"ТОЛЬЯТТИНСКАЯ ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА № 1" ЭПИКРИЗ

"ТОЛЬЯТТИНСКАЯ ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА № 1"
ЭПИКРИЗ
Выписка из медицинской карты стационарного больного
Отделение: Хирургическое отделение
Выдана в ГБУЗ СО "ТОЛЬЯТТИНСКАЯ ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА №
2" ГОРЬКОГО УЛ 61 Код: 322961 Карта: 804022-2015-10-08-0081 Ф.И.О.: КУРБАТОВА
ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА
Дата рождения: 21.07.1997 г.
Место работы и должность:
Движение пациента по отделениям:
с 08.10.2015 22:58 по 13.10.2015 13:00, Хирургическое отделение
Д-з основной клинический: 203.8 НАБЛЮДЕНИЕ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ДРУГИЕ БОЛЕЗНИ
ИЛИ СОСТОЯНИЯ
Д-з сопутствующий: К51.9 ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ НЕУТОЧНЕННЫЙ
Дополнение: Болезнь Крона с поражением подвздошной кишки, легкое течение
Затраты на лечение по основному диагнозу в системе ОМС: КСГ - 257.1, стоимость - 9013 руб.
Лист назначения:папаверина г/х 2% 2мл
Консультации: 13.10.2015 11:04 - Врача-колопроктолога
Д-З: Болезнь Крона с поражением подвздошной кишки, легкого течения, впервые выявленная
Рекомендации: 1. Наблюдение у гастроэнтеролога, колопроктолога амбулаторно
2. Диета (памятка на руках)
3. Салофальк 4 г утром длительно
4. Фолиевая кислота по 1 т 4 раза в день
5. Спазмолитики при болях в животе
6. Контроль ОАК, С реактивного белка.
7. Эндоскопический контроль.
08.10.2015 22:25 Общий анализ мочи
Цвет сол.ж Прозрачность Прозр. Относительная плотность м.м г/л рН кисл
г/л Лейкоциты 1 -2 Эритроциты 1 -2 Клетки эпителия (плоский) 0-2
Белок не обн
08.10.2015 22:25 Анализ крови (НВ, Ъ, СОЭ)
Гемоглобин в цельной крови 132 г/л Лейкоциты (число) 8,8 10л9/л
09.10.2015 13:09 Биохимические исследования
Общий белок в сыворотке крови 65 г/л Мочевина 2,4 ммоль/л Креатинин 78 мкмоль/л
Общий билирубин в сыворотке крови 12,0 мкмоль/л АлАТ в сыворотке крови 7 АсАТ в
сыворотке крови 16 Альфа-Амилаза в сыворотке крови 86 ед/л Глюкоза в сыворотке крови 5,3
ммоль/л
09.10.2015 09:21 - Эзофагогастродуоденоскопия диагностическая (ЭФГДС)
Пищевод:Просвет:Нормальный. Проходим свободно. Слизистая:Не изменена.
Кардия:Смыкается:Полностью. Желудок:Нормальный. Воздухом расправляется:Свободно.
Секреторная жидкость:Нормальное количество. Характер жидкости:Прозрачная. Пенистая.
Примеси:Слизь. Слизистая желудка:Нормальная. ПоверхностыЗернистая. Гиперемия:Разлитая.
Складки слизистой:Нормальные. Продольные. Воздухом расправляются.
Перистальтика:Сохранена. Привратник (для эндоскопа):Свободно проходим. Правильной формы.
Зияет. Луковица 12-ти перстной кишки:Нормальная. Слизистая:Нормальная. Подкова 12-ти
перстной кишки:Просвет:Нормальный. ЖелчыЕсть. Слизистая:Нормальная. Рельеф
слизистой:Сохранен. Заключение:-: Эритематозная гастропатия.Г-2. Врач: Гартман Александр
Станиславович
09.10.2015 10:25 - УЗИ комплекс ОБП+МПС
Печень:Расположена:обычно. Форма долей:не изменена. Контуры:ровные. четкие. Эхогенность
ларенхимы:обычная. Эхоструктура паренхимы:однородная. Сосудистый рисунок:без особенностей.
Диаметр воротной вены:в пределах возрастной нормы. Желчный пузырь Расположен: обычно.
Форма:грушевидная. Размеры:до: 68Х24ММ. Стенки:не утолщены. Содержимое:эхонегативное.
Общий желчный и долевые протоки:холедох до: ЗММ. долевые протоки не расширены.
Поджелудочная железа:Расположена:обычно. Форма:обычная. Контурьг.ровные. четкие.
Размеры:не увеличены. Эхогенностыобычная. Эхоструктура:однородная. Панкреатический
проток:не изменен. Селезенка:Расположена:обычно. Размеры:не увеличены. Эхогенность:обычная.
Эхоструктураюднородная. Контуры:ровные. четкие. Форма:обычная.
Почки:Правая:Положение:типичное. Контуры:ровные, четкие. Форма:типичная. Размеры:не
увеличены. Полостные системькне расширены. Структура почечного синуса:без особенностей.
Корково-мозговой слой:толщина до: 16ММ. Эхоструктура корково-мозгового слоя однородная.
Эхогенность корково-мозгового слоя:не изменена. Левая:Положение:типичное. Контуры:ровные.
четкие. Форма:типичная. Размеры:не увеличены. Полостные системы.не расширены. Структура
почечного синуса:без особенностей. Корково-мозговой слой:толщина до: 16ММ. Эхоструктура
корково-мозгового слоя:однородная. Эхогенность корково-мозгового слоя:не изменена. Мочевой
пузырь:Форма:обычная. Стенки:не утолщены. Содержимое:эхонегативное. ЗАКЛЮЧЕНИЕ:-:
ОЧАГОВОЙ ПАТОЛОГИИ НЕ ВЫЯВЛЕНО.
Врач: Байлема Ларина Вячеславовна
12.10.2015 10:33 - УЗИ трансвагинальное
Дата последней менструации: 27.09.2015. Матка:Положение:обычное. Форма:обычная.
Контуры:ровные. четкие. Эхоструктураюднородная. Размеры:длина: 42ММ. поперечный: 34ММ.
пер. задн.: 42ММ. Полостыв виде линейного эха. Эндометрий:дифференцирован. М-эхо: 11ММ.
СЕКРЕТОРНОГО ТИПА. Придатки:Размеры:правый: 24Х20ММ. С ФОЛЛИКУЛАМИ ДО 7ММ.
левый: 25X18ММ. С ФОЛЛИКУЛАМИ ДО 5-6ММ. Шейка матки:Контуры:ровные. Размеры:-:
30Х26ММ. Эхоструктураюднородная. Наличие жидкости:нет. Заключение: ОЧАГОВОЙ
ПАТОЛОГИИ НЕ ВЫЯВЛЕНО.
Врач: Байлема Ларина Вячеславовна
13.10.2015 08:57 - Ректосигмоидоколоноскопия тотальная диагностич.
Описание: Колоноскоп проведен до купола слепой кишки..
Тонус кишки:Нормальный. Слизистая ободочной кишки:Розовая.
Сосудистый рисунок:Четкий. Патология: Баугиниева заслонка деформирована рубцами.При
осмотре подвздошной кишки - слизистая диффузно гиперемирована, лимфоидная гиперплазия
слизистой ( булыжная мостовая), единичные язвенные дефекты округлой формы 0,7 - 0
,8см с фибрином в дне, эрозии, слизь.. Топография просвета:Выражена.
Заключение:-: Болезнь Крона, эрозивно-язвенная форма с поражением подвздошной кишки,
впервые выявленная.К-3.
Врач: Гартман Александр Станиславович
ВЫПИСАН: в удовлетворительном состоянии. Поступала в экстренном порядке. Обследована.
Консультирована проктологом
Результат лечения: без перемен
Исход лечения: выписался без нарушения режима
Лечебные и трудовые рекомендации: выполнение назначений колопроктолога. Амбулаторное
наблюдение гастпоэнтеоолога.
проктолога
Дата заполнения: 13.10.2015
/Воробьев Леонид Вячеславович
Лечащий врач: Заведующий
/Качанов В.А.
отделением: