудистой системы, что выводит нарушение мозгового кровообращения за рамки гериатрической возрастзависимой патологии. Тем не менее, в группе лиц пожилого и старческого возраста сосудистые катастрофы остаются одной из ведущих причин заболеваемости и смертности. В центре внимания по-прежнему будут вопросы механизма действия и клинической эффективности новых вазотропных средств при возрастных изменениях сосудов головного мозга, а также генетической предрасположенности и эффективной реабилитации после перенесенного инсульта у больных старших возрастов. ХХХ В 1916 г. Е.Блейлер, известный швейцарский психиатр, обозначил совокупность псевдоневротических, невротических и личностных изменений начальной стадии сосудистого процесса в сочетании с теми или иными признаками снижения уровня интеллектуальной деятельности как "органический психосиндром" или "психоорганический синдром". С тех пор термин "психоорганический" синдром достаточно широко используется не только в геронтопсихиатрии, но и в общей медицине для обозначения изменений психической деятельности при органических поражениях головного мозга. Однако, до сих пор четкого определения психоорганического синдрома ни в клинических статьях, ни в учебных пособиях не приводится, описание его структуры расплывчато, а порою имеет противоречивый характер. Так, одни психиатры считают, что "психоорганический синдром" и "деменция" - это синонимы, другие понимают под "психоорганическим синдромом" начальный этап деменции или ее легкие проявления. 99 По данным Н.М.Михайловой (1996), на долю психоорганического синдрома сосудистого генеза приходится 1/4 всех случаев психической патологии, выявляемой среди лиц старше 60 лет, обращающихся в общую поликлинику. Б общих чертах "психоорганический синдром" или "органический психосиндром" при сосудистых заболеваниях головного мозга можно определить как более или менее выраженное снижение личности, с утратой наиболее тонких и дифференцированных личностных установок и форм поведения, выявлением расторможенности низших влечений, а также дисмнестическими расстройствами, неточностями ориентировки, особенно хронологической, снижением темпа и продуктивности умственной деятельности, оскудением и обеднением представлений, сужением объема и четкости восприятия. Как показали эпидемиологические исследования, число лиц с "психоорганическим синдромом" в населении во много раз больше, чем с синдромом сосудистой деменции. Выявлено также, что психоорганический синдром отличается большей стабильностью и малой прогредиентностью. Именно потому квалификация этих состояний из практических соображений более целесообразна и оправдана, тем более что до настоящего времени трудно дать однозначный ответ, отличается ли психооргнический количественном синдром отношении психопатологической "психоорганический от сосудистой или структуры. синдром" же В звучит деменции по особенности любом менее только случае в своей диагноз дискриминационно и фатально, чем "сосудистая деменция", если принять во внимание правовые и социальные аспекты жизни пожилого и старого человека. 100 ХХХ 2. Выделение психических нарушений при атрофических процессах головного мозга также основывается на наличии ряда клинических и морфологических характеристик: - медленный, малозаметный и постепенный характер начала заболевания; - хроническое, неуклонно прогредиентное течение; - необратимость болезненного атрофического процесса, обуславливающая неблагоприятность прогноза; - снижение уровня личности и постепенный распад психической деятельности, т.е. развитие "тотального" слабоумия; - появление неврологических на разных симптомов этапах заболевания (эпилептические различных припадки и другие неврологические расстройства); - преимущественно эндогенный характер болезненного процесса, при котором внешние факторы играют только подчиненную (провоцирующую, утяжеляющую) роль; - общий всем формам психических заболеваний характер основного морфологического процесса - атрофия головного мозга разной степени топики. Психиатры прошлых веков называли все психические заболевания в старческом возрасте сенильной деменцией, старческим, сенильным психозом, подчеркивая тем самым прямую связь прогрессирующего распада психической деятельности и развитие тотального слабоумия именно с глубокой старостью. Удивительно, но самое исчерпывающее описание клинической картины старческой деменции в развитии и в различные периоды старости дал великий сатирик Дж. Свифт в своем знаменитом "Путешествии Гулливера", посвятив целую главу описанию жизни струльдбруков, 101 "бессмертных", и показав, что по его мнению, ждет человечество, если когда-либо оно осуществит свою мечту добиться бессмертия . По мнению его современника, столь же известного английского писателя У.Теккерея, это "быть может самая грустная и печальная глава во всей книге". "У всех, - пишет Дж.Свифт,- преобладает одно общее желание, желание возможно долее сохранить свою жизнь. Только здесь, на острове Лоньяге, не существует такой общей жажды, и это объясняется тем, что здесь перед глазами находится вечный пример долговечности - струльдбруки. Почти до тридцатилетнего возраста они живут вообще одинаковой жизнью со всеми смертными. Затем они постепенно становятся меланхоличны и подавлены; такая меланхолия и угнетенное состояние растут вместе со старостью до восьмидесяти лет. По достижении восьмидесятилетнего возраста... они не только делаются хилыми и беспомощными стариками, но ко всем бедствиям старости у них прибавляются много других, проистекающих из ужасной перспективы жить вечно. Это не только сварливые старики, но кроме того люди, которым не знакомо чувство дружбы и которые лишены всех естественных человеческих привязанностей; последние у них развиты не больше, чем у их внуков. Зависть и бессильные желания составляют господствующую страсть. Они чувствуют себя лишенными возможности пользоваться наслаждениями жизни. В их памяти не сохраняется ничего кроме того, что они изучали или наблюдали в зрелом возрасте, да и эти сведения запоминаются ими очень плохо. Наименее несчастными между ними являются те, кто впадает в детство и совершенно теряет память; они внушают к себе более сожаления и находят более помощи... Восьмидесятилетний возраст считается для струльдбруков пределом, за которым начинается гражданская смерть. В это время их 102 наследники вступают в свои права, оставляя наследодателю небольшую пенсию на содержание, неимущие содержатся на общественный счет. По достижении этого возраста они считаются неспособными к занятиям, соединенным с доверием или доходами, они не могут ни купить, ни брать в аренду земли и не могут быть свидетелями ни по уголовным, ни по гражданским делам. В девяносто лет струльдбруки теряют зубы, вкус, в этом периоде они едят и пьют все, что попадает под руку, не чувствуя удовольствия в еде и не имея к ней аппетита... В это время они забывают не только названия обыденных вещей, но даже имена друзей и родных... Струльдбруки... делаются совершенно неспособными вести разговор... они испытывают участь быть иностранцами в своем отечестве... причем женщины были более ужасны, чем мужчины". Само собой разумеется, что уже современники Дж. Свифта были категорически не согласны с мизантропией писателя: "Несчастный! Одаренный от природы тревожным темпераментом, преследуемый вечным страхом за упадок своих физических и душевных сил, он составил себе самое жалкое представление о старости... старость, напротив, приносит много утешения тому, кто сознательно относится к ней и ее спокойным радостям". Русский психиатр В.П.Осипов считал, что "количество и качество душевных заболеваний в различных возрастах не может быть различным и что должны быть заболевания, свойственные исключительно определенному возрасту и не развивающиеся в другом". Атрофические деменции позднего возраста и являются именно такими заболеваниями, которые не обнаруживаются в молодом и зрелом возрасте, это заболевания старости. Самым злокачественным среди этих деменций является т.н. болезнь Альцгеймера, или деменция Альцгеймера, получившая название по имени 103 немецкого невропатолога и психиатра, впервые описавшего клиническую картину заболевания. Распространенность этой атрофической деменции позднего возраста в наше время приняла характер эпидемии, "молчаливая эпидемия". Это заболевание является одним из самых дорогих в экономическом плане. (Черносвитов, 2000). Высокая цена этого заболевания определяется не тем, что "оно угрожает жизни, а тем, что оно ей не угрожает". Болезнь Альцгеймера ведет больного не к смерти, а к его полной беспомощности. Распространенность болезни Альцгеймера почти в 2 раза чаще среди женщин, чем мужчин. Продолжительность жизни этих больных увеличилась в настоящее время до 10 и более лет при хорошем уходе, и это практически при том, что они не могут содержаться в домашних условиях даже при полном медицинском и социальном обслуживании. По данным Г.Каплана я Б.Дж.Сэдока, частота болезни Альцгеймера -50% среди жителей домов для престарелых, а их в США 1,3 млн. человек. В США расходы на содержание и лечение этих больных в 1997 г. составили 48 млн. дол., а каждой семье, где есть такой больной - от 20 до 50 тыс.дол. в год. Высказывается предположение, что к 2020 г. в США число таких больных составит 7,5 млн. человек и будет стоить 100 млрд. дол. в год. К сожалению, получить данные о стоимости содержания таких больных в нашей стране не представляется возможным. Последние достижения в области молекулярной генетики болезни Альцгеймера показали, что за возникновение семейных, т.е. наследственно обусловленных форм этого заболевания, отвечают три гена, которые локализуются на трех хромосомах: 21,14 и I. В настоящее время во всем мире активно проводятся исследования по выявлению и идентификации специфического гена, ответственного за развитие клинической картины болезни Альцгеймера, по изучению 104 роли нейромедиаторных и нейропептидных изменений в головном мозге, которые, как считается, лежат в основе патогенеза болезни. Нужно сказать, что концепции происхождения болезни Альцгеймера многочисленны и противоречивы, более 100 факторов рассматриваются в качестве потенциально связанных с развитием заболевания, среди которых наиболее значимые: - увеличение возраста; - наличие в семье секундарных (повторных) случаев; - черепно-мозговые травмы; - контакт с потенциальным возбудителем; - воздействие токсических веществ; - соматические заболевания; - психотравмирующие факторы. Болезнь Альцгеймера отличается от других деменций позднего возраста тем, что имеет достаточно выраженный стереотип развития. Центральное место в клинической картине заболевания занимает распад памяти, протекающей по закономерностям прогрессирующей амнезии. Постепенно больной забывает все, даже самые элементарные знания, не узнает окружающих, полностью дезориентирован в собственной личности, наступает полная амнезия. Расстройство памяти приводит к тому, что больной забывает различные, даже самые привычные действия, вплоть до походки, что приводит к полному нарушению моторики - апраксия. Наряду с этим забываются слова, больные разучиваются говорить, путают слоги в словах, выдумывают совершенно новые непонятные слова, наконец наступает полный распад речи - афазия, а затем наступает полное нарушение всякого познания агнозия. Эту форму атрофии головного мозга в старости еще обозначают амнестико-апрактико- афатико- агностический тип деменции. 105 В терминальной стадии - полная кахексия (истощение), поза эмбриона, появляются хватательные и сосательные рефлексы, как у новорожденного. В таком состоянии больные живут до тех пор, пока за ними ухаживают и пока не присоединится какое-либо соматическое заболевание. Психотические расстройства при болезни Альцгеймера встречаются довольно часто - почти в 40% случаев; эти расстройства самые разнообразные: депрессивные, спутанностью, галлюцинаторные, конечной стадии болезни бредовые, острые психомоторное Альцгеймера психозы возбуждение. всегда со В наблюдаются эпилептиформные припадки. Другая форма атрофической деменции позднего возраста - сенильная деменция, или старческое слабоумие. В последнее десятилетие эту форму все чаще называют сенильная деменция тип Альцгеймера (СДТА) в соответствии с взглядами американских психиатров. Но в отечественной психиатрии наиболее выдающиеся ее представители, авторитетные в исследованиях психических заболеваний позднего возраста (С.Г.Жислин, Авербух Е.С., А.В.Снежневский, Рахальский Ю.Е., Штенберг Э.Я., Шахматов Н.Ф. и многие другие) всегда отстаивали точку зрения, что болезнь Альцгеймера в ее классическом виде и сенильная деменция совершенно различные заболевания. Начало сенильной деменции очень незаметное и проявляется в маловыраженных изменениях личности, в постепенном заострении личностных особенностей, свойственных больному, а затем такое же постепенное нивелирование индивидуальных свойств больного и появление признаков т.н. психопатизации или "сенильных изменений характера". Сенильная психопатизация (психопатоподобный дебют) выражается в усилении ригидности и огрубения личности, сужении круга интересов, 106 стереотипизации и нарастающей шаблонности взглядов и высказываний, снижении отзывчивости и эмоциональных контактов, нарастании эгоцентризма, усилении угрюмости и ворчливости, склонности к подозрениям и мелким конфликтам. Наряду с настороженностью, упрямством и ригидностью в результате снижения критики и уровня суждений больные становятся легковерными, внушаемыми, легко поддаются чужому влиянию, нередко во вред своим интересам. Появляются нарушения низших влечений, склонность к половым извращениям, собиранию хлама, бродяжничеству и нищенству. Больные еще могут пользоваться старым словарным запасом и оперируют определенным кругом установившихся представлений и понятий, сохраняют внешние формы поведения. Наступает "сдвиг в прошлое", в окружающих больные узнают своих давно умерших родственников, родителей, себя считают детьми, соответственным становится и их поведение, т.н. "жизнь в прошлом". Это состояние еще называют "старческим делирием". В отличие от других форм деменций позднего возраста, в частности, сосудистой и болезни Альцгеймера, при старческом слабоумия долго сохраняется темп, живость и выразительность речи. По мере увеличения разрыва между мышлением и речью развивается бессодержательная, лишенная смысла и коммуникативного значения болтливость сенильных больных. Как правило, психотические синдромы, наблюдаемые на ранних стадиях развития ослабоумливающего процесса, отличаются малой продуктивностью, рудиментарностью. простотой Это психопатологической обычно бредовые структуры синдромы с и идеями материального ущерба, воровства, порчи, подмены вещей, мелкого вредительства, преследования, много реже - бредовые идеи ревности. 107 Бредовые идеи имеют выраженные возрастные особенности и направлены против лиц из ближайшего окружения. Со временем бредовые идеи распадаются, "тускнеют", теряют свою аффективную заряженность, амнезируются. В течение а затем полностью заболевания могут забываются, наблюдаться галлюцинаторные и депрессивные расстройства, но чаще аффективные компонент представлен эуфорией, т.е. глупо-бессмысленным благодушием. На конечной стадии больные обездвижены, лежат в эмбриональной позе и ведут "вегетативный образ жизни". Нужно сказать, что точный психиатрический диагноз у пожилых и старых людей на начальных стадиях заболевания представляет большие трудности даже для геронтопсихиатров, это касается и диагностики деменций позднего возраста. Критерии тяжести сосудистых и атрофических деменций позднего возраста следующие: - легкая - трудовая и социальная деятельность нарушена, но способность к самообслуживанию, самостоятельной жизни сохраняется с соблюдением правил личной гигиены; - умеренная - представлять больного самому себе рискованно, требуется определенный надзор; - тяжелая - повседневная деятельность нарушена настолько, что требуется постоянный надзор. XXX В геронтопсихиатрической литературе последних двух десятилетий особое внимание уделяется изучению т.н. "мягкой деменции". Нужно сказать, что сенильная деменция, начавшаяся в очень позднем возрасте, протекает достаточно благоприятно, это подтвердили наблюдения за 108 долгожителями, у которых, кстати, не было обнаружено ни одного случая деменции Альцгеймера. "Мягкая деменция" трактуется как постоянное умеренное снижение памяти, более или менее выраженное в отношении событий недавнего прошлого; частичная дезориентировка во времени при возможности ориентироваться в окружающей обстановке; нарушение абстрактного мышления /суждений, обобщений, сравнений, умозаключений/; заметные нарушения повседневных задач; невозможность самостоятельного функционирования на прежнем (доболезненном) уровне при сохранности внешних форм поведения; легкие, но достаточно выраженные затруднения при выполнении более сложных видов повседневной деятельности; необходимость общего присмотра за больным. По данным одних авторов, распространенность "мягкой деменций" составляет до 7,6% у всех пожилых людей в возрасте старше 60 лет, другие авторы указывают более высокие цифры- до 27,3%. Вне всякого сомнения, "проблема ранней диагностики ослабоумливающих процессов головного мозга в пожилом и старческом возрасте является актуальнейшей задачей современной геронтопсихиатрии прежде всего в целях решения практических вопросов определения их прогноза. В этом отношении больные с мягкими формами деменции должны стать как можно раньше объектом терапевтического вмешательства дальнейшее и клинического развитие наблюдения, выраженного чтобы слабоумия и предотвратить инвалидизации, постоянной зависимости от окружающих, а, следовательно, снизить те финансовые затраты на содержание и уход за такими больными позднего возраста как со стороны семейства, так и государственных социальномедицинских учреждений". В свою очередь внимания заслуживает и особое психическое состояние, обнаруживаемое у очень старых людей (преимущественно 90 109 лет и старше) либо у физически истощенных пожилых и старых людей, которое известно под названием "психический упадок" и "психическая дряхлость" Это состояние характеризуется полной аспонтанностью психической деятельности на фоне умеренно выраженного благодушия или мрачно-дистимического настроения, исчерпывающее определение которого - "вегетативное, растительное существование". По существу вся психическая жизнь таких старых людей сводится к чисто физиологическим процессам: еда, сон, туалет. Предоставленные сами себе они спокойно лежат на своих местах, всецело завися от внимания и заботы со стороны лиц, ухаживающих за ними. Обычно у таких старых людей наблюдается выраженное снижение слуха и слепота. Контакт с такими старыми людьми очень труден и полностью определяется терпением и выдержанностью ухаживающего лица. Однако относить этих старых людей к слабоумным нельзя, или лучше сказать, спешить не надо. Даже в таком состоянии престарелый человек совершенно адекватно реагирует на окружающее и правильно оценивает отношение к нему со стороны различных людей. Такие старые люди очень тонко улавливают все оттенки настроения ухаживающих за ними лиц, узнают их по прикосновению, если расслышат вопрос, правильно на него отвечают, хотя очень медленно и тихо. Угасание их психической деятельности идет параллельно нарастанию их физической, беспомощности, они находятся в постоянном дремотном состоянии. Возможно, это и есть выражение постепенного физиологического умирания, угасания, естественное завершение долгой жизни. Нужно сказать, что старческий психический упадок является одной из самых главных и в то же время наиболее сложных проблем клинической геронтологии, в том числе и геронтопсихиатрии. Известно, что 40% всех старых людей, поступающих с диагнозом сенильная 110 деменция в психиатрические больницы есть больные с психическим упадком. Некоторые авторы приводят еще более высокие цифры - 60%. Трактовка психического упадка геронтопсихиатрами неоднозначна. Так, одни считают, что психический упадок развивается незаметно, постепенно, мнестическим отличается спокойным дефицитом, разным течением и объемом характеризуется интеллектуальной сохранности, которые не прогрессируют, а зависят от физического состояния. Другие расценивают данное состояние как "нормальный жизненный износ, не имеющий отношения к старческому слабоумию". Третьи рассматривают психический упадок в старости как "движение, хотя и к финальному концу, но еще не предагональное состояние, не окончательное ухудшение перед смертью". По мнению известного советского геронтолога А.А.Богомольца (1939), психический упадок в старости, старческая дряхлость, старческий маразм наблюдается на самом последнем этапе онтогенеза и выражается в общих атрофических изменениях, постепенно и равномерно развивающихся во всех физиологических системах и приводящих к гармоническому понижению функциональных и реактивных способностей с адаптацией к уменьшенным возможностям. Заканчивая лекцию, хочется привлечь внимание к тому, что до сих пор нет радикальных средств лечения атрофических деменций позднего возраста, результаты поиска и создание фармакологических средств, воздействующих на патогенетические механизмы, которыми заняты многие государства, остаются малоуспешными. Поэтому практически повсеместно большое значение уделяется развитию форм и методов медико-социального обслуживания этой категории населения позднего возраста. Немногочисленные исследования в геронтопсихиатрии достаточно однозначно свидетельствуют о том, что материальная обеспеченность, 111 высокий социально-экономический статус имеют не только важное значение для сохранения психического здоровья, но эти факторы оказывают определяющее влияние на толерантность, терпимость окружающих, в том числе и близких родственников, к глубоко дементным старым людям. Психосоциальная терапия больных с сенильной и сосудистой деменцией, по мнению американских авторов, включает поддержку больных и их семейства в финансовом отношении и советами, дементным же больным лучше всего находиться в тихой, знакомой обстановке, со знакомыми раздражителями, которых, однако, должно быть достаточное количество. Новые и сложные ситуации часто оказывают разрушительное действие, и их нужно всеми способами избегать. В настоящее время изучение терпимости лиц, ухаживающих за физически и психически больными старыми людьми, будь то близкие родственники, медицинский персонал, социальные работники или добровольцы из благотворительных организаций, является актуальной проблемой, имеющей прежде всего практическую значимость для разработки адекватных организационно-административных мер по оказанию необходимой помощи самым социально незащищенным группам в общей массе пожилых и старых людей. Вопросы для самостоятельной работы: 1. Перечислить формы деменции в пожилом и старческом возрасте и указать на основные принципы разделения их по патологическому механизму развития. 2. Раскрыть содержание понятий "психоорганический синдром", "мягкие деменции" и "психический упадок" в старости. 3 . Показать влияние внешних и внутренних факторов на течение и прогноз старческих деменций. Обязательная литература: 1. Каплан Г.Б., Б.Дж.Сэдок. Клиническая психиатрия. М.: Медицина, 1994, т.2. 2. Руководство по психиатрии (под ред.А.С.Тиганова). М.: Медицина, 1999, т.2. 112 3. Руководство по психиатрии (под ред.А.В.Снежневского). М.: Медицина, 1983, т.2. Дополнительная литература: 1. Верещагин Н.В. и др. Геронтологические аспекты современной концепции сосудистой деменции.//Клиническая геронтология, №2, 1995. 2. Жариков Г.А. "Мягкая деменция в пожилом и старческом возрасте (клиникокатамнестическое исследование)" /Автореф.канд.дис. М.,1998. 3. Стяжкин В.Д. О структуре психоорганического синдрома./ Актуальные вопросы клинической и социальной психиатрии. Санкт-Петербург: изд-во "СЗПО", 1999. 113 ЛЕКЦИЯ 7. СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПСИХОСОМАТИКИ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ Содержание: психосоматика, понятие и содержание, клинические особенности в позднем возрасте. Соматопсихические расстройства у пожилых и старых людей. Геронтопсихология и геронтопсихиатрия в изучении и терапии психосоматических расстройств. Особенности социальной работы с пожилыми людьми с психосоматическими расстройствами. "Психосоматическая медицина", "психосоматика" - это раздел общей патологии, изучающей соматические расстройства и болезни, возникающие под влиянием и - или при участии эмоционального напряжения, в частности, психических воздействий, испытанных индивидуумом в прошлом или в настоящее время". (Г.А.Морозов, Н.Г.Шумский, 1998). В более широком смысле слова термин "психосоматика" представляет собой такой способ изучения и лечения человека, при котором учитываются не только биологические и психологические (психиатрические) аспекты физического страдания, но и влияние различных социальных факторов, т.е. основой этого направления в медицинской науке является понимание единства среды, сомы (тела) и психики. Следует привлечь внимание к тому, что разделение на т.н. "психиков" и "соматиков" просматривается еще со времен Античного мира. Так, древнегреческий философ Платон утверждал, что дух властвует над телом, которое - лишь исполнитель повелений духа. Напротив, древнегреческий врач Гиппократ рассматривал психические процессы в 114 качестве вторичных, являющихся отражением телесной жизни, которая в свою очередь подчиняется универсальным физическим законам, - "в здоровом теле здоровый дух". Согласно ВОЗ (1999), дуализм в вопросе о соотношениях двух начал - телесного и духовного - делал акцент на телесном и в значительной степени пренебрегал психической деятельностью. По этому пути, концентрируя внимание на материальном и оставляя на второй план психику, шло развитие медицины как научной дисциплины, в которой объектом исследования было тело, поэтому в сфере здравоохранения стал доминировать биологический, медицинский (биомедицинский) подход. Данная ситуация сохраняется и в настоящее время, несмотря на осознание того факта, что психологические факторы влияют на состояние человека, нередко способствуя развитию различных соматических заболеваний. В то же время в последние годы все чаще поднимается вопрос о необходимости понимать и лечить любого человека и в любом возрасте в его психосоматическом единстве, причем в основном эти призывы исходят от психиатров. Одним из первых, кто активно выступил против ортодоксальных "соматиков" детерминизма, и поставил т.е. под сомнение причинной незыблемый обусловленности принцип соматического заболевания, был немецкий психолог Е.Кречмер, в своих исследованиях искавший зависимость между личностным и конституциональным складом человека и его заболеваниями. Е.Кречмер впервые пытался осмыслить болезнь как особую форму личностной реакции. Термин "психосоматические расстройства" был предложен Хейнротом в 1818 г., который обозначил им сочетание эмоциональных и соматических расстройств. По мнению многих психиатров, соматизация психических заболеваний представляет собой хронический синдром, состоящий из 115 множества соматических симптомов, которые нельзя объяснить с точки зрения общей медицины и которые связаны с тяжелыми переживаниями и желанием получить помощь от врача. Психосоматические расстройства как результат влияния отрицательных психосоциальных моментов на соматическое здоровье человека получают все большее распространение среди различных возрастных и социальных групп населения. По мнению А.А.Шутценбергер (1997), при любой болезни можно выявить психосоматический и соматопсихический компонент проблемы, если слушать внимательно пациента, чтобы ему помочь, "следует обратиться к душе и телу". Практически все исследователи, занимающиеся вопросами психосоматики, сходятся во мнении, что существуют определенные, возможно, генетические зависимости между личностными особенностями индивида и возникновением у него определенной психосоматической патологии, спровоцированной эмоциональным напряжением психогенного или социального характера. Как известно, люди разных темпераментов неодинаково относятся к окружающей их действительности, по-разному реагируют на нее. Наиболее ранимыми в жизни являются личности с меланхолическим (унылые, мрачные, пессимисты) и холерическим (вспыльчивые, возбудимые) характерами. ХХХ Имеется несколько концепций, пытающихся разъяснить развитие психосоматических нарушений: - концепция адаптационного синдрома Г.Селье; - концепция эмоционального стресса; - психоаналитическая концепция. Г.Селье одним из первых обратил внимание на то, что у больных, страдающих разными заболеваниями, много одинаковых признаков и 116 симптомов, что он и обозначил как "синдром болезни", т.е. комплекс однотипных биохимических, физиологических и повседневных реакций. Селье предположил, что существует общая неспецифическая реакция организма на любую "вредность", направленная на мобилизацию защитных сил организма. Впоследствии этот синдром получил название "общий адаптационный синдром, или синдром биологического стресса". Сам Селье определял стресс как состояние организма, возникающее при предъявлении к нему любых требований. Не останавливаясь на нервно-эндокринных процессах и механизмах развития биологического стресса в данной лекции, следует привлечь внимание к трем стадиям развития стресса во времени, которые выделил Г.Селье: - реакция тревоги; - стадия резистенции; - стадия истощения. Для первого этапа в основном характерны физиологические изменения, подготавливающие организм к встрече с новой ситуацией и приводящие человека в состояние большей настороженности и беспокойства. Под действием очень сильных агрессоров организм может погибнуть уже на стадии тревоги. Если действие агрессора совместимо с возможностями адаптации, то наступает стадия резистентности, которая характеризуется практически полным исчезновением признаков реакции тревоги; уровень сопротивляемости организма значительно выше обычного. Кажется, что организм возвратился к своему нормальному состоянию, даже если его реакции не всегда адекватны. Если стрессор слабый или же прекратил свое действие, то стадия резистентности продолжается длительное время, или организм приспосабливается, приобретая новые свойства. Если стрессорный фактор является чрезвычайно сильным или же действует длительно, развивается стадия 117 истощения, проводящая иногда к смерти, но чаще - к различным нервнопсихическим нарушениям, поскольку теперь признаки реакции тревоги необратимы. Трехфазная природа общего адаптационного синдрома дала первое указание на то, что способность организма к приспособлению (адаптационная энергия в определении Г.Селье) не беспредельна. Сам Г.Селье концентрировал все свое внимание на физиологической ответной реакции организма на стрессор, он игнорировал роль психологических факторов. Со временем понятие "стресс" подверглось существенным изменениям и стало более широким. Термин "стрессор" стало обозначать не только физическое, но и чисто психологическое воздействие, а термин "стресс" - реакцию не только на физические вредные воздействия, но и на любые события, вызывающие отрицательные эмоции. Начиная с 60-х годов, внимание исследователей сосредоточилось на изучении психологических механизмов и проявлений стресса, их роли в развитии т.н. болезней стресса, возникающих в результате эмоционального напряжения. Оказалось, что для человека основным моментом стресса являются психологические - эмоциональные события, в результате чего возникло понятие "эмоциональный или психологический стресс". Было установлено, что весь комплекс реакций биологического стресса, выявленных Селье, может развиваться без физически вредных для организма воздействий. События, вызывающие стресс, могут даже и не содержать непосредственной угрозы здоровью или жизни, но угрожают самооценке, престижу, материальному благополучию. Стресс - психофизиологическая реакция личности, а не организма. Поэтому стресс можно определить как феномен осознания, возникающий при сравнении требования, предъявляемого к личности, с ее способностью справиться с этим требованием. Преодоление стресса включает психологические 118 (когнитивные и поведенческие) и физиологические механизмы. Если попытки справиться с ситуацией оказываются неэффективными, стресс продолжается и может привести к возникновению патологических реакций, т.е. психосоматических нарушений. Психоаналитическая концепция в основе психосоматики видит фрустрацию, т.е. такое состояние психики, которое возникает у человека в результате осознания крушения надежд, невозможность достижения поставленной цели и проявляется сочетанием подавленного настроения и тревогой. По данным ВОЗ, на начало 90-х годов 45% всех заболеваний было связано со стрессом, а некоторые специалисты считают, что гораздо больше. В то же время установлено, что 30-50% посещающих поликлиники - это практически здоровые люди, нуждающиеся лишь в некоторой коррекции эмоционального состояния. В нынешней РФ с ее политическими, социально-экономическими и прочими катаклизмами стресс, принявший характер затяжного у подавляющего большинства населения, становится реальной угрозой физического и психического здоровья общества. Особенно социальную значимость приобретает это явление для пожилых и старых людей, в отношении которых говорят о "кумулятивном стрессе", т.е. состоящим из такого большого количества накопленных в течение всей долгой жизни и воздействующих непосредственно в период старости стрессов, что оценка роли отдельного отрицательного фактора просто не представляется возможной. Чем больше стрессов и чем меньше личность изначально толерантна к различным психологическим воздействиям, тем чаще у нее развиваются в старости те или иные психосоматические расстройства и заболевания. При самых легких, возникающих на фоне повседневных эмоциональных воздействий, появляются расстройства, не достигающие клинической границы, т.е. протекающие на субклиническом уровне. 119 При более глубоком эмоциональном воздействии, особенно продолжительном и подавляемом индивидуумом, психосоматические симптомы проявляются в форме функциональных расстройств, которые чаще всего диагностируются как "вегетососудистая дистония", или "вагосимпатические расстройства" (вагус - блуждающий нерв и симпатикус - симпатический нерв, которые регулирует всю нервносоматическую деятельность организма). Уровень этих нарушений и особенности наблюдаемого при этом психического фона ставят данные нарушения в один ряд с неврозами, как правило, с истерическим неврозом. Однако большинство авторов высказывают точку зрения, что между неврозом и психосоматическими расстройствами имеются большие различия. Считается, что больные с неврозами хорошо осознают свои психические конфликты и связанные с ними изменения психического состояния. Больные с психосоматическими расстройствами обычно считают себя только соматически больными людьми. В тех случаях, когда существует длительное и постоянно подавляемое эмоциональное напряжение, внешним проявлением которого выступают стойкие расстройства настроения в виде субдепрессии, очень легкой депрессии, происходит и акцентирование определенных характерологических особенностей личности, т.е. налицо все условия для появления настоящей психосоматической болезни. Именно это дало основание специалистам - психосоматикам, особенно психоаналитикам, искать конституциональные предиспозиции к определенным психосоматическим расстройствам. Вообще при изучении психосоматических болезней первостепенное место занимают исследования личности больного человека, постоянно 120 предпринимаются попытки к созданию отдельных психосоматических профилей, соотносящихся с определенной соматической патологией. ХХХ Дунаевский А.А. (1999) предложил следующую схему развития патогенеза пограничных психосоматических реакций. Социальнопсихологические факторы Психическая травма Конституционные факторы ТРЕВОГА вегетативные нарушения Ситуационноличностные факторы Соматические “факторы” НЕВРОЗЫ астенический обсессивный истерия депрессия ипохондрические расстройства кардиофобия танатофобия инсультфобия дисморфофобия конверсионн ые симптомы соматические эквиваленты Среди психиатров широко распространено мнение, что большинство неврозов и расстройств личности с возрастом проходит, при этом обычно ссылаются на статистические данные психоневрологических диспансеров и центров психического здоровья, где пожилые и старые люди составляют очень небольшой процент. Однако, многие геронтопсихиатры считают, что неврозы занимают значительное место среди расстройств позднего периода жизни, что в позднем возрасте частота неврозов больше, чем психозов, но их не распознают или им мало уделяют внимание из-за того, что при неврозах не имеется полного разрыва с действительностью, а с другой стороны, - они растворяются в психосоматических расстройствах и психосоматических болезнях. Особое значение в оформлении психосоматических расстройств в пожилом и старческом возрасте имеют ипохондрические переживания. Ипохондрия - необычайная поглощенность 121 какими-то функциями организма, очень типичная для пожилого возраста. Чрезмерная ипохондрическая озабоченность часто провоцируется преувеличенным представлением о том, какая активность была раньше, и какой она стала из-за физической ограниченности с возрастом, а также с тем, что некоторые социально-экономические группы считают чрезмерную озабоченность функциями организма нормальным поведением. Однако, когда остается меньше лет, чем было в прошлом и когда ничто не отвлекает человека от мыслей о себе, легче замечать и разговаривать о любых нарушениях в организме. В целом, чем старше люди, тем больше у них пережитых болезней, операций, несчастных случаев и тем легче почувствовать себя больными и в опасности. Кроме того, озабоченность своим здоровьем помогает выйти из положения, когда что-то не удается. "Я болен и поэтому не мог" является частым объяснением, чем правдивое, но не престижное "я не мог". Тревожность не является полностью новым переживанием для старых людей. При одинаковых условиях наблюдаются схожие реакции и когда наступает угроза безопасности, и когда сталкиваются с эмоциональными проблемами. Так как утрата безопасности и реально вызывающие тревогу ситуации типичны для старости, то тревожные состояния возникают легко. Обсессивные (навязчивые) расстройства достаточно часто обнаруживаются у пожилых и старых людей, но в отличие от лиц молодого возраста, навязчивости имеют совершенно выраженный соматический характер и представляются в так часто описываемом геронтопсихологами страхе смерти (танатофобия) и страхе старости (геронтофобия), своеобразной формы старческой дисморфофобии (страх изуродованного морщинамисобственного лица). Больные хотя и склоняются к мнению, что в общем здоровы, тем не менее навязчивые мысли не дают им покоя, вновь 122 и вновь возникают сомнения в правильности анализов, особенно состояние ухудшается ночью и после конфликтных ситуаций. В определенной степени конверсионные симптомы (конверсия один из видов психологической защиты) в виде истерических паразов, параличей, парастезий и т.д. в пожилом и старческом возрасте практически не встречаются. Некоторые авторы рассматривают стойкую мигрень в старческом возрасте как проявление конверсионного симптома. Соматические эквиваленты депрессии обнаруживаются в любом возрасте, но особенно часто в пожилом и старческом. Это и общая адинамия, понижение аппетита, похудание, запоры и т.д. Наибольшее выражение депрессивный аффект получает при т.н. витализации депрессии в виде непереносимой боли в области сердца, страха смерти "от разрыва сердца". Скрытые депрессии как известно, обнаруживаются во всех возрастах, но в молодом и зрелом возрасте их легче диагностировать, исключив соматическое заболевание. У старых людей исключить обострение хронического заболевания бывает настолько трудным, что только случайная встреча с психиатром или желание отчаявшегося врача избавиться от "надоедливого старика" и направляющего его в последнюю инстанцию консультанту - психоневрологический в поликлинике, диспансер дают или возможность к психиатру- установления правильного диагноза и соответствующего лечения. Бондарев Р.П. (1999) выделяет два фактора, которые характерны для нашего времени: - тотальная настороженность населения, общественности, а зачастую и СМИ к роли психиатров в обществе в сочетании с парадоксальным, практически "обратным" действием некоторых положений закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" №245 от 2.09.1992 г. По мнению автора, ряд статей этого закона при его неукоснительном выполнении в равной степени парализует как саму 123 возможность оказания адекватной и, главное, своевременной помощи больным, так и пути оказания эффективной защиты общества от болезненно обусловленных посягательств психически больных; - наиболее сохранные больные позднего возраста, нередко, однако, лишенные критической оценки своего состояния, с правовой точки зрения наиболее трудно могут быть стационированы в психиатрические больницы и наиболее часто попадают в руки т.н. "специалистов нетрадиционной медицины, которые лечат практически всех, от всего и с полной гарантией". ХХХ К этому можно добавить, что закон РФ "О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов" №122 от 2 августа 1995 г. также способствует тому, чтобы старые люди активно избегали любого контакта с психиатрами, так как одним из условий является запрещение социального обслуживания на дому лиц, состоящих на психоневрологическом учете. В настоящее время в психосоматической медицине установлено, что различные проявления психологического стресса играют существенную роль в развитии ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, диабета, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенного колита, бронхиальной астмы, различных кожных заболеваний, различных иммунных и аллергических нарушений. В связи с этим актуальным является необходимость более широкого использования психосоматического подхода, врачами общей практики (терапевтами, хирургами и другими). В литературе высказывается мнение, что основными направлениями работы врачей-интернистов являются задачи своевременного выявления, дифференциальной 124 диагностики психосоматических расстройств и осуществление диспетчерской функции, т.е. вовремя направлять таких больных на лечение к психиатрам. И все-таки в отношении лечения психосоматических расстройств не существует однозначного мнения. С одной стороны, успехи психотерапии в лечении психосоматических нарушений от легких до выраженных и достигающих уровня определенного заболевания, например, бронхиальной язвы или язвы желудка, дает основание отдельным психиатрам считать, что главным в лечении являются различные методы психотерапии. Другие, напротив, отмечают, что лечение психосоматических расстройств только психологическими методами не дает достаточно хорошие результаты, и поэтому они не могут быть рекомендованы в качестве абсолютных, что необходим индивидуальный подход в сочетании, в комплексе психотерапии и психотропного лечения страха и тревоги. И, конечно, необходимо полное и современное соматическое исследование и лечение. По данным московских геронтопсихиатров, 30% лиц пожилого и старческого возраста нуждаются в тех или иных видах геронтопсихиатрической помощи, причем признавая центральную роль поликлиники в ведении больных и старых людей с психосоматическими расстройствами, подчеркивается, что тесное функционирование и сотрудничество врачей разных специальностей и психиатра создаст условия для раннего выявления и своевременного лечения. Но особенно велика роль геронтопсихологов в лечении психосоматических расстройств в позднем возрасте. Ни у кого не вызывает сомнения, что самооценка соматического состояния и особенно его связи с различными эмоциональными переживаниями - недостаточно надежный критерий, если при том еще имеются в той или иной степени выраженные когнитивные расстройства. По некоторым данным, только 71% старых людей с незначительными когнитивными нарушениями 125 адекватно оценивают свое физическое состояние; с тяжелыми и выраженными когнитивными нарушениями объективно могли оценить свои соматические расстройства лишь в 33%. Как правило, врачи в поликлиниках никогда не пользуются специально разработанными опросниками или тестами для определения хотя бы схематично психического состояния старого больного. Установлено, что у больных старческого возраста старше 70 лет при первичном контакте врачи, не пользующиеся специальными методиками, в 61,8% случаев не распознают проблемы психиатрического характера и в 56,8% - проблемы социального характера, а уж на бытовые и травмирующие старого человека ситуации практически никто не обращает внимание. В свете этих данных само собой становится понятна важная роль геронтопсихологов с их основным методом исследования - психологической диагностики, которая направлена на диагностику личностных свойств, эмоционального состояния и потенциальных возможностей каждого отдельного человека в процессе профилактики и лечения психосоматических расстройств. По мнению Ю.А.Александровского, особая роль психологического эксперимента и психологического исследования в том, что они позволяют вскрыть огромный массив "айсберга", лишь незначительная часть которого находится в поле зрения врача-психиатра, в то время, как основная его масса - это сплав генетически заданных свойств индивида, его конституциональные особенности, личностные свойства, социальнопсихологические проблемы человека и связь актуального состояния с психотравмирующими факторами, в числе которых нередко оказываются сложные межличностные отношения. Именно с помощью психодиагностических методов можно более полно подойти к реализации принципа лечить не болезнь, а больного. 126 XXX Большую проблему в позднем возрасте, представляют и психические нарушения, возникающие при лечении соматических болезней лекарствами, которые сами по себе способствуют появлению различных аффективных, галлюцинаторных и других расстройств. Так, общеизвестно, что психические нарушения возникают у пожилых и старых людей на такие лекарства как глазные капли, содержащие атропин, а также на такие лекарства, как скополамин, цимитодин, ибупруфен, леводопа, тимолон, рантидин. Развитию тревожной депрессии способствуют и многие лекарства, назначаемые больным с артериальной гипертонией, например, клофелин, метилдофа, анапралин, производные рауволфии и др. Знание побочных действий назначаемых лекарств, особенно способствующих развитию психических нарушений у пожилых людей, является важным условием не только для врачей общей практики и психологов, но и социальных работников, которые в силу своей профессиональной деятельности обязаны заниматься психическим здоровьем своих старых клиентов. В данном случае это необходимо для своевременного направления на консультацию к психиатру или вызова психиатра на консультацию в домашних условиях. С другой стороны, подобного рода психические нарушения у пожилых людей прекращаются после снижения дозы лекарств, вызвавших их или полной отмены, но консультация психиатра особенно необходима в случаях, когда отмена лекарств не возможна по жизненным показателям. Само собой разумеется, особого внимания заслуживают и острые психозы, возникающие в позднем возрасте в результате какого-либо соматического заболевания, а также психореактивных или ситуационных моментов. Речь идет о тех острых психотических расстройствах у людей пожилого и старческого возраста, исход которых всецело зависит от точной диагностики и правильного терапевтического вмешательства, так 127 как летальность достигает до 50%, но в других 50% возможен полный выход из психоза. В психиатрии эти психозы имеют разные названия: "экзогенноорганические", "соматогенно обусловленные", "состояния психической спутанности" и т.п., синдромологическая характеристика данных психозов позднего возраста также очень разнообразна. Нередко такие больные внешне напоминают дементных больных с характерными для старческого возраста амнестической дезориентировкой, старческим делирием. Эти больные лечатся психиатрических, либо в в психосоматических домашних условиях больницах, выход из либо в психоза и выздоровление бывает крайне редко. Внешние и внутренние факторы, вызывающие в позднем возрасте острые экзогенно-органические психозы, очень различны по своей природе, но все же преобладают инфекции дыхательных путей, пневмонии, воспалительный процесс в урогинеталиях, травмы, приступы глаукомы, злокачественные опухоли. Особое место занимают сердечнососудистые заболевания, например, инфаркты миокарда, декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности, нарушения мозгового кровообращения и др. Э.Я. Штернберг привлекал специальное внимание к тому факту, что острые экзогенно-органические психозы в позднем возрасте нередко возникают на фоне соматических болезней, которые клинически выражены очень слабо, т.н. "немые пневмонии"', воспалительные процессы, протекающие без высокой температуры и выраженных изменений со стороны крови, т.е. на фоне сниженной реактивности организма в старости. В таких случаях установление причины психоза очень трудная задача, поэтому и необходимы особая тщательность и добросовестность в исследовании соматического здоровья старого человека. 128 Злокачественность этого рода психозов в позднем возрасте проявляется и в том, что при общей монотонности клинической картины в дневные часы, когда больные в основном пребывают в дремотном состоянии, обострение психических расстройств обычно происходит в вечернее или ночное время, когда нередко просто некому наблюдать эти состояния и оказать необходимую помощь как соматического, так и психиатрического плана. Прогноз острых органических психозов в позднем возрасте очень серьезен, многие авторы вообще говорят о 100% летальности, другие, напротив, считают, что в значительной части случаев возможно полное выздоровление, а третьи отмечают, что острое психотическое состояние переходит в состояние дефекта, т.е. состояние психоорганического снижения и дальнейшее прогредиентное развитие слабоумия. Конечно, основное значение в лечении острых экзогенно- органических психозов позднего возраста имеют меры, направленные на улучшение соматического состояния больных, правильное и обязательное лечение обострений хронических заболеваний, пристальное внимание ко всем вялотекущим воспалительным процессам, но в первую очередь необходимо купирование психотического состояния, т.е. необходимо снять психомоторное возбуждение, добиться глубокого терапевтического сна, однако при этом нельзя забывать, что назначение больших доз нейролептиков в свою очередь может способствовать усилению всех психотических симптомов. При данных психозах совместная деятельность терапевтов и психиатров просто жизненно необходима. Не может и возникнуть сомнения в том, что общие психиатрические знания и навыки психиатра необходимы для реализации программы охраны психического здоровья в позднем возраста. Вместе с тем, подчеркивает ВОЗ (1999), четкие диагностические критерии, описанные в МКБ-10, не только внесли огромный вклад в унификацию диагноза во 129 всем мире, но и дали методику и критерии для диагностирования в руки психологов, социальных работников и даже юристов. По крайней мере для того, чтобы обеспечить "диспетчерскую функцию". Вопросы для самостоятельной подготовки: 1. Дать определение "психосоматическая медицина" и раскрыть ее сущность, задачи и основные профилактические направления. 2. Раскрыть патогенетические механизмы развития психосоматических заболеваний и расстройств в позднем возрасте. 3. Перечислить условия возникновения острых экзогенно-органических психозов в пожилом и старческом возрасте и объяснить суть "диспетчерской функции" социальных работников, обслуживающих старых людей в домашних условиях. Обязательная литература: 1. Клиническая психиатрия. Руководство для врачей и социальных работников. ГЖУГАР-Медицина. - Москва, 1998. 2. Морозов Г.М., Шумский Н.Г.. Введение в клиническую психиатрию. М.: Медицинская книга: изд-во НГМА, 1998. 3. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия. М.: Медицина, 1996. Дополнительная литература: 1. Актуальные вопросы клинической и социальной психиатрии. СанктПетербург: изд-во "СЗПО", 1999. 2. Бауэр М. и др. Психиатрия, психосоматика, психотерапия. М.: АЛЕТЕЙА, 1999. 3. Штернберг Э.Я. Геронтологическая психиатрия. М.: Медицина, 1977. 130 ЛЕКЦИЯ 8. СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА С НАСЕЛЕНИЕМ СТАРШИХ ВОЗРАСТОВ В АСПЕКТЕ ГЕРОНТОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ И ГЕРОНТОПСИХИАТРИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ Содержание: социальная работа с пожилыми и старыми людьми: понятие, своеобразие геронтопсихиатрических и предназначение. исследований в центрах Результаты социального обслуживания. Потребности людей пожилого и старческого возраста в геронтопсихологической помощи. Возможности и условия совместной деятельности социальных работников, геронтопсихиатров и геронтопсихолсгов по охране психического здоровья населения старших возрастов. В 50-х годах 20 века в странах Западной Европы и Северной Америки, а также в ряде других экономически благополучных государств сформировалось унифицированное определение любого вида помощи и поддержки, которое общество оказывало своим нуждающимся гражданам - "social work", "социальная работа". В собственно американском варианте социальная работа трактуется как вид профессиональной деятельности, цель которой - проведение социальных преобразований в обществе в целом и в его отдельных формах в частности. Социальная работа, таким образом, явилась механизмом реализации социальной политики государств, провозгласивших основным приоритетом своей деятельности достижение социального благоденствия всего общества. Как было продекларировано, главной обязанностью государства и общества является забота о человеке в течение всей его жизни, т.е. речь шла о разработке и принятии национальной системы льгот и социальных услуг, с помощью которых все граждане имели возможности достаточно эффективно при постоянной поддержке решать 131 свои социально-экономические, культурные, образовательные, медицинские и другие разнообразные проблемы. С начала 90-х годов в Российской Федерации после распада СССР стало настойчиво и агрессивно утверждаться мнение, что якобы в России и за тем в СССР никогда не существовала социальная работа с различными категориями граждан, в том числе с пожилыми и старыми людьми. Однако, по мнению М.В.Фирсова (1996), такое утверждение "основывалось не на отсутствии практического базиса социальной работы, а объяснялось утерянностью научных традиций в развитии отечественной науки о помощи в результате того, что на различных этапах российской политической истории традиционно разрушалась предшествующая система помощи и поддержки нуждающимся категориям населения". Еще более резко пишет Л.В.Топчий (1997): "Россия имеет собственную многовековую практику поддержки социально незащищенных слоев населения - убогих, нищих, престарелых, детей, вдов и т.д. США еще не было вообще, а в России уже формировались системы общественного призрения, благотворительности, меценатства, корни которых уходят в ХVI и ХVII века. В XIX веке в России уже существовала определенная система государственных, земских и церковных учреждении, которые заботились о людях, социально незащищенных. В XX веке до 1917 года, а затем в советское время действовала система социального обеспечения и социального обслуживания престарелых, инвалидов, многодетных семейств". Автор убежден, что наша ошибка в том, что опыт дореволюционной России, а теперь и советского времени часто осуждается, при этом мы плохо знаем наше прошлое, не понимаем российского менталитета и многовековых традиций социальной сферы". Действительно, следует признать, что необходимость полного копирования американской модели социальной работы с социально 132 незащищенными категориями населения появилась в Российской Федерации лишь в результате перманентных социально-экономических реформ, осуществляемых в течение последнего десятилетия 20 века. Самое страшное и трагическое, что уже целых десять лет основная масса населения РФ и прежде всего пожилые и старые люди находятся в состоянии постоянного чрезвычайного стресса, который по всем научным теориям человек может выдержать в течение лишь очень кратковременного периода. В 1980 г. В.Д.Шапиро, анализируя американскую модель социальной работы, подчеркивал, что она может быть использована при оказании практической помощи семьям и одиноким пожилым людям с низкими материальными доходами, страдающими от различных хронических заболеваний, с нарушенными социальными контактами. Он считал, что именно эти старые люди нуждаются в создании таких условий, которые бы способствовали их физическому выживанию, а в идеальном варианте - сохранению их социальной активности. В те годы В.Д.Шапиро, вероятно, не мог себе представить, что наступит время, когда, преобладающее большинство пожилых и старых людей будет нуждаться в социальном обслуживании и социальной помощи. Известно, что ВОЗ выделяет среди населения старших возрастов группы риска, т.е. пожилых людей, которые нуждаются в особом социальном внимании и защите: - очень старые люди 80, 90, 100 и более лет; - престарелые, живущие одиноко, т.е. семья состоит из одного человека; - престарелые женщины, особенно одинокие и вдовы; - изолированно живущие престарелые, престарелые пары; 133 т.е. одинокие или - престарелые пары, в которых один супруг болен или страдает физическим недостатком; - престарелые, вынужденные жить на минимальное государственное или социальное пособие или далее на еще более незначительные средства. Следовательно, если принять эту градацию групп риска, то трагедия современной РФ в том, что основная масса пенсионеров по возрасту относится к последней категории престарелых. Вероятно, поэтому в нашей стране на самом высоком государственном уровне открыто признается, что наступление старости - главный объективный социальный риск, значительно усложняющий социально-экономическое положение человека, особенно в периоды реформирования или кризисного состояния экономики. Лица пенсионного возраста принадлежат к категории "традиционно бедных". Бедность в их среде имеет нередко тенденцию стать застойной и приводит к необратимому ухудшению качества жизни. Интересно, что и на благополучном Западе к социальной работе относятся лишь как к необходимости "снимать напряжение в обществе, устранять недовольство и нищету с помощью развития сети учреждений, занимающихся социальной работой, подготовкой профессиональных кадров в этой области" (А.Я.Некрасов, 1997). Такого же мнения и Ф.Парслоу с соавт. (1997), утверждающими, что на Западе "социальная работа как раз и возникла в ответ на необходимость реагировать на нищету в обществе и неблагоприятные условия жизни". Т.Ф.Золотарева и М.Р.Минигалиева (2000) считают, что социальный работник имеет дело с социальным здоровьем и социальной болезнью. Авторы подчеркивают, что по роду своей деятельности социальные работники постоянно сталкиваются с явлениями, которые в совокупности можно обозначить как "социальная патология", отсюда и официальное назначение социальной работы - "искоренить эту патологию, оздоровить общество". 134 В какой-то степени это мнение совпадает с определением геронтологической социальной работы, которое дает Российский энциклопедический словарь "Социальная работа (1995) - "ориентация и специализация в социальной работе, касающиеся психосоциального лечения пожилых людей, осуществления ухода, оказания социальной защиты, помощи и поддержки пожилым". И здесь необходимо привлечь внимание к следующему явлению. Вопреки большому опыту социальной работы в экономически благополучных странах, там все чаще появляются пессимистические высказывания: "различные программы социального благоденствия слишком дороги. Результаты осуществления различных программ кажутся не очень убедительными и эффективными, ибо не ведут к быстрому решению проблемы: продолжают существовать нищета, преступность и волнения в городах, пожилые оказываются все более изолированными в обществе, дети по-прежнему подвергаются насилию и т.д." А Ф.Парслоу с горечью пишет, что "мы научились продлевать жизнь людям, но не знаем, как успешно бороться с их недееспособностью и решать возникающие у них в конце жизни проблемы". В настоящее время гуманная цель всей социальной работы с населением старших возрастов состоит в насколько возможном облегчении социально-бытовых и нравственно-моральных проблем, в обеспечении старого человека для удовлетворения его самых насущных нужд и потребностей; питание, чистота, покой, уход, уважение и достойные проводы в последний путь. XXХ В Российской Федерации социальная работа в ее современном понимании неразрывно связана с созданием в 1987 г в системе социальной защиты населения совершенно новой формы- центры социального обслуживания (ЦСО) которая буквально сразу же заслужила 135 одобрение и широкое признание со стороны людей пожилого и старческого возраста. Именно благодаря ЦСО удалось снизить потребность в стационарных учреждениях социального обслуживания домах для престарелых. Особенно пришлась по душе эта нестационарная форма социального обслуживания пожилым людям, которые в силу определенного жизненного характерологических стереотипа, особенностей, психологических национальных и и религиозных традиций не могли смириться с мыслью, что должны доживать свои последние годы в доме доя престарелых. В настоящее время, к началу 2001 г., в стране раскрыто 1825 центров социального обслуживания. Число отделений надомного обслуживания 11644. Этими отделениями обслуживается около 1067080 пожилых граждан, в том числе около 500 тысяч человек на селе. Показатель обслуживания лиц пожилого возраста на 10 тыс. пенсионеров составляет 311 человек, в некоторых регионах этот показатель еще выше: Республика Коми - 567 человек; Самарская область - 554; г. Москва- 519 человек; Ростовская область - 456; Тамбовская область- 453. В стране раскрыто 1192 отделения социально-медицинского обслуживания на дому, которые оказывают специализированную помощь 128 тысячам пожилым и старым людям. Очередь на такое обслуживание к началу 2001 г, составляла 40 тыс., человек. Все более активно внедряется новый вид помощи - социально-психологический - в центрах социального обслуживания. Следовательно, данная форма социального обслуживания населения старших возрастов востребована и ее можно рассматривать как наиболее оптимальный и перспективный вариант социальной работы с пожилыми и старыми людьми. И совершенно естественно она нуждается в дальнейшем расширении, улучшении и повышении эффективности. 136 В связи с этим прежде всего необходимо дать определение самому понятию "помощь на дому пожилым и старым людям", а также понятию "социальный работник, оказывающий помощь пожилым людям на дому." Помощь на дому - это комплексное определение всех служб (государственных, благотворительных, частных и т.д.), оказывающих тот или иной вид помощи и ухода пожилым людям в их доме. Социальный работник, оказывающий помощь (уход) на дому - это подготовленный член команды социальной помощи, который осуществляет безопасный и квалифицированный уход за пожилым человеком, чтобы в конкретных условиях последний мог получить качественный уровень проживания и жить независимо так долго, как это возможно. Социальные работники должны оказывать помощь пожилым людям только в пределах своей компетентности. Ф.Парслоу с соавт. подчеркивает, что подавляющее большинство нуждающихся в социальных услугах - это очень старые люди. Они потребляют значительную часть от "общего пирога" индивидуальных услуг. Престарелые - это люди, знакомые с тяготами, недостатком и нищетой. Они знают о них больше, чем молодые. Большинство их потребностей очень умерены. Однако их чувства, состояние во многом зависит от того, как - хорошо или плохо - относятся к их требованиям. Поэтому первоочередной задачей социального работника является определение объема и характера повседневной деятельности самого старого человека, т.е. что он может делать сам и в чем ему нужна поддержка и какой ее вид: эмоциональная или физическая. Далее в каждом конкретном случае должна быть разработана программа социальной помощи на дому, в основу которой кладется анализ потребностей старого человека в необходимых бытовых услугах, тщательный выбор метода оказания самой значимой для старого человека услуги (покупка продуктов, сопровождение в поликлинику, общение и 137 т.д.). Затем необходимо определить показатели хода реализации программы для оценки полученного результата и его влияния на обстановку. В свою очередь важным является отношение самого старого человека к социальному работнику как к помощнику или слуге.. Поэтому в первую очередь нужно доводить до сведения пожилых и старых людей, которые обращаются за социальным обслуживанием на дому, на существенное различие между этими двумя профессиями. Прежде всего социальный работник помогает и обеспечивает пожилому человеку физическую и дружескую поддержку, выполняя регламентированные законом социальные услуги и способствуя в первую очередь активизации в зависимости от конкретных возможностей и потребностей индивида, стараясь вселить уверенность, осознать свои силы, убедить, что рядом есть понимающий человек, дружественно расположенный к нему. Служанка (слуга) просто сама выполняет всю работу, с которой старый человек самостоятельно не может справиться. Она не имеет ни обязательств, ни времени обеспечивать духовную и эмоциональную поддержку, и не обязана устанавливать дружественные и доверительные отношения. Более того, все услуги, которые оказываются служанками сверх номинала, подлежат оплате соответственно установленным расценкам. По мнению Ф.Карля (1999), задача социальных работников поддерживать и ободрять пожилых людей. Автор подчеркивает, что при решении проблем пожилых людей среди всех слоев общества социальным работникам важно установить первоочередную задачу: бороться ли с низким доходом? плохим здоровьем и психической депрессией? или сосредотачивать усилия на социальной и физической реабилитации? 138 Краснова О.В. (1999) считает, что профессионализм в социальной работе заключается в ясном понимании и осознании своих обязанностей и четком их выполнении, что необходимо наличие или выработка у социальных работников определенных психологических качеств для успешной работы. Марцинковская Г.Д. с соавт. (1997) полагают, что социальный работник должен помогать пожилому человеку: - снять эмоциональную напряженность; - помочь успешнее социализироваться, в том числе изменить отношение к действительности, понять происходящие в стране перемены и преодолеть негативную установку; - помочь включиться в определенную сферу продуктивной деятельности; - помочь расширить сферу общения, увеличить число контактов. О.В.Краснова обращает внимание на то, что "ни в Федеральном законе "О социальном обслуживании пожилых и инвалидов"", ни в "Примерном положении о центрах социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов" не сказано, что социальные работники должны оказывать морально-психологическую поддержку пожилым людям, т.е. тем, кого они обслуживают на дому". Автор сетует на то, что социальные работники имеют полное профессиональных обязанностях, обслуживанием, они но не представление связанных обладают с о своих социальным социально-психологической компетентностью, не имеют подготовки для повседневного общения с пожилыми и старыми людьми, а потому не могут оказывать моральнопсихологическую поддержку своим старым клиентам, в которой они нуждаются. Складывается впечатление, что большинство психологов не знает, что с момента образования ЦСО основным его делом и предназначением 139 было социальное обслуживание на дому, а также помощь ветеранам и инвалидам в реализации положенных им по закону льгот. Теперь, когда период становления пройден, социальная и медико-социальная реабилитация представляет едва ли не самое "популярное" направление работы муниципальных центров обслуживания на дому. С другое стороны, удивительным представляется обнаруженный повсеместно следующим факт: пожилые и старые люди по собственной инициативе очень редко обращаются за психологической помощью в центры социального обслуживания. В.А.Иванов (1999) как казус приводит пример, что за весь год его работы в ЦСО был только один случай, когда за психологической помощью и поддержкой обратилась женщина в состоянии депрессии как следствие одиночества, бытовых трудностей и заболевания. Он отмечает, что в отделение срочной социальной помощи "фактически приходят за материальной помощью, в основном в виде продовольственных и вещевых наборов", а И.В.Садикова (1999) с горечью пишет, что в отделения срочного социального обслуживания люди приходят получать вещи или продукты, а не выяснять смысл жизни. Они, как правило, не проявляют интереса к информации и желания побеседовать с психологом. А.И.Ташева (1998) связывает это с тем, что многие престарелые не знакомы с работой психолога, часто избегают и боятся встречи с ним, так как в их сознании этот специалист ассоциируется с психиатром, а психически больные люди ЦСО не обслуживаются. Престарелые опасаются, что их могут снять с обслуживания и поместить в психиатрическую клинику. В.А.Иванов же считает, что невостребованность психологической помощи обусловлена социальным статусом пожилых людей, "в отделения срочной социальной помощи и дневного пребывания в ЦСО обращаются малоимущие пенсионеры, одинокие и инвалиды". Все эти группы 140 клиентов относятся к т.н. "неблагополучным семьям". Клиенты с высшим образованием - редкость. Преобладающее большинство - это москвичи в "первом поколении", родившиеся в сельской местности, в крестьянских семьях, и большую часть своей жизни занимавшиеся физическим трудом. Среди них, подчеркивает автор, распространено "недовольство жизнью", истинной основой которого является не вполне осознанное преобладание негативного жизненного опыта над положительным. Однако такое же в общем безразличное отношение к психологической помощи выявлено и в странах Западной Европы, где психологическая и психоаналитическая культура достаточно высокая, и население всех возрастов широко пользуется различными видами психотерапии и психоанализом. По английским данным, менее 10% клиентов центров социального обслуживания старше 65 лет обращаются за помощью к работающим в центрах психологам. Но в отличие от отечественных психологов, английские авторы, задаваясь вопросом, почему у пожилых людей с в возрастом увеличиваются потребности в медицинской и социальной помощи и не наблюдается потребности в психологической помощи, видят ответ в том что "сама психология не развита до такой степени, чтобы оказывать адекватную помощь пожилым, отсутствует методология оказания такой помощи". Еще более удивительными представляются данные Я.Б.Калыня и соавт. (1998), полученные при эпидемиологическом исследовании психического здоровья пожилых и старых людей, проживающих в одном из административных округов г. Москвы, чтобы оценить потребности населения старших возрастов в различных видах психиатрической помощи. Оказалось, что 90,7% с деменцией, 30,4% с психозами, 86,1% с непсихотическими психическими расстройствами на момент обследования не только не получали адекватной психотропной терапии, но даже не были диагностически квалифицированы. "И это при том, 141 чрезвычайно удивлялись геронтопсихиатры, - что на данной территории уже много лет функционировали геронтопсихиатрические кабинеты в поликлинике, а также кабинет социально-психологической помощи в общественном центре здоровья". Однако еще более удивительным оказалось то, что из всех нуждающихся, которым была предложена психиатрическая помощь, только 10% пришли на прием к геронтопсихиатру! По мнению авторов, мотивы отказа от предложенной помощи следует прежде всего видеть в твердом убеждении преобладающего большинства населения в том, что психические расстройства являются неизбежным спутником старости, а также высокой терпимости населения к психическим расстройствам у стариков. Немаловажным, по мнению авторов, является и отрицательный опыт лечения у интернистов и, как следствие, неверие, что лечение у психиатров улучшит как психическое, так и соматическое здоровье. Более существенным является и опасение, что лечение у психиатра отразится на межперсональных отношениях в семье или ближайшем окружении. Авторы также привлекают внимание к тому, что необходимо учитывать отношение общества к психиатрии вообще и к геронтопсихиатрии, в частности. По их мнению, гипотетическая возможность улучшения психического здоровья не всегда является достаточной мотивацией для обращения пожилого человека за специализированной помощью. Это наглядно подтверждают их результаты, полученные при реализации второго этапа исследования. Организовав геронтопсихиатрический кабинет в одном центре социального обслуживания для выявления лиц с начальными (субклиническими) формами психической патологии позднего возраста и оказания специализированной, т.е. психиатрической лечебно- профилактической помощи, авторы обследовали 303 человека. 25 из них (11,8%) предъявляли исключительно 142 соматические жалобы и не нуждались в геронтопсихиатрической помощи. У остальных были обнаружены: - начальные психоорганические расстройства церебрально- сосудистого генеза- 61,8%; - субдепрессии реактивно-ситуационного генеза - 11,8%; - циклотимии (субклинические формы маниакально-депрессивного психоза) – 3,8%; - шизофрения - 2,4%; - инволюционный параноид (параноид позднего возраста) - 0,9. Интересно, что отсутствие среди посещающих ЦСО лиц с деменцией Альцгеймера авторы объяснили тем, что для взятия на социальное обслуживание требуется сохранность интеллектуально- мнестических функций, позволяющих самостоятельно передвигаться по городу. Авторы делают вывод, что сам по себе принцип формирования контингента опекаемых в муниципальным ЦСО приводит к кумулированию (накоплению) в них наиболее неблагополучной в социально-экономическом плане части пожилого населения, чем и объясняется высокий риск развития различных видов психической патологии в этих группах пожилого населения. Пожилые люди, посещающие ЦСО, принадлежат к группе высокого риска по развитию психической патологии позднего возраста. ХХХ Согласно исследованиям ЦИЭТИНа, проведенным в 1998 г. в Москве, всего лишь 22,2% всех лиц пенсионного возраста нуждаются в социальном обслуживании на дому и только 16,7% обслуживаемого контингента нуждается в ежедневном медицинском и гигиеническом уходе. Следовательно, накопление в ЦСО пожилых людей с различными 143 психическими, психологическими и соматическими проблемами представляется совершенно закономерным, так как в этих учреждениях социальной защиты населения в первую очередь реализуется высоко гуманный принцип - оказание помощи самым нуждающимся в ней, по этому же принципу и отбирается контингент пожилых и старых людей для социального обслуживания в домашних условиях и в отделениях дневного пребывания. Поэтому при всем уважении к геронтопсихиатрам и геронтопсихологам и их рекомендациям все-таки, наверное, не следует забывать, что социальная работа, социальное обслуживание - это в широком смысле есть "социономия", т.е. "не оставить в беде". И нужно признать, что обслуживания социальные работники, вся на успешно справляется дому система социального со своими профессиональными обязанностями - оказание самой необходимой помощи пожилым и старым людям в их каждодневии. Но само собой разумеется, что социальным работникам требуется более широкая подготовка и освоение не только традиционных, но и новых знаний и навыков в области биологии, психологии, психиатрии старения. И в первую очередь в этом нуждаются т.н. полевые социальные работники, т.е. те, кто непосредственно осуществляет уход и социальную поддержку пожилым и старым людям. Расширение кругозора профессионализма за счет социальных приобретения работников, определенного их объема геронтопсихиатрических и геронтопсихологических знаний, особенно в отношении тех отклонений в психическом здоровье пожилых людей, которые находятся на стыке этих двух наук и которые не приводят страдающих ими к изъятию из социальной жизни, значительно повысит эффективность социальной работы. В свою очередь профессиональное образование полевых социальных работников будет способствовать и профилактике т.н. 144 синдрома "профессионального сгорания", который уже можно рассматривать как профессиональное заболевание социальной сферы. Понятие "профессиональное сгорание", "сгорел на работе" определяется как состояние тяжелого невроза в результате исполнения профессиональных обязанностей в ситуации хронического стресса и характеризуется в зависимости от личностного склада (астенического или стенического) в виде тревожно-депрессивного состояния с раздражительностью, усталостью, угнетенностью или в виде злобноагрессивного состояния, направленного против окружающих. Синдром "профессионального сгорания" возникает не только из-за чувства бессмысленности собственной деятельности ("сколько ни помогай все равно состояние старого человека ухудшается и наступает смерть"), но этот синдром довольно часто возникает как физическое и эмоциональное истощение в результате пренебрежения, а то и "барственного" отношения со стороны тех людей, за которыми приходится ухаживать ("сколько ни помогай, а они все равно недовольны"), а также со стороны окружающих ("ты ухаживаешь за стариками?!"). Так, И.В.Садикова (1999) считает, что отсутствие в государственном масштабе должного внимания к социальным проблемам, невозможность оказывать оптимальную помощь все возрастающему числу нуждающихся, неопределенность статуса социального работника делают престиж этой профессии очень низким, тем более оплата в этой области ничтожная. Марцинковская Т.Д. с соавт. (1998) также привлекает внимание к тому, что "решение работать в социальной сфере часто бывает вынужденным и принимается не безболезненно, учитывая невысокую общественную престижность и малооплачиваемость этого труда". А.В.Горлова с соавт. (1998) подчеркивает, что обучение социальных работников необходимым психологическим знаниям и навыкам для повышения эффективности работы с пожилыми людьми является 145 значимым в профилактике и предупреждении негативных психосоматических изменений у работников системы социальной защиты. Практически об этом же говорит и И.Н.Шаповаленко, обращая внимание на то, что знание психологии старения для социальных работников важно в первую очередь для профилактики собственного старения. И уж слишком негативную оценку социальным работникам в целом дает А.И.Ташева (1998), утверждая, что многие из социальных работников плохо представляют себе характер работы, на которую поступают, некоторые имеют негативную установку по отношению к старикам или просто боятся их. Более того, автор заявляет, что абсолютное большинство социальных работников не владеет навыками общения с пожилыми людьми, не понимает их и не стремится к пониманию. Автор в результате проведенной ею психологической экспертизы претендентов на социальную работу с пожилыми людьми делает заключение, что у 20% из них имеется абсолютная профнепригодность, а у 80% - признаки относительной профнепригодности. Сразу же возникает вопрос, а кто же тогда осуществляет социальное обслуживание пожилых и старых людей на всей территории Российской Федерации? Кому же приносят благодарность старые люди, жизнь которых в прямом смысле была продлена только благодаря социальной помощи, которую они получали от социальных работников? Кстати, автор пишет, что "часть клиентов можно отнести к разряду "трудных": у них чаще обычного возникают конфликты с социальным работником. С ними трудно найти общий язык вследствие чего часто меняются обслуживающие их социальные работники... В каждом отделении социальной помощи "трудных" подопечных от одного до трех человек. Нередко это могут быть отклонения в психике". Однако, по ее мнению, в исключительных случаях, единственным способом разрешения конфликта становилась замена социального работника с последующей психологической помощью обоим участникам конфликта. Можно только удивляться, что 146 автор, как и другие психологи, даже не высказывает предположения о возможности геронтопсихиатрического консультирования и о возможной необходимости лечения обоих участников конфликта у психиатра. Именно такая постановка вопроса представляется более целесообразной и адекватной в плане последующих взаимоотношений как пожилого человека с социальным работником, так и последнего - со своим престарелым клиентом. Одни лишь "рекомендации психолога социальному работнику по оптимальному взаимодействию с конкретным подопечным и по выработке способа выхода из создавшейся ситуации", как показывает практика, являются недостаточными для решения возникающих сложных конфликтных коллизий. Итак, социальная работа с пожилыми и старыми людьми в ее современном понимании является сложным механизмом, который требует самых разнообразных геронтологических знаний, так как разрешить наиболее актуальные проблемы нуждающихся категорий старшего поколения можно только совместными усилиями социальных работников, геронтопсихологов, геронтопсихиатров и врачей других специальностей. Вопросы для самостоятельной работы: 1. Дать определение понятиям "социальное обслуживание в домашних условиях", "социальный работник с пожилыми людьми на дому", "синдром профессионального сгорания". 2. Истоки отношения пожилых и старых людей к геронтопсихиатрической и геронтопсихологической помощи. 3. Обосновать собственную точку зрения на необходимость совместной деятельности геронтопсихиатров, геронтопсихологов и социальных работников в повышении эффективности социальной работы с пожилыми и старыми людьми. Обязательная литература: 1. Горлова А.В. Наша работа - наша забота.//Психология зрелости и старения, зима, 1998. 147 2. Иванов В.А. Работа штатного психолога в ЦСО.//Психология зрелости и старения, весна, 1999. 3. Шутценбергер А.А. Драма смертельно больного человека. /Психодрама: вдохновение и техника./под ред. П.Холмса и М. Кар. М.: Независимая фирма "Класс", 1997. Дополнительная литература: 1. Краснова О.В. Проблемы социально-психологической компетентности в социальной работе с пожилыми людьми. //Психология зрелости и старения, лето, 1999. 2. Садикова И.В. Социальным работникам нужна психологическая поддержка./ Психология зрелости и старения, весна, 1999. 3. Ташева А.И. Концепция организации психологической помощи. //Психология зрелости и старения, зима,1998. 148 ЛЕКЦИЯ 9. ПСИХОТЕРАПИЯ В СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЕ С ПОЖИЛЫМИ И СТАРЫМИ ЛЮДЬМИ Содержание: Психотерапия - понятие и содержание, основные методы. Возможности применения методов психотерапии в социальной работе с пожилыми и старыми людьми. Предпочтительные методы психотерапии в центрах социального обслуживания населения старших возрастов. Как известно, проблемы, с которыми сталкиваются пожилые и старые люди в наше нестабильное и небезопасное время, становятся все более сложными, разнообразными и многочисленными, разрешение которых без участия государственных социальных структур в данный момент просто невозможно. В свою очередь социальная работа с пожилыми людьми есть "ориентация и специализация социальной работы, касающаяся психосоциального лечения пожилых людей, осуществления ухода, оказания социальной защиты, помощи и поддержки пожилым". Следовательно, являясь частью, специализацией социальной работы в широком понимании, социально-геронтологическое направление своей основой имеет общие теоретические положения. Согласно Российскому энциклопедическому словарю "Социальная работа" (1997), социальная работа - это профессиональная деятельность, направленная на гармонизацию личностных и общественных отношений через оказание помощи отдельным индивидам, группам людей или общностям, испытывающим затруднения в социальном функционировании, посредством защиты, поддержки, коррекции и реабилитации, а также изменения и реформирования социальной системы. 149 Справочник-словарь "Социальная работа и здравоохранение" (1996) поясняет, что "социальная работа - профессиональная деятельность, направленная на помощь людям в преодолении серьезных жизненных проблем, в которой используется широкий спектр специализированных приемов и методов". В "Философии социальной работы" (1998) социальная работа характеризуется как особый вид социального взаимодействия людей с целью оказания им помощи в социализации и ресоциализации. Как явствует из приведенных дефиниций, ни в одном из них не подчеркивается и не выделяется специально "психосоциальное лечение'', кстати, не упоминается последнее и в дефинициях других направлений социальной работы, например, с детьми, семьями и т.д. В то же время общеизвестно, что социальная работа как профессиональная деятельность обладает чертами, существенно отличающими ее от других, схожих по характеру профессий, таких, как врач, педагог, психолог, юрист и т.д. Одна из таких особенностей заключается в характере отношений между специалистами и клиентами (узаконенное определение социально обслуживаемых лиц любого возраста). В отличие от субъект-объектных отношений, свойственных другим видам помогающих профессий, социальная работа обычно строится на субъект-субъектных контактах, при этом помощь носит вспомогательный характер и направлена прежде всего на активизацию индивида или группы. В контексте сказанного представляет большой интерес мнение высказанное Митрохиным В.И. с соавт. (1998) по поводу того, что "ныне за рубежом и в России преобладает точка зрения, согласно которой психосоциальная технология является чуть ли не самой оптимальной в системе социальной работы. Разумеется, - считают авторы, - психосоциальная технология может и должна применяться всегда и везде в качестве непременного компонента любой формы и любого вида 150 социальной работы, ибо без ее методов и средств нельзя обойтись. Не вызывает ни малейшего сомнения и необходимость ее использования в качестве относительно самостоятельного метода, где психосоциальные проблемы являются ведущими. Но и в таких случаях применение только психосоциальной технологии недостаточно для достижения положительных итогов". С этим мнением авторов необходимо полностью согласиться, если речь идет о геронтологической специализации социальной работы. С другой стороны, И.Г.Зайнышев и соавт. (2000) пишут, что термин "терапия" все больше приобретает широкий социальный аспект, и преимущество медиков-психотерапевтов в применении терапевтических методов в настоящий момент носит относительный характер: там, где есть, были и будут нерешенные социальные проблемы, активную роль предстоит играть специалистам социальной работы". По мнению авторов, "социальная терапия" тесно связана с психотерапией, в которой используются методы психотерапевт работает состояниями и воздействия в другими основном на с психику, но неврозами, нервно-психическими если врач- пограничными патологиями, то социальный работник имеет дело с "социальной патологией". При всем глубоком уважении к теоретикам социальной работы тем не менее возникает сомнение в такой широкой трактовке понятия "социальная патология", с одной стороны, а с другой, - в слишком большой переоценке психотерапии и ее методов лечения в социальной работе. Общеизвестно, что социальная патология всегда и всюду воспринималась любым обществом как те или иные формы нарушения общепринятых (алкоголизм, правил наркомания, поведения, как криминальные асоциальное действия) поведение независимо от возраста лиц, совершающих антиобщественные и антисоциальные 151 действия. Взгляд И.Г.Зайнышева и соавторов на социальную патологию совпадает с теорией аномии французского социолога Е.Дюркгейма, согласно которой в обществе в связи с усиливающимся разделением труда нарастают классовые конфликты и увеличивается спад общественной солидарности. Отсутствие правил для регулирования социальных систем ведет к путанице и дезинтеграции, т.е. к утрате социальных норм - аномии. Е.Дюркгейм считал, что любой период глубоких социальных сдвигов или экономической неопределенности сопровождается высокой аномией, когда общество и экономика нестабильны, преимущество от конформного или отклоняющегося поведения становится недостаточно предсказуемыми. Так, люди, всю жизнь сохранявшие средства в банках, становятся нищими из-за банковского кризиса, а бродяги, мошенники выигрывают и становятся богачами. Если подобные события происходят часто, то способность группы поддерживать социальные нормы системой вознаграждения и наказания, слабеет. Таким образом, аномия - это отсутствие законов, организации и как социологическое и социальнопсихологическое понятие обозначает разложение системы ценностей и невозможность их реализации для большинства, что выражается в отчуждении человека от общества, апатии, разочарованности в жизни, преступности. Медведева Г.П. (2000) обращает внимание на то, что у 36% людей, старше 55 лет устойчивым является осознание невозможности вписаться в "новую" социальную реальность, которая обесценивает и эпатирует такие ценности, как труд, коллективизм, равенств, освобождая место материальному успеху, индивидуализму и произволу. В свою очередь многие геронтопсихологи и геронтопсихиатры указывают на то, что старческая преступность, ее рост, как и детской, возникает в таком обществе от осознания своей ненужности, неумения "мошенничать или совершать другие т.н. легальные преступления", 152 участвовать в т.н. "теневом бизнесе" и т.п., приносящие сиюминутный материальный успех, который высоко ценится в данном обществе. Расценивая старческую преступность как способ обратить на себя внимание, можно выделить две группы пожилых людей по этому признаку: - заученная беспомощность - результат сравнения настоящей ситуации с аналогичным опытом в прошлом, зачастую для пожилых людей болезнь-это способ обратить на себя внимание; - выученная агрессивность - закрепленный в опыте способ преодоления возникающих препятствий, который в прошлом был эффективным. Существенным представляется понимание того факта, что "трудный старик" это то же, что и "трудный ребенок": своим поведением он дает понять окружающим, что ему плохо, не все его потребности удовлетворены, поэтому его не следует за это поведение ни преследовать, ни осуждать, - а необходимо помочь ему избавиться от трудностей и приобрести душевное равновесие и покой. "В настоящее время нужно со всей откровенностью признать, что большинство пожилых и старых людей чувствуют внутреннее отчуждение от общества и семьи. Их потребность в участии в общественносоциальных событиях прогрессивно снижается или выражается в неконструктивной форме. В свою очередь люди более молодых возрастных групп психологически слабо подготовлены к наступлению пожилого возраста, с трудом находят взаимопонимание с пожилыми родственниками, нередко проявляя нетерпимость по отношению к ним. Ослабление социальных связей пожилых людей является большой нравственной проблемой Российской Федерации" (С.В.Калашников и др., 2000). 153 По данным Министерства труда и социального развития (2001 г.), в настоящее время большинству пенсионеров далеко не по карману ежемесячно оплачивать товары и услуги, входящие в перечень из более чем 480 видов товаров и услуг, используемый Госкомстатом России для расчета индекса потребительских цен применительно к категории "все население". Поэтому его использование для оценки качества жизни пенсионеров вызывает большие сомнения, вопреки желанию отметить "некоторые позитивные моменты в области жизненного уровня пенсионеров" и обратить внимание, что уже "сделаны первые шаги в направлении повышения жизненного уровня пенсионеров хотя бы до существовавшего перед августовским кризисом 1998 г. Однако можно не сомневаться в определенного рода эмоциональной реакции пенсионеров на данные "позитивные моменты", если вспомнить, что и в докризисный период (1998 г.) жизненный уровень пенсионеров оставался крайне низким, что с трудом соответствовал физиологическому выживанию человека. В контексте всей финансово-экономической ситуации в РФ, не говоря уже о социально-политической, трудно согласиться с учеными, которые считают, что проблемы пожилых и старых людей могут быть разрешены с помощью "психосоциального лечения" или что стоит "социальному работнику овладеть основными терапевтическими и практическими методами, применяемыми психотерапевтами", как они будут способны выявить внутренние факторы развития человека, причины и мотивации его поведения. В свою очередь сетования на то, что "пока нет систематического руководства по различным методам психотерапевтического воздействия, которое бы позволило социальному работнику быстро и точно найти эффективный метод и предложить оптимальный вариант его применения в конкретных условиях" (И.Г. Зайнышев и др., 2000), вызывают искреннее удивление верой в чуть 154 ли не магическую способность психотерапии решать самые болезненные социальные проблемы общества. Именно поэтому возникает настоятельная необходимость остановиться на самом понятии "психотерапия", на четком понимании, что же это такое, каковы основные методы и принципы психотерапии, а главное, каковы ее возможности при использовании в социальной работе с пожилыми и старыми людьми. ХХХ Психотерапия - это система лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного. Как метод лечения психотерапия традиционно входит в компетенцию медицины. Психотерапевтические методы лечения в свою очередь широко используются лишь при определенного рода психической патологии. Лечение это специфично и основано на психических и психологических методах воздействия и поэтому становится точкой пересечения ряда областей: медицины, психологии, социологии, педагогики и других. Эта интердисциплинарность особенно ярко проявляется в последнее время в связи с широким распространением методов групповой психотерапии. Психотерапия - это лечение информацией, лечебный эффект при данной форме лечения достигается не благодаря физическим или химическим свойствам раздражителя, а благодаря той информации, которую она несет. В этом специфика психотерапии, при которой основную роль играет эмоциональное воздействие на больного. Но и это эмоциональное воздействие определяется той информацией, которая исходит от психотерапевта, его речи и всей его личности. Основным источником передачи информации является речь, поэтому иногда психотерапию называют речевой терапией. Такое ее обозначение является неточным, так как информация может передаваться 155 и безречевым путем, поскольку ее несут не только речь психотерапевта, но и сопутствующая ей мимика, жесты, интонация и весь внешним облик говорящего. Различные виды психотерапии - это различные виды ввода, переработки и действия информации. Лечебная информация - рапорт - составляется психотерапевтом и полностью основывается на тех клинических проявлениях болезни, от которых необходимо избавить больного. Если лечебная информация адресована к одному больному, то это будет индивидуальная психотерапия, в том случае, если она направлена к целой группе групповая психотерапия. Лечебная информация может исходить непосредственно от психотерапевта и осуществляться при наличии непосредственного контакта между ним и больным; может быть передана в звукозаписи (лечебные кассеты, диски, пластинки); сеансы групповой психотерапии могут проводиться по радио, телевидению, кино. Вероятно, в памяти населения еще полностью не амнезированы групповые сеансы психотерапии "великих" психотерапевтов - Кашпировского, молчаливые сеансы Чумака и прочих, но можно с полной уверенностью говорить о том, что до сих пор многие люди, особенно пожилого и старческого возраста, ощущают на себе последствия этих "психотерапевтических сеансов". Действие лечебной информации может быть непосредственным или отставленным во времени. Основные виды психотерапии: - убеждение; - внушение: - самовнушение; 156 1. Убеждение или рациональная психотерапия - это лечение информацией, вступающей в связь и взаимодействие с имеющимися у больного представлениями и подвергающейся логической переработке и критической оценке, в результате чего могут возникать новые взгляды на жизнь, новая оценка травмирующих психику событий, новые установки на будущее. Техника лечения (воздействия) сводится к беседам, во время которых психотерапевт разъясняет больному причину его заболевания и характер имеющихся у него нарушений, призывает пациента изменить свое отношение к волнующим событиям окружающей среды, перестать фиксировать свое внимание на имеющихся у него патологических симптомах. Именно поэтому этот вид психотерапии называется рациональной, т.е. разъяснительной, и имеет она успех лишь в том случае, когда за ней стоит превосходящая больного личность психотерапевта, вызывающая у больного доверие и уважение. При этом важное значение имеет наличие определенной окружающей психотерапевтической атмосферы. Достоинством метода является то, что больной активно участвует в процессе лечения и при таком лечении укрепляется его интеллект, открываются возможности коррекции взглядов, установок и характерологических особенностей, предрасполагающих к заболеванию. Недостатком метода является то, что лечебный эффект при этом наступает часто не так быстро, как при некоторых других методах психотерапии. Существенным фактором, осложняющим, а иногда препятствующим внедрению метода убеждения, или рациональной психотерапии, в социальной работе с пожилыми и старыми людьми является именно большая возрастная разница между ними и социальными работниками. Преодоление психологического барьера, возникающего вследствие недоверия и непонимания, происходит постепенно, по мере 157 познания друг друга, и как следствие - возникновение естественного чувства благодарности со стороны пожилого человека за оказываемую психотерапевтическую поддержку. 2. Внушение, или суггестия - подача информации, воспринимаемой без критической оценки и оказывающей влияние на течение нервнопсихических процессов. Путем внушения могут вызываться ощущения, представления, эмоциональные состояния и волевые побуждения. Кроме того воздействие оказывается на вегетативные функции без активного участия личности, без логической переработки воспринимаемого, но нужно знать, что внушение не возможно без смыслового содержания в сообщении, т.е. человеку нельзя внушить что-либо на незнакомом языке. Особенность внушения кроется в том, что при этом виде психотерапии помимо основной смысловой информации, определяющей содержание внушения, вводится еще добавочная. т.н. верифицирующая, подтверждающая информация, повышающая достоверность основной информации. Обычно такой добавочной информацией является голос, мимика, авторитет психотерапевта. Чем более уверенно говорит психотерапевт, тем более верифицирующее действие оказывает его речь. Внушение может быть прямым или косвенным. Прямое внушение может реализоваться либо непосредственно вслед за действием вызвавшего его слова, либо спустя некоторое время. При косвенном внушении всегда прибегают к помощи добавочного раздражителя, наделяемого новым информационным значением, благодаря произведенному прямому внушению. При косвенном внушении больной ошибочно приписывает наступившее лечебное воздействие какому-то раздражителю, на который указал психотерапевт, но который сам по себе без участия внушения, не способен его вызвать. Техника лечения: с больным проводится беседа, во время которой его предварительно убеждают в правильности того, что ему собираются 158 внушить, например, логически доказывают, что его страхи или тревога необоснованны, что у него нет болезни, которую он у себя подозревает. Внушение делается эмоционально насыщенным повелительным тоном в виде резких, коротких фраз, обычно несколько раз повторяемых. Самовнушение - это сознательное, целеустремленное регулирование своих действий, усиление влияния представлений на вегетативные или психические процессы, вызванные психической активностью лица, проводящего самовнушение. При самовнушении действует информация, ранее поступившая и далее воспроизводимая самим больным. Самовнушение очень хорошо применять у лиц с психосоматолабильной конституцией. Самовнушение может быть произвольным и непроизвольным, оно сочетается с самоубеждением, что особенно наглядно проявляется в учении йогов, одном из наиболее древних методов психотерапии. Вообще существуют и широко используются два вида самовнушения: - метод КУЭ (по имени автора), техника которого состоит в следующем: проводится убеждение и внушение наяву психотерапевтом, а затем им дается указание больному повторять внушение, т.е. проводить самовнушение путем автоматических многократных повторений обычно либо при засыпании либо сразу же после пробуждения; - аутогенная тренировка - путем самовнушения вызывается чувство тяжести в теле и достигается состояние мышечного расслабления (релаксация), а затем на этом фоне осуществляется самовнушение. Техника: больному разъясняется цель лечения и указывается, что его обучают особой технике самовнушения в состоянии покоя и мышечного расслабления, которое позволит ему добиться устранения болезненных симптомов. Суть аутогенной тренировки 159 в том, что больной систематически приучается погружаться в особое состояние, напоминающее легкую дремоту, находиться в состоянии медитации. 3. Каузальная, т.е. аналитическая (причинная) психотерапия. При этом виде психотерапии происходит обмен информацией между больным и психотерапевтом, ведущий к осознанию и отреагированию больным психотравмирующих переживаний. Больному нужно осознать причину болезненных симптомов, чтобы излечиться. Наиболее распространенным методом каузальной психотерапии является психоанализ З.Фрейда, в основе которого лежит выявление сексуальных переживаний детского возраста, отреагирование их (катарсис), а затем наступает выздоровление. При психоанализе отыскивается вместе с больным или помимо его воли, а иногда даже против его желания и при его сопротивлении среди хаоса жизненных отношений те разом или медленно действующие условия и обстоятельства, с которыми может быть связано происхождение болезненного состояния. Все эти методы психотерапии, за исключением психоанализа, могут быть индивидуальными или групповыми, в последнем случае формируется коллектив, группа больных, который в свою очередь оказывает лечебное действие на его членов. Достоинство групповых сеансов, прежде всего в том, что психотерапевт затрачивает меньше времени на проведение лечения и может одновременно охватить целую группу больных. психотерапевтическому Внушаемость воздействию больных, при условии доступность пребывания в коллективе обычно возрастают. Недостатком метода является то, что при проведении групповых сеансов трудно оказать строго индивидуальное воздействие на отдельного больного. Даже такой краткий и схематичный обзор основных понятий и методов психотерапии показывает, 160 что для проведения психотерапевтических сеансов необходимы обширные знания по психологии и соответствующее медицинское образование. ХХХ В геронтопсихиатрии и геронтопсихологии еще 10 лет тому назад существовала точка зрения, что использование конкретных методик психотерапии, особенно суггестивных, при лечении пожилых и старых людей должно быть крайне осторожным в силу особенностей старческой психики: с одной стороны, - большой жизненный опыт при полной интеллектуально-мнестической сохранности способствует слишком критической оценке любого вида внушения, а с другой, - повышенная внушаемость на самых ранних этапах старческой деменции. Для решения вопроса необходимо: - оценить физическое состояние, чтобы узнать, какой объем лечения проводить; - оценить, может ли больной получать терапию с точки зрения его предшествующей адаптации и уровня ее нарушений, способности установить контакт с врачом, и к степени, до которой состояние больного можно изменить; - определить, являются ли имеющиеся нарушения чем-то новым или продолжением длительно существующей невротической структуры личности. Михайлова Н.М. подчеркивает, что пожилые и старые люди традиционно рассматриваются как плохие кандидаты для психотерапии вследствие некоторых особенностей психики, таких, как ригидность, утрата возможностей к изменению, сужение жизненной перспективы и ослабление мотиваций к изменению. Однако, считает автор, возрастающая зависимость пожилых может рассматриваться как психотерапевтический ресурс, а ослабление психологических механизмов защиты улучшает и 161 делает более прямым контакт с бессознательным. Опираясь на свой собственный опыт, автор делает вывод, что использование различных видов психотерапии в поликлинике вполне оправдывает себя и позволяет существенно снизить дозу психотропных средств или обойтись без их применения, и использование высказывает психотерапии мнение, и что необходимо психологической широкое коррекции в комплексном лечении пожилых людей. Основная цель психотерапевтического лечения пожилых и старых людей состоит в улучшении их психических, физических и социальных функций, а потому только опытный специалист, на котором лежит ответственность, может решать, какой тип лечения назначать и кто его будет проводить. Техника изменений мотиваций в первую очередь должна быть направлена на сдвиг желаний со смерти на желание жить. Как правило, пожилых и старых людей необходимо поощрять устанавливать новые социальные отношения и связи, возродить или завести новые интересы к религии, выздоровлению, занимательному досугу, домашней деятельности в тесной близости к другим людям, а также участвовать в самых различных видах взаимопомощи. Согласно А.Б.Иванову, в психологии имеется три трактовки понятия "психотерапевт": - это - специалист по лечению нарушенного поведения с помощью психологических методов; - это - клинический психолог, специалист по диагностике и лечению нарушений поведения, основным методом лечения которого являются беседа с пациентом или психологическое обследование; - это - психолог-консультант, который помогает людям, не нуждающимся в психотерапии, решает возникающие межличностные взаимоотношения меду людьми. 162 Иванов А.В. очень критичен, когда пишет, что "работа в ЦСО показала, что существует сильное желание подменить или дополнить работу психолога работой психотерапевта и вести с клиентами психотерапевтические беседы", но "психотерапия - это все-таки терапия, т.е. лечение, не все клиенты в ней нуждаются… деятельность эта в большинстве случаев врачебная и требует медицинского образования". Таким образом, автор пришел к тому же заключению, о чем много ранее предупреждала Б.В.Зейгарник, т.е. опасности заниматься вопросами "малой", "пограничной" психиатрии. В свете всего изложенного понятным становится разочарование психологов в своей психотерапевтической работе с пожилыми и старыми людьми: "проведение сеансов групповой психотерапии и создание психотерапевтической группы не представляется эффективной фермой по причине чрезвычайной разнородности участников бесед и краткости встреч", "не всегда работа психолога протекает успешно: плохо слышат, плохо видят, не понимают адекватно... задача психолога при групповой терапии - учитывать различия в культурном и образовательном уровне клиентов, разницу интересов", "перед людьми пожилого возраста проблемы межличностного общения, решение которых - важнейшая задача психотерапии, либо вообще не стоят в силу естественных причин, либо сводятся к узкой группе внутрисемейных отношений". Следует принять точку зрения Лидерса А.Г. (1999), который считает, что психологическое консультирование как вид оказания психологической помощи отличается от психотерапии и психокоррекции. Основное отличие автор видит в том, что "психолог-консультант должен уметь видеть перед собой психически здорового, культурно продуктивного, способного к личностному росту человека, а не больного, которого он лечит, и не объект для психологического обследования, а полноправного 163 субъекта жизнедеятельности, с которым он "сопереживает" кризисные моменты его жизни. Лидерс А.Г. убежден, что основанием для психологической поддержки пожилых могут быть только добровольное обращение к психологу и потребность в психосоциальной помощи, которая оказывается: - по медицинским показаниям, при наличии психического заболевания, диагноза, т.е. это психотерапевтическая помощь; - при добровольном обращении к психологу и психотерапевту, т.е. вневрачебная психотерапевтическая помощь; - по социальным показаниям, т.е. психосоциальная помощь по требованию уполномоченных органов, и в этом случае помощь должна быть законно оформлена. В геронтопсихиатрии используются психотерапевтические методы лечения, исходя из состояния интеллектуально-мнестических способностей пожилого и старого человека, из четкого представления выраженности дефицитарных симптомов, т.е. снижения памяти, осмысления ситуации и своего места в этой ситуации, адекватности эмоциональных реакций. Меньше всего используются глубинно- психологические и психоаналитические методы. Психотерапия для пожилых и старых людей в широком понимании означает специально приспособленный терапевтический защищающий, метод с поддерживающий учетом их и потребностей, рационально проблем и возможностей воспринимать психотерапевтическое воздействие. Поддерживающая психотерапия нацелена на то, чтобы стимулировать и побуждать сохранившиеся способности, активизировать стремление противостоять регрессивным тенденциям в умственной сфере, обусловленным самой старостью. 164 Поддерживающая психотерапия особенно важна при депрессивных расстройствах, которые довольно часто наблюдаются на самом раннем начале дементирующего (ослабоумливающего) процесса в связи с тем, что больной с сохранной критикой и осознанием самого себя, крайне болезненно воспринимает свои интеллектуальные ошибки. Чем раньше этот процесс будет охвачен психотерапевтическими мерами, тем эффективнее удастся предупредить больного от сверхнагрузок, декомпенсирующих его состояние. Все большее значение в геронтопсихиатрии приобретает поведенческая психотерапия больных с церебральной недостаточностью. Как известно, возможности старых людей вести себя адекватно в значительной степени зависят от самых разнообразных факторов окружающей среды. В данном случае одним из способов социализации пожилых и старых людей является стимуляция возможностей обучаемости, разъяснения непреложных, а потому воспринимаемых, как угрожающие, ситуаций, помощь в выработке определенных стереотипов поведения во избежание неприятных столкновений или бытовых конфликтов. Когнитивные психотерапевтические методы способствуют активизации пожилого человека и выявлению его психотической дезинтеграции, а также научению принимать решения и действовать в рамках собственных физических и интеллектуальных возможностей. Главным условием любого вида психотерапии является щадящее и постепенное воздействие. С другой стороны, без предшествующего полного соматического исследования состояния пожилого человека, исключения выраженного интеллектуального снижения нельзя использовать психотерапию, так как результат может быть прямо противоположным желаемому. 165 Следует напомнить, что всего лишь 1067080 человек в 2000 г. получали помощь и поддержку в центрах социального обслуживания, т.е. 1/30 часть пенсионеров по возрасту, которая реально не может в настоящий момент самостоятельно справиться со своими жизненными проблемами и нуждается во внимании системы социальной защиты. Психотерапия как метод лечения, конечно, имеет большую практическую ценность в оказании эмоциональной поддержки, однако вряд ли она может заменить все другие формы и методы социальной работы с данной категорией населения старших возрастов. Более того использование известных психотерапевтических методов в каждом конкретном случае должно осуществляться лишь после совместного консультирования и при полном взаимодействии социальных работников, геронтопсихологов и геронтопсихиатров. Вполне вероятно, что именно такой комплексный подход позволит более эффективно сочетать конкретные психотерапевтические методы с другими возможностями активизации пожилых и старых людей, продления периода независимого существования. Вопросы для самостоятельной работы: 1. Психотерапия: понятие, содержание и основные методы. 2. Общее и различие в использовании методов психотерапии в геронтопсихологии и геронтопсихиатрии. 3. Возможности использования различных методов психотерапии в социальной работе с пожилыми людьми. Обязательная литература: 1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М.: ЗевсРостов-на-Дону, Феникс, 1997. 2. Лидерс А.Г. Возрастно-психологические особенности консультирования пожилых.//Психология зрелости и старения, зима, 1998. 166 3. Роджерс К.Р. Взгляд на психотерапию. Становление человека. М.: Прогресс, 1994. Дополнительная литература: 1. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. Л.: Медицина, 1985. 2. Огинская М.М. Розин М.В. Мифы психотерапии и их функции. //Вопросы психологии, №4, 1991. 3. Руководство по психотерапии /под ред. В.В.Рожнова./ Ташкент, 1979. 167 ЛЕКЦИЯ 10. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СОЦИАЛЬНЫМ РАБОТНИКАМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ ПОЖИЛЫХ И СТАРЫХ ЛЮДЕЙ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ За прошедший 10-летний период, вопреки всем социальнополитическим, финансово-экономическим, национально-этническим и другим катастрофам в нашей стране, можно с большой убежденностью говорить о том, что в Российской Федерации сложилась достаточно эффективная система социальной помощи и социального обслуживания различных категорий населения, оказавшихся малоприспособленными к новым жизненным условиям. Необходимо с огромной благодарностью оценить работу целой армии социальных работников различного уровня, которые не только помогают пожилым и старым людям, но и спасли многим старикам жизнь в самом прямом смысле в эти страшные и голодные для них годы. Л.В.Топчий справедливо отмечает, что "особое значение в совершенствовании социального обслуживания приобретает развитие геронтологии в ее практической социальной и медицинской направленности". В то же время очевидно, что социальная работа с пожилыми и старыми людьми, как она проводится сегодня, уже исчерпала свои возможности кардинально изменить положение населения старших возрастов в лучшую сторону, несмотря на высокий профессионализм социальных работников, их искреннее желание и стремление скрасить и облегчить нищенскую старость большей части населения старшего возраста, да к тому же, "чтобы это одновременно не приводило к ущемлению интересов других нуждающихся в социальной поддержке категорий населения". 168 Зайнышев И.Г. с соавт. (2000) рекомендует в социальной работе при разрешении личностных проблем придерживаться следующих принципов: - системный подход при анализе и решении личностных проблем; - соответствие инструментария конкретно решающим проблемам; - опора на физические и духовные ресурсы клиента; - контроль действенности применяемого инструментария; - коррекция содержания, форм и методов в процессе работы. Авторы убеждены, что лишь в совокупности эти принципы обеспечивают эффективность решения социальных проблем. Обращаясь непосредственно к деятельности социальных работников, совершенно естественно следует признать, что главными составляющими их инструментария являются: - непосредственное общение с обслуживаемым старым человеком; - регулярное и своевременное обеспечение тех социальных услуг, которые определены законодательством Российской Федерации. Общеизвестно, что наиболее уязвимой областью в социальной работе является непосредственное общение социального работника со своим пожилым или старым клиентом. Как отмечают сами социальные работники, так и большинство психологов, оценивающих их деятельность, необходимость вести долгие разговоры с клиентами старческого возраста представляется чуть ли не профессиональной вредностью, но еще более обременительным является неумение достойно и уважительно прекратить разговор и распрощаться с пожилым человеком, не обидев его при этом. Действительно, умение слушать - это большое искусство, и оно требует определенных навыков и опыта, а в конечном счете является показателем профессионализма. Поэтому от того, как пройдет первая встреча и первое знакомство, а также первая беседа, зависят будущие взаимоотношения и привязанности. 169 Время, отведенное для обслуживания клиента (в пределах 1 часа), при первой встрече должно быть полностью представлено старому человеку для того, чтобы он мог высказать все свои желания и требования к центру социального обслуживания, с которым он заключает договор о социальной помощи на дому. В течение всего этого времени социальный работник должен оставаться пассивным слушателем, попросив лишь разрешение по ходу разговора делать кое-какие записи в своей записной книжке или блокноте, чтобы "не забыть главное". При этом обязательно нужно внимательно следить за пожилым человеком, за его реакцией на эту просьбу: откликнется ли, обрадуется ли, что и молодой сотрудник тоже "может что-то забыть", отметит ли у себя такой же недостаток, или, напротив, не обратит внимание, "отмахнется как от чего-то мешающего сосредоточиться", а может быть и проявит явное неудовольствие. Эта эмоциональная реакция уже является для социального работника первым ориентиром личностных особенностей старого человека. В то же время, это первое свидетельство о том, как будут складываться дальнейшие отношения: необходимо ли четко и педантично исполнять все заказы или при определенных обстоятельствах "можно будет расслабиться" в зависимости от первоочередности исполнения заказов других клиентов. При первой встрече желательно не делать никаких резких замечаний, отказаться от уточнений, комментариев, излишне обстоятельных расспросов; нужно только внимательно слушать и также внимательно наблюдать за поведением пожилого человека, его способностью четко выразить свою мысль, сформулировать свои желания и ожидания от социальной помощи. Обязательно нужно обратить особое внимание на то, высказывает ли он при первой встрече недовольство своими близкими, соседями, другими лицами из его ближайшего окружения; насколько многоречив, какова эмоциональная реакция (плаксив, слабодушен, раздражителен, суетлив, или, напротив, навязчиво, 170 льстив и услужлив). Следует запомнить, что ни один человек, как бы словоохотлив не был, в свободной беседе, когда ему представлена возможность, впервые полностью высказаться, обычно укладывается в 2030 минут, так что сам же не выдерживает своего монолога и в конце концов предлагает перейти к обсуждению деталей будущего взаимодействия. Если же монолог затягивается и не предвидится его окончание, то совершенно адекватным является за 15-20 минут до истечения срока, выделяемого на обслуживание одного клиента, спокойно и уважительно попросить разрешение прервать рассказ, при этом предложив запомнить, на чем прервалась беседа и продолжить ее в следующее посещение, успокоив, что с удовольствием выслушает все, что старый человек захочет сообщить о себе. Здесь нужно точно объяснить клиенту, сколько времени ему будет уделяться по имеющемуся графику и предложить сделать первую заявку на конкретные услуги, которые необходимо исполнить к следующей встрече. Как известно, первая встреча в любом возрасте переживается очень эмоционально, тем более в пожилом и старческом возрасте и в столь критический для старого человека момент. Поэтому ни в коем случае не нужно настаивать на том, чтобы старый человек сразу же определился со всеми своими потребностями и решил, что ему необходимо, а от чего он может отказаться. Такая жесткая постановка вопроса может насторожить старого человека, особенно если к тому же есть снижение слуха или зрения, в чем не всякий хочет сразу признаться, а некоторые вообще отвергают наличие сниженного слуха или зрения и даже сердятся, когда с ними говорят слишком громко. Обязательным правилом должен быть отказ от устного перечисления тех социальных услуг, которые социальный работник обязан оказывать старому человеку. Уже давно пора повсеместно перейти к перечню услуг в виде буклета, 171 красочно и очень разборчиво оформленного, чтобы старый человек мог спокойно, оставшись один, просмотреть весь список, критически оценить, сравнить стоимость платных услуг и своих материальных возможностей и посоветоваться с близкими людьми, Этот перечень услуг, обязательных и сверхположенных платных, должен содержать исчерпывающую информацию о ЦСО, руководителях, с которыми он может связаться при необходимости, обязательна и информация о всех развлекательных мероприятиях, проводимых в центре. Во время первой встречи необходимо предложить старому человеку самостоятельно определить время и день посещений и уточнить, на сколько строго будет соблюдаться установленный пожилым человеком график посещений. Затем нужно в его присутствии проверить свой график посещений других клиентов, не совпадает ли случайно выбранное старым человеком время с уже имеющимися встречами. Если выявилось совпадение, то тут же необходимо совместно обсудить возможности переноса на другое свободное время и здесь инициатива должна исходить только от социального работника, чтобы не нарушить права других клиентов, с которыми он уже работает. При таком совместном обсуждении деталей будущего обслуживания со стороны старого человека не может возникнуть никаких обид и недоразумений, в первую очередь потому, что полностью соблюдены его интересы и интересы других клиентов-сверстников. Далее, прежде чем взять заказ на покупки продуктов, нужно поинтересоваться, когда пожилой человек в последний раз делал их самостоятельно, в курсе ли цен на рынке и в магазине и вообще наслышан ли о ежедневном изменении цен в сторону их повышения и т.д. Это особенно важно, чтобы социальный работник составил себе общее впечатление об интеллектуально-мнестических способностях своего клиента и хотя бы мог предварительно оценить степень выраженности 172 снижения или, наоборот, убедиться в их полной сохранности. Следует всегда помнить, что сами по себе интеллект и память не имеют прямую связь с ориентацией в повседневных бытовых делах, причем это прослеживается даже у старых людей с нарушенными когнитивными способностями. Так, по данным А.Миличевич-Калашич и соавт. (1997), среди обследованных, ими старых людей оказалось 35,1% не справлявшихся с основными арифметическими действиями, а 54,5% были не способны к логическому мышлению, но только 7,4% не знали, как вскипятить молоко, и 10,7% не умели измерить температуру. Первая встреча должна закончиться в точно определенный срок, ни раньше, ни позже, чтобы старый человек в свою очередь осознал, что кроме него есть и другие клиенты, ждущие своего часа посещения социального работника. При прощании следует еще раз повторить совет обдумать более серьезно и детально, что хочет получать клиент в первую очередь, определить самую значимую для него услугу. ХХХ Взаимоотношения, устанавливаемые между социальным работником и старым человеком, должны быть аналогичны взаимоотношениям между врачом и пациентом. Идеальным следует признать обращение друг к другу по имени и отчеству, полностью исключить как со стороны социального работника, так и клиента, фамильярности в обращении, типа "ты", "бабушка, дедушка, доченька, внучек" и т.п. Общеизвестно, какая бы возрастная разница не была между врачом и пациентом, последний никогда не позволит себе обратиться к врачу слишком фамильярно, используя лишь имя. Именно такой характер взаимоотношений прежде всего повышает значимость социальной помощи, оказываемой социальным работником, в глазах старого человека, а с другой стороны, подчеркивает, что это "не мальчик или девочка на побегушках”, а специалист, выполняющий 173 свои профессиональные обязанности. Среди теперешней когорты пожилых и старых людей, в основной своей массе людей со средним образованием, имевшим в прошлом достаточно высокий социальный статус, очень часто фамильярнее обращение "мать, отец, бабушка и дедушка" воспринимается не только как неуважительное, но даже унизительное и оскорбительное. Вообще нужно уже проникнуться пониманием, что подобного рода обращение возможно лишь в отношении близких, - кровных родственников. Само собой понятно, свои особенности имеются в различных регионах, где большую роль играют местные обычаи, национальные традиции и религиозные догмы в межличностных отношениях между различными поколениями, которые должны учитываться социальными работниками. Для каждого социального работника должно быть незыблемым правилом - уважительное отношение ко времени встречи с пожилым человеком. Аккуратность со временем должна стать привычкой, "второй натурой", нужно всегда стремиться быть пунктуальным и педантичным при выполнении всех договоренностей со старым человеком, если даже эти личностные качества не присущи самому социальному работнику, их необходимо в себе культивировать и потому, что это-один из основных показателей профессионализма. Само собой понятно, что быть всегда очень четким во времени в социальной работе не только трудно, но порою просто невыполнимо из-за очередей в магазине, поиске места, где продукты по-дешевлее, очереди в поликлиниках, нерегулярного транспорта и многих бытовых мелочей, которые усложняют выполнение непосредственных обязанностей. Однако речь в данном случае идет о несобранности, легкомысленности, да просто из-за молодости, которая еще не накопила жизненного опыта беречь время, поэтому никогда нельзя забывать, что социальная работа, как и любой другой вид деятельности, 174 требует добросовестного отношения. Каждый давно работающий в этой сфере сотрудник знает, что предпочтительно не устанавливать очень строгие и жестко регламентированные сроки посещений, гораздо проще в последующие встречи обсудить вопрос о более широком временном диапазоне, например, плюс-минус 0,5-1 час. Необходимо обязательно уточнить хотя бы в общих чертах возможности переноса времени встречи или замены другим днем при возникновении неожиданных обстоятельств, независимых от воли социального работника. Если старый человек отвергнет даже гипотетическую возможность изменения времени посещения, то нужно запомнить во избежания возникновения разного рода осложнений - к этому старому человеку нужно приходить всегда вовремя, урегулировать что-то можно только при добровольном согласии старого человека, точно также нужно относиться и к проявлению собственной инициативы в исполнении заказов клиента. Инициатива возможна, если принимается благосклонно старым человеком, тем более нельзя навязывать свои убеждения и взгляды, что "полезно и что неполезно для старого человека". Совершенно недопустимо позволить себе "забыться", "заболтаться", "увлечься разговором" до такой степени, чтобы забыть исполнение всего объема социальной помощи, а потом "спохватиться, все делать на бегу, суетиться" и т.д. Это может пройти незамеченным или быть прощенным один-два раза, но если это станет привычкой, обычной формой поведения социального работника, то можно не сомневаться, что избежать будущих недоразумений вряд ли удастся. Отличительной особенностью социального работника в общении с пожилым и старым человеком должна стать доброжелательная заинтересованность ко всей долгой жизни, проявлять самое живое участие к прошлому, если только сам старый человек хочет о нем поведать, причем всегда интересоваться 175 только позитивными воспоминаниями, вовремя гасить, уходить от разговора о негативных событиях в жизни старого человека, переключать его внимание на возможности положительного разрешения теперешних нужд. И во всех случаях необходимо поддерживать в старом человеке уверенность, что жизнь прожита "не зря". При всех доброжелательных и доверительных отношениях нужно избегать слишком большой близости, нужно всегда иметь определенную грань, черту, за которую переходить нецелесообразно, взаимоотношения со старым человеком не должны быть фамильярными, ироническипокровительственными и уж тем более покровительственно- пренебрежительными. Опыт показывает, что при таких взаимоотношениях у старого человека постепенно накапливается обида (чаще всего не заметная для социального работника), которая может выплеснуться в совершенно неожиданной для последнего форме, разумеется, весьма неприятной для него. Еще более недопустимым является желание поделиться с пожилым человеком своими семейными или, что еще хуже, служебными неприятностями. Как врач, который жалуется на собственные болезни своим больным, не может рассчитывать на полное доверие в правильности предлагаемого им лечения, так и социальный работник не может внушать чувство защищенности и надежности у старого человека, если этот работник при своей молодости и здоровье (особенно ценное в глазах клиента) не может справиться сам со своими проблемами. Следующее правило - полная откровенность и полная информированность обо всем, что касается выполнения просьб и поручений старого человека. Вообще выполнению именно этого правила особое внимание уделяют английские специалисты. "Так старики крайне огорчались и даже впадали в депрессию, если не имели сведений о результатах рассмотрения их заявки в разумные сроки или ничего не знали 176 о ее продвижении. Это провоцировало у них чувство беспомощности и бесправности. В целом внимательное отношение к нуждам и желаниям стариков, высказываемые им уважение и заинтересованность, производят на них глубокое впечатление. Для того, чтобы такое отношение стало непременной частью общения социальных работников, требуется умение и сочувственное отношение. Следует помнить, что проявляя интерес к мелочам повседневной жизни, которые так важны для старых людей, предлагая им выбор, необходимо способствовать самостоятельности и активности хотя бы в делах обыденных, повседневных, что будет способствовать формированию и укреплению в них чувства комфорта и благополучия (Ф.Парслоу и соавт. 1997). Существенным моментом в социальной работе и в общении со старыми людьми является умение задавать вопросы, и тут главным является интуиция, умение наблюдать за поведением старого человека в каждый конкретный момент, так как дать какую-либо схему задавания вопросов невозможно. Важным является самочувствие старого человека, его желание отвечать на вопросы, общий эмоциональный настрой. Вообще нужно учиться улавливать состояние, когда можно задать вопрос, а когда лучше воздержаться, кстати, такое умение - тоже один из основных показателей профессионализма. Предпочтительно не задавать прямых вопросов, а выяснять интересующие социального работника и необходимые для лучшего и более эффективного обслуживания пожилого человека какие-то дополнительные сведения и детали постепенно, по мере дальнейшего общения и взаимодействия. Особенно нужно избегать назойливости и бестактности при расспросах о неприятных и волнующих старого человека событиях из его прошлого, вообще нужно как можно больше и дольше предоставлять возможность старому человеку говорить самому, вспоминать, обсуждать события, в которых он был "на высоте", исполнял положительную роль. Во всех случаях нужно с осторожностью, 177 исподволь подводить старого человека к необходимости самому разобраться в своих проблемах и выделить наиболее значимую для него в данный момент, чтобы обсудить планы разрешения совместными усилиями. Другое немаловажное условие - никогда не осуждать, не критиковать поведение клиента, тем более занимать какую-либо сторону в его конфликтах с родственниками или соседями, особенно если этот конфликт длится с давних времен, еще задолго до знакомства с социальным работником. Конечно, если речь не идет о реальном физическом или моральном насилии над старым человеком. Но в подобных случаях в первую очередь нужно уведомить непосредственное руководство центра социального обслуживания, а также участкового врача и милиционера, при необходимости психолога, психиатра (на предмет экспертизы) для комплексного решения данной проблемы. ХХХ В психологической литературе очень много пишут, что нередко единственным человеком, с которым общается старый клиент, есть социальный работник, обслуживающий его в домашних условиях. Такое утверждение по меньшей мере представляется несколько преувеличенным, так как полная социальная изоляция наблюдается в пожилом и старческом возрасте крайне редко, причем обычно - это активная самоизоляция, т.е. по инициативе самого старика. Поэтому в каждом конкретном случае нужно выявлять внутренние и внешние причины одиночества, привлекая к этому по возможности геронтопсихолога и геронтопсихиатра. Как известно, с одиночеством легче справляются люди, которые всю жизнь были одинокими, нежели те, кто стал одиноким только в старости. В отношении этих людей будет и совершенно различная психологическая и психиатрическая тактика. Роль 178 самого социального работника скорее заключается в налаживания прежних добросердечных отношений с другими родственниками, оживить потерянные связи со старыми приятелями, попытаться уладить недоразумения с соседями, стараясь пробудить в последних сочувствие и терпимость к старому человеку. Однако в любом случае не стоит забывать, что старый человек получает удовольствие от общения не как пассивный слушатель, а напротив, как активный рассказчик, нередко претендующий на лидерские позиции в силу своего возрастного превосходства, желая давать советы, делиться жизненным опытом, поучать, морализировать и т.д. В этих случаях нужно с пониманием, уважением и доброй снисходительностью относиться "маленьким слабостям", стараясь действительно извлечь для себя что-то полезное из житейских поучений, спокойно и доброжелательно слушая и никогда не вступая в бурную полемику о том, что "сейчас совсем другое время, совсем другая жизнь!". В этом и заключается психотерапевтическое предназначение социального работника. Хороший психотерапевт для старого человека - тот, кто соглашается выслушать его "до конца", особенно когда это касается нравоучений. Довольно часто социальному работнику приходится сталкиваться с повышенными претензиями своих пожилых клиентов, с капризностью и даже откровенным иждивенчеством, со стремлением переложить на плечи социального работника всю домашнюю работу, с которой могут самостоятельно справиться без ущерба для своего здоровья. В подобных случаях не нужно сразу возмущаться, отказываться в грубой форме, а сначала необходимо внимательно разобраться, что стоит за капризностью и завышенными требованиями старого человека. Возможно, для него более значимым является непосредственное общение с социальным работником, желание поговорить, обсудить те или иные местные и 179 общественные события, поделиться впечатлением об очередном сериале, или желание вместе почитать, послушать любимые мелодии, поделиться воспоминаниями, показать многочисленные фотографии, свое рукоделие и т.п. Нельзя забывать о том, что довольно часто старые люди обращаются за социальной помощью не столько из-за тех или иных услуг, сколько изза желания иметь моральную и коммуникативную поддержку, а покупка и доставка продуктов - всего лишь повод, который в первую очередь принимается во внимание при взятии на социальное обслуживание. В таких случаях нужно совершенно по-другому планировать работу с такими старыми людьми, уделяя большую часть отведенного времени на непосредственное общение со старым человеком, который, как правило, сам избирает форму контактов. Это чаще всего относится к пожилым и старым людям с достаточно высоким образовательным уровнем и кругом интересов, увлечений, например, бывшие учителя, служащие и т.д. Если же капризы старого человека, его несообразные действительности требования невозможно объяснить ни чем иным, как рентными установками и отношением к социальному работнику как бесплатному слуге, то в подобных случаях необходимо очень четко и достаточно твердо посоветовать клиенту вновь изучить перечень социальных услуг, которые государство в лице системы социального обслуживания предоставляет своим нуждающимся гражданам бесплатно, а все, что сверх положенного, он может получить в соответствии с установленными расценками и правилами. Само собой разумеется, что при этом нужно быть очень сдержанным и проявлять самое явственное уважение к желаниям старого человека, которые могут быть выполнены на установленных законом условиях. В таких случаях нельзя отступать от своей принципиальной позиции, чувства собственного достоинства и полной убежденности в правильном исполнении своих непосредственных служебных обязанностей. 180 Конечно, при определенных обстоятельствах, связанных с внезапным ухудшением здоровья старого человека, можно сделать значительно больше из сострадания и сочувствия, но это не должно стать повседневием, чтобы не способствовать развитию "заученной беспомощности" как средства достижения дополнительных благ и услуг, "нужно не позволять пожилым людям втягиваться в негативный имидж старения... стимулировать поддерживает ощущение деятельность интеграции пожилых и людей, которая целостности жизни" (Краснова О.В., 1998). При этом стоит почаще объяснять суть социальной работы, основного направления деятельности социального работника активизации самого старого человека, помочь ему как можно дольше сохранять независимость в самообслуживании, освобождая его от более утомительных и жизнезатратных действий. Такая беседа должна проводиться в уважительном тоне, без криков и обвинений, убеждая, что социальный работник - это друг, компаньон, а не банальный слуга. Такая позиция социального работника исключает обострение взаимоотношений и возникновение конфликта, так как необходимая помощь оказывается в полном соответствии с законодательством. В противном случае необходима помощь психолога и психиатра, так как речь идет уже о внутренних причинах, которые нужно нейтрализовать либо психологическими беседами, либо соответствующим психиатрическим лечением. Важным представляется и необходимость откровенного объяснения, что социальный работник не может разрешить все проблемы старого человека, что он не обладает такими социальными полномочиями и механизмами, но он может помочь реагировать на эти проблемы более адекватно, по-другому, менее болезненно и менее эмоционально. Особенно важно дать понять, до какой степени хватает компетентности 181 социального работника в решении экономических, соматических и психологических проблем пожилого человека. Нужно взять за правило воздерживаться от опрометчивых обещаний, предпочтительнее, выслушав просьбу пожилого человека со всей внимательностью, попросить время для того, чтобы посоветоваться со своим непосредственным руководством или привлечь других специалистов, более компетентных в вопросах, волнующих старого человека. Вообще во всех сложных ситуациях нужно использовать весь свой авторитет и влияние, чтобы убедить клиента проконсультироваться у соответствующих специалистов (адвокатов, юристов, нотариусов, врачей различных специальностей, психологов, психиатров и т.д.). Однако, при этом не следует забывать, что если человек не представляет опасности для себя и окружающих, никто не может лишить его выбора - отказаться от предложенной помощи или принять ее. Более сложная ситуация складывается при наличии высказываний о нежелании жить и мыслях о смерти. Конечно, идеально уговорить обратиться к психиатру, но в любом случае необходимо проинформировать своего непосредственного руководителя. Н.Ф. Шахматов подчеркивал, что индивидуальная повседневная деятельность имеет огромное значение в наполнении жизни социальным смыслом в старости. Если на первых порах, по мнению автора, это сохранная или частично сохранная общественная деятельность, то на последующих этапах речь может идти только о тех или иных формах повседневной занятости. Самое распространенное заблуждение, утверждал Н.Ф.Шахматов, состоит в том, что эту занятость легко организовать. Попытки искусственно возбудить у старика интерес к хобби, различного рода развлечениям обычно оказываются безрезультатными, что зачастую приводит социальных работников в недоумение и вызывает обиду, "мы столько стараемся, а им все равно". И 182 тем не менее следует сообщать о всех развлекательных программах и мероприятиях, организуемых центром социального обслуживания, а если старый человек пожелает принять участие, необходимо приложить все усилия, чтобы он мог реализовать свое желание. Вообще следует отметить, что вся празднично-развлекательная деятельность центров социального обслуживания есть ни что иное как самая действенная форма психотерапевтического воздействия на население всех возрастов, но особенно на пожилых и старых людей. Общеизвестно, какую высокую оценку дают они этому направлению социальной работы, с какой непосредственностью и детским восторгом рассказывают о своем участии и делятся своими впечатлениями, именно "проблеме досуга, его влиянию на благоприятное течение последних лет жизни" (Ташева А.И., 1999) должно уделяться очень большое внимание. При организации досуга можно использовать музыкотерапия, т.е. такие групповые использование сеансы психотерапии, определенных как музыкальных произведений (ретро-стиль, классика и т.п.) в лечебных целях, чем достигается прежде эмоциональная всего эмоциональное отреагирование и активизация, положительный релаксирующий и коммуникативный эффект, а также пробуждение созерцательности, философского отношения к жизни, развитие нового мировоззрения и т.д. В свою очередь организация досуга должна не только преследовать цель разнообразия всех развлекательных мероприятий, но и расширение аудитории, привлечения, не только старых людей, посещающих дневные отделения, но и обслуживаемых в домашних условиях, а также привлечение тех представителей пожилого и старческого возраста, которые не нуждаются в социальной помощи и обслуживании, но нуждаются в интересном и разнообразном времяпрепровождении, особенно если это еще и близко от дома. 183 ХХХ Социальная работа с пожилыми и старыми людьми принципиально отличается от других направлений, например, работы с детьми, инвалидами молодого и зрелого возраста, семьями. Основным отличием является ограниченность возможностей активизации старых людей, зачастую с трудом выполняющих самый минимальный объем самообслуживания. Принцип активизации и пути его реализации полностью зависят от конкретных возможностей и потребностей индивида или группы. Те, кто ставит себе целью вселять уверенность в других, заставить их поверить в свои силы, должны обладать умением дать шанс тем, с кем они работают, осознать эти силы. Существенным фактором, осложняющим, а иногда и препятствующим успешному осуществлению, и реализацию социальной работы с пожилыми и старыми людьми, является большая возрастная разница между ними и основной массой социальных работников. Теоретики социальной работы и психологи много пишут об эмпатии и требуют, чтобы социальные работники обладали этим чувством, и последнее чуть ли не является, по их мнению, определяющим показателем профессиональной пригодности. Российский энциклопедический словарь "Социальная работа" (1997) определяет эмпатию как "особый способ понимания другого человека, заключающийся в сопереживании ему, постижении его эмоционального состояния, проникновение, вчувствование в его переживания… Эмпатия проявляется не в рациональном осмыслении проблем человека, а в стремлении эмоционально откликнуться на его проблемы, ситуация не столько "продумывается", сколько "прочувствывается" (аффективное "понимание"). Эмпатия предполагает понимание любого переживаемого другим человеком чувства, проявляемого как в положительных, так и отрицательных эмоциях". Определение очень сложное и малопонятное, 184 однако в упрощенной форме эмпатию можно выразить как необходимость на время исполнения профессиональных обязанностей социальному работнику в возрасте 25-30 лет (средний возраст основном массы социальных работников) обладать душой 75-80-летнего старика. Но ведь это невозможно! Как нельзя требовать от ребенка 5-ти лет вчувствоваться в переживания 10-летнего, а от последнего - понять и прочувствовать переживания 15-20-летнего юноши, тем более понять его положительные и отрицательные эмоции. Кстати, одной из самых многочисленных жалоб социальных работников является то, что им часто приходится слышать от старых клиентов упреки в их молодости, даже какой-то неприкрытой зависти к их более молодому возрасту, не секрет, что нередко старые люди отказываются от обслуживания слишком молодым сотрудником. Понять старость, конечно, можно лишь в одном случае - стать самому старому и накопить весь жизненный опыт, позитивный и негативный, чтобы сопереживать другому старому человеку. Однако погасить недоверие старого человека, его настороженность к молодому социальному работнику можно одним единственным способом - проявляя восхищение уже самим фактом, что человек дожил до старости, проявляя совершенно искренний интерес к событиям этой долгой жизни, которая совершенно естественно не могла быть только благоприятной, а вобрала в себя не только личные события положительные и отрицательные, сделав старого человека соучастником всех исторических событий, происходивших в мире в этот период. Именно такое доброжелательное отношение к старым людям как носителям национальных традиций, уважение старшего поколения позволяет социальному работнику завоевать доверие старого человека и желание совместного сотрудничества. Как известно, существует два основных подхода или направления в социальной работе с пожилыми и старыми людьми. 185 1. Сторонники первого подхода считают, что все клиенты одинаковы. Разница заключается лишь в характере и степени их немощности и необходимых услугах, поэтому вся социальная работа должна исходить из этих особенностей клиентов старческого возраста. Потребности старых людей могут различаться по типам (отсутствие продуктов, невозможность приобрести их самостоятельно, плохое неблагоустроенное жилище или его полное отсутствие, недоступность медицинской помощи) и по степени (необходимость оказания полного объема помощи или в каких-то отдельных сферах, самой минимальной, от долгосрочной до кратковременной). Исходя их этих вполне определенных категорий могут планироваться и осуществляться конкретные меры социальной помощи. 2. Сторонники второго подхода в основу социальной работы кладут различие, а не сходство пожилых людей. Согласно этой точке зрения, клиенты пожилого и старческого возраста должны рассматриваться прежде всего как индивиды, личности, чьи неповторимые черты, характеристики и цели должны находиться в центре внимания, так что планировать действия нужно в каждом конкретном случае, а не для целых категорий пожилых людей. Совершенно очевидно, что для реализации такого подхода необходима разносторонняя профессиональная подготовка, "широкий диапазон мастерства", т.е. научный и творческий подход. Вне всякого сомнения, качество социальной работы не зависит от того или иного подхода, в любом случае добросовестное исполнение трудовых обязанностей является единственным мерилом профессиональной пригодности социального работника. Возникновение естественного чувства благодарности со стороны обслуживаемого старого человека за оказываемую помощь и поддержку, а со стороны социального работника - сочувствия и доброжелательной 186 заинтересованности, осознания своей собственной значимости и необходимости в решении самых разнообразных проблем нуждающегося человека, приобретение опыта и профессиональных знаний и есть, то гармоничное сочетание спроса и предложений, к которому стремится вся система социального обслуживания. Рекомендуемая литература: 1. Компли М. Учиться слушать (азбука общения для работающих с пожилыми людьми). М.: Рандеву - АМ, 1999. 2. Краснова О.В. Стереотипы пожилых и отношение к ним. //Психология зрелости и старения, весна, 1998. 3. Пути пожилых: развитие практической помощи пожилым. //Хелп-Эйдж интернешнл, февраль, июль, октябрь, 1999. 4. Технология социальной работы /под ред. И.Г.Зайнышева. М.: Владос, 2000. 5. Энциклопедия социальной работы. М.: АО "3орис", 1994, т.2. 187 Вместо заключения Беру на себя смелость привести удивительно глубокое по психологической стихотворение насыщенности русского поэта и клинической Алексея Николаевича содержание Апухтина, написавшего его в возрасте 46 лет и по существу ответившего в поэтической форме на многие вопросы психологии и психиатрии, которые были рассмотрены в данном учебном пособии. СТАРОСТЬ Бредет в глухом лесу усталый пешеход И слышит: кто-то там, далеко, за кустами, Неровными и робкими шагами За ним, как вор подкравшийся, ползет, "Не враг ли тайный гонится за мной? Нет, мне почудилось: то, верно, лист сухой, Цепляяся за ветви, повалился Иль заяц пробежал…" Кругом не видно зги, Он продолжает путь знакомою тропою. Но вот все явственней он слышит за собою Все те же робкие, неровные шаги. И только рассвело, он видит: близко, рядом Идет старуха-нищая с клюкой, Окинула его пытливым взглядом И говорит: "Скиталец бедный мой! Ужель своей походкою усталой Ты от меня надеялся уйти? На тяжком жизненном пути Исколесил ты верст немало. Ведь скоро, гордость затая, 188 Искать начнешь ты спутника иль крова… Я старость, я пришла без крова, Подруга новая твоя! На прежних ты роптал, ты проклинал измену… О, я не изменю, щедра я и добра! Я на глаза очки тебе надену, В усы и бороду подсыплю серебра; Смешной румянец щек твоих я смою, Чело почтенными морщинами покрою. Все изменю в тебе: улыбку, поступь, взгляд… Чтоб не скучал ты в праздности со мною, К тебе болезней целый ряд Привью заботливой рукою. Тебя в ненасытные, сомнительные дни Я шарфом обвяжу, подам калоши… А зубы, волосы… На что тебе они? Тебя избавлю я от этой лишней ноши. Но есть могучий дар, он только мне знаком: Я опыт дам тебе в нем истина и знанье! /подчеркнуто мною/. Всю жизнь ты - их искал и сердцем и умом И воздвигал на них причудливое зданье. В нем, правда, было много красоты, Но зданье это так непрочно! Я объясню, как ошибался ты; Я докажу умно и точно, Что дружбою всю жизнь ты называл расчет, Любовью - крови глупое волнение, Наукою - бессвязных мыслей сброд, Свободою - залог порабощенья, 189 А славой - болтунов изменчивое мненье И клеветы предательский почет…" "Старуха, замолчи, остановись, довольно! (Несчастный молит пешеход). Недаром сердце сжалося так больно, Когда я издали почуял твой приход! На что мне опыт твой? Я от твоей науки Отрекся б с ужасом и в прежние года, Покончи разом все: бери лопату в руки, Могилу вырой мне, столкни меня туда... Не хочешь? - Так уйди! Душа еще богата Воспоминаниями… надеждами полна, И, если дань тебе нужна, Пожалуй, уноси с собою без возврата Здоровье, крепость сил, румянец прежних дней, Но веру в жизнь оставь, оставь мне увлеченье, Дай мне пожить хотя еще мгновение В святых обманах юности моей!". Увы, не отогнать докучную старуху! Без устали она все движется вперед, То шепчет и язвит, к его склонившись уху, То за руку хватает и ведет. И привыкает он к старухе понемногу: Не сердит уж его пустая болтовня, Она заговорит, глумяся и дразня, Он чувствует в душе одну тупую скуку, Безропотно бредет за спутницей своей И вяло, слушая поток ее речей, Сам опирается на немощную руку* 190 июль 1886 191 Обязательная литература 1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М.: Зевс-Ростов-на-Дону: Феникс. 1997. 2. Горлова А.В. Наша работа - наша забота.//Психология зрелости и старения, зима, 1998. 3. Зоткин Н.В. Психология пожилого возраста в аспекте психологической и социальной работы. Самара: Самарский университет, 1996. 4. Иванов В.А. Работа штатного психолога в ЦСО.//Психология зрелости и старения, весна, 1999. 5. Иванов В.А. Старение как эмоциональный шок.//Психология зрелости и старения, весна, 2000. 6. Изард К. Эмоции человека. М.: изд-во МГУ, 1980. 7. Каплан Г., Б.Дж.Сэдок. Клиническая медицина. М.: Медицина, 1994, т. 2. 8. Клиническая психиатрия. Руководство для врачей и социальных работников. ГЖГАР-Медицина-Москва, 1998. 9. Компли М. Учиться слушать (азбука общения для работающих с нежилыми людьми). М.: Рандеву-АМ, 1999. 10.Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия. М.: Медицина, 1995. 11.Лидерс А.Г. консультирования Возрастно-психологические пожилых //Психология зрелости особенности и старения, зима,1998. 12.Мир психологии, № 2, 1999. 13.Морозов Г.М., Шумский Н.Г. Введение в клиническую психиатрию. М.: Медицина.1996. 14.Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия. М.: Медицина, 1996. 192 15.Полищук Ю.И. Старение личности//Социальная и клиническая психиатрия, №3, 1994. 16.Пути пожилых: развитие практической помощи пожилым, Хелп-Эйдж интернешнл, 1999, февраль, июль, октябрь. 17.Роджерс К.Р. Взгляд на психотерапию. Становление человека. М.: Прогресс, 1994. 18.Руководство по психиатрии /под ред. А.В.Снежневского/ М.: Медицина, 1983, т,2. 19.Руководство по психиатрии /под ред. А.С.Тиганова/ М.: Медицина, 1999, т.2. 20.Старость. Популярный справочник. М.: Большая российская энциклопедия, 1996. 21.Феномен долголетия. М.: Наука, 1982. 22.Холодная М.А. и др. Своеобразие уровневых, структурных и стилевых характеристик интеллекта в пожилом возрасте.//Психология зрелости и старения, лето, 1998. 23.Шай К. У. Интеллектуальное развитие взрослых. //Психологический журнал, № 6, 1998. 24.Шахматов Н.Ф. Психическое старение. М.: Медицина, 1996. 25.Штернберг Э.Я. Геронтологическая психиатрия. М.: Медицина, 1977. 26.Шутценбергер А.А Драма смертельно больного человека. /Психодрама: вдохновение и техника/под ред. П.Холмса и М.Кар/М.: Независимая фирма "Класс", 1997. 27.Энциклопедия социальной работы. М.: АО "Зорис", 1994, т.2. 28.Яцемирская Р.С., Беленькая И.Г. Социальная геронтология. М.: Владос, 1999. 193 Дополнительная литература 1. Абрамова Г.С. Возрастная психология. М.: Асаdеmiа, 1997. 2. Бауэр М. И др. Психиатрия, психоматика и психотерапия. М.: АЛЕТЕЙА, 1999. 3. Верещагин Н.В. и др. Геронтологические аспекты современной концепций сосудистой деменции.//Клиническая геронтология, № 2, 1995. 4. Ганнушкин П.Б. Избранные труды. М.: Медицина, 1964. 5. Жариков Г.А. "Мягкая" деменция в пожилом и старческом возрасте /клинико-катамнестическое исследование/Автореф. канд. дис. М., 1998. 6. Жислин С.Г. Очерки клинической психиатрии. М.: Медицина, 1965. 7. Зейгарник Г.А. Патопсихология. М.: изд-во МГУ, 1986. 8. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. Л.: Медицина, 1985. 9. Краснова О.В. Проблемы социально-психологической компетентности в социальной работе с пожилыми людьми.//Психология зрелости и старения, лето, 1999. 10.Огинская М.М., Розин М.В. Мифы психотерапии и их функции. //Вопросы психологии, № 4, 1991. 11.Партнеры в сфере охраны психического здоровья. /Отдел психического здоровья. Всемирная организация здравоохранения. Киев, 1999. 12.Принципы активизации в социальной работе /под ред.Ф.Парслоу и др. М.: Аспект Пресс, 1997. 13.Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии и опыт применения их в клинике. М.: Медицина, 1970. 14.Руководство по психотерапии./под ред. В.Е.Рожнова/ Ташкент, 1979. 15.Садикова И.В. Социальным работникам нужна психологическая поддержка// Психология зрелости и старения, весна,1999. 194 16.Стяжкин В.Д. О структуре психоорганического синдрома. /Актуальные вопросы клинической и социальной психиатрии. Санкт-Петербург: издво "СЗПО", 1999. 17.Ташева А.И. Концепция организации психологической помощи. //Психология зрелости и старения, зима, 1998. 18.Холодная М.А. Психологический статус когнитивных стилей: предпочтение или "другие" способности.//Психологический журнал, №1, 1996. 19.Яцемирская Р.С. Пограничные психические нарушения у пожилых людей//Актуальные проблемы ухода за больными на дому и в стационаре и значение патронажных служб в их решении. М.: изд-во Свято-Димитриевского училища сестер милосердия, 2000. 195 Литература, использованная для составления лекций Лекция 1 1. Гиляровский В.А. Психиатрия, М-Л.: Биомедгиз, 1935. 2. Зейгарник Б.В. Патопсихология. М.: изд-во МГУ, 1986. 3. Зозуля Т.В. Современная модель медико-социальной помощи психически больным пожилого возраста. - Автореф.докт.дисс. М., 1997. 4. Калын Я.Б. и др. Лечебно-профилактическая психиатрическая помощь пожилым в муниципальном центре социальной помощи.//Социальная и клиническая психиатрия, №8, 1998. 5. Каплан Г., Б.Дж.Сэдок. Клиническая психиатрия. М.: Медицина, 1994, т.1,2. 6. Кербиков О.В. и др. Психиатрия. М.: Медицина, 1968. 7. Коркина М.В. и др. Психиатрия. М.: Медицина, 1995. 8. Михайлова Н.М. Пути совершенствования амбулаторной терапии психических нарушений у лиц пожилого и старческого возраста. //Клиническая геронтология. №1, 1996. 9. Морозов Г.М., Шумский Н.Г. Введение в клиническую психиатрию. М.: Медицинская книга: изд-во НГМА, 1998. 10.Осипов В.П. Руководство по психиатрии. М-Л.: Госиздат, 1931. 11.Партнеры в сфере охраны психического здоровья/Отдел психического здоровья. Всемирная организация здравоохранения. Киев, 1999. 12.Полищук Ю.И., Голубцова Л.И. Состояние психического здоровья пожилых и старых людей в условиях социально-экономического и духовного кризиса. // Клиническая геронтология, №4, 1999. 13.Принцип активизации в социальной работе./под ред. Ф.Парслоу и др./. М.: Аспект Пресс, 1997. 14.Сметанников П.Г. Психиатрия. Санкт-Петербург, 1995. 196 15.Шахматов Н.Ф. Психическое старение: счастливое и болезненное. М.: Медицина, 1996. 16.Штернберг Э.Я. Геронтологическая психиатрия. М.: Медицина, 1977. 17.Яцемирская Р.С. Психическое старение долгожителей/клинико- психопатологический и социально-гигиенический аспекты. докт.дисс. София, 1990 18.Яцемирская Р.С., Беленькая И.Г. Социальная геронтология, М.: Владос, 1999. Лекция 2 1. Абрамова Г.С. Возрастная психология. М.: Асаdеmiа, 1997. 2. Бауэр М. И др. Психиатрия, психоматика и психотерапия. М.: АЛЕТЕЙА, 1999. 3. Полищук Ю.И. Старение личности.//Социальная и клиническая психиатрия, №3, 1994. 4. Холодная М.А. и др. Своеобразие уровневых, структурных и стилевых характеристик интеллекта в пожилом возрасте.//Психология зрелости и старения, лето, 1998. 5. Холодная М.А. Психологический статус когнитивных стилей: предпочтение или "другие" способности.//Психологический журнал, №1, 1996. 6. Холодная М.А. Психология интеллекта: парадоксы исследования. Омск: РАН институт психологии, 1997. 7. Шай К.У. Интеллектуальное развитие взрослых.//Психологический журнал, №6, 1998. 8. Штернберг Э.Я. Геронтологическая психиатрия. М.: Медицина, 1977. 9. Яцемирская Р.С. Психическое старение долгожителей /клиникопсихопатологический и социально-гигиенический аспекты. Докт. дисс. София, 1990. 197 Лекция 3 1. Абрамова Г.С. Возрастная психология. М.: Асаdеmiа, 1997. 2. Ганнушкин П.Б. Избранные труды. М.: Медицина, 1964. 3. Зейгарник Б.В. Патопсихология. М.: изд-во МГУ, 1986. 4. Зоткин В. Психология пожилого возраста в аспекте психологической и социальной работы. Самара: Самарский университет, 1996. 5. Иванов В.А. Старение как эмоциональный шок.//Психология зрелости и старения, осень-зима. 1999. 6. Кон И.С. Возрастные когорты в науках о человеке и обществе //Социологические исследования, № 2, 1978. 7. Лишин О.В. Старость - расплата или награда.//Мир психологии, №2, 1999. 8. Маньковский Н.Б. и др. Долгожители. Нейрофизиологические аспекты. Ленинград: Наука, 1985. 9. Норакидзе В.Г., Бахтадзе Н.А. Исследования психических особенностей долгожителей./ Феномен долголетия, М.: Наука, 1982. 10.Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии и опыт их применения в клинике. М.: Медицина, 1970. 11.Старовойтова Г.В. Этнопсихологические аспекты феномена долгожительства. /Феномен долголетия. М.: Наука, 1982. 12.Старость. Популярный справочник. /Большая российская энциклопедия, 1994. 13.Тибилова А.И. Восстановительная терапия психически больных позднего возраста. М.: Медицина, 1991. 14.Чудновский В.Э. К проблеме адекватности смысла жизни// Мир психологии. №2, 1999. 15.Яцемирская Р.С. Психическое старение долгожителей /клиникопсихопатологический и социально-гигиенический аспекты/Докт.дисс. София, 1990. 198 Лекция 4 1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М.: Зевс-Ростов-на-Дону: Феникс, 1997. 2. Ганнушкин П.Б. Постановка вопроса о границах душевного здоровья. //Современная психиатрия, февраль, 1908. 3. Гришачкина Ю.В. Суициды пожилых: проблемы социальной реабилитации. М., 1999 /дипломная работа – МГСУ. 4. Изард К. Эмоции человека. М.: изд-во МГУ, 1980. 5. Кабанов М.М. Некоторые методологические вопросы пограничной психиатрии /Пограничные нервно-психические расстройства. М., 1983. 6. Крепелин Е. Введение в психиатрическую практику. М.: Практическая медицина, 1923. 7. Полищук Ю.И. и др. Состояния одиночества и ассоциированные с ними расстройства депрессивного спектра у лиц пожилого возраста. //Клиническая геронтология. №2, 1999. 8. Сербский В.П. Психиатрия. Руководство к изучению душевных болезней. М., 1912. 9. Старость. Популярный справочник. М.: Большая российская энциклопедия, 1996. 10.Шахматов Н.Ф. Психическое старение: счастливое и болезненное. М.: Медицина, 1996. 11.Штернберг Э.Я. Геронтологическая психиатрия. М.: Медицина, 1977. 12.Яцемирская Р.С. Пограничные психические нарушения у пожилых людей./Актуальные проблемы ухода за больными на дому и в стационаре и значение патронажных служб в их решении. М.: Изд-во Свято-Димитриевского училища сестер милосердия, 2000. 199 Секция 5 1. Безруков В.В. и др. Тенденции геронтологических исследований в мире.// Клиническая геронтология, № 3, 1999. 2. Давыдовский И.Д. Снежневский А.В. О социальном и биологическом в этиологии психических болезней./Социальная реадаптация психических больных. М., 1965. 3. Жислин С.Г. Очерки клинической психиатрии. М.: Медицина, 1965. 4. Каплан Г., Б.Дж.Сэдок. Клиническая психиатрия. М.: Медицина, 1994, т.2. 5. Крепелин Е. Введение в психиатрическую практику. М.: Практическая медицина, 1923. 6. Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. Л.: Медицина. 1977. 7. Петрик Р.С. Факторы окружающей среды и особенности адаптации больных бредовыми психозами позднего возраста функциональной природы. Канд. дисс. М., 1972. 8. Тарнавский Ю.Б. Клиника, течение и вопросы терапии параноидов позднего возраста. Канд. дисс. М., 1970. 9. Шахматов Н.Ф. Бредовые психозы позднего возраста. Клиника, дифференциальная диагностика, вопросы патогенеза и лечения. Докт. дисс. М., 1968. 10.Штернберг Э.Я. Принципы клинического отграничения инволюционных психозов. К вопросу о клинических доказательствах их самостоятельности. /Материалы Всесоюзного симпозиума по проблеме нозологической самостоятельности инволюционных психозов. М., 1980. 11.Яцемирская Р.С. Психическое старение долгожителей /клиникопсихопатологический и социально-гигиенический аспекты/. Докт. дисс. София, 1990. 200 Лекция 6 1. Безруков В.В. Тенденции геронтологических исследований в мире. //Клиническая геронтология, №3, 1999. 2. Богомолец А.А. Продление, жизни. Киев: изд-во АН УССР, 1939. 3. Верещагин Н.В. и др. Геронтологические аспекты современной концепции сосудистой деменции. //Клиническая геронтология, №2,1995 4. Жариков Г.А. "Мягкая" деменция в пожилом и старческом возрасте /клинико-катамнестическое исследование./ Автореф. канд. дисс., М., 1998. 5. Калын Я.Б., Гаврилова С.И. Динамика показателей распространенности психических расстройств в населении пожилого и старческого возраста /Реформы службы психического здоровья: проблемы и перспективы. М., 1997. 6. Каплан Г., Б.Дж.Сэдок Клиническая психиатрия. М.: Медицина, 1994, т.2. 7. Мамин Г.В. Факторы риска развития деменции при церебральном атеросклерозе. Автореф. канд. дисс. Челябинск, 2000. 8. Михайлова Н.М. Пути совершенствования амбулаторной терапии психических нарушений у лиц пожилого и старческого возраста. //Клиническая геронтология. №1, 1996. 9. Руководство по психиатрии /под ред. А.С.Тиганова/. М.: Медицина, 1999, т.2. 10.Руководство по психиатрии/под ред. А.В. Снежневского/. М.: Медицина, 1983, т.2. 11.Свифтъ Джонатанъ. Путешествия товарищества Кунеревъ и К°, 1889. 201 Гулливера. М.: Издание 12.Стяжкин В.Д. О структуре психоорганического синдрома. /Актуальные вопросы клинической и социальной психиатрии. Санкт-Петербург: издво "СЗПО", 1999. 13.Черносвитов Е.В. Проблемы активизации жизни пожилых. //Психология зрелости и старения, весна, 2000. 14.Шахматов Н.Ф. Психическое старение: счастливое и болезненное. М.: Медицина, 1996. 15.Штернберг Э.Я. Клиника деменций пресенильного возраста. Л.: Медицина, 1967. Лекция 7 1. Благоева О.Б. Аффективные расстройства при гипертонической болезни /психосоматические аспекты/. Автореф. канд. дисс. М., 2000. 2. Бондарев Р.П. Некоторые особенности клинических проявлений и терапевтической психозах практики позднего возраста при с функциональных учетом фоновой аффективных соматической отягощенности. /Актуальные вопросы клинической и социальной психиатрии. Санкт-Петербург: изд-во "СЗПО", 1999. 3. Дунаевский психических В.В. Соматические маски заболеваний/Актуальные некоторых вопросы пограничных клинической и социальной психиатрии. Санкт-Петербург: изд-во "СЗПО", 1999. 4. Каплан Г., Б.Дж.Сэдок. Клиническая психиатрия. М.: Медицина,1994, т.1. 5. Клиническая психиатрия. Руководство для врачей и социальных работников. ГЖУГАР-Медицина-Москва, 1998. 6. Морозов Г. М., Шумский Н.Г. Введение в клиническую психиатрию. М.: Медицинская книга: изд-во НГМА, 1998. 7. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия. М.: Медицина, 1996. 202 8. Руководство по психиатрии/под ред. А.В.Снежневского/. М.: Медицина, 1983. 9. Штернберг Э.Я. Клиническая геронтология. М.: Медицина, 1977. 10.Яцемирская Р.С. и др. Психосоматические корреляции у долгожителей г. Софии./Съезд психиатров социалистических стран, I-й Материалы и тезисы. М., 1987. 11.Яцемирская Р.С., Беленькая И.Г. Социальная геронтология. М.: Владос, 1999. Лекция 8 1. Горлова А.В. Наша работа - это забота.//Психология зрелости и старения, зима, 1998. 2. Золотарева Т.Ф., Минигалиева М.Р. Социально-психологическая помощь в центрах социального обслуживания. М.: Союз, 2000. 3. Иванов В.А. Работа штатного психолога в ЦСО.//Психология зрелости и старения, весна, 1999. 4. Калын Л.Б. и др. Лечебно-профилактическая психиатрическая помощь пожилым в муниципальном центре социальной помощи. //Социальная и клиническая психиатрия. №3, 1998. 5. Карль Ф. Постдипломное образование для социальных работников применение Кассельской модели социальной геронтологии.//Психология зрелости и старения, осень-зима, 1999. 6. Карюхин Э.В. Уход за престарелыми на дому. М.: Издательский дом "Подкова", 1999. 7. Компи М. Учиться слушать (азбука общения для работающих с пожилыми людьми). М.: Рандеву-АМ, 1999. 8. Краснова О.В. Проблемы социально-психологической компетентности в социальной работе с пожилыми людьми.//Психология зрелости и старения, лето, 1999. 203 9. Лазебник Л.Б., Вашкеева М.Ш. О состоянии здоровья пожилого населения г. Москвы. //Клиническая геронтология, № 1. 1999. 10.Марцинковская Т.Д. и др. Программа повышения квалификации социального работника.//Психология зрелости и старения, весна, 1998. 11.Некрасов А.Я. Развитие концепции социального благосостояния и подготовка специалистов в области социальной работы за рубежом. //Российский журнал социальной работы.1/5, 1997. 12.Садикова И.В. Социальным работникам нужна психологическая поддержка. //Психология зрелости и старения, весна, 1999. 13.Ташева А.И. Концепция организации психологической помощи.//Психология зрелости и старения, зима, 1998. 14.Топчий Л.В. Социальные службы России: от оптимального минимума к гармонии разнообразия.//Российский журнал социальной работы, 1/5, 1997. 15.Фирсов М.В. История социальной работы в России. М.: "Союз", 1996. Лекция 9 1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М.: Зевс-Ростов-на-Дону: Феникс, 1997. 2. Зоткин Н.В. Психология пожилого возраста в аспекте психологической и социальной работы. Самара: Самарский университет, 1997. 3. Иванов В.А. Работа штатного психолога в ЦСО.//Психология зрелости и старения, весна, 1999. 4. Каплан Г., Б.Дж.Сэдок. Клиническая, психиатрия. М.: Медицина, 1994, т.2. 5. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. Л.: Медицина, 1985. 6. Лидерс А.Г. Возрастно-психологические особенности консультирования пожилых.//Психология зрелости и старения, 1998, зима. 7. Медведева Г.П. Введение в социальную геронтологию. МоскваВоронеж, НПО, МОДЭК. 2000. 204 8. Международный год пожилых людей в Российской Федерации /Итоговый доклад /под ред. С.В.Калашникова/. М.: Министерство труда и социального развития. М., 2000. 9. Огинская М.М, Розин М.В. Мифы психотерапии и их функции. //Вопросы по психологии, № 4, 1991. 10.Пятницкий Н.Ю. Социологические критерии нормы и психиатрическая диагностика.//Социальная и клиническая психиатрия, №3, 2000. 11.Роджерс К.Р. Взгляд на психотерапию. Становление человека. М.: Прогресс, 1994. 12.Руководство по психотерапии./под ред. В.Е.Рожнова/. Ташкент, 1979. 13.Садикова И.В. Опыт психологической работы в центре социального обслуживания населения Москвы. //Психология зрелости и старения, лето, 1999. 14.Технология социальной работы/под ред. И.Г.Зайнышева/. М.: Владос, 2000. 15.Философия социальной работы./под ред. Митрохина В.И./ М., 1998. 16.Шаповаленко И.В. Психология старения как предмет изучения. //Психология зрелости и старения”. Осень, 1997. 17.Шахматов Н.Ф. Психическое старение: счастливое и болезненное. М.: Медицина, 1996. Лекция 10 1. Компли М. Учиться слушать (азбука для работающих с пожилыми людьми). М.: Рандеву-АМ, 1999. 2. Краснова О.В. "Мы" и "они": эйджизм и самосознание пожилых людей.// Психология зрелости и старения, осень, 2000. 3. Краснова О.В. Стереотипы пожилых и отношение к ним.//Психология зрелости и старения, весна, 1998. 4. Миличевич-Калашич А. и др. Лечение и уход на дому при когнитивных 205 нарушениях в пожилом возрасте.//Социальная и клиническая психиатрия, №2, 1997. 5. Пути пожилых: развитие практической помощи пожилым.//Хелп-Эйдж интернешнл, февраль, июль, октябрь, 1999. 6. Страшникова К.А., Тульчинский М.М. Психологическая помощь иподдержка в клубе пожилых людей. М.: Фоллиум, 1996. 7. Технология социальной работы/под ред. И.Г.Зайнышева/М.: Владос. 2000. 8. Шутценбергер А.А. Драма смертельно больного человека. /Психодрама: вдохновение и техника./под ред. П.Холмса и М.Кар. М.: Независимая фирма "Класс 1997. 9. Энциклопедия социальной работы. М.:АО "Зорис", 1994, т.2. 206
