Новый подход к гемотрансфузии - как необходимому компоненту

Новый подход к гемотрансфузии - как необходимому
компоненту лечения ожоговой болезни.
Использование крови и продуктов крови является важной парадигмой в лечении ожоговой
болезни. Исследования, проведенные в последние 60 лет, выявили комплекс биохимических и
физиологических эффектов гемотрансфузий на гомеостаз. В связи с фобией контаминации
гемотрансфузионно-связанных трансмиссий вирусным гепатитом и ВИЧ-инфекции, исследования
направлены в сторону поиска эффективных кровезаменителей. Идеального крове- и
плазмозамещающего вещества не найдено, поэтому клиницисты вынуждены прибегать к
гемотранфузиям по жизненным показаниям.
Нами проведен ретроспективный анализ проведенной гемотрансфузионной терапии у пациентов,
находившихся на лечении в палате интенсивной терапии и реанимации взрослого ожогового
отделения в 2002 году. Оценка проводилась у больных (201чел.) с общей площадью ожогов (ОПО)
более 15%.
Традиционным показанием к гемотрансфузии являлся уровень гемотокрита ниже 30%.
Показанием для переливания СЗП была плазмопотеря в периоде ожогового шока (при ожоге
более 30% она составляет до 25-30% ОЦП), а также ДВС - синдром в периоде ожоговой токсемии и
септикотоксемии. Всем пациентам проводилась инфузионная терапия кристаллоидами по
формуле Паркланда в первые 8 часов и кристаллоидами + коллоидами в последующие 16 часов.
В исследуемой группе прооперировано 182 больных. Каждый больной прооперирован в среднем
4 раза.В ПИТР взрослого ожогового отделения в 2002 году находилось на лечении 201 больной с
термическими ожогами превышающими 15% ОПО. Из них 56 больных имели глубокие ожоги от 10
- до 75 %. Среди больных с глубокими ожогами летальность составила 19,1%. В периоде
ожогового шока поступило 112 больных, умерло 14. С глубокими ожогами оперировано 154
больных (86,7%).
Не оперированные больные погибли в периоде ожогового шока. Количество операций на одного
больного в среднем составило 4.1. На одного больного в исследуемой группе перелито в среднем
1,200 мл Эр-массы и 1,600 мл СЗП. По периодам ожоговой болезни трансфузия СЗП
распределилась следующим образом: в периоде шока - 635,2 ± 2,1 мл, в периоде токсемии - 454,6
± 3,1мл, в периоде септикотоксемии - 525,3 ± 3,4 мл. Гемотрансфузия по периодам ожоговой
болезни : в периоде шока - нет, в периоде токсемии - 665, 3 ± 4,2 мл, в периоде септикотоксемии 535, 3 ±5,1 мл.
Оценивая необходимость и достаточность переливания СЗП, следует указать на явную
недообеспеченность данным препаратом крови у больных с тяжелой термической травмой.
Анализируя истории болезни и листы интенсивной терапии заметно, что обеспечивалось не более
30% от заявленного. Высокая потребность в нативных коллоидах у этой категории больных
обьясняется особенностями патогенеза ожогового шока. В связи с воздействием ожогового
токсина, формированием синдрома системного воспалительного ответа ( ССВО), массивным
выбросом медиаторов воспаления и резким увеличением сосудистой проницаемости,
формируется секвестрация плазмы как в зону повреждения, так и в интерстициальное
пространство.
Плазмопотеря приводит к резкому снижению обьема циркулирующей плазмы до 25-30% ОЦП, что
сопровождается падением коллоидно-осмотического давления и нарушению равновесия
Старлинга. Падение обьема циркулирующей крови (ОЦК) вызванному потерей жидкости и
падение ОЦП, не возможно компенсировать только переливанием кристаллоидов.
Через 8 часов от начала заболевания в программу лечения ожогового шока необходимо включать
нативные коллоиды (СЗП, альбумин) для восстановления онкотического давления плазмы в дозе
не менее 10 - 15 мл /кг веса, что для взрослого человека составляет 700 - 1000 мл.
Пациенты, страдающие от 15-40% ожогов теряют в среднем 12% эритроцитов каждые 6 часов и
18% после 24 часов. Однако, несмотря на это, гемотокрит в острой фазе ожога может достигать 5860%. Продолжительность гемоконцентрации зависит от тяжести ожогов и адекватности
инфузионной терапии. Большинство циркулирующих эритроцитов имеют мембранные и
морфологические повреждения. Доказано, что эритроциты перелитые от нормальных доноров
уменьшают период полураспада , что сказывается на их кислородтранстпортной функции.
Пациенты с распростроненными ожогами теряют в среднем 1-2% в день. Это происходит в
результате кровопотери во время операции, а также в результате развития сепсиса.
Современные подходы к хирургическому лечению ожогов базируются на фундаментальных
исследованиях, в которых показано, что ранняя и массивная некрэктомия ( до 10-15% струпа),
некоторыми авторами предлагается до 48 часов от начала заболевания, прерывает течение
ожоговой болезни, что сказывается на сроках лечения. Однако, такая агрессивная хирургическая
тактика требует соответствующего интраоперационного обеспечения: анестезиологического ,
обеспечение трансфузионными средами, новыми методиками гемостаза. Во время некрэктомии
теряется до 400 мл крови на 1% удаляемого струпа (P. Steadman, S.Pegg, 1992).
В настоящее время широко дискутируется вопрос по применению перфторанов у ожоговых
больных. Это связано как с безопасностью в плане кантаминации, так и особенностями
кислородтранспортной функции эритроцитов у обожженных больных ( см.выше).
Кроме выше перечисленных, существует еще несколько важных причин развития анемии и
отсутствия ожидаемого эффекта от гемотрансфузии: дефицит железа и угнетение выработки
эритропоэтина. Анализируя эффективность и достаточность гемотрансфузии (эритроцитарная
масса, СЗП), можно сделать вывод:
- Отказаться от гемотрансфузий при лечении тяжелообожженных невозможно, однако следует
менять тактику.
- Необходимо увеличить обеспеченность нативными коллоидами в периоде шока. Альтернативой
могут стать синтетические коллоиды нового поколения ( желатиноли,крахмалы).
- Своевременное восстановление микроциркуляции позволит раньше начать хирургическое
лечение. В этом случае основное количество препаратов крови будет использоваться
интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде. Обязательным в лечении ожоговых
больных должны стать железосодержащие инфузионные среды.
Подобная тактика позволит уменьшить сроки лечения и сократить расходы на дорогостоящие
антибиотоки (ванкомицин, тиенам, цефалоспорины 3 поколения), а также иммунные препарата
(ронколейкин, иммуноглобулины).