Хирургическое лечение хронического панкреатита
реклама
МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ УПРАВЛЕНИЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ ДЕПАРТАМЕНТА ТЫЛА МВД РФ ГЛАВНЫЙ ВОЕННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ГОСПИТАЛЬ ВНУТРЕННИХ ВОЙСК МВД РОССИИ Методические рекомендации ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА г. Москва 2007 год 1 «СОГЛАСОВАНО» Начальник Военно -медицинского Управления ВВ МВД МВД РФ генерал-майор медицинской сл ужбы Ю.В. Сабанин «УТВЕРЖДАЮ » Заместитель начальника департамента тыла МВД Рос сии начальник управления медико социальной защиты МВД РФ полковник милиции Д.В.Морозов Под общей редакцией главного хирурга Министерства внутренних дел Российской Федерации, чл.- корр. РАМН профессора Е.А. Войнов ского. Авторский коллектив: к.м.н. А.Е. Войновский, к.м.н. А.П.Колтович, к.м.н. Э.Р. Ашхотов. В методических рекомендациях отражены хирургические аспекты лечения хронического панкреатита. Обоснованы показания, представлена хирургическая тактика и мето ды хирургических вмешательств при различных формах заболевания. Рекомендации предназначены для практических хирургов. 2 Под хроническим панкреатитом (ХП) понимают воспалительные процессы в поджелудочной железе, продолжительностью более 6 месяцев, обычно проявляющиеся болями и диспепсическими явлениями, а также нарушениями экзокринной и эндокринной функций. Заболеваемость панкреатитом в среднем 8,2 новых случаев заболевания на 100 тысяч населения в год. При этом за последние 40 лет произошел более чем двукратный прирост заболеваемости. Первичный хронический панкреатит достигает 32% от всех форм. Наиболее частыми причины первичного панкреатита являются: переход острого в хронический и алкоголизм. Реже - аномалии развития поджелудочной железы, эндокринные заболевания, прием лекарственных препаратов, аллергические и аутоиммунные факторы, наследственные болезни (муковисцидоз, ферментопатии), паразитарные заболевания и др. В 69% случаев заболевания этиологический фактор заболевания установить не удается. С целью систематизации и выработки адекватной тактики лечения разработана классификация, основанная на характере морфологических изменениях в поджелудочной железе. ЭТИОЛОГИЯ В подавляющем большинстве случаев основными этиологическими факторами панкреатита являются - алкогольный и билиарный. Злоупотребление алкоголем является ведущей причиной и составляет - от 40 до 95% всех форм заболевания, в основном у мужчин. Заболевания билиарной системы вызывают хронический панкреатит в 25-40% случаев, как правило, у женщин. Реже причинами развития хронического панкреатита являются: - заболевания двенадцатиперстной кишки (ДПК) и большого дуоденального сосочка (папиллиты, дивертикулиты), нарушениями моторики (рефлюкс содержимого ДПК в протоки поджелудочной железы, дуоденостаз). - Алиментарный фактор. Употребление жирной, жаренной, острой пищи, низкое содержание белка в рационе (например, фиброз и атрофия поджелудочной железы и её выраженная секреторная недостаточность наблюдается при циррозе печени, синдроме мальабсорбции). - Генетически обусловленные панкреатиты. Выделяют так называемый наследственный панкреатит - аутосомно-доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью. Так же по сути наследственным является панкреатит при муковисцидозе. - Лекарственные панкреатиты встречаются редко. К числу панкреатоповреждающих факторов относят: азатиоприн; эстрогены; глюкокортикостероиды; сульфаниламиды; нестероидные противовоспалительные (бруфен); фуросемид; тиазидные диуретики; тетрациклин; непрямые антикоагулянты; циметидин; метронидазол; ингибиторы холинэстеразы. 3 - Вирусная инфекция. В генезе хронического панкреатита допускается роль вируса гепатита В и С, вируса Коксаки, вирус эпидемического паротита. - Нарушение кровоснабжения. К развитию ишемического панкреатита может приводить атеросклероз, тромбоз, эмболия, воспалительные изменения при системных васкулитах. - Дисметаболический панкреатит. Наблюдается при сахарном диабете (не панкреатогенный вариант), гиперпаратирозе, гемохроматозе, гиперлипидемиях. - Идиопатический панкреатит достигает 20-40% больных. ПАТОГЕНЕЗ В развитии хронического панкреатита имеет значение большое число самых разнообразных этиологических факторов, в то время как морфо - и патогенез в значительной степени однотипен и заключается в прогрессирующем воспалительным и дегенеративным процессом с исходом в фиброз и склероз. Первичными пусковыми факторами в развитии хронического панкреатита являются - повышение давления в ДПК; спазм сфинктера Одди; увеличение давления в панкреатических протоках; снижение объёма панкреатического сока за счёт жидкой части; снижение секреции бикарбонатов; сгущение панкреатического сока и повышение концентрации в нём белка; увеличение вязкости панкреатического сока, снижение скорости его оттока, что усугубляется спазмом сфинктера Одди. Замедление оттока панкреатического сока в сочетании с повышением его вязкости и содержанием белка приводит к его преципитации, образуя белковые пробки, которые закупоривают различные отделы панкреатических протоков. При значительном периодическом повышении секреторной деятельности поджелудочной железы (алкоголь, острая пища) первоначально возникает расширение протоков железы; в дальнейшем при сохранении секреторной деятельности панкреатический секрет выходит в окружающую межуточную ткань, вызывая отёк поджелудочной железы. В условиях отёка в результате механического сдавления и нарушение трофики происходит атрофия ацинарных желёз с заменой их соединительной тканью. В некоторых случаях при наличии существенного препятствия оттоку панкреатического сока и усиленной секреторной деятельности ацинарных желёз происходит разрыв базальной мембраны ацинарных клеток с выходом в окружающую ткань ферментов (активация протеаз и ограниченное самопериваривание железы). Нарушение проходимости вирсунгова протока при панкреатите отмечается в 23% случаев. Различают следующие виды расширений вирсунгова протока: глобальная дилатация, эктазия в области головки железы, биполярная эктазия, корпоро-каудальная эктазия, псевдокистозные изменения, но чаще всего изменения протока при хроническом панкреатите соответствуют "цепи озер" ("chain of lakes"), сообщающихся сужеными участками лакунообразных супрастенотических расширений, содержащих застойный секрет и конкременты. 4 Существует много классификаций хронического панкреатита, основанные на различных критериях: по этиологии, по локализации воспалительного процесса; по проходимости протоков, по нарушению функции, по степени тяжести, фазе воспалительного процесса и др. Важной классификацией, позволяющей выработать адекватную хирургическую тактику является классификация, основанная на морфологических критериях. Классификация хронического панкреатита (по морфологическим критериям) I. Паренхиматозный панкреатит 1. Диффузный (паренхиматозный) хронический панкреатит (калькулезный, кальцифицирующий, склерозирующий) 2. Очаговый хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы (головчатый, псевдотуморозный) II. Протоковый панкреатит 1. обструктивный 2. кистозный III. Отдельные формы (исходы) панкреатита 1. Кисты поджелудочной железы 2. Свищи поджелудочной железы КЛИНИКА В начальном периоде заболевание протекает бессимптомно в 25%, в дальнейшем бессимптомное течение отмечается только у 2% больных. Первым и наиболее характерным проявлением панкреатита является боль в верхней половине живота, которая заставляет обратиться за медицинской помощью в среднем через 3,5 года после их начала. Боли в верхних отделах живота при хроническом панкреатите отмечаются в 78-94. Чаще всего боли появляются после обильной еды, особенно жирной, жаренной, часто боли появляются натощак или через 3-4 часа после еды, что требует дифференциальной диагностики с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. При голодании боли успокаиваются, поэтому многие больные мало едят и худеют. Постоянные мучительные боли могут постепенно приводить к значительным изменениям личности больного, требуя привлечения психиатра. Диспепсический синдром является важным в диагностике ХП, отмечается у 63%-73% больных. Проявляется синдром гиперсаливацией, отрыжкой воздухом или съеденной пищей, тошнотой, рвотой, отвращением к жирной пище, вздутием живота. Похудание больных развивается в результате ограничений в диете в связи со страхом возникновения болей и развитием внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. При тяжёлых формах ХП развиваются симптомы 5 мальабсорбции и мальдигестии, что приводит к снижению массы тела, сухости кожи, полигиповитаминозу, обезвоживанию, электролитным нарушениям. ОСЛОЖНЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА Осложнения при хроническом панкреатите отмечаются у 3/5 больных, при этом, 1 осложнение наблюдается у 75% больных, 2 осложнения у 30%, 3 осложнения у 10%, 4 и более - у 5% больных. Одним из наиболее частых осложнений является дуоденальный стеноз в 25%40% случаев, в редких случаях (1%) с развитием механической дуоденальной непроходимости. Длительно протекающий хронический панкреатит, развивающийся фиброз приводит к нарушению кровотока в селезеночной артерии и вене, а иногда и в воротной вене. При разрыве вен системы портальной системы возникают профузные желудочно-кишечные кровотечения, частота которых достигает 4-41%. Как правило, такая регионарная портальная гипертензия приводит к изменениям в селезенке вплоть до ее некроза и разрыва до 1% случаев. Поражение артериальных сосудов отмечается реже и проявляются кровотечением из разрывов истинных аневризм из интра- и перипанкреатических сосудов. Природа асцита при хроническом панкреатите может иметь разные причины. Чаще асцит развивается на фоне сужения или тромбоза воротной вены. Однако, бывают случаи «панкреатического асцита» при медленном поступлении панкреатического секрета в брюшную полость через дефект стенки кисты или протока с развитием «гигантской псевдокисты» размерами во всю брюшную полость без развития перитонита. Синдром билиарной гипертензии проявляющийся желтухой, возникающий при стенозе дистального отдела общего желчного протока отмечается от 11 до 40% случаев хронического панкреатита. В 44,1% желтуха носит ремитирующий характер, возникает при обострении процесса, длится кратковременно - 1-3 дня с умеренным повышением билирубина до 24-25 мкмоль/л, с повышением активности щелочной фосфатазы. При этом, не смотря на сужение холедоха, интенсивная желтуха развивается редко, чаще при обострениях проявляется в виде иктеричности. В другой половине случаев развивается стойкая интенсивная желтуха, требующая хирургической коррекции. Частота кист у больных с хроническим панкреатитом достигает 64%. Кисты осложняются в 15% - 70% случаев. Ряд осложнений связанны с патологическим процессом в самой кисте (нагноение, перфорации в полости, аррозионные кровотечения), другие обусловлены сдавлением органов, непосредственно контактирующих с кистой - непроходимостью органов брюшной полости, механической желтухой, портальной гипертензией, плевролегочными осложнениями, сахарным диабетом и др. При стойком нарушении проходимости протоковой системы и развитии гипертензии в том или ином отделе поджелудочной железы в 12,2% случаев 6 хронического панкреатита отмечается образование свищей. Наиболее полной классификация разработана А.П. Радзиховским (1987), который разделяет свищи по этиологии, клиническому течению, по связи с протоковой системой, по виду сообщения с внешней средой или полыми органами, по локализации, количеству свищевых ходов, инфицированности и связи с другими органами. При осложненном течении свищей - их нагноении, развития абсцессов сальниковой сумки и флегмон забрюшинного пространства летальность достигает 50%. Наиболее грозным осложнением является ар-розивное кровотечение, которое отмечается в 4-27% наблюдений с летальностью до 60%. Редким осложнением является озлокачествление стенок свища. Крайне редким осложнением является стеноз толстой кишки с развитием непроходимости. В случае атаки панкреатита возможно распространение воспаления на сосуды толстой кишки с развитием ее некроза, или образование свищей с толстой кишкой. Нарушения углеводного обмена отмечаются в 30-79% случаев. В случаях не кальцифицирующего панкреатита частота инсулярной недостаточности меньше нарушение толерантности к глюкозе достигает 50%, в том числе сахарный диабет развивается у 30%. При калькулезном панкреатите эти показатели выше и достигают 90% и 61% соответственно. По мнению ряда авторов правильно выбранный вид лечения при хроническом панкреатите могут привести к исчезновению симптомов диабета, а в ряде случаев - к выздоровлению. ДИАГНОСТИКА Диагноз хронического панкреатита основывается на характерной клинической картине, лабораторных данных и результатов инструментального обследования. У35 - 58,7% больных в период обострения заболевания регистрируется умеренная амилазурия и у 15,1 % больных гиперамилаземия. Повышение уровня амилазы крови и мочи не является специфичным и диагностически более ценным является определение уровня амилазы в моче. Амилазный тест чувствителен до 88 % и до 86% специфичен. Более специфичным является определение липазы. Частота распознавания хронического панкреатита при различных методах исследований достигает: УЗИ-51-95%; ФГДС - 35-87%; ЭРХПГ-71-92%; КТ-71-97%; САГ-32-88,2%. УЗИ является основным методом, чувствительность и специфичность которого при хроническом панкреатите достигает 85-96,8%. Особенно ценен метод в диагностике кист, где превосходит другие методы и достоверность результатов достигает 100%. Преимуществами метода является полипозиционность, мобильность, возможность применения в амбулаторной практике. Недостатками УЗИ является невозможность диагностики опухолей маленьких размеров, ожирении и наличии газов в кишечнике. По мнению многих авторов эндоскопическое УЗИ является информативный методом из неинвазивной диагностики заболеваний поджелудочной железы и периампуллярной зоны - позволяет определить образования до 1,0 см, произвести тонкоигольную биопсию, чувствительность 7 которой достигает 10%, специфичность - 96%. Более информативным является интраоперационное УЗИ, точность которого достигает 100%. Метод незаменим в обнаружении вирсунгова протока, жидкостных скоплений и кист, их пункции. Рентгенологический метод является важнейшим в диагностике заболеваний поджелудочной железы. До 79,2 % при полипозиционном рентгенологическом исследовании можно выявить признаки хронического панкреатита и панкреатических кист, однако только в 38% случаев этот диагноз можно поставить уверенно. При обзорной рентгенографии органов грудной клетки могут быть выявлены неспецифические признаки воспалительного процесса в поджелудочной железе: - высокое расположение левого купола диафрагмы и ограничение его подвижности, нечеткость и неровность контура диафрагмы, появление в наддиафрагмальных отделах легочной ткани тяжистости и дисковидных ателектазов, появление небольшого количества жидкости в левой плевральной полости. На обзорной рентгенографии живота могут быть выявлены конкременты и обызвествление паренхимы, кальцинаты в 10-39% случаев. В большинстве случаев наличие камней при хроническом панкреатите является патогномоничным признаком. Однако, в до 24% случаев отмечается озлокачествление на фоне кальцификации. Контрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с хроническим панкреатитом в 70% случаев указывает на наличие воспаления в поджелудочной железе, однако лишь в 38% случаев этот диагноз можно поставить уверенно. Рентгенологическими признаками хронического панкреатита являются изменение положения и конфигурации желудка и двенадцатиперстной кишки. В первую очередь это смещение вверх антрального отдела желудка, а также расширение дуги двенадцатиперстной кишки. У 60% больных находят воспалительные изменения в медиальной стенке ДПК. К ним относят нечеткость и неровность контура, симптом «кулис», симптом Фростберга. Более чем у 50% больных отмечают признаки дуоденита - утолщение складок, увеличением их калибра с уменьшением их количества, расширение межскладочных промежутков, обилие слизи. Разворот петли ДПК, появление вдавлений на внутренней стенке нисходящее ее части на большой кривизне антрального отдела желудка, увеличение позадижелудочного пространства, смещению книзу дуоденоеюнального изгиба, некоторому каскадному перегибу желудка, стеноз желудка и ДПК В настоящее время компьютерная томография является методом выбора в диагностике заболеваний поджелудочной железы, диагностическая ценность которой достигает от 79,4 до 98%. Компьютерная томография позволяет обнаружить образования диаметром от 1,0 см, оценить локализацию образования, взаимоотношения с окружающими тканями, степень заинтересованности сосудов, парапанкреатическую клетчатку, наличие метастазов при злокачественных опухолях. Недостатком исследования является значительная лучевая нагрузка. Магнитно-резонансная томография по сравнению с компьютерной томографией дает лучшую визуализацию ткани, а чувствительность магнитно-резонансной томографии составляет от 20 до 73%. Магнитно-резонансная холангио8 панкреатография позволяет произвести реконструкция сети панкреатических и желчных путей без инвазии, являясь альтернативным методом ЭРХПГ имея преимущество неинвазивности. Недостатком метода является высокая цена исследования. Сцинтиграфия - ценный методом в исследовании не только морфологических изменений, но и ее функции. Недостатками сцинтиграфии являются высокий процент ложнопозитивных (14-40%) и ложнонега-тивных (15%) результатов; трудности оценки сцинтиграмм вследствие наложения помех из-за увеличенных печени и селезенки. Ангиография большинством авторов рассматривается как метод для дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы, изучения осложнений поражения сосудов, селезенки, псевдокист, в т.ч. сосудистое исследование до хирургического лечения. Многие авторы оценивают данный метод неоднозначно, результаты которого отличаются полиморфизмом, а интерпретация - субъективна. Метод уступает по информативности таким методам как ЭРХПГ, компьютерная и магнитно-резонансная томографии. Другие авторы, напротив, считают ангиографию ценным методом в диагностике локальных поражений поджелудочной железы. Достоинствами ангиографии является возможность использования ее для лечебных целей. Недостатками ангиографии является высокая лучевая нагрузка, недостаточная специфичность, послеоперационные осложнения - гематомы 19,6%, кровотечение из места пункции, реакции на контрастные вещества, абсцесс на месте пункции. Эндоскопическое исследование достоверно в 35-87%. Диагностическое значение имеет ряд симптомов: экзогастральная деформация (выбухание) задней стенки тела желудка; болезненность при проведении дуоденоскопа в постбульбарную часть двенадцатиперстной кишки; узловатое (варикозное) расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка, что свидетельствует о наличии подпеченочной формы портальной гипертензии; сужение и деформация антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки; высыпания в виде «соли на мясе»; отек, гиперемия с мелкими высыпаниями белесоватого цвета типа «манной крупы», мелкие эрозии в нисходящей части двенадцатиперстной кишки; увеличение размеров большого дуоденального сосочка с воспаленной слизистой; панкреатогенные язвы, полипы БДС. Патология панкреатического протока характерна для первичного панкреатита и поэтому ЭХПГ является в его диагностике основным методом. Метод позволяет выявить прямые признаки поражения и позволяет установить непосредственные показания к вмешательству, а также определить характер предстоящего вмешательства. ЭРХПГ удается в 70-90% случаев, информативно в 60-85%, однако у 22,2 - 40% исследуемых не дает конструктивной информации. При клинически поставленном диагнозе изменения протоков устанавливаются в 93-95% случаев, однако даже при гистологически подтвержденном воспалении органа изменения в протоках могут отсутствовать, что объясняется вторичным Рубцовым вовлечением протоков при панкреатите. Патологическая панкреатограмма выявляется, как 9 правило, через 1-2 года после начала заболевания. Так же при ЭРХПГ возможно взятие секрета для лабораторно-химического, цитологического, иммунохимического исследований, а также канюлирование протока с целью декомпрессии. Показания к ЭРХПГ значительно сузились в связи с ее опасностью для больного и широким внедрением неинвазивных методов обследования (MRCP). Большинство авторов считают показанием к ЭРХПГ дифференциальный диагноз с РПЖ и наличии свища. Часть авторов считают ЭРХПГ показанной после операций на железе, подозрениях на аномалии поджелудочной железы, при осложнениях панкреатита и для оценки функциональной активности экзокринной функции железы. Противопоказаниями к ЭРХПГ являются: острый панкреатит, свежие постнекротические псевдокисты; общее тяжелое состояние больного, активная инфекция в желчных путях. Признаками хронического панкреатита при ЭРХПГ являются: увеличение диаметра и деформация, кистозное расширение вирсунгова протока, увеличение время сброса контрастного вещества, тубулярный стеноз терминальной части общего желчного протока. Для хронического панкреатита патогномоничны изменения вирсунгова протока в виде «цепи озер», его девиация, уменьшение количества мелких ветвей, неравномерность протоков, множественные области стенозов и расширений, образование мешочков, эктазий стриктур. Осложнения при ЭРХПГ составляют от 1,2 % до 7,4%. Из них наиболее частые обострение панкреатита и нагноение кист - от 18 до 66,7%. Смертность связанная с ЭРХПГ достигает 0,2%. Взгляды на необходимость проведения пункции поджелудочной железы разноречивы. Одни авторы считают пункцию необходимой с целью морфологической верификации заболевания и дифференциальной диагностики с раком поджелудочной железы. Другие считают пункцию поджелудочной железы малоинформативной и опасной как в отношении развития осложнений, так и из-за опасности рассеивания опухолевых клеток при раке. Цитологическое исследование материала, полученного путем эндоскопической аспирации панкреатического сока достоверно лишь в 23%. По данным ряда авторов наиболее информативной является тонкоигольная пункция под контролем УЗИ - в 86 - 100,0% позволяет диагностировать РПЖ на 1 стадии. Диагноз до операции зачастую формулируется в виде предположения и даже на лапаротомии его не всегда удается установить, в связи с чем он не рекомендует проводить интраоперационную биопсию. К дополнительным редко используемым методам исследования относят артериально- стимулированный заброс крови из различных отделов, чрезкожный чрезпеченочный забор крови из воротной вены, определение активности теломеразы и уровня С-пептида, позитронно-эмиссионная томография. Чувствительность ангиографии в сочетании с забором крови из правой печеночной вены после артериальной стимуляции раствором глюконата кальция различных отделов достигает 80-95%, однако метод является сложным и дорогостоящим. 10 Чрезкожный чрезпеченочный забор крови из воротной вены также является дорогостоящим методом с грозными осложнениями в виде желчеистечения, кровотечения из пункционных отверстий в печени, тромбоз воротной вены. Позитронно-эмиссионная томография с радиоизотопом глюкозы, который проникает в метаболически активные части тела позволяет с высокой достоверностью провести дифференциальный диагноз между раком поджелудочной железы и хроническим панкреатитом. Чувствительность и специфичность для опухолевого поражения и хронического панкреатита составляют 96 и 100%; 100 и 97% соответственно. Хронической панкреатит следует дифференцировать с множеством заболеваний органов брюшной полости, но наиболее важным и сложным является дифференциальный диагноз с раком поджелудочной железы. В случаях рака поджелудочной железы повышение уровня маркера СА-19-9 отмечается в 83,4%100%, в 73% хронического панкреатита и 55% при остром панкреатите. Чувствительность СЕА ниже и составляет 33%, однако специфичность достигает 95%. Повышение уровня маркеров может быть при опухолях другой локализации (желчный пузырь) и механической желтухе и др. заболеваниях органов билиопанкреатической зоны. ЛЕЧЕНИЕ по мнению большинства Медикаментозная терапия авторов должна обеспечивать: - подавление экзокринной функции поджелудочной железы - купирование болевого синдрома; - заместительную терапию ферментными препаратами; - снижение кислотности желудочного содержимого; - иммунотерапию; - физиотерапию. Антибактериальную терапию при обострении хронического панкреатита считают показанной не все авторы. Ряд авторов предлагают назначать антибиотики всем в течение 6-10 дней всем больным, а другие считают, что назначение антибиотиков показано только в случаях, протекающих с повышением температуры тела, явлениями интоксикации. Важнейшее значение имеет ликвидация болевого синдрома. Необходимо проводить лечебные мероприятия направленные на устранение причин, вызывающих боль. В комплексной терапии должны присутствовать аналоги соматостатина, холино- и спазмолитики, анальгетики, антациды ,ферментные препараты. Одним из основных направлений в терапии является использование регуляторных пептидов. Октреотид-синтетический аналог эндогенного соматостатина - гуморальный ингибитор экзокринной и эндокринной секреции поджелудочной железы и кишечника. Применение октреотида обосновано не только купированием болей, особенно резистентных к анальгетикам и холинолитикам. 11 Угнетая внешнесекреторную функцию поджелудочной железы, октреотид снижает внутрипротоковую гипертензию. Октреотид вызывает выраженное торможение секреции поджелудочной железы, желудка, печени и тонкой кишки. Оказывает ингибирующее влияние на моторику желудка, задерживая эвакуацию и снижая градиент антродуоденального давления. Октреотид подавляет секрецию серотонина, гистамина, гастрина, холецистокинина и секретина. Снижает объемный кровоток в поджелудочной железе, уменьшая явления токсемии. Противовоспалительное действие октреотида связано также со стабилизацией клеточных мембран, блокадой цито-генеза и продукции простагландинов. Все это способствует созданию многоуровневого физиологического покоя и других органов брюшной полости. Применение октреотида клинически эффективно для всех клиникоморфологических форм панкреатита. Октреотид 100 мкг подкожно вводят 3 раза в день в течение 5-7 дней. При свищах поджелудочной железы лечение дополняется санацией свищевого хода и полостей, ликвидацией мацерации вокруг свищевого хода, коррекцией нарушений кислотно-щелочного состояния, белкового, углеводного и жирового обменов. Октреотид способствует закрытию свищей более чем у 70% больных в среднем за 10-12 дней. Комплексная консервативная терапия обострений хронического панкреатита в специализированном стационаре эффективна в 50-92% больных. Средняя продолжительность больных в стационаре составляет 28,5 дней. В последние годы благодаря появлению новых методов исследований возникли предпосылки к определению четких показаний к хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом. По мнению большинства авторов, основными показаниями к операциям являются локальные осложнения, резистентный к лечению болевой синдром с опасностью токсикомании; подозрение на рак поджелудочной железы, безуспешность предыдущего вмешательства, вирсунголитиаз. По экстренным показаниям приходится оперировать больных в связи с развитием кровотечения в кисты, из расширенных вен желудка, стенозом и некроз толстой кишки, некрозом селезенки и ее инфарктом. Наиболее универсальным хирургическим доступом является верхнесрединная лапаротомия. Однако возможно выполнение двух подреберных или J-образных разрезов. Диагноз хронического панкреатита окончательно уточняется на операционном столе. Целью ревизии является определение формы панкреатита, преимущественной локализации процесса, препятствия оттока панкреатического сока, степени вовлечения в патологический процесс желчевыводящих путей, других органов и сосудов брюшной. Биопсия - завершающий метод интраоперационной диагностики. Наиболее безопасными и информативными считается аспирационная биопсия через тонкую иглу вручную или полуавтоматическим шприцем, которая в отличие от биопсии с помощью ножа не дает ошибочно ложно позитивных результатов и таких 12 осложнений, как кровотечение и панкреатические свищи, а достоверность достигает 90%. Интраоперационная фибро-холедохо-скопия в дополнение к рентгенологическим методам позволяет диагностировать изменения слизистой оболочки желчных протоков, что может повлиять на ход операции. Интраоперационная фибро-холедохо-скопия может быть ретроградной, пункционной или антеградной. Многие авторы считают интраоперационную панкреатографию обязательным методом интраоперационного обследования. Операции при хроническом панкреатите разделяют на паллиативные и радикальные. К радикальным относят резекции поджелудочной железы: дистальные, каудальные, гемирезекции, субтотальные, панкреа-тодуоденальные, резекции среднего отдела, резекция по Frey, по Beger, тотальные дуоденопанкреатэктомии, атипичные резекции. К паллиативным операциям относят операции наружного и внутреннего дренирования кист и вирсунгова протока. В отдельную группу относят операции на нервной системе (маргинальную и постганглионарную невротомию, селективную невротомию ветвей чревного ствола, периартериальную симпатэктомию, спланхникэктомию). К прочим вмешательствам относят (оментопанкреатопексию, перевязку, дренирование протока, его пломбировку при помощи полимерных материалов, криооперации (криодеструкцию, криорезекцию) и др. Чрезкожные пункции и дренирования часто оказываются лишь этапными, предшествующие открытым операциям или как подготовка к основной корригирующей операции. Наиболее часто данный метод может быть использован при инфицированных острых псевдокистах с минимальным компонентом «организованного» некроза и отсутствия достаточно широкого сообщения кистозной полости с вирсунговым протоком и его крупными ветвями. В таких случаях благоприятные результаты в виде санации жидкостных коллекторов отмечается у большинства больных (80%), в случаях. В общей массе больных хроническим панкреатитом чрезкожное дренирование окончательным этапом лечения является в 3% случаев. При хроническом панкреатите с преимущественным поражением протоков поджелудочной железы тактика определяется в зависимости от места и протяженности сужения протока. Операции внутреннего дренирования являются наиболее распространенными, патогенетически обоснованными и орган сберегающими способами хирургического лечения хронического панкреатита. При изолированном стенозе устья холедоха и вирсунгова протока протяженностью до 1,5 см возможно проведение трансдуоденальной У-образной вирсунгопластики. А при значительном расширении протоков проводить удаление треугольного лоскута, разделяющего участка тканей протоков. При сужении более чем 2 см от устья, вирсунгопластика становится практически невозможной, однако это ограничение можно преодолеть, продолжая рассечение суженного вирсунгова протока на переднюю поверхность головки, закрывая образовавшееся отверстие лоскутом двенадцатиперстной кишки или провести панкреато-еюностомию. 13 Рис. №1. Этапы трансдуоденальной папиллопластики При изменениях протока по типу «цепи озер», значительном расширении с единичными участками стеноза, сегментарной паренхиматозной обструкции с множественными стриктурами показана продольная панкреато-еюностомия. При панкреато-еюностомии могут быть использованы различные виды анастомозов – термино-латеральные, термино-терминальные и латаро-латеральные. Панкреатоеюностомия может быть модифицирована и дополнена раскрытием всех полостей и затеков на протяжении протока и его разветвлений, иссечением вирсунгова протока с покрывающей его тканью железы, 2-мя- 4-мя довольно глубокими продольными разрезами паренхимы поджелудочной железы. 14 Рис. № 2. Продольная панкреато-еюностомия При нарушении проходимости главного панкреатического протока возможна интервенционная имплантация стента, что, однако не всегда является эффективным и продолжительным методом лечения. При выраженных морфологических изменениях дистальных отделов, невозможности выявления вирсунгова протока, поликистоза хвостовой части, наличия изменений подозрительных на опухоль показана резекция хвоста поджелудочной железы с термино-латеральной панкреато-еюностомией по PuestowII при неуверенности в полном устранении гипертензии. 15 Рис. № 3. Резекция хвоста поджелудочной железы При хроническом панкреатите с преимущественным поражением паренхимы возможно выполнение резекции поджелудочной железы При левосторонней локализации - дистальную субтотальную резекцию, при поражении правой половины – панкреато-дуоденальную резекцию. Рис. № 4. Гастро-панкреато-дуоденальная резекция. 16 При этом следует отметить, что хроническом панкреатите резекции более сложны технически, чем при раке. При сохранении проходимости протоков и нормальном давлении в желчных путях возможно выполнение спланхникэктомия с резекцией левого узла солнечного сплетения. Метод обработки оставшейся культи поджелудочной железы разнообразны. Одни авторы предлагают накладывать поджелудочно-кишечный анастомоз конец-вконец; другие - пломбировку клеем, которую можно провести интраоперационно или отсрочено, через 14-20 суток. При осложненной форме хронического панкреатита с преимущественным поражением головки, возможно, сохранение желудка и привратника при панкреатодуоденальной резекции. Рис. № 5. Пилорус сохраняющая панкреато-дуоденальная резекция В последние годы все большее распространение получают изолированные резекции головки поджелудочной железы - типа Frey-Chaild или по Beger H.G. Рис № 6. Резекция головки поджелудочной железы по Beger H.G. (а - этап резекции головки поджелудочной железы, в - реконструктивный этап операции) 17 Рис. № 7. Резекция головки поджелудочной железы по Frey (а - иссечение передней части головки ШК с продольным иссечением панкреатического протока, в - реконструктивный этап операции) При диффузном поражении поджелудочной железы с более выраженным поражением левой части показана субтотальная резекция «слева направо». При поражении показано выполнение резекции средней части с ушиванием головки наглухо, а хвост имплантировать в петлю тощей кишки, либо с тонкой кишкой анастомозировать как проксимальную, так и дистальную культи поджелудочной железы. В тяжелых случаях диффузного хронического панкреатита, как правило, в качестве повторных вмешательств после перенесенных ранее неэффективных разнообразных паллиативных операций на поджелудочной железы и смежных органах, как «операция отчаяния», в исключительных случаях, показано выполнение тотальной дуоденопанкреатэктомии. Преимуществами дуоденопанкреатэктомии перед панкреато-дуоденальной резекцией - отсутствие необходимости технически сложного этапа обработки культи и формирования панкреато-еюноанастомоза, что исключает ряд тяжелых осложнений связанных с недостаточностью соустья и панкреонекрозом. Недостатками дуоденопанкреатэктомии является быстрое развитие внешнесекреторной недостаточности и тяжелого сахарного диабета, который отличает крайняя нестабильность и чувствительность к инсулину, что ведет к быстро развивающимся и сменяющим друг друга гипер- и гипогликемических состояний. При выявлении у больного сформированной кисты поджелудочной железы размерами 6,0 см и более возникают показания к операции. Наиболее обоснованными и простыми операциями при кистах является их внутреннее дренирование с наложением цистоеюно- и цистогастро-анастомоза. 18 Рис. № 8. Внутреннее дренирование кисты поджелудочной железы - продольная цистопанкреатоеюностомия Наружное дренирование кист является только этапом при развившихся осложнениях. Определяющим в выборе того или иного метода дренирования является наличие связи с вирсунговым протоком. При наличии связи кисты с вирсунговым протоком показано внутреннее дренирование, при отсутствии наружное дренирование или пункции. При локализации кисты в дистальной части, кистозной трансформация ткани поджелудочной железы или большом количестве кист, не соприкасающихся между собой показана резекция поджелудочной железы. В значительной мере критерием определения показаний и выбора метода операции может является стадия формирования панкреатической кисты и ее стенок. Наружное дренирование показано 25-30% больных с кистами в случаях осложненных форм кист, несформированных кист, технических сложностях хирургического вмешательства и тяжелое состояние пациентов. Внутреннее дренирование панкреатических кист наиболее распространенный, логичный по замыслу, относительно простой, высокоэффективный способ лечения, доля которого достигает 60% от всех операций по поводу кист. Окончательное решение о формировании вида цистодигестивного анастомоза принимается во время операции и определяется "зрелостью" стенки кисты, локализацией, величиной, количеством кист, состоянием протоковой системы остальных отделов железы и характером осложнения кисты. Рубцевание цистодигестивных анастомозов наступает в сроки 1,5-3 месяца вслед за облитерацией полости кисты, что выражается как клиническое выздоровление у 2/3 пациентов. Показаниями к внутреннему дренированию являются однокамерные зрелые псевдокисты, при доказанном сообщении полости кисты с магистральными панкреатическими протоками, при кистозном расширении вирсунгова протока на 19 фоне первичного панкреатита. Противопоказаниями к внутреннему дренированию являются множественные (более двух) кисты, при несформированной капсуле или ее дегенеративными изменениями, гиперваскуляризации капсулы, подозрении на злокачественность, относительное противопоказание инфицирование содержимого кисты и не полностью завершившийся деструктивный процесс в ПЖ. Цистогастростомия показана при обширных постнекротических кистах, тесно связанных своей передней стенкой с задней стенкой желудка. Важным преимуществом цистогастростомии является неважность толщины стенки кисты, малотравматичность, простота операции. Возможно выполнение цистогастростомии лапароскопическим путем. Цистоеюностомия - наиболее рациональный, доступный и безопасный способ дренирования панкреатических кист. Операция возможна при различных кистах, в том числе и при 2-х полостных, при экстра-и интра- панкреатических, при крупных и мелких. Наиболее эффективно формирование соустья на длинной петле тощей кишки, выключенной по Ру, а при технических сложностях по Брауну. Рис. № 10. Цистоэнтероанастомоз экстрапанкреатической (б) кистами с интрапанкреатической (а) и При сочетании интрапанкреатических кист с гипертензией в протоках необходимо наложение продольного панкреатоцистоеюноанастомоза Цистодуоденостомия - редкий вариант внутреннего дренажа панкреатических кист. Она показана при кистах головки, непосредственно прилегающих к внутренней стенки двенадцатиперстной кишки. Операции отличают технические сложности и высокое количество осложнений. 20 Рис. №11. Цистодуоденостомия Эндоскопическое внутреннее дренирование кист при сформированных кистах эффективно у в 1/2-2/3 больных. Преимуществами метода является малотравматичность, а при неэффективности сохранение анатомии - не осложняет проведение открытых традиционных операций. Наиболее часто возможно проведение цистогастростомия, реже - цистодуоденостомия. Противопоказано дренирование при наличии протоковой гипертензии. При несформированных кистах поджелудочной железы возможно проведение чрезкожных пункций. Окончательным методом лечения тонкоигольные чрезкожные пункции являются у 2/5. Доля осложнений тонкоигольных чрезкожных пункций не высока и не превышает 4,8%. Летальных исходов не отмечается. Средняя продолжительность стояния дренажа не превышает 1 месяца, а среднее пребывание в стационаре составляет 2 недели. Одним из методов радикальных операций при кистах поджелудочной железы является полное ее удаление - цистэктомия. В связи с особенностями строения удаление изолированных кист поджелудочной железы не всегда выполнимо, а настойчивые попытки радикально иссечь кисту приводит к осложнениям кровотечению, панкреонекрозу, образованию свищей, а стремление избежать осложнений приводит к нерадикальности операции, а приемы обработки поверхности кисты не всегда эффективны. Как с морфологической, так и с патогенетической точки зрения более обоснованными являются резекция кистозноизмененной железы. Абсолютными показаниями к резекциям являются 21 озлокачествление кисты и ее паразитарная природа. Другими показаниями могут быть кисты дистальной половины, при которых выполнение резекции доступнее, множественные многокамерные кисты, кровотечение в кисту, сдавление общего желчного протока, сегментарная портальная гипертензия, рецидивы и неудовлетворительные результаты после наружного или внутреннего дренирования кист, атипичной локализации кист в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки. Показаниями к операции при панкреатических свищах являются комбинированные панкреатодуоденальные, особенно инфрапапиллярные; незаживающие свищи при наличии стриктуры, непроходимости или резкой дилатации вирсунгова протока. Другим показанием к операции является наличие свища, особенно полного, а также рецидивирующего после настойчивого консервативного лечения. При неэффективности консервативного лечения в течение 5-6 месяцев при наружных неинфицированных панкреатических свищах, сообщающихся с вирсунговым протоком дистальнее места обрыва его контрастирования может быть проведена окклюзия. Пломбировка противопоказана при наличии гнойных выделений из свищевого хода, сообщением с парапанкреатическими полостями, содержащими секвестры. В таких случаях показано иссечение свища, удаление секвестров и дренирование полости. При локализации свища в дистальном отделе панкреатического протока или окружающих тканях, даже при обширной секвестрации и гнойных затеках возможно выполнение дистальной резекции поджелудочной железы. Отрицательным моментов при данных операциях является развитие сахарного диабета в 1/2 случаев. Таким образом данные операции являются оправданными только при длительно незаживающих свищах, причиной которых являются патологические процессы в железе - повторные профузные кровотечения из свища, подозрение на малигнизацию железы и кистозное ее перерождение. При выраженных изменениях в оставшейся части и расширении вирсунгова протока необходимо дополнение продольной панкреатоеюностомией или папиллотомией. При истинных панкреатических свищах с наличием полного или частичного препятствия оттока оптимальным является внутреннее дренирование - иссечение свища с лигированием его у основания с наложением панкреатодигестивного анастомоза с желудком желчным пузырем и тонкой кишкой. При неосложненном первичном панкреатите возможно проведение операций на симпатической нервной системе. Среди вмешательств на симпатической нервной системе наиболее эффективна левосторонняя спланхникэктомия в комбинации с резекцией левого полулунного узла или двустороннюю грудную спланхникэктомию и симпатэктомию с удалением от 9 до 12 симпатических ганглиев. Пересечение на этом уровне ветви внутриностных нервов может быть как дополнением, так и самостоятельной операцией. Общим недостатком этих операций на нервной системе являются расстройства вегетативной иннервации органов брюшной полости (парезы кишечника, поносы и другие побочные явления) опасность недиагностировать острую хирургическую патологию в виду стертости клинической картины, а так-же 22 прогрессирование заболевания, так как данные операции не относятся к разряду этипато-генетичных. Для улучшения кровообращения в поджелудочной железе ряд авторов предлагают проводить оментопанкреатопексию, абдоминизацию поджелудочной железы, при которых также происходит декомпрессия нервных волокон. С целью улучшения кровообращения может быть предпринята перевязка правой желудочносальниковой и (или) селезеночной артерий. Рецидивирующая желтуха при первичном панкреатите является показанием к операции, т.к. значительно ухудшает течение панкреатита и является плохим прогностическим критерием. В отличие от холангиогенного панкреатита, где вмешательство на желчных путях является неизбежным, при стенозе холедоха в случае первичного панкреатита операции на поджелудочной железе, ликвидирующие интрапанкреатическую гипертензию, в большинстве случаев приводят к восстановлению проходимости желчных протоков. В связи с этим, если в ходе операции при первичном панкреатите с выраженной гипертензией в системе протоков железы удается достигнуть эффективной разгрузки, создав условия для стихания патологического процесса. Таким образом, как правило, нет оснований для наложения билиодигестивного анастомоза, несмотря на наличие признаков билиарной гипертензии. Однако, при интенсивной желтухе без выраженного холангита при Рубцовых изменениях в головке, обратное развитие желтухи маловероятно. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Частота специфических послеоперационных осложнений у больных хроническим панкреатитом достигает 65%. К ним относят: послеоперационный панкреатит, недостаточность швов анастомоза или культи, декомпенсация сахарного диабета и др. При операциях внутреннего дренирования послеоперационные осложнения отмечаются у трети пациентов, при радикальных операциях - у половины, а при паллиативных операциях более чем в 60% случаев. Не смотря на хорошие результаты панкреатодуоденальных резекций с сохранением привратника, частота ранних послеоперационных осложнений высока и достигает 70,7%, при этом гастростаз отмечается более чем у половины пациентов. Ведущей причиной гастростаза является послеоперационный панкреатит. Другими его причинами могут быть - пересечение правой желудочной артерии, развитие послеоперационного панкреатита в сочетании с несостоятельностью панкреатодигестивного анастомоза и (или) образованием абсцесса в брюшной полости, длительно существующий до операции стеноз двенадцатиперстной кишки и анастомозит при формировании дуоденоеюноанастомоза конец в конец. Частота послеоперационного панкреатита достигает 68%. В подавляющем большинстве это отечная форма, и только в 6% случаев развивается панкреонекроз. При применении октреотида частоту послеоперационного панкреатита удается снизить у трети больных. 23 Гнойные осложнения (парапанкреатит, перитонит, внутрибрюшинные абсцессы) развиваются от 3,1% до 24%. Наибольшее количество гнойных осложнений отмечается после радикальных операций - у четверти пациентов и у 1/5 части после паллиативных операций. При этом после удаления селезенки возрастает риск инфекции, на 20% чаще, чем без спленэктомии, а селезеночная лихорадка отмечается в 2,2-3% случаев, также при этом возрастает частота летальных исходов от септического шока. Внутрисекреторная недостаточность развивается после резекций более чем у половины пациентов и только в 10% после операций внутреннего и наружного дренирования. С целью компенсации внутрисекреторной недостаточности из хирургических методов применяют пересадку сегмента железы, аутотрансплантацию островков Лангерганса в печень и имплантация аппаратов типа искусственной эндокринной поджелудочной железы. Кишечные кровотечения при хроническом панкреатите развиваются в 2 - 16%. Наиболее частыми причинами кровотечений являются разрывы аневризм и аррозия магистральных сосудов и сосудов стенок полых органов вследствие рецидивов панкреонекроза; гастродуоденальные язвы, эрозивный гастрит; кровотечения при портальной гипертензии из вен кардии. Наиболее частым осложнением панкреатодуоденальных резекций, возникающим у трети пациентов, является недостаточность панкреатодигестивного анастомоза, которая приводит каждого 5-го пациента к смерти. В 25% случаев высокий уровень амилазы в отделяемом по дренажам свидетельствует о несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза или формировании панкреатического свища. При несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза и отсутствии перитонита, как правило, операция не показана. Для ограничения процесса в брюшной полости при возникновении недостаточности швов, необходимо адекватное дренирование области анастомоза или культи железы. При этом наружное дренирование вирсунгова протока при формировании панкреатодигестивного анастомоза не снижает частоту послеоперационного панкреатита по сравнению с анастомозами, сформированными без дренажа. Частота послеоперационных осложнений при наружном дренировании кист достигает 55-80%, а рецидивы заболевания более чем у половины больных. Одним из основных последствий операции - в 10-30% является формирование наружных панкреатических и гнойных свищей. Одним из наиболее частых осложнений при наружном дренировании кист является аррозивное кровотечение и разлитой перитонит, возникающие у 1/4 больных. Реже отмечается образование внутренних цистодигестивных свищей, прогрессирующий гнойно-некротический панкреатит, нагноение кист, перфорация в брюшную полость, абсцессы брюшной полости и образование цистоплевральных свищей. К недостаткам данных операций также относят истечение сока на кожу, необходимость повторной операции, длительно существующий свищ. 24 РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ При оценке качества жизни после всех операций на поджелудочной железе отличные и хорошие результаты отмечаются в половине случаев, удовлетворительные - в 1/3 и неудовлетворительные - в четверти случаев. Рецидивы заболевания отмечаются в 8,1% случаев. Наиболее хорошие результаты отмечаются при операциях внутреннего дренирования. Хорошие результаты при данных операциях отмечены в 33,9-89,8%, удовлетворительные - 41,5%, плохие в 24,6%. При резекциях хорошие результаты достигают 64,3-78%, удовлетворительные - в 24,3%, плохие - 11,4 -22%. При увеличении сроков наблюдения количество хороших результатов снижается до 2034%. Отдаленные результаты хирургического лечения и окклюзии свищей в 82,3% хорошие, удовлетворительные в 10,3% и плохие - 2,7%. При операциях на вегетативной нервной системе в 63,6 - 97,2% случаев получены хорошие результаты, удовлетворительные в 23-38%, неудовлетворительные - в 8,7%, рецидив - в 10%. Повторным операциям подвергается около 15% больных. Наиболее часто повторные операции выполняются после наружного дренирования кист. Послеоперационная летальность при всех операциях на поджелудочной железе по поводу хронического панкреатита по данным различных авторов составляет от 1,3 до 14,5%, а 10-летняя выживаемость - 75 %. При резекционных вмешательствах летальность составляет от 1,2 до 14,5%. При панкреатэктомиях и субтотальных резекциях летальность достигает 23%, а в отдаленные сроки до 29%. Летальность при дуоденсохраняющих резекциях головки по Boger, расширенном дренировании протока по Frey - менее 2%. При панкреатодуоденальных резекциях с сохранением желудка и привратника - 2,5-10,7%, левосторонних резекциях 1-8,8%. До 85% летальных исходов при резекциях отмечается спустя 5-7 лет после операции и обусловлены инсулярной недостаточностью и алкоголизмом. Летальность при операциях внутреннего дренирования достигает 9%, наружного дренирования - 17%. При операциях на вегетативной нервной системе послеоперационная летальность составляет - 3,4-6,3%. Послеоперационная летальность после радикальных операций при кистах -3-18,7%. Общая летальность при свищах поджелудочной железы достигает 7,1%. 25
