Стоматологические_цементы
реклама
Стоматологические цементы Хотя стоматологические цементы используются лишь в небольших количествах, они являются, быть может, самым важным материалом в клинической стоматологии, т.к. применяются для цементирования непрямых конструкций, прокладок в кариозной полости для защиты пульпы, для фиксации штифтов, в качестве временных и постоянных пломбировочных материалов. Большинство цементов представляют собой системы порошок—жидкость. В состав порошка цементов могут входить оксид цинка и стекло. В процессе производства их мелят и просеивают, размер частиц определяет толщину пленки цемента, что влияет на точность посадки и прилегание конструкций, образование краевых щелей и риск возникновения кариеса. Оксид цинка — единственный нерастворимый нетоксичный реактивный оксид, способный взаимодействовать с кислотой. Для контроля скорости реакции к оксиду цинка добавляют оксиды алюминия, магния и др. Оксид кремния, при добавлении в него оксидов натрия, калия и кальция, взаимодействует с кислотой, а внесение в его состав фтора улучшает характеристику текучести расплавленного стекла и сдерживает деминерализацию тканей зуба. Состав и активность кислот в жидкости определяют ее реактивность. Слабую кислоту представляет собой эвгенол. Он оказывает антибактериальное и раздражающее действие на пульпу, а также ингибирует свободно-радикальную полимеризацию, поэтому применение эвгенолсодержащих цементов совместно с полимерами ограничено. К эвгенолу в жидкости добавляют другие органические компоненты, например, этоксибензойную кислоту. Фосфорная кислота (мета-, пара-, ортофосфорная) достаточно высокой концентрации (около 40 %), присутствующая в жидкостях стоматологических цементов, может раздражать слизистую оболочку полости рта. Количество воды в составе такой жидкости влияет на ее реактивность за счет изменения степени ионизации фосфорной кислоты, поэтому важно наносить жидкость непосредственно перед замешиванием, не позволяя влаге испаряться. Полиакриловая кислота используется в виде 30—50 % водного раствора. Карбоксилатные группы полиакриловой кислоты образуют во влажной среде достаточно прочную химическую связь с кальцием тканей зуба. В некоторых цементах полиакриловая кислота в виде кристаллов находится в порошке. В качестве жидкости в таком случае используется дистиллированная вода. В состав стоматологических цементов могут входить комбинации указанных выше жидкостей и порошков. Свойства цементов определяются свойствами компонентов, соотношение которых устанавливается производителем для достижения наилучших результатов. Нельзя смешивать порошки и жидкости различных цементов, так же как и цементы разных производителей. Цинк-эвгенольный и цинк-фосфатный цементы допускают замешивание порошка и жидкости в различных пропорциях в зависимости от назначения. Чем больше порошка, тем выше прочность, ниже растворимость в ротовой жидкости и лучше остальные свойства цемента. Нужно учитывать при этом, что более плотная паста твердеет быстрее, а ее механические свойства выше. Соотношение порошка и жидкости должно обеспечивать полное смачивание порошка. Для стеклоиономерных и поликарбоксилатных цементов важно строго придерживаться рекомендаций производителя по соотношению жидкости и порошка. Время замешивания также здесь играет важную роль — промедление может вызвать загустевание цемента и потерю его адгезивных свойств. Замешанный цемент должен быть достаточно жидким, чтобы увлажнить ткани зуба для образования микромеханической и химической связей. Классификация цементов 1. Минеральные (фосфатные) а) цинк-фосфатные, б) силикатные, в) силикофосфатные. 2. Полимерные а) поликарбоксилатные, б) стеклоиономерные. Минеральные цементы представляют собой в большинстве случаев систему порошок—жидкость. Химическая реакция, лежащая в основе отверждения — кислотно-основная. Конечный продукт — малорастворимое в воде и ротовой жидкости вещество. В полимерных цементах в качестве жидкости используется раствор, содержащий органические кислоты — полимеры. В отличие от минеральных цементов полимерные способны химически связываться с тканями зуба. Жидкая фаза представлена раствором полиакриловой кислоты, карбоксильные группы которой образуют химическую связь с кальцием тканей зуба. Цинк-эвгенольный цемент (ЦОЭ) К этому классу цементов относятся три основных типа: 1. Простая комбинация оксида цинка и эвгенола, которая может содержать ускорители отверждения. 2. Материалы на основе оксида цинка и эвгенола с наполнителем. 3. Материалы на основе цинка и эвгенола с добавлением ЕВА (ортоэтоксибензойной кислоты). Эта группа цементов применяется в стоматологической практике очень давно. Существует простая и усиленная версия ЦОЭ. Простая используется в случаях, когда прочность и растворимость не являются критическими параметрами. Усиленная версия содержит оксид алюминия, канифоль и полиметилметакрилат и отличается повышенной прочностью и меньшей растворимостью. Ее используют для временных пломб, прокладок и т.д. Эвгенол обладает антимикробным, седативным и легким раздражающим действием, что благоприятно влияет на репаративные процессы в пульпе. Биосовместимость этого цемента очень высокая, но он недостаточно прочен для постоянного пломбирования, а у некоторых пациентов и медперсонала может вызвать гиперчувствительность. Кроме этого, эвгенол неблагоприятно влияет на композиты. Для блокирования эвгенола используют гидрооксид кальция, при взаимодействии с которым образуется нерастворимый эвгенат кальция. Так как эвгенол легко окисляется, его следует хранить в небольших, плотно закрытых флаконах темного стекла. Жидкость должна быть прозрачной, слегка желтоватого оттенка. Замешивание материала типа паста—паста проводят до получения массы однородного цвета, а порошок— жидкость — на стеклянной пластинке путем добавления в жидкость сначала больших порций порошка, а затем меньших. Чтобы материал перестал липнуть к инструментам, замешивается более густая, тестообразная консистенция. Типичным представителем этой группы цементов является цинк-оксид-эвгенольная паста, которая готовится ex tempore при смешивании оксида цинка и гвоздичного масла. За рубежом выпускаются следующие ЦОЭ: Cavinol и Temp D (PSP, Англия), Zinoment (Voco, Германия), Kalsogen Plus (Densply Англия). В комплект этих цементов входит жидкость и порошок, которые смешиваются по вышеизложенным правилам. Материал Temp Bond (Kerr, США) выпускается в виде двух паст, которые смешиваются в равных пропорциях. Отечественной промышленностью выпускается материал из группы ЦОЭ «Эвгецент». Представителем группы цементов с добавлением ЕВА является Opotow Alumina ЕВА (Teledyne Getz, США). Цинк-фосфатный цемент (ЦФЦ) Данную группу цементов используют в зубоврачевании уже несколько веков. Когда-то это был самый прочный и надежный цемент, применяемый для постоянного пломбирования, но и сегодня он достаточно популярен, хотя показания к его применению несколько изменились. ЦФЦ имеет широкий диапазон применения — от цементирования или фиксации ортопедических несъемных конструкций и ортодонтических аппаратов до применения его в качестве прокладочных материалов для защиты пульпы от токсического воздействия постоянной пломбы и временного пломбирования. ЦФЦ состоит из порошка и жидкости, которые замешивают густой или жидкой консистенции в зависимости от необходимости. Затвердевший цемент достаточно прочен и имеет низкое водопоглощение. Незатвердевший ЦФЦ имеет низкую рН, что может раздражать пульпу, поэтому при глубоких кариозных полостях требуется дополнительная защита пульпы лаком или лечебной прокладкой. Порошок на 75—90 % состоит из окиси цинка с добавлением окиси магния, окиси кремния и окиси алюминия. Жидкость представляет собой водный раствор фосфорной кислоты, содержащей Н3РО4 45—64 %. В жидкость также входят 2—3 % алюминия и 0—9 % цинка. Алюминий необходим для реакции образования цемента, тогда как цинк является замедлителем реакции между порошком и жидкостью, что обеспечивает достаточное время для работы. Некоторые цементы имеют модифицированный состав. Они в качестве добавок могут содержать ионы серебра, фторид натрия, гидроокись кальция, окись меди и др. Замешивают ЦФЦ на стеклянной пластинке. Пропорция порошка и жидкости зависит от конечной цели — жидкий цемент используется для фиксации протезов, густой — для прокладок и временных пломб. При отверждении выделяется большое количество тепла, которое ускоряет этот процесс. Важно нейтрализовать действие тепла, поэтому ЦФЦ замешивают по частям, небольшими порциями, на всей поверхности стекла, которое может быть предварительно охлаждено. Представителями ЦФЦ являются такие отечественные материалы, как фосфат-цемент, висфат, уницем, фосцин, серебросодержащий цемент и др. Зарубежные фирмы выпускают: Phosphatzement Bayer (Bayer, Германия), Zn Phosphate (PSP, Англия), Poscal (Voco, Германия), Phospacap Tenet (Ivoclar, Германия), De Trey Zinc (Dentsplay, Англия), Adhesor (Dental Spofa), Harvard Cement (Harvard), Phosphacap (Vivadent). Силикатный цемент (СЦ) СЦ используется преимущественно для пломбирования кариозных полостей 3 и 5 классов, а также 1 и 2 классов в премолярах в области без окклюзионной нагрузки. Долгое время это был единственный пломбировочный материал, позволяющий выбирать оттенки. Алюмосиликатное стекло в составе порошка, взаимодействуя с жидкостью в виде смеси фосфорных кислот, образует структурированный гель, проходящий через определенные фазы развития. В процессе довольно длительного (около 24 часов) созревания силикатный цемент выделяет свободную фосфорную кислоту, что негативно воздействует на живую пульпу. Поэтому СЦ требует применения изолирующей прокладки или изоляционного лака. По сравнению с ЦФЦ СЦ почти не обладает адгезивностью к тканям зуба. Положительным свойством является выделение ионов фтора. Замешивание СЦ производят на стеклянной пластинке так же, как и ЦФЦ. Отечественными представителями этой группы цементов являются силиции, силицин-Р, алюмодент. Силиции выпускается в 7 расцветках, алюмодент в — 4. Из зарубежных материалов известны Silicap (Ivoclar, Германия), который поставляется в 2 цветах, и Fritex (Spofa Dental, Чехия) в одной расцветке. Силикофосфатные цементы (СФЦ) СФЦ существуют в течение многих лет как сочетание ЦФЦ и СЦ в соотношении, как правило, 4:1, т.е. соединяют в себе эстетичность силикатов и прочность фосфатов. СФЦ применяют для пломбирования кариозных полостей 3 и 5 классов, а также 1 и 2 классов без окклюзионной нагрузки. За счет наличия оксида цинка в порошке нейтрализуется избыток кислоты и уменьшается неблагоприятное воздействие на пульпу. Однако постановка пломбы из этого цемента допускается без прокладки только при поверхностном и среднем кариесе. Типичными представителями данной группы цементов являются силидонт-2 и силидонт-Р. Поликарбоксилатный (цинкполиакрилатный) цемент (ПЦ) Поликарбоксилатные цементы были разработаны в конце 1960 годов как первые адгезионноспособные стоматологические цементы, в которых сочетается прочность фосфатных цементов с биологической переносимостью эвгенольных цементов. Многозвеньевые длинные молекулы полиакриловой кислоты взаимодействуют, с одной стороны, с оксидом цинка, а с другой — с кальцием твердых тканей зуба. Таким образом, между пломбировочным материалом и тканями зуба образуется не ретенционная (механическая) связь, а ионнообменная (химическая). Такое соединение способствует образованию между искусственным материалом и зубом весьма плотного контакта, не допускающего микроподтекания. ПЦ имеет более кислую реакцию после замешивания, по сравнению с ЦФЦ, но эта кислота быстро нейтрализуется. Более того, крупные молекулы полиакриловой кислоты слабо диссоциированы и не могут проникнуть даже через тонкий слой дентина, поэтому поликарбоксилатный цемент считается биосовместимым. ПЦ используются в качестве прокладочного материала и для цементирования ортопедических конструкций. Он растворяется в ротовой жидкости и не обладает высокой прочностью. Замешивается ПЦ в пропорциях, определенных производителем на стекле или специальной бумаге. Жидкость следует наносить непосредственно перед смешиванием во избежание потери влаги. Консистенция замешанного материала, в отличие от многих других цементов, сметанообразная, его масса должна течь со шпателя. Время отверждения — 3-9 мин. Представителями ПЦ являются Боллокор (Стома, Украина), Carbchem (PSP), Poly Carb (DCL) Carboxylatzement Bayer (Bayer), Durelon Powder (Espe), Carboco Aqualox (Voco), Poly — F Plus (Dentsplay), Carboxulatt Zement (Heraues Kulzer), Durelon (Espe). Стеклоиономерные (полиалкенатные) цементы (СИЦ) Официальное название СИЦ, согласно ISO, — стеклополиал-кеноатные цементы, что указывает на их состав: кальцийфтора-люмосиликатное стекло (оксид кремния, оксид алюминия, фторид кальция, фосфат алюминия, соединение фторида натрия и алюминия) смешиваемое с полиакриловой кислотой. Для рентгеноконтрастности добавляют оксид цинка, бариевое стекло, стронций. В «безводных» цементах в порошок вводят кристаллическую полиакриловую кислоту, вступающую в кислотно-основную реакцию только после растворения в воде («BaseLine», «AquaCem» (Dentsplay); «Aqua Ionofil» (Voco)). Такая комбинация компонентов позволяет увеличить срок хранения СИЦ, а также достигать во время замешивания очень жидкой консистенции цемента, используемой для цементирования линейной прокладки. В настоящее время выделяют классические и упрочненные СИЦ. Классические — это самоотверждаемые СИЦ, в состав которых входит минеральный реактивный порошок и жидкость на основе полиакриловой кислоты («Fujj I» GC; «Ketac—Cem», Espe: «Ionobond», Voco; «Glass-ionomer cement», Heraues Kulzer). Упрочненные СИЦ содержат добавки, увеличивающие прочность. Они могут быть: полимермодифицированными («Vitre-bond» ЗМ; «Vivaglass Liner», Vivadent; «Fuji Lining LC», GC), полимерсодержащими («ChemFlex», Dentsplay), металлосодержащими («Argion», Voco) и СИЦ-цементы («Ketac-silver», «Chelon-silver», Espe; «Miracle Mix», GC). Отверждение классических полимерсодержащих цементов и металлосодержащих СИЦ происходит обычно за счет кислотно-основной реакции, т.е. все они самоотверждаемые. Полимермо-дифицированные СИЦ отверждаются в результате протекания кислотно-основной реакции цемента и свободно-радикальной реакции полимера. В отличие от других СИЦ, полимермодифи-цированные цементы являются материалами двойного или тройного отверждения. СИЦ обеспечивают сохранение зубной структуры за счет ее реминерализации и при этом отвечают эстетическим параметрам. Они химически связываются со структурами зуба, благодаря ионообменным процессам длительно выделяют ионы фтора, а также кумулируют эти ионы из внешней среды. Отрицательные качества СИЦ заключаются в невысокой механической прочности, шероховатости поверхности, длительности окончательного твердения. В состав порошка полимерсодержащих СИЦ входят частички и волокна отвержденного полимера, а полимермодифицированный цемент содержит полимерные добавки, обеспечивающие свободнорадикальную реакцию полимеризации. В порошок цементов добавляются частички стекла, сплавленного с металлами, такими как золото, серебро и др., в металлосодержащих СИЦ — опилки металлов или порошок амальгамы. Жидкость классических, полимерсодержащих, металлосодержащих СИЦ и цементов состоит из раствора полиакриловой кислоты, водного раствора кополимера акриловой и итаконовой (или малеиновой) кислот, для контроля реакции отверждения вводят небольшое количество тартароновой кислоты, которая активирует диссоциацию ионов из стекла. Некоторые цементы содержат кристаллы сухой полиакриловой кислоты в составе порошка, так как в жидкости она может загустевать и терять свои свойства, а в качестве жидкости используется вода или раствор тартароновой кислоты. Жидкость полимермодифицированных СИЦ содержит 15— 25 % полимера (обычно гидрооксиэтилметакриловая кислота), а также менее 1 % полимеризуемых групп и фотоинициатора. По¬сле начальной световой активации полимера обычная кислотно-основная реакция проходит такие же стадии, как и в классических СИЦ. В зависимости от пропорции смешивания остается от 4,5 до 15 % несвязанной НЕМА, а т.к. НЕМА является гидрофильным веществом, то после затвердевания он может выделяться в окружающие ткани или напитываться водой, что ведет в некоторой степени к дегидратации структуры СИЦ. Некоторые производители вводят катализаторы, увеличивая степень полимеризации мономера и уменьшая поглощение воды. В процессе отверждения классического, полимерсодержащего и металлосодержащего СИЦ и цементов поверхность стеклянных частиц растворяется с высвобождением ионов кальция) и алюминия, которые вступают затем во взаимодействие с полиакриловой кислотой, формируя кальциевые и алюминиевые полиакрилатные цепи. Кальциевые — формируются и подвержены гидратации. Алюминиевые — формируются позже и, будучи растворимыми, обеспечивают физические, прочностные свойства пломбы. Протекающая в этом случае кислотно-основная реакция ведет к диффузной адгезии частиц стекла к матрице. Полиакрилатные цепи создают пористое пространство, которое позволяет гидрооксид-ионам и ионам фтора мигрировать. Процесс отверждения относится к длительной реакции, которая продолжается как минимум 1 месяц, а возможно, и дольше. Процесс отверждения полимермодифицированных СИЦ обеспечивает протекание двух реакций: кислотноосновной реакции нейтрализации и свободно-радикальной полимеризации акрилатов. Полимеризация акрилатов может инициировать при смешивании компонентов (химическая активация), а также при разложении инициатора фотополимеризации под действием света (световая активация). Таким образом, полимермодифицированные СИЦ могут быть самоотверждаемыми (двойного отверждения) и тройного отверждения (фото и химическая инициация отверждения полимера и кислотно-основная реакция). После замешивания и укладки пломбы экспозиция света вызывает быстрое отверждение материала на глубину проникновения света. В этом участке происходит полимеризация НЕМА и метакрилатных мономеров, после чего цемент считается клинически затвердевшим. Однако полные физические свойства достигаются через несколько дней по завершении кислотно-основной реакции, которая происходит аналогично СИЦ химического отверждения, хотя и в меньшей степени. Соотношение жидкости и порошка меняет физические свойства СИЦ. Чем больше порошка, тем прочнее цемент, но при этом весь порошок должен быть увлажнен жидкостью. Затвердевший СИЦ содержит частицы не прореагировавшего стекла, окруженные кремниевым гидрогелем и внедренные в полисолевую матрицу поперечно связанной полиакриловой кислоты. Эта структура рассматривается как пористая, способная свободно пропускать ионы малого размера, такие как гидрооксидные и ионы фтора. Структура содержит как связанную, так и свободную воду. На ранних стадиях затвердевания избыток воды может поглощаться кальциевыми полиакрилатными цепями. Однако их вымывание водой приводит к нарушению структуры цемента. При пересыхании цемента на этом этапе несвязанная вода испаряется, что также обуславливает нарушение структуры СИЦ. В полимермодифицированных СИЦ на ранних этапах затвердевания миграция влаги блокируется, но дальнейшее развитие кислотно-основной реакции и созревание цемента не прекращаются. Однако одно из важнейших свойств СИЦ заключается в их способности к химической адгезии к минерализированным тканям. Механизмы такой адгезии основаны на процессах диффузии и адсорбции. Адгезия инициируется при контакте полиакриловой кислоты цемента с твердыми тканями зуба. Фосфатные ионы замещаются на карбоксилатные группы полиакриловой кислоты, при этом каждый фосфатный ион захватывает ион кальция для поддержания нейтральности. Таким образом, на границе зуба и пломбировочного материала образуется ионообменная химическая связь за счет кальций-фосфатполиакриловой кристаллической структуры. При достижении такой связи невозможно нарушить адгезивное соединение тканей зуба и цемента. Однако если реставрация все-таки отделяется от зуба, значит есть когезивный отрыв в среде одного из них. Поскольку прочность на разрыв у СИЦ невысока, то ионообменный слой чаще остается прикрепленным к зубу. Адгезия к органическим компонентам дентина может происходить также за счет водородной связи или образования металлических ионных мостиков между карбоксильными группами поликислоты и коллагеном дентина. СИЦ обладают очень хорошей биосовместимостью. Доказано, что зубной налет на поверхности пломбы из СИЦ не формируется, а это значит, что окружающие мягкие ткани не подвергаются воспалению. Наиболее патогенный микроорганизм Str. mutans не может развиваться в присутствии ионов фтора. Реакция пульпы на СИЦ обычно благоприятная, к хотя может быть незначительная воспалительная реакция, которая полностью исчезает через 10—20 дней. Прокладка под СИЦ не требуется, исключение может быть сделано при локализации дефекта в проекции пульпы, над которой менее 1 мм дентина. СИЦ выпускают для ручного замешивания в виде системы порошок—жидкость или для автосмешивания в специальных капсулах при помощи прибора амальгаматора. В капсулированных СИЦ пропорция устанавливается производителем и не зависит от врача. Вносить материал в полость зуба после замешивания нужно достаточно быстро. Потеря эластичности или блеска цементной массы служат признаками непригодности для использования. При ручном смешивании необходимо строгое соотношение порошка и жидкости, определенное производителем. Внимание должно быть уделено как возможности поглощения воды, так и ее потери. При замешивании цемента главной задачей является не растворение порошка в жидкости, что достигается при перетирании, а смачивание частичек порошка жидкостью, так как физические свойства цемента будут зависеть от количества нерастворенного стекла. После первичного затвердевания поверхность пломбы из классического СИЦ рекомендуется защитить полимерным лаком или адгезивной системой для предотвращения впитывания влаги. Образцы СИЦ дают усадку около 3 %, если соблюдены правила замешивания и сохранен водный баланс, однако на практике, учитывая длительность реакции отверждения, а также развитие адгезии к стенкам полости посредством образования ионообменной связи, усадка практически нивелируется. Выделение ионов фтора также служит важнейшей характеристикой СИЦ. Эта способность проявляется в течение всего срока ее существования, хотя несколько снижается через 2—3 месяца и может продолжаться как минимум 8 лет. Обработка реставраций из СИЦ должна проводиться на следующий день и под обильным водяным орошением. Полимер-модифицированные СИЦ можно обрабатывать сразу после первичной полимеризации, но открытые поверхности лучше затем покрыть изолирующим веществом. Выделяют три типа СИЦ по назначению: для цементирования (1); реставрационный (2); для прокладок (3) — линейных и базисных. СИЦ типа 2 разделяются, в свою очередь, на подтипы: 2.1 — реставрационный эстетический и 2.2 — реставрационный упрочненный. Достоинствами СИЦ типа 2.1 являются: — очень тонкая пленка цемента; — хорошая текучесть; — прочность на разрыв и устойчивость к истиранию, равная таковым у цинк-фосфатного цемента; — длительное постоянное выделение фтора; — высокая биосовместимость. Недостатки: — невозможность использования в качестве ретенционного материала в силу недостаточной прочности на разрыв; — очень низкое значение рН свежезамешанного цемента — нельзя снимать смазанный слой перед цементированием путем травления или кондиционирования; — растворение под влиянием ротовой жидкости — конструкция должна прилегать плотно; — необходимость четкого соблюдения пропорций при замешивании. Достоинствами СИЦ подтипа 2.2 являются: — эстетичность и прозрачность; — прочность при использовании по показаниям; — наличие химической ионообменной связи с тканями зуба, что полностью исключает образование микрощелей; — долговременное выделение фтора; — плотное краевое прилегание даже в труднодоступных местах; — возможность некоторых видов паковаться в полость. Недостатки: — необходимость четкого соблюдения пропорций при замешивании; — открытые участки пломбы необходимо покрывать изолирующими лаками или адгезивными системами; — на участки дентина, находящиеся на расстоянии менее 1 мм от пульпы, рекомендуется накладывать лечебную или изолирующую прокладку; — шлифование и полирование проводят в следующее посещение под водным орошением; — физические характеристики заведомо слабее, чем у композитов, компомеров, амальгамы; — восстановление культи под протезирование допускается только при наличии более 1/2 коронки зуба с плотным дентином; — включение металлов усиливает лишь абразивную устойчивость, остальные параметры (адгезия, прочность на разрыв и др.) ослабевают. Достоинствами СИЦ 3 типа являются: — хорошая биосовместимость; — герметизация дна полости; — долговременное выделение фтора; — возможность применения как в виде линейных, так и в виде базовых прокладок; — уменьшение усадки при работе техникой «сэндвич»; — удобная консистенция для внесения. Недостатки: — прокладки должны быть покрыты постоянным пломбировочным материалом; — плохая адгезия к ним других пломбировочных материалов. Представители СИЦ: Для фиксации ортопедических и ортодонтических конструкций — Fuji-I (GC, Япония), Vitremer (ЗМ, США), Aqua Meron (Voco, Германия), Стион-Ф (Радуга, Россия). Для пломб — Fuji-IX (GC, Япония), Vitremer Tri Cure (3M, США), Сегам1их Fil (PSP, Англия), Iono Gem L.G., Стион-РС, Стион-РХ (Радуга, Россия). Для прокладок и основ технологии «сэндвич» — Fuji-II (GC, Япония), Ceramcom В, Ceramfil В (PSP, Англия), Vitrebond (ЗМ, США), Стион-ПХ (Радуга, Россия). Сочетание использования композитов и стеклоиономеров привело к появлению «сэндвич»-техники. Технология «сэндвич» — это восстановление контуров дентина с использованием стеклоиономера или опака. «Сэндвич»-техника появилась в арсенале современных стоматологов недавно как альтернатива реставраций, полностью состоящих из композиционных пломбировочных материалов. «Сэндвич»-техника, методика пломбирования: 1. Удалить все участки дентина, пораженные кариесом. 2. При формировании полости нет необходимости следовать классической методике по Блэку, т.е. удалять все шероховатости и неровности ее поверхности. Создание опорных пунктов и дополнительной площадки не обязательно. 3. Пигментированные глубокие фиссуры жевательной поверхности должны быть включены в пределы создаваемой полости. 4. Обязательно финирование эмалевого края. В полостях 5 класса сошлифование краев полости не рекомендуется. 5. Промыть и высушить полость. 6. Следует изолировать зуб от слюны с помощью ватных валиков или коффердама. 7. Наиболее глубокие участки полости нужно изолировать лечебной прокладкой на основе гидроокиси кальция. 8. Рекомендуется использование матриц, изготовленных из нержавеющей стали. На матрицу предварительно наносят тонкий слой вазелина. 9. На сухую внутреннюю поверхность полости (и затвердевшую лечебную прокладку) наносят специальную адгезионную жидкость, которая имеется у большинства стеклоиономеров. 10. Приготовить к употреблению СИЦ и внести его в полость. Распределить материал по всей поверхности полости до эмалево-дентинной границы. Следует обратить внимание на то, что стеклоиономерная основа реставрационной работы не должна выступать из-под восстановительного пломбировочного материала, более того, граница стеклоиономера должна на 1,5 мм не доходить до верхнего края полости. Именно в этих местах цемент под воздействием ротовой жидкости быстро расслаивается. 11. После затвердевания цемента накладывается пломба из 1 композиционного материала по всем правилам, которые описаны в разделе «Композиционные материалы». Материалы для постоянных пломб К пломбировочным материалам для постоянных пломб относят: 1) цементы; 2) самотвердеющие пластмассы; 3) композиционные материалы; 4) амальгамы — материалы для получения металлических пломб. Пломбировочный материал должен отвечать следующим требованиям: 1) быть устойчивым к действию механических факторов, возникающих в процессе жевания. Обладать достаточной твердостью и устойчивостью к давлению и трению; 2) обладать химической стойкостью к растворяющему действию слюны и пищевых растворителей (кислоты и щелочи); 3) длительно сохранять форму и объем; 4) быть безвредным для тканей зуба, слизистой оболочки рта и организма в целом; 5) обладать низкой теплопроводимостью, чтобы предотвратить температурное раздражение пульпы; 6) иметь тепловой коэффициент расширения, сходный с коэффициентом расширения тканей зуба; 7) обладать достаточной пластичностью при формировании пломбы и легко вводиться в обработанную кариозную полость; 8) хорошо прилипать к твердым тканям зуба и плотно прилегать к краям полости; 9) иметь цвет, соответствующий цвету и прозрачности эмали зуба. Цементы представляют собой смесь вяжущих веществ, состоящих из порошка и жидкости. Различают три основные группы цементов: цинк-фосфатные, силикатные и силикофосфатные. Цинк-фосфатные цементы (фосфат-цементы). В настоящее время выпускаются четыре наименования фосфат-цемента: фосфат, фосфат для фиксации протезов, висфат и фосфат, содержащий серебро. Соотношение порошка фосфат-цемента и его жидкости при замешивании должно составлять, согласно инструкции, 1 г порошка на 0,28 — 0,32 мл (5 — 6 капель). Техника замешивания фосфатного цемента. На стеклянную пластинку помещают необходимое количество порошка и разделяют его на 4 части. Затем одну из частей вновь делят пополам, а 1/8 снова делят на две части, равные 1/16 всего количества порошка. После этого большую (четвертую) часть порошка смешивают с небольшим количеством жидкости, добавляя по мере замешивания все меньшие и меньшие части порошка. Надо принять за правило прибавлять последующую порцию порошка лишь после того, как хорошо смешали предыдущую. Цемент может считаться приготовленным, если шпатель, отрываясь от массы, оставляет за собой шероховатую поверхность с зубцами высотой не более 1 мм, цемент не должен тянуться в виде нитей. Фосфат-цемент применяют для пломбирования кариозных полостей молочных зубов, когда пломбы накладывают на непродолжительное время, а также кариозных полостей постоянных зубов при условии последующего покрытия искусственной коронкой. Используют фосфат-цемент для пломбирования проходимых корневых каналов зубов, в качестве изолирующей прокладки при пломбировании зубов другими материалами (амальгамы, силикатные и сидикофосфатные цементы, самополимеризующиеся пластмассы), для фиксации искусственных коронок и мостовидных протезов. Цемент висфат — универсальный цемент из группы цинк-фосфатных цементов. Отличается повышенной прочностью и ускоренными сроками затвердения за счет присутствия добавок висмута оксида. При замешивании висфата берут другие соотношения порошка и жидкости, а именно на 1 г порошка 7 — 9 капель жидкости. Бактерицидные цементы, за некоторым исключением, представляют собой модифицированные порошки цинк-фосфатного цемента, который смешивают с раствором фосфорной кислоты. Реакция твердения бактерицидных цементов аналогична таковой цинк-фосфатного цемента. Показания к применению и методика пломбирования этими цементами такие же, как и для фосфатных цементов. Силикатный цемент выпускается 7 цветов: бледно-желтый (№ 10), светло-желтый (№ 11), желтый (№ 12), бледно-желто-серый (№ 13), серо-желтый (№ 14), темно-серо-желтый (№ 15), темно-желтый (№ 16). Значительное содержание двуокиси кремния делает силикатный цемент прозрачным, придает пломбе блеск после затвердения. Присутствием оксида алюминия объясняется значительно большая механическая прочность силикатного цемента по сравнению с фосфат-цементом. В силикатном цементе часть фосфорной кислоты остается длительное время в несвязанном состоянии. Несвязанная фосфорная кислота вызывает некроз пульпы в результате диффузии через дентинные канальцы. рН силикатного цемента в процессе его затвердения иногда временно снижается до 4,8, что также может оказывать неблагоприятное действие на пульпу зуба. Силиции замешивают в течение 1 мин пластмассовым шпателем на гладкой стороне стеклянной пластинки. Последняя должна быть чистой и не содержать следов влаги. Замешивание осуществляют путем постепенного добавления порошка к жидкости по следующей схеме: Часть общего количества порошка ---- Время замешивания, с 1/2 ---- 30 1/4 ---- 15 1/4 ---- 15 В первый момент легкими волнообразными движениями шпателя в жидкость вводят половину порошка, а затем круговыми движениями замешивают остальные две четверти до гомогенного состояния тестообразной массы. Согласно инструкции, консистенция замешанного цемента считается правильной, если при двух легких нажимах шпателем поверхность будет иметь влажный (блестящий) вид и не будет тянуться за ним более чем на 2 мм. К густо замешенному цементу не следует добавлять жидкость, а необходимо замешать новую порцию. Конденсацию и отделку пломбы следует проводить в течение 1 — 1,5 мин. Затвердение пломбы во рту наступает через 3 — 4 мин. Пломбы из силицина накладывают с прокладкой из фосфат-цемента. Используется силиции для пломбирования постоянных резцов и клыков. Силикофосфатный цемент (силидонт) является смесью порошков двух цементов: 20% порошка висфата и 80% силицина. На 1 г порошка силидонта требуется 0,25 — 0,30 мл жидкости. Качество силидонта определяется положительными и отрицательными свойствами фосфат- и силикат-цементов. В силидонте связывание фосфорной кислоты протекает более энергично и полно, чем в обычном силикатном цементе, благодаря содержанию в достаточном количестве оксида цинка. Однако при наложении пломбы из силидонта на зуб с живой пульпой при диагнозе «глубокий кариес» также необходима прокладка из фосфат-цемента, которая предохраняет пульпу от действия не полностью связанной фосфорной кислоты. Оптимальная температура для замешивания 18 — 20 °С. При работе в холодном помещении (ниже 16°С) для достижения срока затвердения цементов следует при замешивании использовать избыток порошка по сравнению с рекомендуемым соотношением. Если в помещении температура выше 20 °С, стеклянную пластинку перед замешиванием нужно охладить ватным тампоном, смоченным эфиром. Стеклянная пластинка для замешивания пломбировочной массы должна быть чистой и сухой. Нельзя замешивать на теплой или горячей пластинке, извлеченной из стерилизатора. Замешивание силикатного цемента (силицина) и силидонта следует производить пластмассовым шпателем. Пользоваться металлическим шпателем не рекомендуется вследствие возможного окрашивания пломбировочного материала. Замешивание пломбировочной массы всех цементов осуществляют на гладкой стороне стеклянной пластинки, так как на матовой поверхности порошок плохо размешивается вследствие попадания его частичек в углубления шероховатой стороны пластинки и задержки. Замешивание начинают сразу после нанесения порошка и жидкости на стеклянную пластинку. Шпатель берут в руку таким образом, чтобы все пальцы руки, за исключением указательного, охватывали инструмент снизу. Указательный палец располагают сверху, а конец шпателя (противоположный тому, которым производят замешивание) проходит под ладонью. Плоскость рабочей части шпателя должна быть параллельна плоскости стекла. Стекло при замешивании обязательно должно лежать на столе, а не находиться в руке врача. Стеклянную пластинку на столе удерживают левой рукой. Вся операция замешивания цементов должна быть закончена в течение 60 — 90 с. Если не уложиться в этот срок, то пломбировочная масса может потерять пластичность и липкость. Применяются пломбировочные материалы на основе искусственных смол (полимерные). Полимеризация быстротвердеющих акриловых пластмасс наступает при смешивании порошка с жидкостью под действием катализатора и активатора. Порошок быстротвердеющих пластмасс на основе акрилатов представляет собой полиметилметакрилат (полимер), содержащий катализатор (перекись бен-зоила), а также замутнители и красители. Жидкость состоит из мономера (метиловый эфир метакриловой кислоты), к которому добавлен активатор в виде третичных аминов. В мономер в небольших количествах вводят также гидрохинон, предотвращающий самопроизвольную полимеризацию жидкости. Жидкость имеет резкий характерный запах, прозрачна, бесцветна, легко испаряется. В комплекте норакрила-65 имеются порошки 6 цветов (№ 0, № 6, № 10, № 16, № 19 и №24) и две жидкости (№ 1 и №2). Порошок №0 — прозрачная пластмасса. Предназначается для добавления к порошку какоголибо основного цвета с целью придания пломбе большей прозрачности. Предварительно готовят смесь равных объемов жидкостей № 1 и № 2 в специальной капельнице или пузырьке с притертой пробкой в количестве, необходимом на один день работы. Оптимальное соотношение порошка и жидкости при замешивании 2:1. Наилучшая температура при замешивании 23 — 25 °С. Более высокая температура, как и недостаток мономера, ускоряет полимеризацию. Поэтому в жаркое время года необходимо несколько увеличить объем жидкости. Для замешивания пластмассы порошок норакрила дозируют мерником (0,4 г) и насыпают на стеклянную пластинку с углублением или в малый фарфоровый тигель. По каплям добавляют смесь двух жидкостей, чтобы порошок полностью впитал ее. Затем с помощью шпателя перемешивают массу для равномерного ее набухания. При правильном соотношении порошка и жидкости поверхность замешиваемой пластмассы должна иметь блестящий вид без избытка жидкости. После замешивания порошок и жидкость проходят стадии пластичного и упругого состояния, а затем переходят в стадию твердого тела. В пластичном состоянии пластмассовое тесто находится только 2 мин. По истечении этого времени оно начинает тянуться нитями, что означает переход в упругое состояние, и спустя 20 мин становится жестким, а затем твердым. Сила прилипания (адгезия) норакрила к тканям зуба зависит от момента внесения ее в препарированную полость. При немедленном внесении пластмассового теста тотчас после замешивания она равна 70—75 кг/см2, при введении загустевшей пластмассы адгезия соответственно снижается примерно в 3 раза, а при переходе в жесткое состояние полностью исчезает. Обработанная кариозная полость должна быть чистой и сухой, так как любое загрязнение (слюна, кровь) задерживает отверждение пломбы и снижает ее физикомеханические свойства. В высушенную полость массу можно вводить общей порцией, что создает монолитность пломбы. Моделируют пломбу гладилкой и целлофановой полоской. Окончательная обработка пломбы из самотвердеющих акрилатов производится после полного затвердения пластмассы, т. е. спустя 10—15 мин. Излишек пластмассы удаляют фрезой или карборундовой головкой. Полирование пломбы желательно осуществлять на следующий день измельченной пемзой или порошком фосфат-цемента на глицерине. При окончательной отделке пломбы не следует ее перегревать, так как это ухудшает ее качество. Акрилоксид — высокомолекулярное соединение, которое представляет собой совмещенную композицию акриловых и эпоксидных смол. Акрилоксид обладает хорошей пластичностью, высокими физико-механическими свойствами и химической стойкостью. Выпускается в комплекте (2 флакона жидкости по 15 г) и порошок двух цветов (2 флакона по 25 г). По показателям прочности акрилоксид близок к норакрилу, медленнее твердеет, более цветостоек, обладает слабыми сенсибилизирующими свойствами. При приготовлении пломбы на 0,5 г порошка берут 6 — 7 капель жидкости. Замешивание производят в тигле шпателем в течение 40 — 50 с до появления первых нитей и тут же единой порцией вносят в подготовленную и высушенную полость. Пластичность сохраняется в течение 1,5 — 2 мин. Окончательную механическую обработку, шлифование и полирование пломбы из акрилоксида следует производить не ранее чем через 1—2 ч после ее наложения. В зубах с живой пульпой необходимо наложение изолирующей прокладки, особенно при глубоком кариесе. Карбодент представляет собой акриловую композицию типа порошок — жидкость с наполнителем, отвердевающую при комнатной температуре. Порошок карбодента, помимо тройного сополимера метилметакрилата, бутил-метакрилата и метакриловой кислоты, содержит около 40% аппретированного силаном минерального наполнителя — кварца, а также оксид цинка и пероксид бензоила. Жидкость карбодента — метилметакрилат, содержащий аддукт эпоксидной смолы и метакриловой кислоты, диметилпаратолуидин, стабилизатор и антистаритель. Карбодент предназначен для пломбирования всех классов кариозных полостей различных групп зубов. Требования к подготовке полости и наложению прокладки при использовании карбодента те же, что и при использовании норакрила-65. Методика пломбирования карбодентом аналогична методике использования акрил-оксида. Полимерный цемент. Это порошок цемента — полиметилметакрилат, модифицированный включениями карбоната кальция, кварца, карбида бора и др. Жидкость цемента — мономер метилметакрилат. Механизм отверждения цемента аналогичен механизму отверждения акриловых материалов. Иономерный цемент витакрил состоит из порошка и жидкости. Порошок представляет собой мелкодисперсное алюмофторсиликатное стекло, а жидкость — 50% водный раствор полиакриловой кислоты. Комплект витакрила состоит из порошков 4 оттенков — № 10, № 16, № 19 и № 24, флакона с жидкостью, полиэтиленовой капельницы, мерника, шкалы расцветок и воска. При пломбировании полостей типа поверхностного кариеса и неглубоких кариозных дефектов эмали витакрил используют без прокладки, во всех остальных случаях — с изолирующей прокладкой. Положительным свойством материала является хорошая адгезия. Замешивание происходит на предварительно охлажденной стеклянной пластинке (18 — 20 °С) хорошо хромированным металлическим или пластмассовым шпателем. На 1 мерник порошка следует взять 1 каплю жидкости (при этом массовое соотношение порошок — жидкость будет 2,5: 1). Вначале следует смешать с жидкостью часть порошка (примерно 2/з); постепенно добавляя оставшуюся часть порошка, доводят массу до однородной консистенции. Замешивание продолжают не более !/2 — 1 мин. Заполнять полость следует 1—2 порциями материала. Рабочее время составляет 1 мин после получения однородной массы. Время отверждения в полости рта — 10 мин. Через 10 мин поверхность пломбы покрывают тонким слоем зуботех-нического базисного воска для предохранения ее от преждевременного контакта со слюной и более полного прохождения процесса отверждения. Поликарбоксилатный цемент предназначен для пломбирования молочных зубов. Порошок представляет собой оксид цинка, и жидкость — 37% водный раствор полиакриловой кислоты. Замешивают цемент интенсивно не более 20 — 30 с, а применять для пломбирования и фиксации следует не позже 1,5 — 2 мин с момента начала смешивания. Критерием возможности используют массу с блестящей поверхностью. Если поверхность становится тусклой (наблюдается образование нитей), то цемент применять нельзя. Композиционными пломбировочными материалами называют материалы на органической основе, содержащие 50% и более (по массе) неорганического наполнителя, подвергнутого специальной обработке поверхностно-активными веществами — силанами. Зарубежные фирмы (США, Норвегия) выпускают пломбировочный материал под названием Консайз. Для лучшей фиксации пломбы эмаль протравливают 37% ортофосфорной кислотой в течение 1 — 1,5 мин. Затем кислоту смывают чистой водой и зуб высушивают теплым воздухом. Хорошо протравленная эмаль имеет молочно-белый матовый цвет. На препарированную и протравленную кариозную полость наносят лак, который за счет хелат-ной группы может образовывать связи с кальцием на поверхности зуба, а за счет метакриловой группы может соединяться с органической матрицей композиционного материала. Перед пломбированием пасту А, содержащую аминный ускоритель, и пасту В, содержащую перекисный катализатор, смешивают в равных количествах. Время внесения и конденсации пломбировочного материала 1 — 1,5 мин. Длительность полимеризации 7 мин. Перед внесением материала в полость обязательным является покрытие дентина фосфат-цементом. Порошок и жидкость замешивают на специальной бумаге с помощью пластмассового шпателя. Правильное соотношение компонентов достигается с помощью мерной ложечки. В большинстве случаев на одну пломбу достаточно 2 капель жидкости и 2 ложек порошка. В этом соотношении смесь будет содержать 74% порошка и 26% жидкого компонента. Смесь пастообразная, ее поверхность слегка матовая, при извлечении шпателя смесь тянется. Замешивание производят быстро (30 — 40 с). Для лучшей адгезии эвикрола и эмали края полости скашивают под углом 45° и в течение 1 мин протравливают окружающую полость эмаль. Пломбирование осуществляют за 1 мин. Внешний вид пломбы улучшается, а надежность ее увеличивается, если полимеризация проходит под матрицей, пластмассовой пластинкой или колпачком. В течение 2 мин смесь затвердевает и ее оставляют в покое. Затем снимают матрицу или колпачок и через 3 мин производят отделку пломбы. Серебряная амальгама приготавливается из специально выпускаемых металлических опилок (порошка). Ртуть, необходимую для приготовления серебряной амальгамы, хранят в специальном сосуде (пластмассовая ртутница) или в стеклянной банке с притертой пробкой, из которой ее удобно брать пипеткой. Объемное соотношение при приготовлении амальгамы: 3 — 4 части опилок серебряного сплава и 1 часгь ртути. Тщательное растирание амальгамы увеличивает ее прочность и уменьшает усадку. При трении пестиком о ступку выделяется тепло, которое способствует процессу соединения опилок с ртутью. Этот метод приготовления требует обязательного замешивания амальгамы в вытяжном шкафу. В последние годы применяют капсулированную серебряную амальгаму. Замешивание такой амальгамы происходит в результате вибрационных колебаний капсулы, в которую заключены порошок амальгамы и ртуть. Вибрационные колебания генерируются с помощью электрического или механического амальгамосмесителя. Капсула, в которой происходит замешивание амальгамы, состоит из трех частей. В одной из них помещается порошок амальгамы, во второй — ртуть, а средняя разделяет эти две части. В средней части капсулы имеется отверстие, через которое при повороте на 180° происходит соединение порошка со ртутью. Правильно приготовленная серебряная амальгама при сжимании ее пальцами через марлевую салфетку не должна иметь трещин и должна издавать крепитирующий звук. Серебряную амальгаму используют для пломбирования обработанных кариозных полостей I, II и V классов моляров и премоляров после наложения изолирующей прокладки из фосфат-цемента. Избыток ртути из приготовленной амальгамы отжимают непосредственно перед пломбированием в сосуд с водой, который помещают в эмалированный лоток, также наполненный водой. Это предохраняет от попадания ртути на окружающие предметы и на пол. Галлиевая амальгама (галлодент) состоит из порошка (сплав медь — олово) и жидкости (сплав галий — олово). Готовят пломбировочный материал путем смешивания порошка и жидкости, помещенных к капсулу, с помощью амальгамосмесителя. Время до начала схватывания галлиевой амальгамы составляет 5—10 мин.
