Читать далее… - Проблемы психосоциальной реабилитации

ВЛИЯНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО
РАССТРОЙСТВА НА КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИИ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Иванова Лариса Николаевна
профессор, доктор медицинских наук, Государственное учреждение
«Луганский государственный медицинский университет», Луганская
народная республика, г. Луганск
Сидоренко Юлия Владимировна
кандидат медицинских наук, Государственное учреждение «Луганский
государственный медицинский университет», Луганская народная
республика, г. Луганск
Луговсков Евгений Алексеевич
аспирант, Государственное учреждение «Луганский государственный
медицинский университет»,
Луганская народная республика, г. Луганск
Введение. Авторство термина «стресс», как правило, приписывают
канадскому физиологу Гансу Селье, который использовал его в 1946 г. для
обозначения общего адаптационного напряжения. Однако впервые этот термин
в физиологию и психологию ввел в 1932 г. Уолтер Бредфорд Кеннон [1].
Сегодня стресс определяют как неспецифическую реакцию организма в
ответ на сильное воздействие внешнего раздражителя, превышающее норму, а
также как ответную реакцию нервной системы. Одним из видов стресса
является посттравматический, который может быть связан с проведением АТО.
Это психологическое состояние, возникающее в результате ситуаций, которые
выходят за границы повседневного человеческого опыта, угрожают его
физической целостности и травмируют психику [1, 15].
В мирное время стрессовые воздействия приводят к возникновению
синдрома хронической усталости, эмоционального выгорания, фрустрации.
Симптомокомплекс, включающий тахикардию, повышенный уровень тревоги и
одышку, впервые был описан у солдат во времена гражданской войны в США
(Да Коста, 1872). Данный синдром впоследствии обозначали как «солдатское
сердце».
Позднее
появился
термин
«посттравматическое
стрессовое
расстройство» (ПТСР), который был представлен как клинический диагноз в
«Диагностическом
и
статистическом
руководстве
по
психическим
расстройствам DSM-ІІІ (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)» в
1980 г. [6, 13] Метаанализ исследований по депрессии, рассматриваемой в
качестве фактора риска развития ишемической болезни сердца (ИБС) у
здоровых лиц, позволил определить повышение относительного риска
приблизительно в 2,7 раза (2002) [3]. Также были получены данные,
свидетельствовавшие о 4-кратном повышении уровня смертности у больных,
перенесших острый инфаркт миокарда при развитии депрессивных состояний
[11, 18]. У пациентов с ПТСР риск развития метаболического синдрома
увеличивается на 41%, артериальной гипертензии (АГ) – на 14,5% (J.L. Kibler и
соавт., 2014), повышается частота возникновения дислипидемий, при которых
назначение статинов способствует увеличению выживаемости (А. Naser et al.,
2011), а также прослеживается снижение вариабельности сердечного ритма, что
служит
доказательством
повышения
симпатической
и
угнетения
парасимпатической активности (R. Kanel, 2010) [5, 6, 12].
Результаты исследований, проведенных в США среди лиц, принимавших
участие в вооруженных конфликтах в Корее и Вьетнаме, показали рост частоты
самоубийств,
преступлений
и
серьезных
семейных
конфликтов.
В
исследованиях, в которых принимали участие ветераны Второй мировой войны,
войны США во Вьетнаме, женщины-ветераны, участвовавшие в вооруженных
конфликтах, установлено прямое влияние ПТСР на развитие сердечнососудистых заболеваний, уровень общей и ранней сердечно-сосудистой
смертности, а также показана связь с увеличением частоты развития инфаркта
миокарда и заболеваний периферических артерий [10]. В 2015 г. опубликованы
результаты работ по изучению связи ПТСР с риском развития сердечной
недостаточности у ветеранов США, по оценке риска развития инсульта среди
пациентов с ПТСР, роли вазоконстрикторных простаноидов в развитии
эндотелиальной дисфункции при острой стрессовой реакции [9].
Известно, что важная роль в повышении риска развития АГ принадлежит
активации симпатической нервной системы СНС, стимулирующей синтез и
высвобождение ренина. Повышение концентрации катехоламинов в крови,
активация α- и β- рецепторов приводят к увеличению тонуса артериол и
частоты сердечных сокращений (ЧСС), что в сочетании с высоким уровнем
ренина обусловливает повышение артериального давления (АД) [2].
Следствием прямого воздействия стресса на систему кровообращения
является не только повышение ЧСС и АД, но и уровня глюкозы в крови с
дальнейшим потенцированием атеросклеротического поражения сосудов. Риск
возникновения сахарного диабета 2 типа на фоне стресса возрастает в 4-9 раз,
сердечно-сосудистых заболеваний – в 2-3 раза [8]. Физиологический ответ
организма на острый стресс проявляется выбросом гормонов стресса
(адреналина и норадреналина), вызывающих реакцию fight or flight («борьба
или бегство»).
Воздействие хронических стрессоров сопровождается повышенной
продукцией
кортизола,
адренокортикотропного
гормона
с
активацией
гипофизарно-тиреоидно-надпочечниковой оси, что обусловливает повышение
аппетита с потреблением преимущественно жиров и сахаров, депонированием
висцерального жира, снижением элиминации жиров, что приводит к
избыточной массе тела и ожирению [4, 7].
Стрессиндуцированные ожирение, гипергликемия и АГ – основные пути
потенцирования
кардиометаболического
риска
в
условиях
стресса.
В
исследовании, оценивающем факторы риска развития атеросклероза у лиц
молодого возраста, которые проживали во время войны на территории Боснии
и Герцеговины, обнаружена связь ПТСР с наличием субклинического
атеросклероза (D. Vulic et al., 2012) [8].
Японские исследователи установили, что высокий уровень хронического
стресса сопровождается значительным увеличением риска развития инсультов
и ИБС (Iso et al., 2002). Хронический стресс приводит также к снижению
уровня выживаемости в популяции пациентов с ИБС (H. Nabi et al., 2013).
Хронические стрессоры оказывают влияние как на стиль жизни (курение,
питание,
употребление
алкоголя,
физическую
активность),
так
и
на
патофизиологические механизмы развития ИБС с последующим комплексным
потенцированием обострения течения этого заболевания [7].
Наиболее значимое воздействие на сердечно-сосудистую систему при
психоэмоциональных расстройствах оказывают нейрогуморальные сдвиги, в
том числе активация симпатической и торможение парасимпатической нервной
системы, дисфункция серотонинергической системы мозга и активности
тромбоцитов в крови, увеличение продукции адренокортикотропного гормона и
содержания кортизола в крови, активация метаболизма глюкозы в крови и
кровотока в подкорковых структурах мозга. Депрессивные и тревожные
расстройства, возникающие на фоне этих сдвигов, существенно влияют на
прогноз пациентов, перенесших острый коронарный синдром в сочетании с
депрессией [16].
Вопросы взаимосвязи острого стресса и течения ИБС изучены в
многочисленных исследованиях. Показано, что острый стресс вызывает
ишемию у 30-60% пациентов с ИБС, обусловливает учащение эпизодов
ишемии в 2 раза, снижает эффективность антиангинальной терапии,
способствуя развитию острого инфаркта миокарда, нарушений ритма и
внезапной смерти.
Хронический стресс, особенно обусловленный низким социальноэкономическим
статусом
пациентов,
способствует
повышению
кардиоваскулярного риска. Стресс и депрессия связаны с повышенным риском
клинической манифестации ИБС и неблагоприятным прогнозом заболевания,
что обусловлено как патофизиологическими (повышение симпатоадреналовой
активности), так и поведенческими (нежелание принимать препараты,
нарушение режима) механизмами [14, 17].
Согласно данным ООН, с начала АТО в Донецкой и Луганской областях
погибли более 8 тыс. человек, более 15 тыс. – получили ранения и около 7 тыс.
человек стали инвалидами. Потеря близких, тяжелые ранения, необходимость
искать убежища в других городах – это те стрессовые факторы, которые не
могут не отразиться на здоровье участников АТО, членов их семей, мирных
жителей Донбасса.
С началом локального вооруженного конфликта мы сталкиваемся с
пациентами, у которых развитие и ухудшение течения заболевания связано с
влиянием стрессовых факторов. С последствиями воздействия этих факторов в
ближайшем будущем столкнутся не только медики, но и общество в целом.
Учитывая сегодняшнюю ситуацию на Донбассе, особое внимание следует
уделять оценке психосоциального состояния пациентов, особенно детей,
подростков, беременных и лиц пожилого возраста.
У лиц, принимавших участие в боевых действиях в рамках АТО, в 36,6%
случаев диагностируют острую реакцию на стресс (F43.0), в 30,6% - ПТСР
(F43.1); в 29,7% - расстройства адаптации (F43.2); в 1,6% –органические
аффективные и тревожные расстройства (F06.3, F06.4); в 1,4% -психотические
расстройства (F20–F29). К наиболее распространенным типам ПТСР относятся:
астенический
(27%),
тревожный
(32%),
дисфорический
(21%)
и
соматоформный (20%).
Среди
основных
критериев
диагностики
ПТСР
выделяют
экстремальность события; феномен «вторжения» (навязчивые и повторяющиеся
воспоминания
об
экстремальных
эмоциональные
переживания;
гиперактивацию
(нарушение
событиях,
«флэшбеки»);
сна,
вызывающие
поведение
раздражительность,
тяжелые
избегания;
трудности
в
концентрации внимания, гипертрофированная реакция, постоянное ожидание
угрозы);
длительность
(1-6
месяцев);
нарушение
социального
функционирования. В то же время стойкое увеличение ЧСС и АД относится к
основным физиологическим проявлениям ПТСР.
Среди
нарушения,
сопутствующих
депрессию,
ПТСР
состояний
расстройства
выделяют
вследствие
биполярные
злоупотребления
психоактивными веществами, психозы, расстройства личности, телесные
повреждения с формированием хронической боли. В современных условиях
ПТСР часто трансформируется в расстройства личности и обусловливает
нарушение социального функционирования.
Высокая
частота
психосоматических
заболеваний,
а
также
эмоциональные, тревожные расстройства – это те проблемы, с которыми
пациенты будут обращаться к семейному врачу, гастроэнтерологу, кардиологу,
неврологу. И только в последнюю очередь к психологу или психиатру.
Целью
нашего
исследования
было
изучение
влияния
посттравматического стрессового расстройства на клиническое течение
артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца .
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 53 больных
с АГ (ІІ ст.) и ИБС (ІІ ФК стенокардии напряжения) в возрасте от 28 до 59 лет.
Верификацию АГ и ИБС осуществляли в соответствии с Приказом МЗ
Украины № 436 (2006) и рекомендациями Европейского общества кардиологов
(2011, 2014). Анализ вариабельности ритма сердца (ВСР) осуществлялся на
основании временных и частотных показателей согласно рекомендациям
Европейского Кардиологического Общества и Североамериканского общества
стимуляции и электрофизиологии (1996).
Статистическая
обработка
материала
проводилась
с
помощью
математического пакета «Statistica 6.0» (StatSoft Jnc., США).
Полученные результаты и их обсуждение. Данные исследования
показали, что в 61,7% случаев у больных при расспросе выявлялись феномен
«вторжения» и гиперактивация, которые расценивались как признаки ПТСР.
У 48,2% пациентов с ИБС регистрировалось учащение эпизодов ишемии
в 2,3 раза и снижение эффективности антиангинальной терапии, которое
проявлялось в увеличении количества таблеток, необходимых для купирования
стенокардии; у 39,1% больных АГ учащение гипертонических кризов в 2,5 раза,
что свидетельствовало о повышении кардиоваскулярного риска. Усугубление
течения АГ и ИБС на фоне ПТСР обусловлено патофизиологическими
(повышение симпатоадреналовой активности) и поведенческими (нежелание
или невозможность принимать необходимые препараты, нарушения режима)
механизмами.
Клиническое течение АГ и ИБС у больных с ПТСР сопровождалось
снижением вариабельности сердечного ритма с повышением симпатической и
угнетением парасимпатической активности. Так, у обследованных больных с
ПТСР показатель SDNN, который характеризует вегетативную регуляцию
сердечной деятельности в целом, был снижен по сравнению с пациентами без
ПТСР в среднем на 37,2% (p<0,05). Значение показателей, характеризующих
парасимпатическое влияние, у пациентов с ПТСР было снижено: rMSSD – на
43,7%, pNN50% - на 59,7% TINN – на 32,6% (p<0,05) по сравнению с
пациентами без ПТСР.
Таким образом, выявлены данные, свидетельствующие о снижении
парасимпатических влияний на сердечную деятельность у пациентов с ПТСР.
В то же время общая спектральная мощность (ТР) была достоверно выше
на 36,2% у пациентов без ПТСР (p<0,05). Показатель VLF, характеризующий
активность симпатических влияний на сердечную деятельность, у пациентов с
ПТСР был ниже на 48,6% (p<0,05).
Оценка
мощности
высокочастотного
спектра
ВСР
позволила
зарегистрировать снижение HF на 32,0% у пациентов с ПТСР. Наблюдалось
изменение парасимпатической активности у пациентов с ПТСР: снижение HFn
на 33,9% (p<0,05), повышение LFn - на 23,8% (p<0,05).
Превалирование активности симпатического отдела ВНС у больных с
ПТСР проявлялось в увеличении на 82,3% соотношения LF/HF по сравнению
со значениями у больных без ПТСР (p<0,05).
Выводы.
У больных с АГ и ИБС в сочетании с ПТСР наблюдался вегетативный
дисбаланс с преобладанием симпатических влияний и снижением активности
парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
Литература
1. Бодров В.А. Психологический стресс: развитие и преодоление / В.А.
Бодров. - М.: ПЕР СЭ, 2006. - 528 с.
2. Вегетативные расстройства / Под. ред. А.М. Вейна. – М.:МИА, 2000. –
749 с.
3. Горбась І.М. Популяційні аспекти серцево-судинних захворювань у
дорослого населення України / І.М. Горбась, І.П. Смірнова // Український
кардіологічний журнал. – 2006. – Спеціальний випуск. – С.44-48.
4. Грузєва Т.С. Ожиріння як глобальна проблема громадського здоров'я /
Т.С. Грузєва, Г.В. Іншакова // Главный врач. -2008. -№ 11. -C. 34-36.
5. Ивашкин В.Т. Липотоксичность и метаболические нарушения при
ожирении / В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская // РЖГГК. – 2010. – Т.20. – №1. – С.4
– 13.
6. Калмыкова Е.С. Особенности психотерапии посттравматического
стресса / Е.С. Калмыкова, Е.А. Миско, Н.В. Тарабрина // Психологический
журнал. - 2001. - Т. 22, № 4. – С.70-80.
7. Коваленко I.В. Психосоматичні розлади: діагностика та лікування / I.В.
Коваленко. - Вінниця: Консоль, 2005. - 32 с.
8. Лазебник Л.Б. Атерогенная дислипидемия и инсулинорезистентность,
ассоциированные с неалкогольной жировой болезнью печени (сходства и
различия), дифференцированный подход к терапии. / Л.Б. Лазебник,
Звенигородская,
Н.В.
Мельникова
//
Кардиоваскулярная
терапия
и
профилактика. – 2009. – №3. – С. 69–77.
9. Малкина-Пых И. Г. Психологическая помощь в кризисных ситуациях /
И.Г. Малкина-Пых. - М.: Изд-во Эксмо, 2005. - 960 с.
10. Погосова Г.В. Психоэмоциональные расстройства при сердечнососудистых заболеваниях: терапевтические аспекты / Г.В. Погосова // Consilium
medicum. - 2006. - Т. 8, № 5 - С. 54-57.
11. Погосова Г.В. Депрессия - новый фактор риска ишемической болезни
сердца и предиктор коронарной смерти / Г.В. Погосова // Кардиология. - 2002. № 4. - С. 86-91.
12.
Пушкарев
А.Л. Посттравматическое стрессовое расстройство:
диагностика, психофармакотерапия, психотерапия / А.Л. Пушкарев, В.А.
Доморацкий, Е.Г. Гордеева. - М.: Изд-во Института психотерапии, 2000. – 128
с.
13. Практическое руководство по психологии посттравматического
стресса. Ч.1. Теория и методы / [Н.В. Тарабрина, В.А. Агарков, Ю.В. Быховец и
др.]. – М.: Когито-центр, 2007. - 208 с.
14. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических
заболеваниях / А.Б. Смулевич. - М.: Мед информ агенство, 2003. - 432 с.
15. Шапарь В.Б. Психология кризисных ситуаций / В.Б.Шапарь. - [2-е
изд., стереотип.]. - Ростов-на-Дону :Феникс, 2010. - 454 с.
16. Frasure-Smith N. Depression and other psychological risks following
myocardial infarction II / N. Frasure-Smith, F. Lesperance // Arch. Gen. Psychiat. 2003. - Vol. 60. - P. 627-636.
17. Rudisch В. Epidemiology of comorbid coronary artery disease and
depression / В. Rudisch, С. B. Nemeroff // Biol. Psychiatry. - 2003. - Vol. 54(3). - P.
227-240.
18. Ruo В. Depressive symptoms and health-related quality of life: the Heart
and Soul Study / В. Ruo, J. S. Rumsfeld, M. A. Hlatky // JAMA. - 2003. - Vol. 290
(2). - P. 215-221.
Іванова
Л.
Н., Сидоренко
Ю. В.,
Луговсков
Є.
О.
Вплив
посттравматичного стресового розладу на клінічний перебіг артеріальної
гіпертензії та ішемічної хвороби серця.
У статті розглянуто механізми порушення вегетативної регуляції серцевої
діяльності у хворих на гіпертонічну та ішемічну хворобу серця при наявності
посттравматичного стресового розладу.
Ключові
слова:
гіпертонічна хвороба,
ішемічна хвороба серця,
посттравматичний стресовий розлад.
Иванова
Л.Н.,
Сидоренко
Ю.В.,
Луговсков
Е.А.
Влияние
посттравматического стрессового расстройства на клиническое течение
артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца.
В статье рассмотрены механизмы нарушения вегетативной регуляции
сердечной деятельности у больных гипертонической и ишемической болезнью
сердца при наличии посттравматического стрессового расстройства.
Ключевые слова: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь
сердца, посттравматическое стрессовое расстройство.
Ivanova L. N., Sydorenko Y.V., Lugovskov E.A. The impact of posttraumatic stress disorder on the clinical course of arterial hypertension and ischemic
heart disease.
In the article the mechanisms of disorders of vegetative regulation of cardiac
activity in patients with hypertension and coronary heart disease in the presence of
post-traumatic stress disorder.
Key words: hypertensive disease, ischemic heart disease, post-traumatic stress
disorder.