Образец заполнения заявления на предоставление путевки в

Начальнику управления образованием
_____________С.Г.Павлюку___________________
от “ 15 ”
ЗАЯВЛЕНИЕ
2016 года
января
Я, _________ИВАНОВА МАРИЯ ИВАНОВНА__________________________________,
(Ф.И.О.)
работающая(ий) в _ООО ПУЛЬС_инженер, ivanova@mail.ru. 849232-22222_________
_____________________________________________________________________________,
(полное наименование организации, предприятия, должность, , e-mail, контактный телефон)
проживающая (ий) по адресу:_г.Ковров, ул. Ивановская, д.5,кв.3__________
_____________________________________________________________________________
паспорт:_1706______№__222222_______,выдан____21.02.1980 УФМС
России по Владимирской области в г. Коврове__________________
прошу Вас оказать содействие в предоставлении путевки в санаторно-оздоровительный
лагерь ИВАНОВСКОЙ обл.__ для моего ребенка_Иванова Саши_____________
школа №_1___класс__2___
нуждающегося в санаторно-курортном оздоровлении по медицинским показаниям,
(находящегося в трудной жизненной ситуации/не находящегося в трудной жизненной
ситуации)
(нужное подчеркнуть)
№
1
Ф.И.О. ребенка
Иванов
Александр
Иванович
Дата рождения
(ч. м. г.)
20.01.2009
Домашний адрес
ребенка,
г. Ковров, ул.
Ивановская,
д.5,кв.3
8910-111-11-11
Профиль
лечения
(код по
МКБ-10 из
справки
070-у)
Месяц
заезда
июнь
Заверенные копии свидетельства о рождении (паспорта) ребенка и страхового
медицинского полиса, медицинская справка по форме 070 прилагаются.
На сбор, передачу и обработку моих персональных данных и моего ребенка согласна(ен)
________________________________________ ИВАНОВА МАРИЯ ИВАНОВНА _____
( ФИО законного представителя ребенка)
подпись
______М.И.Иванова_
(расшифровка)
Организация_______ ООО ПУЛЬС ___________________________________________,
ОГРН______13 цифр____________, ИНН__12 цифр_____, КПП__9 цифр___, просит
оказать содействие в предоставлении путевки ребенку работающего(й) в нашей
организации гражданина _ИВАНОВОЙ МАРИИ ИВАНОВНЫ_________в санаторнооздоровительные лагеря круглогодичного действия.
Подпись руководителя
МП
«_15_»_января______2016 г.
_____________П.П.Петров_______
(расшифровка)