Золотусский А.Г. - Московский государственный медико
advertisement
3 На правах рукописи Золотусский Александр Григорьевич Особенности оказания стоматологической помощи детям в условиях седации с сохраненным сознанием 14.01.14 – Стоматология (мед. науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 4 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России) Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор КИСЕЛЬНИКОВА Лариса Петровна Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор БОБРИНСКАЯ Ирина Георгиевна Официальные оппоненты: Максимовская Людмила Николаевна – заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России, заведующая кафедрой стоматологии общей практики ФПДО) Морозова Наталья Викторовна – доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, заведующая кафедрой стоматологии детского возраста) Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздрава России Защита состоится 20 марта 2013 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке имени А.И. Евдокимова Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) Автореферат разослан _____ ________________2013 г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент О.П. Дашкова 5 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы В последние десятилетия в России среди детского населения увеличивается распространенность и интенсивность кариеса, в значительной степени из-за состояния полости рта у детей раннего и дошкольного возраста (Хроменкова К.В., 2003; Корчагина В.В., 2008; Кузьмина Э.М., 2009; Морозова Н.В. с соавт., 2010; Кисельникова Л.П. с соавт., 2011). Прогрессирование кариозного процесса во временных зубах быстро приводит к осложнениям кариеса, ранней потере зубов. С раннего возраста дети уже нуждаются в разных видах стоматологической помощи, что является большой клинической и организационной проблемой для детских стоматологов. Подавляющее большинство маленьких детей боятся лечения зубов, особенно те, кто уже имел негативный опыт общения со стоматологом. Среди таких пациентов нередки случаи отказа от лечения или, к сожалению, имеет место практика лечения против воли детей. Эта ситуация не может не влиять на качество жизни семьи, однако имеются лишь единичные работы, характеризующие качество жизни детей раннего возраста с множественным поражением зубов и их родителей (Токарева А.В., 2012). Для санации детей с негативным отношением к стоматологическому лечению в ограниченном числе лечебных учреждений применяется метод общего обезболивания (Стош В.И., Рабинович С.А., 2007; Kupietsky A., 2004). Наряду с этим заслуживает внимания метод седации с сохраненным сознанием. В мире интерес к этому виду анестезиологического пособия 6 постоянно растет (Стош В.И., Рабинович С.А., 2007; Barr E.B., Wynn R.Z., 1992; Hosey M.I., 2002; Burton J., Miner J., 2008; Forter M., Rosario A., Rosenbaum A. et al., 2010). В нашей стране в силу многих, в том числе организационных, причин при стоматологическом лечении данный вид анестезиологического пособия применяется очень редко у взрослых пациентов и в единичных учреждениях у детей. Цель исследования Повышение качества оказания стоматологической помощи детям раннего и дошкольного возрастов в условиях седации с сохраненным сознанием. Задачи исследования 1. Разработать показания и границы применения седации с сохраненным сознанием при стоматологическом лечении детей раннего и дошкольного возрастов. 2. Определить последовательность действий врача-стоматолога детского, оптимальный объем лечебных и профилактических мероприятий при оказании стоматологической помощи детям в условиях седации с сохраненным сознанием. 3. Изучить влияние седации с сохраненным сознанием на дыхание, кровообращение и вегетативную нервную систему ребенка. 4. Оценить качество жизни детей со стоматофобией и их родителей с использованием индекса Oral Health-Related Quality of Life (OHRQoL). 5. Оценить эффективность оказания стоматологической помощи детям в условиях седации с сохраненным сознанием. 7 Научная новизна Впервые выявлена нуждаемость и определены показания к проведению седации с сохраненным сознанием в виде использования внутримышечного введения мидазолама у детей раннего и дошкольного возрастов с разным уровнем тревожности. Впервые изучена эффективность седации с сохраненным сознанием с применением мидазолама и её влияние на некоторые показатели сердечнососудистой, дыхательной функций и вегетативной нервной системы у детей раннего и дошкольного возрастов. Впервые уточнен алгоритм диагностики и лечения основных стоматологических заболеваний у детей раннего и дошкольного возрастов при санации полости рта в условиях седации с сохраненным сознанием. Впервые изучено влияние стоматофобии детей раннего и дошкольного возрастов на качество жизни детей и их родителей. Практическая значимость работы Сформулированные показания позволяют целенаправленно формировать группы детей, для которых санация полости рта в условиях медикаментозной седации с сохраненным сознанием будет безопасной и эффективной. Прогнозирование поведения детей на стоматологическом приеме по Франклу С. (1962) дополнено данными о наличии стоматофобии у родителей и признаками психоэмоционального напряжения ребенка, легко определяемыми в амбулаторных условиях. Определена продолжительность седации с сохраненным сознанием с применением мидазолама, алгоритм действий стоматолога, оптимальный объем лечебных и профилактических мероприятий при проведении санации детям раннего и дошкольного возрастов. 8 Множественное поражение зубов у детей младшего возраста и проблема оказания им квалифицированной стоматологической помощи существенно влияет на качество жизни детей и их родителей. Основные положения, выносимые на защиту 1. Психоэмоциональное напряжение и стоматофобия у маленьких детей являются факторами, негативно влияющими на качество жизни семьи. 2. Использование седации с сохраненным сознанием с применением мидазолама при стоматологическом лечении детей раннего и дошкольного возрастов позволило значительно повысить эффективность санации без негативного воздействия на общее состояние ребенка и основные показатели его дыхательной, сердечно-сосудистой и вегетативной систем. Личное участие автора Автором был изучен и проанализирован архивный материал за 2010–2011 гг. (2218 записей в журнале смотрового кабинета отделения детской терапевтической стоматологии Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ имени А.И. Евдокимова). Автор принимал непосредственное участие в диагностическом обследовании 132 детей (132 обследования по Франклу, 1584 измерения частоты дыхания, сердечных сокращений, артериального давления, определения индекса Kerdo на этапах исследования). Автор принимал участие в санации полости рта 132 детей в условиях седации с сохраненным сознанием. Проведено социологическое исследование 68 родителей. Использованы 2 вида анкет (изучено 136 анкет). Автором самостоятельно проанализированы полученные результаты и сделаны выводы с помощью методов статистической обработки полученных данных. 9 Апробация результатов исследования Основные положения диссертации доложены на конференции молодых ученых МГМСУ имени А.И. Евдокимова, Москва, 2011, 2012; X Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2011; XI конгрессе Европейской академии детской стоматологии, Страсбург, 2012 (11th congress of the European Academy of Pediatric Dentistry Strasbourg 2012); XI Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2012; II Слобожанском Стоматологическом Форуме, Харьков, Украина, 2012; 10-м Всероссийском стоматологическом форуме Дентал–Ревю, Москва, 2013. Апробация диссертации была проведена 03 июля 2012 г. на совместном заседании сотрудников кафедры детской терапевтической стоматологии, кафедры анестезиологии и реаниматологии и кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии МГМСУ имени А.И. Евдокимова. Внедрение результатов исследования Метод седации с сохраненным сознанием для санации полости рта детей от 1 до 6 лет с нарушением коммуникации с врачом, соответствующим 2–3 группе по Франклу, внедрен в отделение детской терапевтической стоматологии Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ имени А.И. Евдокимова. Материалы исследования включены в лекции и практические занятия кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ имени А.И. Евдокимова для студентов, врачей – слушателей ФПДО и для повышения квалификации преподавателей ВУЗов. Публикации По материалам диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 5 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации. 10 Объем и структура диссертации Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования с подглавами, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами и 11 рисунками. Указатель литературы включает 353 источника, из них отечественной литературы – 199, зарубежной – 154. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Всего под нашим наблюдением находилось 132 ребенка в возрасте от 1 до 6 лет. Из них 67 детей были раннего возраста (1–3 лет) и 65 детей дошкольного возраста (4–6 лет). Все дети имели I, II, III группы здоровья. В наблюдаемой группе 99 детей уже имели проблему сотрудничества с врачом в других лечебных учреждениях, 33 ребенка обратились к стоматологу впервые. Обследование психоэмоциональной сферы детей Эмоциональную сферу ребенка оценивали методом наблюдения за его поведением в стоматологическом кабинете. Для стандартной оценки отношения ребенка к лечению зубов использовали шкалу Франкла, выделяющую четыре типа поведения маленьких детей при посещении врача. В исследование мы включили только детей со вторым и третьим типом поведения по Франклу, они в работе составили соответственно I и II группы исследования (таблица 1). 11 Таблица 1 Группы исследования Группы исследования Возраст в годах I группа II группа (2 группа по Франклу) (3 группа по Франклу) абс. % абс. Всего % абс. % 1–3 13 9,9 58 43,9 67 50,8 4–6 39 29,5 22 16,7 65 49,2 Итого 52 39,4 80 60,6 132 100 Для выявления у ребенка невротических тенденций, свидетельствующих о предрасположенности к отклонениям в поведении, использовали метод анкетирования родителей (по Корчагиной В.В., 2008). Для количественной оценки психоэмоционального напряжения и контроля его динамики использовали следующие клинические методы: Определение артериального давления (АД) проводили тонометром фирмы OMRON M5-1 Japan со специальной детской манжеткой шириной 7 см; частоту сердечных сокращений (ЧСС) определяли при помощи прибора “Пульсоксиметр Mg 8600 «Виал-ЕА»”; частоту дыхания (ЧД) – визуально или пальпаторно. Вегетативный статус оценивали по повышенной потливости, симптому «холодных рук», а также при помощи индекса Kerdo, который характеризует вегетативный тонус кровеносных сосудов. Количественные исследования психоэмоционального напряжения и общего состояния детей проводили на этапах: до седации; во время лечения на фоне седации; после лечения; перед тем, как пациента отпускали домой в сопровождении взрослых. Эффективность седации оценивали по Выгорко В.Ф., 2000. 12 Клиническое стоматологическое обследование и методы лечения стоматологических заболеваний Клиническое стоматологическое обследование включало: сбор анамнеза жизни и заболевания, преимущественно путем опроса родителей; внешний осмотр ребенка. При обследовании полости рта определяли своевременность и парность прорезывания зубов, степень интенсивности кариеса (индекс кпу), гигиенический индекс по методу Федорова – Володкиной, состояние прикуса и состояния слизистой оболочки полости рта. Детям, у которых выявляли осложнения кариеса, проводили рентгенологическое исследование. При стоматологическом обследовании 132 детей было выявлено 1116 зубов, подлежащих лечению (таблица 2). Индекс кпу в среднем составлял 7,1. Таблица 2 Количество временных и постоянных зубов, вылеченных по поводу различных заболеваний Заболевания Групп. принадл. зубов Всего Кариес Пульпит Периодонтит абс. Временные резцы % 422 156 117 695 62,3 Временные моляры 179 199 39 417 37,4 Первые постоянные 4 - - 4 0,3 605 355 156 1116 100 и клыки моляры Итого 13 Метод седации с сохраненным сознанием Санация полости рта в условиях седации с сохраненным сознанием проводилась врачом-стоматологом детским. Врач работал с медицинской сестрой. Седацию осуществлял анестезиолог, который предварительно осматривал каждого ребенка, фиксировал отсутствие противопоказаний, регистрировал основные физиологические параметры (ЧСС, АД, ЧД) и проводил мониторинг состояния ребенка до его ухода из клиники. Основным препаратом для седации являлся мидазолам, который использовали путем внутримышечного введения 0,5% р-ра. Доза рассчитывалась в зависимости от массы тела ребенка. После инъекции пациента возвращали в стоматологический кабинет. Ребенка лечили в положении полулежа, на руках у сопровождающего, сидящего в стоматологическом кресле. По завершении лечения ребенок оставался под наблюдением врача-анестезиолога и стоматолога в течение 30 минут. Родители получали разъяснения о возможном дискомфорте у ребенка в течение ближайших 1-2 часов и рекомендации стоматолога. Социологическое исследование В социологических исследованиях принимали участие родители. Все 68 взрослых были трудоспособного возраста, образованные, материальный достаток своей семьи оценивали как средний. Метод анкетирования родителей применяли для оценки влияния заболеваний зубов у детей и проблем получения ими адекватной стоматологической помощи на качество жизни детей и их родителей. Использовали валидированную анкету Oral Health-Related Quality of life (OHRQaL). Вопросы анкеты адаптировали к целям нашего исследования и дополнили пятью вопросами с альтернативными ответами (да, нет). 14 Методы статистической обработки полученных данных Достоверность статистического различия сравниваемых показателей оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. В случаях малых групп данные трансформировали и приводили к нормальному распределению. Сравнение между собой различных распределений проводили с помощью критерия Пирсона – χ² . Различие между двумя сравниваемыми величинами считали достоверным, если p<0,05, что соответствовало 95% вероятности вывода. Результаты собственных исследований Изучение показаний к седации с сохраненным сознанием начали с архивного метода, для чего провели анализ причин обращаемости в отделение детской терапевтической стоматологии Центра стоматологии и челюстнолицевой хирургии МГМСУ имени А.И. Евдокимова 2218 первичных пациентов за 2010–2011 гг. Выявили, что у 45% детей причиной обращений была сложность коммуникации с врачом (рис 1). Для 11,3% обратившихся потребовалось лечение в условиях седации с сохраненным сознанием. Абсолютное большинство в этой группе составили дети Рис.1. Анализ причин обращаемости за стоматологической помощью в клинику кафедры 2–6 лет. 15 Анкетирование 68 родителей выявило, что у 70 % их детей I группы и у 100% детей II группы имелись признаки невротических тенденций и предрасположенности к отклонениям в поведении, более выраженные у детей II группы. Результаты такого анкетирования можно отнести к прогностическим признакам плохой коммуникации ребенка с врачом. Таким же признаком является и стоматофобия у родителей. У 67,7% родителей выявлен страх перед собственным лечением у стоматолога. По нашим данным, 74% их детей отнесены ко II, более тяжелой группе и 88% из них были в возрасте до 4 лет. Психоэмоциональное напряжение и страх у детей подтверждались объективными показателями их общего состояния. На этапе знакомства с ребенком и его первичного обследования часто встречающимся симптомом была повышенная потливость. На открытых участках тела она проявлялась на ладонях (у 47% детей I группы и у 72% II группы). Одновременно с потоотделением фиксировали симптом «холодных рук», что отражает периферический вазоспазм и полностью коррелирует с динамикой потоотделения. До седации наиболее выраженным было учащение дыхания и учащение сердечных сокращений до тахикардии легкой степени. Артериальное давление находилось в пределах возрастной нормы. Это указывало на то, что стресс у детей I и II группы находится в компенсированном состоянии и его коррекция возможна без выключения сознания ребенка. Среднее время наступления седации составило 7,2 ± 0,7 мин. У детей I группы эффект седации проявлялся достоверно раньше, чем у детей II группы, через 6,1±0,6 минут и 8,2 ± 0,7 минут соответственно (P<0,001). Эффект седации определяли клинически. Он проявлялся заторможенностью, равнодушием, сонливостью, а некоторые дети перед началом лечения спали. Наиболее клинически выраженная седация отмечена в первые 15 минут после её наступления, что требует определённого алгоритма стоматологических действий. Средняя продолжительность эффекта седации составила 32,0 ± 2,7 минуты. 16 Седация с сохраненным сознанием не проявлялась полной индифферентностью ребенка к процедуре лечения. У 35,3% детей отмечалась реакция на вмешательства в сглаженной форме. Такие дети присутствовали в обеих группах и возрастах. У 59,6% детей выявлен ситуационный плач как реакция на неприятную процедуру, например проведение местной анестезии. Это указывает на то, что, несмотря на заторможенность ребенка, все лечебные действия должны проводиться корректно и, при необходимости, с местной анестезией. После завершения лечения дети успокаивались. У 69,7% из них нарастала заторможенность, а 20% засыпали. Во время лечения эффект седации проявлялся в достоверном снижении показателей ЧД и ЧСС в обеих группах, АД снижалось только в абсолютных цифрах (таблицы 3, 4). После лечения снижение исследуемых показателей продолжалось незначительно и ни у одного из детей не выходило за физиологические границы. При сравнительной оценке полученных данных между группами не было выявлено значимых отличий (таблицы 3, 4). Таблица 3 Изменение показателей дыхания и кровообращения у детей I группы на этапах исследования 1–3 года Показатели До седации 1 этап ЧСС 115±1,4 ЧД 32±2,0 АД 104 ±1,4 60 ±1,4 4–6 лет Во время седации После седации До седации Во время седации После седации 2 этап 3 этап 1 этап 2 этап 3 этап 108±1,0 106±1,1 Р1<0,001 P2>0,5 28±2,0 25±1,9 Р1<0,01 P2<0,1 102 ±-1,5 P1>0,5 58 ±1,4 102 ±0,7 108±1,7 27±1,8 58 ±0,7 108 ±0,9 60 ±0,9 98±1,3 94±1,1 Р1<0,001 P2<0,1 24±2,0 23±1,9 Р1<0,01 P2>0,5 104 ±0,8 55 ±0,7 104 ±0,8 P2- P1- P2- 2>0,5 2>0,5 2>0,5 Примечание: Р1 – степень достоверности отличий между показателями 1-го и 2-го этапов исследования; Р2 – степень достоверности отличий между показателями 2-го и 3-го этапов исследования. 55 ±0,8 17 Таблица 4 Изменение показателей дыхания и кровообращения у детей II группы на этапах исследования 1–3 года Показатели До седации 1 этап ЧСС 120±1,2 ЧД 34±2,1 АД 105 ±1,5 62 ±1,3 4–6 лет Во время седации После седации До седации Во время седации После седации 2 этап 3 этап 1 этап 2 этап 3 этап 110±1,2 107±1,1 Р1<0,001 Р2>0,5 29±2,2 26±1,8 Р1<0,001 Р2<0,01 103 ±1,4 60 ±1,4 102 ±0,8 112±1,6 29±1,7 59 ±0,9 P1- P2- 2>0,5 2>0,5 111 ± 1,7 60 ±0,9 100±1,4 95±1,2 Р1<0,001 Р2<0,1 26±1,9 24±1,8 Р1<0,01 Р2<0, 1 105 ±1,3 55 ±0,7 110 ±1,1 P1- P2- 2>0,5 2>0,5 56 ±0,8 Примечание: Р1 – степень достоверности отличий между показателями 1-го и 2-го этапов исследования; Р2 – степень достоверности отличий между показателями 2-го и 3-го этапов исследования. Динамика индекса Kerdo свидетельствует о преобладании симпатической иннервации у детей младших возрастных групп, все показатели больше значения «-5». Склонность к тахикардии при стрессовой ситуации проявилась высокими значениями индекса до седации и его уменьшением во время и после седации (рис. 2). показатели индекса 48 48 46 44 42 40 38 36 48 47 45 46 46 44 45 45 45 42 I группа 1-3 года 41 I группа 4-6 лет II группа 1-3 года II группа 4-6 лет до седации во время седации после седации Рис. 2. Показатели индекса Kerdo на этапах исследования Проведенное исследование эффективности седации показало, что выраженный эффект наблюдался у 33,7% детей I и 32,7% детей II групп, хороший – у 63,8% детей I и 63,5% II групп, а слабый – у 2,5% детей I и 3,8% 18 детей II групп. Эффективность седации косвенно подтверждается наличием амнезии после лечения, что можно считать благоприятным эффектом. К осложнениям метода седации с сохраненным сознанием мы относили: тошноту в транспорте на пути домой; рвоту (однократную); сонливость в день санации; диплопию и головокружение в первые 30 минут после лечения. Все эти случаи были малочисленными (в сумме составили 6,8%), кратковременными, не представляли угрозы здоровью ребенка и ликвидировались без дополнительного лечения. Стоматологическое обследование детей раннего и дошкольного возраста со стоматофобией часто было затруднительным: провести зондирование, перкуссию и другие обычные методы обследования порой невозможно. Часто план лечения уточняли уже на фоне седации. Изучение стоматологического статуса детей раннего и дошкольного возрастов со стоматофобией показало, что интенсивность кариеса у них кпу достаточно высокая (рис. 3). 10 9,3 9,2 8,1 8 6 6,4 5,7 4 3,6 2 0 1 2 3 4 5 6 возраст Рис. 3. Динамика интенсивности кариеса временных зубов по возрастам Обращает на себя внимание тот факт, что в структуре заболеваний зубов у таких детей большое количество осложнений кариеса, что приводит к необходимости раннего удаления зубов по поводу хронического периодонтита, которая возникает уже с 2 лет; количество таких случаев растет с возрастом детей (таблица 5). 19 Таблица 5 Структура индекса кпу в раннем и дошкольном возрасте Возраст Структура индекса 1 2 3 4 5 6 к 3,6±0,5 5±0,5 4±0,4 5,1±0,4 5,2±0,4 6,5±0,4 п 0 0,5±0,05 1,7±0,12 1,9±0,1 2,4±0,13 2,7±0,15 у 0 0,2±0,02 0,7±0,05 1,1±0,05 1,7±0,11 Не опред кпу 3,6±0,5 5,7±0,5 6,4±0,5 8,1±0,6 9,3±0,6 9,2±0,6 Относительно невысокий показатель «п» говорит о том, что санировать полость рта в обычных амбулаторных условиях изучаемому контингенту проблематично. Среднее значение индекса гигиены составило 2,7 ± 0,3 балла (2,68 ± 0,2 в I группе и 2,74 ± 0,3 во II группе), что свидетельствовало о плохой гигиене полости рта. Объем оказания стоматологической помощи детям в условиях седации с сохраненным сознанием значительно расширяется. По нашим данным, за одно посещение для детей 1–3 лет он составил: кариес дентина – 4,4; пульпит – 2,1; периодонтит (удаление зубов) – 1,5. Для детей 4–6 лет: кариес дентина – 4,7; пульпит – 3,3; периодонтит (удаление зубов) – 1,8. На санацию полости рта 71,3% детей потребовалось одно, а 28,7% – два посещения. При высоком кпу, требующем изначального планирования не менее двух посещений ребенка, вставал вопрос о рациональном распределении объема лечения. Всегда в первое посещение лечили зубы с острой болью или с ситуацией, грозящей реальным обострением процесса. Наиболее травматичные элементы лечения планировали на первые 15 минут, когда наступивший эффект седации наиболее выражен. Удаление зубов проводили на завершающем этапе лечения с использованием местной анестезии, выполненной в период эффективной седации. На фоне седации маленьким детям гораздо легче, чем в 20 обычных условиях, осуществить местную анестезию. Это позволяет широко внедрять методы односеансного лечения пульпита временных зубов, что в целом улучшает качество оказания стоматологической помощи детям. Наличие заболеваний зубов у детей раннего и дошкольного возраста и трудность получения адекватной стоматологической помощи именно в этой группе детского населения не может не влиять на качество жизни ребенка и его семьи. На рис. 4 представлены результаты по наиболее значимым вопросам 41,2 42,7 33,8 20,6 7,3 Эстетические нарушения 11,7 Галитоз Лишение удовольствий Дислалия Психологический дискомфорт 14,9 Боль 45,00 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 Дискомфорт при приеме пищи % используемого нами опросника. Рис. 4. Ранжирование основных причин, часто влияющих на КЖ ребенка Характерным является тот факт, что при высоком кпу конкретные жалобы на дискомфорт при еде и даже на боль были частыми только у 42,7% детей. Это, во-первых, подтверждает превалирование во временных зубах хронических форм заболеваний и кратковременность острого периода воспалительных процессов. А во-вторых, по мнению родителей, до 50% детей часто скрывают свои стоматологические проблемы. Это дополнительно свидетельствует о наличии у них стоматофобии. Несоответствие состояния полости рта ребенка частоте его жалоб на стоматологические проблемы и оценке этой ситуации его родителями характерно для маленьких детей. Что касается эстетических нарушений, дефектов речи, галитоза, то они ребенка волнуют незначительно. Но все же треть малышей испытывают психологический дискомфорт при общении. Они в 21 той или иной степени стесняются разрушенных и отсутствующих передних зубов. У них формируется закрытая улыбка, привычка отворачиваться. Стоматологические проблемы ребенка, особенно трудности и неудачи с его лечением, являются выраженным психотравмирующим фактором для родителей. Они в 75% случаев переживают по этому поводу, а в 90% испытывают чувство вины. Родители отмечают наличие потерь и упущенных возможностей в своей трудовой и личной жизни, связанных со стоматологическими проблемами ребенка, и осознают необходимость санации их детей в особых условиях. Ответы на дополнительные вопросы анкеты показали, что треть респондентов (33,8%) связывают проблемы стоматологического лечения маленьких детей с «вредным» характером ребенка, его избалованностью, т.е. недооценивают переживания ребенка, его страхи. Достаточно многие родители (26,5%) недовольны детскими стоматологами, считают, что они не владеют приемами позитивного общения с детьми. Но все же большинство родителей это связывают с недостаточностью технологий, позволяющих оказать помощь ребенку со стоматофобией. Все респонденты сочли привлекательным лечение ребенка на фоне седации. Это закономерно, ведь часть из них обратилась после неудач в лечении в других учреждениях, от отчаяния, другая часть – из опасения напугать ребенка, повторить в этом свой опыт, т.е. профилактически. Подавляющее большинство (94,1%) сочли оправданной оплату санации полости рта детей в условиях седации. Изучаемая методика седации с сохраненным сознанием с применением мидазолама, конечно, не решает всех проблем коммуникации с маленькими детьми. Но она эффективна для детей младших возрастов с определенной степенью психоэмоционального напряжения и улучшить качество их стоматологического лечения. позволяет значительно 22 ВЫВОДЫ 1. Изучение причин обращаемости детей в отделение детской терапевтической стоматологии ЦС и ЧЛХ имени А.И. Евдокимова показало, что 45% обращений связаны с проблемой коммуникации врача с детьми в связи со стоматофобией детей в возрасте от 1 до 6 лет. 2. Стоматологические заболевания и страх перед лечением влияют на качество жизни ребенка с раннего возраста. Самыми выраженными проявлениями являются жалобы на боль (42,7%) и функциональные нарушения при приеме пищи (41,2%). До 50% детей, в основном дошкольного возраста, скрывают свои стоматологические проблемы, что является проявлением страха. Для 75% родителей стоматологические заболевания ребенка и особенно трудности получения адекватной помощи являются психотравмирующими факторами. 3. Основным показанием к санации полости рта у детей в условиях седации с сохраненным сознанием является психоэмоциональное напряжение и стоматофобия, соответствующие 2 и 3 группе по Франклу. Дополнительными показаниями можно считать: склонность детей к отклонениям в поведении (определяемую анкетированием родителей); множественность поражения зубов у детей младших возрастов; стоматофобию у родителей. 4. Седация с сохраненным сознанием с использованием мидазолама нормализует изучаемые показатели дыхательной, сердечно-сосудистой и вегетативной систем. Во время и после седации все исследуемые показатели находились в пределах физиологических границ. Во время седации частота сердечных сокращений у детей I группы исследования урежалась на 12 уд./мин., а во II группе – на 8 уд./мин., а частота дыхания на 5 и 2 соответственно. Артериальное давление во время и после седации снижалось в абсолютных значениях, но эти изменения находились в пределах физиологических границ и различия между этапами исследования не были достоверными. Индекс Kerdo у всех детей имел значение больше «-5», что говорит о преобладании 23 симпатической иннервации. Склонность к тахикардии при стрессовых ситуациях подтвердилась высокими значениями индекса до седации и его уменьшением во время и после эффекта седации. 5. Эффективность седации с сохраненным сознанием с использованием мидазолама для санации полости рта детям раннего и дошкольного возрастов составила 96,9%. Средняя продолжительность седации составила 32 ± 0,7 минуты, что при спокойном поведении ребенка позволяет у детей 1–3 лет в среднем вылечить за одно посещение 4,4 зуба по поводу кариеса дентина, 2,1 зуба по поводу пульпита и удалить 1,5 зуба по поводу периодонтита. У детей 4–6 лет – 4,7; 3,3; 1,8 зубов соответственно. Такой объем лечения создает возможность завершить санацию полости рта у 71,2% детей за одно, а у 28,7% – за два посещения. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Детям младших возрастных групп с признаками психоэмоционального напряжения, стоматофобии и имеющих множественный кариес для санации полости рта показана седация с сохраненным сознанием. 2. Медикаментозная седация с использованием мидазолама может применяться в учреждениях, имеющих анестезиологическую службу. Анестезиолог исключает противопоказания к седации с сохраненным сознанием, проводит седацию и осуществляет мониторинг состояния пациента до ухода последнего из клиники. 3. Для уточнения показаний к седации можно использовать шкалу Франкла, дополненную наличием у ребенка некоторых простых и легко определяемых критериев: учащения дыхания, тахикардии, потливости ладоней, холодных рук. 4. На предрасположенность ребенка к стоматофобии указывает её наличие у родителей и признаки невротических тенденций и склонности отклонениям в поведении, выявляемые при анкетировании родителей. к 24 5. Диагностика стоматологических заболеваний у детей со стоматофобией проводится в основном по жалобам, данным анамнеза, обследованию без инструментов и, по возможности, данным рентгенографии. 6. Лечение проводится последовательно на одной и другой половине челюстей. Более травматичные процедуры, в том числе местная анестезия, выполняются в первые 15 минут (период наиболее выраженной седации); удаление зубов – на завершающем этапе лечения. 7. Продолжительность седации ограничена временем действия транквилизатора. Оказывать стоматологическую помощь в таких условиях должен высококвалифицированный детский стоматолог, работающий с медицинской сестрой (ассистентом) и знакомый с действием на ребенка медикаментозной седации, в хорошо оснащенном стоматологическом кабинете. 8. Болезни зубов у детей, наличие у них стоматофобии и проблема получения адекватной стоматологической помощи влияют на качество жизни маленького ребенка и его родителей. Внедрение седации с сохраненным сознанием в стоматологическую практику улучшит качество стоматологической помощи детям и качество жизни семьи. Список опубликованных работ по теме диссертации 1. Кисельникова Л.П., Золотусский А.Г., Фаддеева Е.Н., Карасева Р.В. Потребность в оказании стоматологической помощи детям в условиях седации с сохраненным сознанием // Стоматология детского возраста и профилактика. 2011. № 3 (38). С. 3–6. 2. Золотусский А.Г. Потребность детей дошкольного возраста в санации полости рта в условиях седации с сохраненным сознанием // Dental Forum. 2011. № 3. С. 54–55. 25 3. Золотусский А.Г., Кисельникова Л.П, Фаддеева Е.Н. Показания к санации полости рта у детей в условиях седации с сохраненным сознанием // Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний : материалы VIII научно-практической конференции с международным участием. 16 мая 2012 г. Москва – СанктПетербург. С. 34–36. 4. Золотусский А.Г., Кисельникова Л.П., Бобринская И.Г. Санация плолости рта у детей в условиях седации с сохраненным сознанием = Zolotusskiy A.G., Bobrinskaya I.G., Kiselnikova L.P. Dental health of children under sedation with preserved consciousness // XI конгресс Европейской академии детской стоматологии. Страсбург, 2012 = 11th congress of the European Academy of Paediatric Dentistry. Strasbourg, 2012. С. 18–21. 5. Бобринская И.Г. Золотусский А.Г. Кисельникова Л.П., Фадеева Е.Н., Карасева Р.В, Васманова Е.В. Применение седации с сохраненным сознанием для санации полости рта у детей младших возрастов // Институт Стоматологии. 2012. № 3. С. 12–16. 6. Кисельникова Л.П., Золотусский А.Г., Фадеева Е.Н., Карасева Р.В. Оценка качества жизни детей младшего возраста с негативным отношением к стоматологическому лечению // Стоматология детского возраста и профилактика. 2012. № 2. С. 34–37. 7. Кисельникова Л.П., Золотусский А.Г., Фадеева Е.Н., Карасева Р.В. Особенности санации полости рта в условиях седации с сохраненным сознанием // Российский медицинский журнал. 2012. № 4. С. 21–26.
