Мелодии тишины. Внимание: ХРАП…

Мелодии тишины. Внимание: ХРАП…
Одну треть жизни человечество проводит в тишине "сладких" снов… Всегда ли надежды
"выспаться", а значит, отдохнуть, оправданы уютом спален, удобными постелями?
Знает ли доктор, заботясь о здоровье пациентов, что происходит в их спальнях? И это ли
просто ИНТЕРЕСНО или это ВАЖНО знать? С пропедевтической точки зрения - такая
информация является неотъемлемой составляющей оценки состояния здоровья человека и
во многом определяет качество жизни всей семьи. А если "семейным секретом" является
ХРАП!!! и ожидание сна превращается в ночной кошмар для любящих близких?! Секрет,
который трудно утаить от соседей в ночной тишине современных многоквартирных
домов, вагонах мчащихся поездов, уютных апартаментах санаториев и больничных
палатах. Ох уж эти факты… Известны "исторические" факты о "ночных трелях" таких
личностей, как Вашингтон, Линкольн, Рузвельт, Муссолини, папа Иоанн Павел 11 и
многих других, что не повлияло на их известность и социальный статус. Хрестоматийный
пример: британский премьер сэр Уинстон Черчилль, всегда с сигарой и рюмкой коньяку,
ночью выдавал трели поистине сейсмических масштабов. Многочисленные любовники
Екатерины Великой "жаловались" на ее "звериный" храп. В наши дни Пресняков-старший
собирает коллекцию храпов сотен известных людей, с которыми ему пришлось ездить в
поездах или ночевать в гостиницах. Однако эти факты слабое утешение как для
"спокойно" спящих "храпунов", так и их лишенного сна окружения. Сегодня научно
доказанным является и тот факт, что "могучий" или "богатырский" храп - вовсе не
признак здорового сна и богатырского здоровья.
Это важно… Эпидемиология храпа: 2-5% всего взрослого населения страдает болезнью
остановок дыхания во сне и … храпит, каждый пятый человек после 30 лет храпит во сне
постоянно, 4% мужчин (в 9 раз чаще), 2% женщин (в менопаузе), 25% пациентов
терапевтических стационаров, 6-10% мужчин с ожирением, после 60 лет периодически
храпят - 80%, а постоянно - 30-40%. "Храпунов" и "храпуш" подстерегают серьёзные
жизненные проблемы: дневная сонливость - 90%, снижение либидо - 20-28% (25 %
британских семей считают храп разрушителем семейной жизни), артериальная и легочная
гипертензия - 50-90%, у них в 2-3 раза выше риск ИБС, в 2 раза - инсультов.
Внимание! До 30% внезапных смертей во сне может быть связано с остановкой дыхания,
около 3000 "храпунов" умирают во сне ежегодно. Неумолимая статистика
свидетельствует о том, что автокатастрофы в 8-10 раз чаще при тяжелых формах болезни
из-за засыпания за рулем.
Это необходимо знать…Наиболее удачное толкование храпа принадлежит Владимиру
Далю: "Храпеть - сопеть с треском, журчанием от сотрясения ударом воздуха небной
завесы или частей носа". При этом периодически спадаются верхние дыхательные пути
(ВДП) на уровне глотки, прекращается легочная вентиляция, сохраняются, однако,
дыхательные усилия грудной и брюшной стенки (Guilleminault C., 1978). Эти
респираторные события во сне составляют сущность синдрома дыхательных расстройств
(СДР). С патофизиологической точки зрения, СДР - это эпизоды сонного апноэ с
остановками дыхания и полным отсутствием дыхательного потока воздуха либо его
снижением ниже 20%, либо гипопноэ с уменьшением дыхательного потока более чем на
50% на уровне полости носа и рта в течение не менее 10с. При этом кислородная
десатурация составляет больше 4% при наличии у больного во время бодрствования
свыше 90% сатурации (Британское пульмонологическое общество, 1995). Причины этих
событий могут быть центральные (нарушение регуляции дыхания), обструктивные и
смешанные. Полисомнографические исследования в лаборатории сна в Украинском НИИ
пульмонологии и фтизиатрии прозволяют уточнить генез СДР. Храп в 95 % случаев
сопровождает синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). Причинами СОАС могут быть
анатомические нарушения: искривление носовой перегородки, врожденная узость глотки
и носовых ходов, полипы в носу, ринит, увеличение мягкого неба и язычка, маленькая
смещенная кзади нижняя челюсть (с нарушением прикуса), увеличение миндалин,
ожирение, из-за которого ВДП сдавливаются жировыми отложениями. Функциональные
факторы и заболевания, снижающие тонус мышц глотки: собственно сон, дефицит сна и
усталость, прием алкоголя, снотворных, седативных препаратов, курение, снижение
функции щитовидной железы, менопауза у женщин, старение.
Храп - фактор риска для сердечно-сосудистой системы (E.Lugaresi et al.,1980; P.Lavie et
al.,1989; A.B.Newman et al.,2001). СОАС - "…потенциально летальное состояние…",
независимый фактор риска инсульта, инфаркта миокарда, внезапной смерти (E. Fletcher,
1986). Уровень доказательности этого тезиса "А" по результатам международного
многоцентрового трайла SHHS (Sleep Heart Health Study,1995): нарушения дыхания во сне
ассоциируются с АГ, увеличением риска коронарных и мозговых событий, общей
смертности. (F.Niero et al., 2000). В основе этих данных при СОАС лежат острые и
хронические патологические реакции и гемодинамические нарушения: непосредственно
во время обструкции ВДП - гипоксемия, гиперкапния, высокое отрицательное
внутригрудное давление, эпизоды микропробуждений, гиперсимпатикотония с
выраженными колебаниями ЧСС, АД, изменениями ударного объема ЛЖ, нарушениями
ритма сердца. Таким образом, сон у "храпунов" - "вегетативный стресс-тест" для
сердечно-сосудистой системы! Отдаленными последствиями СОАС во время
бодрствования являются артериальная и легочная гипертензия, гипертрофия и дилатация
полостей сердца, ранний атеросклероз, инфаркт миокарда, инсульт. Сегодня не вызывает
сомнения тот факт, что главный предиктор рефрактерной АГ - число эпизодов апноэ и
гипопноэ за час сна, равное 10 и более, т.е. степень дыхательных расстройств во сне!
(А.Л.Калинкин,1997,2003; P.Lavie et al.,2001.). Именно у храпунов с АГ формируется
"порочный замкнутый круг", усиливающий патологические эффекты в связи с тем, что
увеличение давления в области каротидного синуса при АГ избирательно уменьшает
инспираторную активность мышц ВДП, усиливая храп (J.A.Salamone et al.,1983;
M.J.Wasicko et al.,1993).
По каким же малым симптомам можно узнать в пациенте "храпуна" и заподозрить храп
как виновника нездоровья? Это известно… "Храпуны" имеют весьма характерный
внешний вид, описанный ещё Чарльзом Диккенсом в "Записках Пиквикского клуба". Его
Джо - толстяк с короткой шеей и красным лицом, который постоянно засыпал и начинал
храпеть в самых непредвиденных "неудобных" ситуациях. Запомним в первую очередь
факторы риска: окружность шеи у женщин - 40 см, у мужчин - 43 см и более, талия,
соответственно, 88 и 102 см и более, курение, алкоголь. Особые жалобы: ночью - частые
перемены положения тела, повышенная двигательная активность рук и ног, кошмарные
сновидения, фрагментация сна (микропробуждения) с удушьем, сердцебиением,
дискомфортом в груди, чувством страха, гастроэзофагеальный рефлюкс (изжога, кислая
отрыжка), ларинго- и бронхоспазм, полиурия, потливость. По утрам: "опъяненность"
сном, головная боль, сухость во рту, сонливость (императивные засыпания во время
беседы, еды, при вождении автомобиля), хроническая усталость, повышенная
раздражительность, депрессия, ухудшение памяти, снижение интеллекта, снижение
либидо, импотенция. Внимательный врач отметит и отсутствие эффекта
антигипертензивной терапии на профиль АД во время сна (b-блокаторы, АКК,
салуретики, ИАПФ). Как правило, эти пациенты составляют когорту "Non-dippers" и
"Night-peakers" (по данным суточного мониторинга АД). Следует обращать внимание и на
ночные приступы стенокардии и эпизоды "немой" ишемии, которые не предупреждаются
нитратами! Ибо сон у пациентов с СОАС - триггер ишемии миокарда с высоким риском
развития инфаркта миокарда! Это интересно…Во все времена человечество боролось за
ночную тишину.
В Германии за "храпунов" молились святому Власию. В России им на спину привязывали
еловую шишку, фиксировали челюсть, предварительно вставив в рот морковку.
Аристократы почивали с золотой прищепкой на носу и окуривали помещение сандаловым
деревом и корицей, а простой люд подкладывал под подушку соленый огурец. Перед сном
запрещали пить пиво и жевать лук. Усилия предков спасти сон вызывают лишь улыбку,
порой грустную... В новом тысячелетии в человеческий сон вмешались и высокие
технологии. Безусловно, ни электронные противохраповые кровати, "соски" и
"наручники" (электрошоковые браслеты) не гарантируют излечения от храпа.
Что делать? Первая задача - распознать "храпуна" (на основе дружелюбного комплаенса,
анкетирования), выяснить степень сложности проблемы, проконсультировать у коллеги
оториноларинголога. Убедить в необходимости снижения массы тела, отказа от курения,
употребления алкоголя, приема пищи перед сном, нормализации АД. И главное - не
вредить! Таким пациентам не следует назначать диуретики, b-блокаторы, a-метилдофу, а
также рекомендовать снотворные, седативные препараты. Каковы наши возможности
сегодня? Этиотропное лечение ожирения, последствий травм лица, рта и носа, болезней
нервной системы, эндокринной патологии. Патогенетическое лечение: снижение
системного АД и АД в легочной артерии (ИАПФ), антидепрессанты (флуоксетин),
диуретик ацетазоламид (диакарб), прогестерон, препараты теофиллина.
Симптоматическое лечение: сон на боку либо полусидя, дыхание через маску (с
постоянным положительным давлением) во время сна. Однако сегодня врач может
бесхитростным способом, правильным выбором тактики и фармацевтического препарата
спасти сон своего пациента, его соседей по комнате или... кровати, продлить жизнь...