ШАХНОВИЧ Анна Александровна

На правах рукописи
ШАХНОВИЧ Анна Александровна
Комплексная оценка эффективности применения сочетанной
ультрафиолетовой терапии у больных красным плоским лишаем
14.01.10 – Кожные и венерические болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА – 2012
2
Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии лечебного факультета
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России.
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук,
профессор
Пашинян Альбина Гургеновна
Научный консультант:
Доктор медицинских наук
Круглова Лариса Сергеевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор, ведущий научный
сотрудник ФГБУ «Государственный
научный Центр дерматовенерологии
и косметологии» Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
доктор медицинских наук,
профессор, ведущий научный
сотрудник ФГБУ «Российский
научный центр медицинской
реабилитации и курортологии»
Минздравсоцразвития России
Волнухин Владимир Анатольевич
Першин Сергей Борисович
Ведущее учреждение: Российский унисерситет дружбы народов, г. Москва
Защита диссертации состоится «___»________2012 г. на заседании
диссертационного совета Д208.115.01 при ФГБУ «Государственный научный
центр дерматовенерологии и косметологии» Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации по адресу: 107076,
ул.
Короленко, д. 3, стр.6.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦДК»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации.
Автореферат разослан «___»___________2012г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета
кандидат медицинских наук
Наталия Константиновна Иванова
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность работы
Красный плоский лишай (КПЛ) относится к полиэтиологическим,
хроническим,
воспалительным
заболеваниям
кожи,
при
котором
в
патологический процесс могут вовлекаться слизистые оболочки и ногти (А.А.
Кубанова, 2009; Ю.С.Бутов, 2010; Prevost NM, 2009; Young Sik Kim, 2009). На
сегодняшний день заболеваемость красным плоским лишаем в структуре
дерматозов составляет до 2,5% (А.А. Кубанова, 2005; А.Г. Пашинян, 2011;
Carvalho CH, 2011).
Несмотря на достаточно большое количество исследований, этиология и
патогенез КПЛ остаются до конца не выясненными. Ведущая роль
иммунопатологических
реакций
по
механизму
гиперчувствительности
замедленного типа в развитии дерматоза признается всеми исследователями
(Олисова О.Ю., 2011; Cafaro A., 2010; Kassem R., 2011). Существует мнение,
что при КПЛ эпителиальные клетки могут быть активированы химическими
или микробными агентами путем стимуляции толл-подобных рецепторов
(TLR). Этот процесс сопровождается продукцией хемокинов и молекул
межклеточной адгезии ICAM-1, миграцей лимфоцитов в очаг поражения с
последующим синтезом цитокинов (Yamamoto T., 2000; Dutz J.P., 2009).
Провоспалительные
цитокины
повышают
экспрессию
TLR,
а
противовоспалительные - снижают (Suzuki M, 2003; Mueller T. 2006). Тлимфоциты мигрируют в кожу, индуцируют апоптоз кератиноцитов и
продукцию таких цитокинов как IFN-α, IFN-γ, TNF-α, IL-6, IL-8 (Suzuki M.,
2009; Usatine R.P., 2011).
По данным ряда авторов (Петрова Л.В., 2005; Manolsche L., 2008;
Lehman Julia S. 2009), патологический процесс при красном плоском лишае
сопровождается нарушением микроциркуляции, в большей степени за счет
локального увеличения ангиогенеза в очагах КПЛ, но не известно является ли
это увеличение причиной или следствием патологического процесса в коже.
4
Одним из эффективных методов лечения является фототерапия. Ее
патогенетическая направленность, возможность влиять на регуляторные
системы организма в сочетании с непосредственным воздействием на
функциональное состояние кожи делают это направление физиотерапии
приоритетным в дерматологии (Волнухин В.А., 2008; Владимиров В.В., 2010;
Krutmann J., 2011; Олисова О.Ю., 2011; Cafaro A., 2010; Kassem R., 2011).
Имеющиеся
единичные
данные
об
эффективности
применения
ультрафиолетовой терапии в комплексном лечении больных красным плоским
лишаем обуславливают необходимость проведения дальнейших исследований
в этом направлении.
В
связи
с
вышеизложенным
актуальным
является
дальнейшее
исследование патогенеза КПЛ и, разработка и совершенствование методик
терапии
красного
плоского
лишая,
в
том
числе
и
применение
фототерапевтических методов, что определило цель и задачи настоящего
исследования.
Цель исследования:
Дать научное обоснование целесообразности применения сочетанной
узкополосной средневолновой (311 нм) и широкополосной длинноволновой
ультрафиолетовой терапии (320-400 нм) у больных красным плоским лишаем.
Задачи исследования:
1. Оценить терапевтическую эффективность
применения сочетанной
ультрафиолетовой терапии и узкополосной средневолновой фототерапии с
длиной волны 311 нм у больных красным плоским лишаем с учетом
клинической картины и качества жизни.
2. Исследовать влияние сочетанной ультрафиолетовой терапии на уровень
нейтрофильных дефенсинов (HNP1-3) в сыворотке крови больных и
экспрессии генов толл-подобных рецепторов второго типа (TLR2) и дефенсинов (HBD-2) в очагах поражения.
5
3. Изучить динамику содержания гистамина и серотонина в сыворотке
крови больных в процессе сочетанной ультрафиолетовой терапии и
узкополосной средневолновой фототерапии с длиной волны 311 нм.
4. Провести исследование состояния микроциркуляторного русла в очагах
красного плоского лишая методом лазерной допплеровской флоуметрии до и
после сочетанной ультрафиолетовой терапии (311 нм /320-400 нм) и
узкополосной средневолновой фототерапии с длиной волны 311 нм.
Научная новизна исследования
Впервые научно обоснована целесообразность применения сочетанной
узкополосной средневолновой фототерапии с длиной волны 311 нм и
широкополосной длинноволновой фототерапии с длинной волны 320-400 нм в
комплексном лечении больных различными клиническими формами красного
плоского
лишая.
Показано
положительное
влияние
сочетанной
ультрафиолетовой терапии на клиническое течение заболевания и качество
жизни пациентов.
Установлено,
наблюдающийся
что
при
положительный
лечении
больных
терапевтический
эффект,
разработанным
методом,
сопровождается нормализацией содержания дефенсинов HNP1–3 в сыворотке
крови, а также положительной динамикой экспрессии генов толл-подобных
рецепторов второго типа (TLR2) и -дефенсинов (HBD-2) в очагах поражения.
Сочетанная ультрафиолетовая терапия обладает более выраженным
противозудным эффектом по сравнению с узкополосной средневолновой
фототерапией с длиной волны 311 нм, что подтверждается снижением
индексов зуда и нормализацией содержания серотонина и гистамина в
сыворотке крови пациентов.
Методом лазерной доплеровской флоуметрии выявлено, что у больных
красным плоским лишаем в очагах поражения имеются микроциркуляторные
нарушения спастического типа: гипертонус артериолярных сосудов и застой в
венулярном отделе микроциркуляторного русла. Показано нормализующее
влияние сочетанной ультрафиолетовой терапии на выявленные нарушения.
6
Практическая значимость
Разработан
новый
высокоэффективный
метод
лечения
больных
различными клиническими формами красного плоского лишая, основанный на
сочетанном применении узкополосной средневолновой фототерапии с длиной
волны 311 нм и широкополосной длинноволновой фототерапии с длинной
волны 320-400 нм.
Разработанный метод хорошо переносится больными и позволяет
сократить сроки лечения.
Метод
может
быть
рекомендован
для
широкого
применения
в
практическое здравоохранение.
Внедрение результатов исследования
Разработанный метод внедрен в практику работы физиотерапевтического
отделения ФГБУ «Поликлиника №5» УДПРФ и физиотерапевтического
отделения МНПЦ ДК Департамента здравоохранения города Москвы.
Материалы диссертации используются в образовательном процессе на
кафедре восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной
физкультуры, курортологии и физиотерапии ИППО ФМБЦ им. А.И. Бурназяна
ФМБА России, в учебно-методическом центре при ФГБУ «РНЦ МР и К»
Минздравсоцразвития России, на кафедре дерматовенерологии лечебного
факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития
России.
Положения, выносимые на защиту
1.
Комплексное лечение с применением сочетанной узкополосной
средневолновой (311 нм) и широкополосной длинноволновой (320-400 нм)
фототерапии оказывает положительный эффект у большинства (93%) больных
красным плоским лишаем и ведет к улучшению индекса дерматологического
статуса и повышению качества жизни пациентов.
2.
Сочетанная ультрафиолетовая терапия больных с различными
клиническими формами красного плоского лишая уменьшает выраженность
нарушений факторов врожденного иммунитета, о чем свидетельствует
7
нормализация уровня экспрессии генов β-дефенсина (HBD-2) и толл-подобных
рецепторов второго типа (TLR2) в пораженной коже и содержания
нейтрофильных дефенсинов (HNP1-3) в сыворотке крови пациентов.
Сочетанная ультрафиолетовая терапия обладает выраженным
3.
противозудным эффектом, что подтверждается снижением после курса
лечения высоковалидных индексов зуда и нормализацией содержания
серотонина и гистамина в сыворотке крови больных.
Применение сочетанной ультрафиолетовой терапии оказывает
4.
корригирующее действие на процессы микроциркуляции в очагах поражения в
виде усиления капиллярного кровотока, уменьшения застойных явлений в
венулярном звене микроциркуляторного русла и увеличения тканевой
перфузии.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на:
- Международном конгрессе «Daily Beauty» (г. Москва, 2009);
-
Организационно-методическом
совещании
руководителей
санаторно-
курортных организаций «Актуальные проблемы оптимизации технологий
восстановительного
значимых
лечения,
заболеваний».
реабилитации,
Вопросы
профилактики
организации
социально
долечивания
после
стационаров (г.Москва, 2010);
-
VII
Международном
конгрессе
«Восстановительная
медицина
и
реабилитация» (г. Москва, 2010);
-
IV Российской научно-практической конференции «Дерматологические
чтения» (г. Санкт-Петербург, 2010);
-
XI
Международной
конференции
«Современные
технологии
восстановительной медицины и реабилитации» (г. Сочи, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 5 статей
в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ.
8
Личный вклад автора
Автором подготовлен обзор данных отечественных и
зарубежных
источников литературы по теме исследования. Проведено углубленное
клинико-анамнестическое обследование больных, включая изучение анамнеза,
анализ
продолжительности
факторов,
сопутствующих
заболевания,
провоцирующих
заболеваний,
качества
(триггерных)
жизни
пациентов,
предшествовавшей терапии, а также тяжести и распространенности кожного
процесса. Автором разработан дизайн исследования, проанализированы
результаты клинических и лабораторных методов обследования,
проведен
статистический анализ полученных данных. Разработаны практические
рекомендации по применению сочетанной ультрафиолетовой терапии при
красном плоском лишае.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста; состоит
из
введения,
исследований,
Диссертация
обзора
литературы,
заключения,
иллюстрирована
3
выводов
19
глав
и
результатов
практических
таблицами,
16
собственных
рекомендаций.
рисунками.
Список
литературы включает 170 источников, из них 62 отечественных и 108
зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находилось 78 больных красным плоским
лишаем: 15 мужчин (19,2%) и 63 женщины (80,8%) в возрасте от 18 до 56 лет,
средний возраст составил 42,4±3,6 года. Продолжительность заболевания в
среднем составила 1,8±0,6 года. В 70,5% случаев наблюдалась типичная форма
красного плоского лишая, в 15,4% - гипертрофическая форма, в 14,1% - были
диагностированы другие формы заболевания. Среди факторов, провоцирующих
обострение красного плоского лишая, стрессы и нервное перенапряжение
указывали 71,8% больных, обострение сопутствующей патологии - 10,3%
больных, перенесенные инфекционные заболевания – 7,7%. В остальных
случаях (10,2%) начало заболевания больные ни с чем не связывали.
Все находившиеся под наблюдением пациенты были разделены на три
сопоставимые по клинико-функциональным характеристикам группы:
9
1 группа (основная) составила 28 больных, получали сочетанную
ультрафиолетовую терапию (УФБ (311 нм) / УФА (320 - 400 нм) в комплексе с
медикаментозным лечением.
2 группа (сравнения) - 25 больных, которые получали комплексное
лечение, с включением УФБ облучений узкого спектра с длинной волны 311нм
и медикаментозное лечение.
3 группа (контрольная) –25 пациентов, которым проводилось только
медикаментозное лечение.
Во всех группах медикаментозное лечение включало: инъекции 10 %
раствора глюконата кальция по 10.0 мл внутривенно 1 раз в сутки №10,
инъекции 30% раствора тиосульфата натрия по 10.0 мл внутривенно 1 раз в
сутки №10, витрум Е 400 МЕ 1раз в сутки 1 месяц, наружно: увлажняющие
средства, содержащие 1-2% мочевины.
Процедуры ультрафиолетового облучения в 1 и 2 группе проводили с
использованием ультрафиолетовой кабины Waldmann UV-7001 K (фирма
"Herbert Waldmann GmbH and Co", Германия). Начальную дозу облучения
назначали с учетом типа кожи пациента, в последующем разовую дозу
узкополосного средневолнового излучения увеличивали на 0,05-0,1 Дж/см2 ,
широкополосного длинноволнового излучения - на 0,5-1,0 Дж/см2. Процедуры
проводили с режимом 3 раза в неделю.
Всем больным проводили клинические обследования: изучение анамнеза,
осмотр с оценкой дерматологического статуса ILP (Index Lichen Рlanus),
определение индексов зуда – Пруриндекса и BRS (Behavioral Rating Scores),
определение индекса качества жизни ДИКЖ (Дерматологический Индекс
Качества Жизни).
Лабораторные методы исследования включали:
- Исследование уровня экспрессии генов HBD-2 и TLR2 в пробах из очага
КПЛ, которое проводили с помощью полимеразной цепной реакции в режиме
реального времени (использовали реагенты из «Набора для проведения ПЦР-РВ
в присутствии интеркалирующего красителя SYBR Green I», фирма Синтол,
Россия). Олигонуклеотидные праймеры и зонды подбирали с помощью
компьютерной программы VectorNTI 8.0. Результаты представляли в виде
десятичного логарифма количества копий исследуемых генов относительно
10
десятичного логарифма 1 миллиона копий гена β-актина (использовали
«Набор реактивов для обнаружения и определения ДНК β-актина человека»,
фирма Синтол, Россия).
- Определение содержания нейтрофильных дефенсинов (Human Neutrophil
Peptides, HNP-1–3) в сыворотке крови, которое осуществляли с помощью
иммуноферментного анализа с использованием тест-системы фирмы HBT
(Нидерланды);
-Исследования уровня гистамина и серотонина в сыворотке крови, которые
определяли с помощью тест системы на аппарате «Мультискан».
- Исследование cостояния микроциркуляции в очагах поражения, которое
проводили с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока «ЛАКК01» (НПП «ЛАЗМА», Россия) с изучением показателей пассивных и активных
механизмов кровотока. Определяли следующие показатели: показатель ALF
/СКО * 100% (характеризует состояние активного механизма вазомоций,
работу гладкомышечного аппарата стенок сосудов кожи, изменение градиента
давления между артериолами и венулами), показатель AНF волн /СКО * 100%
(изменение давления в венозном отделе сосудистого русла кожи, вызываемое
дыхательными
микроциркуляции),
экскурсиями,
показатель
отражает
AСF
/
СКО
пассивную
*
100%
активацию
(характеризует
внутрисосудистое сопротивление, микроциркуляторную гемодинамику).
Весь полученный цифровой материал подвергался статистическому
анализу с помощью стандартных статистических программ, используемых при
обработке биологических и медицинских данных STATGRAF и BMDP, с
применением параметрического t - критерия Стьюдента с определением
средней
арифметической
(М)
и
ее
стандартной
ошибки
(m)
и
непараметрической статистики (при сравнении групп использовался Uкритерий Манна-Уитни для независимых выборок и T-критерий Вилкоксона
для
зависимых
выборок);
Расчеты
взаимосвязи
между
параметрами
производились методами корреляционного анализа. Различия и связи считались
статистически значимыми при р < 0,05.
11
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Объективным показателем течения процесса и эффективности
проводимого лечения у больных красным плоским лишаем является индекс
дерматологического статуса ILP, который рассчитывался с учетом характера
элементов, распространенности процесса и наличия поражения ногтевых
пластин и слизистых. До лечения у 58,9% обследованных пациентов
определялось среднетяжелое течение заболевания ILP 14,5±2,4 баллов, у 41,1%
было констатировано тяжелое течение - 22,6±1,8 баллов.
После лечения в 1 группе больных индекс при среднетяжелом течении
кожного процесса ILP снизился на 84,8% (р<0,01), при тяжелом течении - на
76,6% (р<0,01). Во 2 группе после лечения при среднетяжелом течении ILP
снизился на 54,6% (р<0,01) , при тяжелом течении - на 54,5% (р<0,01). В
контрольной группе ILP снизился на 36,1% (р<0,01) при легком течении, и на
29,7% (р<0,01) при среднетяжелом течении кожного процесса. В первой группе
ILP снизился на 81% (р<0,01), во второй группе – на 54,5% (р<0,01), в третьей
группе –32,9% (р<0,01) (рис.1).
Рис. 1. Динамика индекса ILP у больных красным плоским лишаем при
различных методах лечения.
12
В 1 группе клиническое выздоровление констатировано у 57% больных,
значительное улучшение - у 25%, улучшение - у 11%, без эффекта – у 7%.
Положительный терапевтический эффект отмечался у 93% больных.
Во 2 группе клиническое выздоровление удалось достичь у 44% больных,
значительное улучшение отмечалось у 24%, улучшение у 8%, без эффекта - у 16%. У
8%
пациентов
наблюдалось
ухудшение
состояния.
Положительный
терапевтический эффект наблюдался у 76% больных.
В 3 группе пациентов, получавших только медикаментозное лечение
клиническое
выздоровление достигнуто
у
4%
больных,
значительное
улучшение - у 32%, улучшение - у 12%; эффект отсутствовал у 24%. В 28%
случаев наблюдалось ухудшение. Положительный терапевтический эффект в
данной группе констатирован у 48%.
Основной жалобой у обследованных больных был зуд с различной
интенсивностью, так в 1 группе до лечения индекс зуда - Пруриндекс- составил
6,3±0,2 балла, во 2 группе – 6,2±0,4 балла, в 3 группе - 6,0±0,2 балла. К концу
лечения наблюдалось статистически достоверное снижение индекса зуда,
который составил: в 1 группе – 0 баллов, во 2 группе – 0,8±0,1 балла, в 3
группе – 3,8±0,4 балла.
При
анализе
выраженности
зуда
и
вызываемого
им
нарушения
повседневной деятельности в дневное и ночное время с использованием
опросника Behavioral rating scores (BRS) было выявлено отрицательное
влияние зуда на повседневную деятельность пациентов. До лечения в 1 группе
значение BRS составило 7,1±0,4 баллов, во 2 группе 7,0±0,4 баллов, в 3 группе
- 6,8±0,5 баллов. Через 1 неделю от начала лечения в 1 группе отмечался более
выраженный регресс субъективной симптоматики: снижение показателя BRS
на 35% (р<0,01), во 2 группе - на 16% (р<0,05). В 3 группе BRS достоверно
значимо не изменился. К концу лечения в 1 группе значение BRS составило
0,4±0,1балла (р<0,01), во 2 группе 1,1±0,2 балла (р<0,01), в 3 группе 4,2±0,3
балла (р<0,01).
13
Побочные реакции в процессе лечения, проявлявшиеся в виде эритемы и
сухости кожи наблюдались у 14,3% пациентов получавших сочетанную
узкополосную средневолновую и широкополосную динноволновую фототерапию,
и у 12% пациентов, получавших узкополосную средневолновую фототерапию с
длиной волны 311 нм. Данные симптомы носили временный характер, не требовали
отмены лечения и разрешались при снижении дозы облучения и применения
увлажняющих средств.
После лечения наряду с улучшением клинической картины заболевания
улучшались
и
показатели
качества
жизни
наблюдаемых
больных,
оценивавшиеся путем определения дерматологического индекса качества
жизни (ДИКЖ). Наиболее выраженная положительная динамика наблюдалась
после применения сочетанной ультрафиолетовой фототерапии, после которой
ДИКЖ снизился на 92% (р<0,05), в то время как во 2 и 3 группах он снизился
на 71% (р<0,05) и 53% (р<0,05) соответственно (рис. 2).
25
20
15
1 группа
2 группа
10
3 группа
5
0
до
лечения
2 недели 4 недели 6 недель
Рис. 2. Динамика снижения ДИКЖ у больных красным плоским лишаем
под влиянием различных методов лечения.
Для изучения влияния сочетанной ультрафиолетовой терапии на
показатели врожденного иммунитета в зависимости от длительности
последнего рецидива пациенты 1 группы были разделены на две подгруппы. В
подгруппе А (n=15) длительность варьировала от 5 до 45 дней (32±2,6 дней). В
подгруппе Б (n=13) длительность варьировалась от 45 до 120 дней (93±5,7
дней). Полученные данные сравнивали с данными группы здоровых лиц
(n=20).
14
Как свидетельствуют полученные данные в подгруппе А концентрация
HNP1-3 в сыворотке крови была увеличена в 4,3 раза, что составило 2086,85
пг/мл против 480,16 пг/мл в группе здоровых лиц ( критерий Манна-Уитни,
р<0,05). После сочетанной ультрафиолетовой терапии отмечалось снижение
сывороточной концентрации HNP1-3 по сравнению с результатами до лечения
в 2,1 раза, что составило 990,07 пг/мл ( критерий Вилкоксона, р<0,05).
При исследовании сыворотки крови больных подгруппы Б до лечения
наблюдалась обратная картина, что может быть связано с истощением
адаптивных возможностей иммунитета за счет длительности рецидива. До
лечения содержание HNP1-3 было снижено по сравнению с группой здоровых
лиц в 1,8 раз, что составило 261,64 пг/мл (критерий Манна-Уитни, р<0,05).
После лечения отмечалось увеличение уровня HNP1-3 в 1,7 раз по сравнению с
результатами до лечения, что составило 462,12 пг/мл (критерий Вилкоксона,
р<0,05).
При изучении уровня экспрессии гена β-дефенсина (HBD-2) в коже в
очагах красного плоского лишая до лечения у пациентов подгруппы А
отмечалось достоверно значимое снижение его до 2,091 (критерий МаннаУитни р<0,05) по сравнению с группой здоровых лиц (3,146). Единицы
измерений при определении уровней экспрессии гена выражены в логарифме
отношения числа копий к 1 миллиону копий гена актина. У пациентов
подгруппы Б уровень экспрессии гена HBD-2 в коже составил 3,192 и
достоверно не отличался от значений полученных в группе здоровых лиц.
После лечения, включающего сочетанную ультрафиолетовую терапию, у
пациентов
подгруппы
А
выявляли
достоверно
значимое
увеличение
экспрессии гена HBD-2 до 3,163 по сравнению с результатами до лечения
(критерий Вилкоксона, р<0,05). У больных подгруппы Б после лечения
увеличение уровня экспрессии гена β-дефенсинов HBD-2 в коже по сравнению
с результатами до лечения было недостоверным (3,372).
При определении уровня экспрессии гена толл - подобного рецептора
второго типа (TLR2) в очагах при КПЛ до лечения достоверно значимые
различия были отмечены у пациентов подгруппы А: уровень экспрессии
15
составил 4,123 против 3,352 в группе здоровых лиц (критерий Манна-Уитни,
р<0,05). Единицы измерений при определении уровней экспрессии гена
выражены в логарифме отношения числа копий к 1 миллиону копий гена
актина. У пациентов подгруппы Б уровень экспрессии статистически значимо
не отличался от нормальных значений и составил 3,665.
После
комплексного
ультрафиолетовую
терапию
лечения,
у
пациентов
включающего
подгруппы
А
сочетанную
наблюдалось
достоверное снижение экспрессии гена толл-подобного рецептора второго
типа (TLR-2) в коже до 3,386 по сравнению с результатами до лечения
(критерий Вилкоксона, p<0,05) и статистически значимо не отличалось от
показателя в группе здоровых лиц. У пациентов подгруппы Б также
отмечалось достоверное снижение уровня экспрессии TLR 2 рецепторов до
3,391 по сравнению с результатами до лечения (критерий Вилкоксона, p<0,05).
Кроме того в работе нами было изучено содержание гистамина и
серотонина в сыворотке крови у больных красным плоским лишаем до и после
проводимой терапии. В 1 группе пациентов, получавших сочетанную
ультрафиолетовую терапию уровень серотонина до лечения был повышен в 3,8
раз (p<0,001), гистамина в 2,6 раза (p<0,001), по сравнению с группой здоровых
лиц (таб. 1).
Таблица 1.
Динамика показателей гистамина и серотонина в сыворотке крови
больных красным плоским лишаем под влиянием различных методов
лечения.
Группы
Здоровые (n=20)
До
1 группа (n=28)
лечения
2 группа (n=25)
3 группа (n=25)
После
1 группа (n=28)
лечения
2 группа (n=25)
3 группа (n=25)
Серотонин
(мкмоль/л)
M±m
0,6±0,03 **
2,35±0,24 Р1***
2,38±0,34 Р1**
2,37±0,26 Р1*
0,81±0,32 P2***
1,46±0,22 P2***
2,10±0,03 Р2***
Гистамин
(мкмоль/л)
M±m
0,8±0,06 **
2,14±0,62 Р1***
2,26±0,61 Р1**
2,24±0,57 Р1*
0,87±0,13 Р2***
1,35±0,25 Р2***
1,43±0,12 Р2***
Примечание: Р1 – сравнение со здоровыми, Р2 – сравнение с показателями до лечения;*р<0,05; ** - р<0,01; ***- р<0,001.
16
Нами выявлены прямые корреляционные связи между индексами зуда и
концентрацией биохимических маркеров зуда: между показателем Пруриндекс
и содержаним серотонина (r=0,76; p<0,01) и гистамина (r=0,68 ;p<0,01), между
Показателем BRS и содержанием серотонина (r=0,81 ;p<0,001) и гистамина
(r=0,77 ; p<0,001).
После лечения с применением сочетанной УФБ 311 нм/УФА 320-400 нм
фототерапии отмечено уменьшение исходно повышенных показателей уровня
серотонина и гистамина в сыворотке крови больных до нормальных значений –
(соответственно: до 0,81±0,32 и 0,87±0,13; р<0,001). Во 2 группе также
наблюдалась достоверно значимая динамика показателей гистамина и
серотонина (снижение в 1,6 раз; р<0,001). В контрольной группе достоверно
значимой динамики этих показателей не отмечено.
По современным представлениям, одним из факторов, поддерживающих
воспалительный процесс в коже при красном плоском лишае, является
нарушение микроциркуляции. Для КПЛ характерно развитие вазодилатации за
счет высвобождения медиаторов воспаления, в дальнейшем в очагах
поражения
преобладают
проницаемости
стенок
микроциркуляторные
явления
сосудов,
расстройства
вазоконстрикции
это,
и
в
свою
с
нарушением
очередь,
способствует
усугубляет
прогрессированию
процесса.
У
наблюдаемых
нами
больных
до
лечения
были
выявлены
микроциркуляторные нарушения спастического типа. Показатель АLF / СКО *
100% был статистически значимо повышен по сравнению с группой здоровых
добровольцев: в 1 группе (получавшей сочетанную фототерапию) - на 23%, во 2
группе (получавшей узкополосную средневолновую фототерапию с длиной
волны 311 нм) – на 21%, что подтверждает наличие гипертонуса артериол.
Показатель АНF / СКО * 100% был статистически значимо повышен по
сравнению с группой здоровых добровольцев: в 1 группе - на 66% , во 2 группе на 68%, что свидетельствует об увеличении давления и выраженных застойных
явлениях в венулярном отделе микроциркуляторного русла. Показатель АCF /
СКО * 100% был статистически значимо повышен по сравнению с группой
здоровых добровольцев: в 1 группе - на 77%, во 2 группе – на 79%, что
указывает на явления застойного характера на уровне капилляров (табл.2).
17
Таблица 2.
Оценка состояния микроциркуляции у пациентов с КПЛ до и после
сочетанной ультрафиолетовой фототерапии и узкополосной
средневолновой ультрафиолетовой терапии с длиной волны 311 нм по
данным ЛДФ.
Показатель
ЛДФ
ALF/CKO
100%
M±m
AHF/CKO
100%
M±m
ACF/CKO
100%
M±m
139,28
±3,68%
61,4
±3,2%
28,85
±1,9%
102,15
±3,5%
Р1***
76,06
±4,63%
Р2**
51,14
±4,16%
Р1***
39,02
±4,42%
Р2*
103,13
±9,2%
Р1***
77,42
±6,72%
Р2**
51,64
±5,21%
Р1***
39,64
±4,14%
Р2**
Группы
Здоровые
(n=15)
1 группа
До лечения
(n= 20)
После лечения
(n= 20)
171,32
±3,16%
Р1**
141,23 ±3,08%
Р1*, Р2**
2 группа
До лечения
(n= 18)
После лечения
(n= 18)
169,36
±7,26%
Р1**
158,18 ±5,43%
Р1*, Р2**
Примечание: Р1 – сравнение с показ у здор лиц, Р2 –сравнение с показателями до лечения;
*- р<0,05; ** - р<0,01; ***- р<0,001.
После применения сочетанной ультрафиолетовой терапии отмечалось
статистически значимое улучшение всех показателей, отражающих пассивные
и активные механизмы кровотока в области патологических высыпаний по
сравнению с результатами до лечения. Так, показатель артериолярного
кровотока ALF/CKO* 100% снизился на 21%. Показатель, отражающий
венулярный кровоток, AHF/CKO * 100% снизился на 34%. Показатель
ACF/CKO* 100%, отражающий состояние микроциркуляторного русла на
уровне капилляров, снизился на 39%.
После применения УФБ терапии 311 нм наблюдалось достоверно
значимое,
но
менее
выраженное,
чем
при
применении
сочетанной
ультрафиолетовой терапии, улучшение основных показателей ЛДФ. Исходно
повышенный показатель, отражающий артериолярный кровоток ALF/CKO*
18
100% снизился на 7%, показатель AHF/CKO* 100% снизился на 33%,
капиллярного кровотока ACF/CKO* 100% улучшился на 30%.
Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о
высокой эффективности и патогенетической направленности разработанного
метода сочетанной ультрафиолетовой терапии больных красным плоским
лишаем, что позволяет рекомендовать его в клиническую практику.
ВЫВОДЫ
1. Комплексное
лечение
с
применением
сочетанной
узкополосной
средневолновой (311 нм) и широкополосной длинноволновой (320-400 нм)
ультрафиолетовой терапии является высокоэффективным методом лечения
больных красным плоским лишаем, значительно улучшает их качество жизни и
превосходит по эффективности узкополосную фототерапию с длиной волны
311 нм (положительный терапевтический эффект наблюдается соответственно:
у 93% и 76% пациентов).
2. Положительная
динамика
клинических
проявлений
после
курса
сочетанной ультрафиолетовой терапии больных красным плоским лишаем
сопровождается нормализацией уровня экспрессии генов β-дефенсина (HBD-2)
и толл - подобных рецепторов второго типа (TLR2) в очагах пораженной кожи
(p<0,01) и содержания нейтрофильных дефенсинов (HNP1-3) в сыворотке крови
(p<0,01).
3. Сочетанная ультрафиолетовая терапия и узкополосная средневолновая
фототерапия с длиной волны 311 нм способствуют снижению исходно
повышенного содержания серотонина и гистамина в сыворотке крови больных
до нормальных значений (р<0,001).
4. В
очагах
КПЛ
методом
лазерной
доплеровской
флоуметрии
в
микроциркуляторном русле кожи выявлены нарушения спастического типа.
Применение сочетанной ультрафиолетовой терапии способствует уменьшению
микроциркуляторных нарушений: снижает гипертонус артериолярных сосудов
на 21%, уменьшает застой в венулярном отделе на 34% и усиливает
капиллярный кровоток на 39%. Узкополосная средневолновая терапия с длиной
волны
311
нм
микроциркуляции.
оказывает
менее
выраженное
влияние
на
процессы
19
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Разработанный метод сочетанной узкополосной средневолновой и
широкополосной
длинноволновой
ультрафиолетовой
фототерапии
целесообразно назначать больным красным плоским лишаем независимо от
тяжести течения заболевания, клинической стадии и формы заболевания.
2. Лечение осуществляется с использованием установок, оснащенных
люминесцентными лампами, генерирующими ультрафиолетовое излучение в
диапазонах 311 нм и 320-400 нм. Процедуры проводятся 3 раза в неделю.
Начальная доза узкополосного средневолнового излучения составляет при
первом типе кожи 0,05 Дж/см2, при ΙΙ типе кожи - 0,1 Дж/см2, при ΙΙΙ типе кожи
– 0,2 Дж/см2, при ΙV и V типе кожи - 0,3-0,4 Дж/см2. Начальная доза
широкополосного длинноволнового излучения составляет при Ι типе кожи 0,5
Дж/см2, ΙΙ типе кожи – 1,0 Дж/см2, ΙΙΙ, ΙV и V типах кожи – 2,0 Дж/см2.
Повышение дозы УФБ излучения проводится на 0,05 Дж/см2 при Ι типе кожи и
на 0,1 Дж/см2 при других типах кожи каждую последующую процедуру.
Повышение дозы УФА излучения проводится на 0,5-1,0 Дж/см2 каждую
последующую процедуру. Курс лечения составляет 10-15 облучений.
3. Для профилактики сухости кожи во время проведения фототерапии
рекомендуется использовать наружные увлажняющие средства.
4. Противопоказаниями для сочетанного применения средневолновой и
длинноволновой
физиотерапии
состояния
фототерапии
(острые
являются:
лихорадочные
сердечно-сосудистой
общие
противопоказания
состояния,
системы,
для
декомпенсированные
доброкачественные
и
злокачественные новообразования, беременность,
активный
туберкулез);
применение
наличие
у
фотосенсибилизирующих
средств;
больных
заболеваний, при которых ультрафиолетовое излучение может оказывать
нежелательное действие (фотодерматозы, порфирия, системная красная
волчанка, альбинизм, пигментная ксеродерма, синдром наследственного
диспластического невуса, синдром Горлина, дерматомиозит, синдром Блюма,
синдром Кокейна), возраст младше 14 лет, клаустрофобия.
20
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1.
Шахнович А.А. Физиотерапия в комплексном лечении хронических
дерматозов./А.А. Шахнович, Г.О. Абрамян, М.Г. Навасардян//Материалы IV
научно-практической конференции Санкт-Петербургские дерматологические
чтения. Санкт-Петербург 2010.- С.163-164.
2.
Эктова Т.В. Светолечение хронических дерматозов./Т.В. Эктова, Г.О.
Абрамян, А.А. Шахнович и др. //Материалы IV научно-практической
конференции
Санкт-Петербургские
дерматологические
чтения.
Санкт-
Петербург 2010.- С.166.
3.
Круглова Л.С. Современные фармако-физиотерапевтические методы в
комплексном лечении дерматозов./Л.С. Круглова, А.С. Дворников, А.А.
Шахнович//Материалы
IV
научно-практической
конференции
Санкт-
Петербургские Дерматологические чтения. Санкт-петербург 2010.-С.88-89.
4.
Круглова Л.С. Современные методики ультрафиолетового облучения в
комплексном лечении больных красным плоским лишаем./Л.С. Круглова, А.А.
Шахнович//Материалы VII международного конгресса «Восстановительная
медицина и реабилитация 2010». 2010.-С.58.
5.
Навасардян М.Г. Фототерапия в комплексном восстановительном лечении
веррукозной формы красного плоского лишая. /М.Г. Навасардян, Л.С.
Круглова, А.А. Шахнович//Материалы VII международного конгресса
«Восстановительная медицина и реабилитация 2010». 2010.-С.63.
6.
Dvornikov A. Investigation of gene expression in HBD-2 and TLR2 in the skin
of patients with lichen planus cranes./A. Dvornikov, L. Kruglova, A.
Shachnovich//XXX Congress of the European Academy of Allergy and Clinical
Immunology. Istanbul, Turkey - 2011;1276.
7.
Пашинян А.Г. Сочетанная фототерапия в комплексном лечении больных
красным плоским лишаем./А.Г. Пашинян, А.А. Шахнович, Л.С. Круглова и
др.
//Материалы
XI
Всероссийского
съезда
дерматовенерологов
и
косметологов. Екатеринбург 2010.-С.61.
8.
Круглова Л.С. Фотофорез лонгидазы в комплексном восстановительном
лечении веррукозной формы красного плоского лишая./Л.С. Круглова, А.А.
21
Шахнович, М.Г. Навасардян и др.//Материалы XI Всероссийского съезда
дерматовенерологов и косметологов. Екатеринбург 2010-С.55.
9.
Круглова Л.С. Современные методы фототерапии в комплексном лечении
хронических
дерматозов./Л.С.
Круглова,
Шахнович//Материалы
Всероссийского
курортной
восстановительного
помощи,
В.И.
форума
Финешина,
«Развитие
лечения
и
А.А.
санаторномедицинской
реабилитации». Москва 2010.-С.464.
10. Круглова Л.С. Современные методы фототерапии в комплексном лечении
хронических
дерматозов./Л.С.
Круглова,
Н.В.
Анофриева,
А.А.
Шахнович//Материалы XI Международной конференции «Современные
технологии восстановительной медицины и реабилитации». Сочи. 2010.-С.157.
11. Шахнович А.А. Современные методы физиотерапии хронических
дерматозов./А.А.
Шахнович,
М.Г.
Навасардян,
Т.А.
Гайдина//Вестник
Российского Государственного Медицинского Университета. 2010.-№5.-С. 5052.
12. Пашинян А.Г. Современные средства ухода за чувствительной кожей. /
А.Г. Пашинян, Д.Г. Джаваева, А.А. Шахнович и др.//Вестник дерматологии и
венерологии. 2011. -№3 – С.138-140.
13. Шахнович А.А. Влияние сочетанной фототерапии на уровень дефенсинов
в сыворотке крови больных красным плоским лишаем./А.А. Шахнович, О.В.
Шептий, А.Ю. Ляшенко//Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2011.№3-С. 32-33.
14. Шахнович А.А. Изменение экспрессии гена HBD-2 и TLR2 в коже
больных
красным
фототерапии./А.А.
плоским
Шахнович,
лишаем
Л.С.
под
влиянием
ультрафиолетовой
Круглова//Вопросы
курортологии,
физиотерапии и лечебной физкультуры. 2011.-№3- С.34-36.
15. Ганковская Л.В. Факторы врожденного иммунитета в патогенезе красного
плоского лишая. /Л.В. Ганковская, А.А. Шахнович, О.А. Ганковская//Вестник
Российского Государственного Медицинского Университета. 2011. - №6. – С.
17-18.
22
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ДИКЖ - дерматологический индекс качества жизни
КПЛ - красный плоский лишай
ЛДФ - лазерная доплеровская флоуметрия
СКО - среднеквадратическое отклонение
УФА - длинноволновое ультрафиолетовое излучение (спектр А)
УФБ - средневолновое ультрафиолетовое излучение (спектр Б)
ALF - амплитуда низкочастотного диапазона
ACF - амплитуда пульсового диапазона
AHF - амплитуда высокочастотного диапазона
BRS – шкала выраженности зуда (behavioral rating scores)
HNP1-3 - нейтрофильные полипептиды 1, 2, 3
HBD-2 - ß – дефенсины второго типа
ICAM - молекулы межклеточной адгезии
ILP (index lichen planus) - индекс дерматологического статуса при красном
плоском лишае
TLR - (toll-like receptor) толл - подобный рецептор