ЧТО СЕГОДНЯ МОЖЕТ ДАТЬ ПСИХИАТРИЯ ОБЩЕЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ

Р.А.Евсегнеев
ЧТО СЕГОДНЯ МОЖЕТ ДАТЬ ПСИХИАТРИЯ ОБЩЕЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПРАКТИКЕ
Кафедра психиатрии и наркологии Белорусской медицинской академии
последипломного образования, г.Минск
Аннотация. Обсуждается роль и место современной психиатрии в общемедицинской
практике (ОМП) и первичном здравоохранении. Приведены сведения о характере и
распространенности различных форм психической патологии в населении и ОМП, а также
влияние сопутствующих психических расстройств на течение и результаты лечения
распространенных соматических заболеваний. Обсуждаются актуальные задачи по
внедрению психиатрических навыков, знаний и методов лечения в отечественное
здравоохранение.
Ключевые слова: психические расстройства, эпидемиология, диагностика, лечение,
общемедицинская помощь.
Введение. Историческая справка
Цель настоящей статьи очевидна из ее названия – обсудить место и роль психиатрии
среди других лечебных специальностей, а также те возможности, которыми она сегодня
располагает для улучшения качества медицинской помощи и работы системы
здравоохранения в целом. Актуальность этих вопросов обусловлена как существенным
изменением в последние два десятилетия места психиатрии среди других медицинских
специальностей, так и тем, что ее сегодняшние возможности в отечественной системе
здравоохранения используются пока явно недостаточно.
Проблема эта имеет глубокие исторические корни. Особенностью психиатрии в
сравнении с другими лечебными специальностями является то, что она со времени своего
появления на протяжении многих десятилетий развивалась довольно изолировано от
общей медицины, а подавляющее большинство врачей-психиатров было
сконцентрировано в психиатрических стационарах при почти полном их отсутствии в
общемедицинской сети. И до сегодняшнего дня в нашей стране, как и в других странах
СНГ в общей медицине работает не более 10-15% от общего числа имеющихся в стране
психиатров. Они представляли собой довольно замкнутую профессиональную группу со
своим языком и терминологией, мало понятной врачам других специальностей. При этом
и сами психиатры не слишком стремились к слиянию с общей медициной, объясняя это
спецификой своей специальности.
Следствиями этого были весьма низкая приоритетность психиатрии в иерархии
медицинских дисциплин, финансирование ее по остаточному принципу, а также крайне
малый объем ее преподавания в медицинских вузах, когда все предметы о психической
жизни человека в норме и патологии в сумме составляли не более 1-1,5% от общего
объема программы обучения. Преподавание же психиатрии для врачей других лечебных
специальностей на последипломном этапе по существу почти полностью отсутствовало.
Такое положение усугублялось также многолетним страхом обращения за
психиатрической помощью со стороны населения, когда диагноз любого психического
расстройства и даже сам факт обращения за помощью являлся в общественном сознании
социальной стигмой, «позором», а психиатр – специалистом, которого лучше избегать.
Стигматизация психиатров проявлялась и в том, что врачи других медицинских
специальностей обращались к ним очень редко, лишь в экстренных случаях – при
суицидальных попытках, делирии, возникновении острых психозов у пациентов с
опасностью агрессии в соматических отделениях и т.д., и работа психиатра при этом
сводилась лишь к санкционированию и организации перевода больного в
психиатрический стационар.
Положение дел сегодня
Положение начало постепенно меняться по мере осознания того, что психические
болезни очень широко распространены в населении, и тем более в общей медицинской
практике и первичном здравоохранении. Если вплоть до 1960-70-х гг. в СССР считалось,
что различными психическими расстройствами страдает не более 1-2% населения, то
проведенные в 1980-х гг. в разных странах мира эпидемиологические исследования
обнаружили, что в действительности величина эта составляет 12-15% населения [1]. По
мнению ВОЗ, сформулированному ее Генеральным директором Гру Харлем Брунтланд в
докладе о состоянии психического здоровья в мире за 2001 год, а в течение жизни то
или иное психическое расстройство переносит один из четырех жителей планеты.
Оказалось, что психические расстройства в целом встречаются в населении почти
столь же часто, как болезни сердца и в 3 раза чаще, чем злокачественные
новообразования [2].
При этом удельный вес лиц с психическими расстройствами среди пациентов
общемедицинской сети и первичного здравоохранения составляет от 20 до 30% [3]; в
ряде отраслей медицины и при определенных соматических заболеваниях (инфаркт
миокарда, инсульт, злокачественные новообразования и др.) величина эта достигает 4050%. Особенно велика концентрация лиц с психическими расстройствами среди
пациентов, которые наиболее часто и активно обращаются в учреждения первичного
здравоохранения и общемедицинской помощи, а также среди тех, кто наименее
удовлетворен оказываемой им медицинской помощью.
Выяснилось также, что различные психические расстройства не только сопутствуют, но
часто оказывают существенное, а иногда и решающее влияние на течение и исход
соматического заболевания – в частности, ишемической болезни сердца и инфаркта
миокарда, инсульта, сахарного диабета, злокачественных новообразований и др.; так,
например, уровень смертности больных в течение первого года после перенесенного
инфаркта миокарда при наличии сопутствующей депрессии в 2-3 раза выше, чем при ее
отсутствии. Влияние психического расстройство на ход болезней телесных
осуществляется как через механизмы общебиологические (например, симпатикотония,
тахикардия и повышение активности свертывающей системы крови при депрессии,
повышение мышечного тонуса при тревожных расстройствах), так и опосредованно, через
изменения в поведении пациента (например, снижение уровня комплайенса и
двигательной активности при депрессии).
Необходимо также иметь в виду, что значительное большинство лиц с психическими
расстройствами по вполне понятным причинам (бóльшая доступность, отсутствие страха
стигмы и социального отвержения и последующих социальных ограничений, отрицание у
себя психических расстройств в силу действия механизмов психологической защиты и
т.д.) впервые обращаются за помощью не к психиатрам и психотерапевтам, а в общее
здравоохранение. При этом пациенты с нераспознанной вовремя психической патологией
получают различные соматические диагнозы и отнимают непропорционально много
времени и сил у врача-интерниста, а также материальных ресурсов здравоохранения и
общества в целом - вследствие многочисленных безрезультатных обследований,
ненужных госпитализаций, бесполезного и неэффективного соматического лечения,
оплаты временной, а иногда и стойкой нетрудоспособности, разборов многочисленных
жалоб и т.д. по сравнению с «обычными» соматически больными. Поскольку жалоб у
таких пациентов много, а явных симптомов соматического заболевания мало или нет
вовсе, они снова и снова посылаются по замкнутому кругу обследований и консультаций.
Это рождает у пациентов скептическое отношение к врачам и системе здравоохранения в
целом.
Психологические механизмы включаются здесь и со стороны врача. В силу своей
необычности и непонятности при работе с такими пациентами у него возникает вполне
понятное сопротивление и стремление передать их другим специалистам (но не
психиатрам); постановка же диагноза психического расстройства и его адекватное
лечение затруднено как из-за отсутствия у врача знаний и навыков в этой области, так и
сопротивлением самого пациента, у которого включаются механизмы психологической
защиты – вытеснение, отрицание, рационализация и другие. Для врачей-интернистов эта
категория больных попадает в разряд «конфликтных», «симулянтов», «склочных»,
«неблагодарных» и т.д.
Об остроте ситуации – а именно высоком спросе населения на помощь в области
распознавания и лечения психических расстройств, не удовлетворяемом отечественной
системой здравоохранения - косвенно свидетельствует и огромный объем потребления
нашим населением безрецептурных психотропных препаратов, прежде всего
фенобарбитала (валокордин, корвалол, барбовал и т.д.), которые используются для
самолечения прежде всего тревожных расстройств и нарушений сна (вполне понятно, что
лечебный эффект при этом только имитируется). Так, корвалол в течение ряда лет входит
в первую десятку самых продаваемых в нашей стране лекарств, а за год в пересчете на
фенобарбитал продается более 1 тонны опасного психотропного препарата [4]. О
неудовлетворяемом традиционной медициной спросе в этой области свидетельствует
также наблюдаемый с конца 1980-х гг. пышный расцвет в странах СНГ так называемых
нетрадиционных и оккультных методов «лечения» – телесеансов А.Кашпировского и
А.Чумака, экстрасенсорики, биоэнергетики, «снятия порчи и сглаза» и т.д.,
продолжающийся и сегодня.
Описанная выше ситуация не может не вызвать сожаления еще и потому, что сегодня
значительное большинство распространенных психических расстройств, и тем более тех,
что характерны для общемедицинской практики, вполне курабельны, а число и качество и
безопасность психотропных препаратов (антидепрессантов, транквилизаторов,
антипсихотиков и др.) за последние 10-20 лет существенно выросли. Прежние взгляды о
неизлечимости многих психических заболеваний давно устарели - сегодня эффективность
лечения большинства психических расстройств в целом примерно соответствует
эффективности лечения болезней соматических.
Все эти причины привели к тому, что начиная с 1980-1990-х гг. ситуация начала быстро
меняться, прежде всего в ряде экономически развитых стран Запада. Эти изменения
проявились в следующем:
- значительном сокращении психиатрических стационаров и резком повышении
количества психиатров, работающих в учреждениях общемедицинской сети; врачпсихиатр постепенно стал привычной фигурой в соматических стационарах и первичном
здравоохранении;
- улучшением уровня подготовленности семейных врачей и врачей-интернистов, прежде
всего кардиологов, неврологов, эндокринологов, онкологов в области распознавания и
лечения распространенных психических расстройств; объем преподавания наук о психике
и поведении человека в норме и патологии на додипломном этапе вырос до 10-15% от
общего объема программы; во многих странах вышли в свет руководства по психиатрии,
рассчитанные на врачей общемедицинской практики и первичного здравоохранения [5-8];
- как следствие - значительном улучшении распознавания ряда психических расстройств
(депрессии, патологической тревоги, зависимостей от психоактивных веществ и др.) в
общемедицинской практике; нормальным стало считаться положение, когда семейный
врач занимается не только диагностикой, но и лечением неосложненных случаев ряда
психических нарушений у своих пациентов, направляя к психиатрам только небольшую
их часть;
- созданием ВОЗ и внедрением в практику специальной версии Международной
классификации психических и поведенческих расстройств 10-го пересмотра (МКБ-10) для
врачей общей практики и семейных врачей «Психические расстройства в общей
медицинской практике» [9];
- значительном расширении использования в общемедицинской практике современных
психотропных препаратов, прежде всего антидепрессантов;
- проведении научных исследований различных психических расстройств в общем
здравоохранении;
- наконец, врач-психиатр в глазах значительной части населения перестал быть пугалом и
превратился в обычного специалиста, к которому полезно обращаться как пациентам, так
и врачам-интернистам.
К сожалению, в отечественном здравоохранении, как и здравоохранении других стран
СНГ эти процессы хотя и начались, но находятся еще в самом начале и идут не столь
быстро, как того бы хотелось.
Далее остановимся на некоторых данных более частного характера, важных для
проникновения психиатрии в общее здравоохранение и подготовке врачей-интернистов в
этой области.
Распространенность психических расстройств в населении и общей медицинской
практике
Наиболее широко распространенными в населении и в общем здравоохранении
формами психической патологии, наиболее важными в социально-экономическом плане, а
поэтому наиболее актуальными в подготовке врачей-интернистов сегодня являются
следующие [6].
1. Тревожные, невротические и связанные со стрессом расстройства – ими в сумме
страдает более 10% от общего числа пациентов врачей-интернистов, в том числе
паническое расстройство (1,5-2,0% населения), генерализованное тревожное расстройство
(2-5% населения), смешанное тревожное и депрессивное расстройство (около 5%
населения), расстройства адаптации (точная распространенность в населении не
установлена, на них приходится примерно 25% от числа всех психических расстройств,
встречающихся в работе общепрактикующего врача), соматоформные расстройства (0,51% населения);
2. Депрессии – ими страдает примерно 5% населения, около 10% пациентов врача общей
практики и 33% от общего числа госпитализированных соматически больных; риск
возникновения в течение жизни составляет для мужчин 10-12%, для женщин – 20%.
3. Употребление с вредными последствиями и зависимости от психоактивных веществ,
прежде всего алкоголя и табака – среди пациентов врача общей практики удельный вес
лиц, имеющих серьезные проблемы с алкоголем составляет 15-20%; в травматологических
стационарах и отделениях по лечению острых отравлений доля таких пациентов достигает
40-50%. Вполне очевидно, что лечение травм и отравлений в этих случаях ничего не
решает, поскольку их настоящая причина остается не только нелеченной, но даже не
названной.
4. Расстройства сна неорганической природы – ими страдает как минимум 20-25%
населения.
5. Состояния деменции пожилого возраста – 0,5% всего населения и 5% среди лиц
старше 65 лет; среди них наиболее актуальны болезнь Альцгеймера (примерно 55-60% от
общего числа лиц с деменцией) и сосудистые формы (20% от общего числа больных с
деменцией), особенно на ранних стадиях.
К числу областей общей медицины, куда внедрение психиатрии и психиатров сегодня
стоит наиболее остро относятся кардиология и ревматология, онкология, неврология,
акушерство и гинекология, эндокринология, гастроэнтерология, а также первичное
здравоохранение, хотя и другие лечебные специальности от этого безусловно бы
выиграли. Внедрение это предполагает как увеличение числа психиатров, работающих в
общем здравоохранении и расширение их участия в лечении многих соматических
заболеваний, так и выявление и лечение психической патологии врачами-интернистами,
существенное повышение уровня их подготовки в области психиатрии, гораздо более
широкое использование ими психиатрических знаний и навыков, а также современных
психотропных препаратов.
В чем проявится эффект от внедрения психиатрии в общее здравоохранение
Эффект от такого внедрения проявится довольно быстро и скажется в следующем. Вопервых, получат адекватную помощь огромное число пациентов общемедицинской сети с
ранее нераспознанными психическими расстройствами. Во-вторых, прекратятся
неэффективные траты материальных ресурсов на ненужные обследования,
госпитализации, консультации, разборы жалоб этих пациентов, что позволит направить
освободившиеся средства по их прямому назначению. В-третьих, возрастет
эффективность лечения и улучшится прогноз у большого числа пациентов с
распространенными соматическими заболеваниями (такими, как ишемическая болезнь
сердца, опухоли, сахарный диабет, травмы и т.д.), которым часто сопутствуют или
причиной которых являются психические расстройства. Социально-экономический
эффект таких изменений очевиден.
Помимо этого, психиатрические знания будут явно полезны для огромного числа
врачей-интернистов различных специальностей, поскольку помогут им улучшить свои
коммуникационные навыки, повысить готовность пациентов к выполнению лечебного
плана (комплайенс), правильно вести себя в психологически трудных ситуациях и с
психологически трудными пациентами [6].
Все это в конечном итоге позволит повысить степень удовлетворенности врача своей
повседневной работой, а пациентов - оказываемой им помощью и работой системы
здравоохранения в целом. Об этом же говорит опыт тех стран, где такие изменения уже
произошли.
Заключение
Необходимость таких реформ является сегодня общепризнанной и закреплена в ряде
международных итоговых документов. Так, в докладе ВОЗ «О состоянии здравоохранения
в мире, 2001 г.» [2] к числу основных рекомендаций по развитию системы
здравоохранения в настоящее время отнесены:
- улучшение распознавания и лечения психических расстройств в системе первичной
медицинской помощи;
- обучение медицинского персонала общемедицинских учреждений знаниям и навыкам в
этой области;
- обеспечение современными психотропными средствами лечебных учреждений
различного профиля;
- просвещение населения в области психического здоровья;
- разработка национальной политики, программ и законодательства в этой сфере.
Точно так же в итоговом документе Европейской конференции ВОЗ, в которой
участвовали министры здравоохранения (Хельсинки, 2005 г.) [10], подписанной
представителем и нашей страны, в числе первоочередных задач названы:
- расширение потенциала и возможностей врачей общей практики и первичного
здравоохранения в оказании помощи лицам с психическими расстройствами;
- признание и усиление ответственности первичной медико-социальной помощи за охрану
психического здоровья населения;
- достижение паритета инвестиций в охрану психического здоровья с финансированием
других сфер здравоохранения.
Таким образом, широкое внедрение психиатрии в общее здравоохранение является
объективной необходимостью и входит сегодня в число первоочередных задач развития
системы здравоохранения. Ускорение этого процесса в нашей системе медицинской
помощи сегодня явно необходимо - оно даст как прямой лечебный, так и опосредованный
социально-экономический эффект.
Литература
1. Robins L.N. et al. Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in three sites. – Arch. Gen.
Psychiatry. – 1984. – Vol.41. – P.949-958.
2. Всемирная Организация Здравоохранения. Доклад о состоянии здравоохранения в мире,
2001 г.: Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда. – М.: ООО Изд-во «Весь
Мир». – 215 с.
3. Сиряченко Т.М., Митихина И.А. Клинико-психопатологическая характеристика
психических расстройств у больных общесоматической поликлиники. – Журнал
невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. – 1987. – Т.87. – Вып.12. – с.1820-1824.
4. Евсегнеев Р.А. Валокордин для лечения тревоги: стоит ли доверяться классике? –
Медицинские новости. – 2008. - №1. – с. 14-16.
5. Евсегнеев Р.А. Психиатрия для врача общей практики. – Мн.: Беларусь, 2001. – 426 с.
6. Евсегнеев Р.А. Психиатрия в общей медицинской практике. Рук-во для врачей. – М.: ООО
«Медицинское информационное агентство», 2010. – 592 с.
7. Dubovsky S.L., Weissberg M.P. Clinical psychiatry in primary care. – 3rd ed. – Baltimore –
London – Los-Angeles – Sydney: Williams & Wilkins, 1986. – 2992 p.
8. Голдерг Д., Бенджамин С., Крид Ф. Психиатрия в медицинской практике /Пер. с англ. –
Киев: Сфера, 1999. – 304 с.
9. МКБ-10. Глава V. Версия для врачей первичной медицинской помощи. Психические
расстройства в общей медицинской практике: Диагностика и лечебно-профилактические
мероприятия (Краткая версия для врачей первичной медицинской помощи). – М.: Феникс,
1997. – 54 с.
10. Европейская декларация по охране психического здоровья. Проблемы и пути их решения. –
ВОЗ, Хельсинки, Финляндия, 2005. – 9 с.
Annotation
Evsegneev R.A. What contribution can be done by the modern psychiatry to the general medical
practice
The role and the values of the today psychiatry for the general medical practice and primary medical
service are presented and discussed. The data regarding the prevalence of the mental disorders in the
general practice are presented, as well as the impact of comorbid mental disorders to the course and
treatment of the common somatic diseases. Today tasks and barriers for the implementation of psychiatric
knowledge and methods into our public health system are discussed in the article.
Key words: mental disorders, prevalence, diagnostics, treatment, general medical practice
Автор – Евсегнеев Роман Александрович, зав. кафедрой психиатрии и наркологии
БелМАПО, доктор мед.наук, профессор.
Тел. служ. – 289 80 31.
8 сентября 2010 года