Анкета для оценки работы поликлиники Дата анкетирования

АНКЕТА ДЛЯ ОЦЕНКИ РАБОТЫ ПОЛИКЛИНИКИ
ДАТА АНКЕТИРОВАНИЯ
_________________
1.Ваш социальный статус
o
o
o
o
o
рабочий
служащий
пенсионер
студент (учащийся)
неработающий
2.Организация работы поликлиники Вас:
o
o
o
удовлетворяет
не удовлетворяет
затрудняюсь ответить
3.Устраивает ли Вас режим работы поликлиники:
o
o
да
нет
Примечаеие: если «нет» - укажите в чем:
4.Какой формой получения возможности попасть на амбулаторный прием к врачу –
педиатру участковому Вас устраивает?
o
o
o
самозапись
по талонам
в порядке очереди
5.Считаете ли Вы, что посетить врача-педиатра участкового стало:
o проще
o сложнее
o затрудняюсь ответить
6.Лечение у сврего врач-педиатра участкового Вас:
o
o
o
удовлетворяет
не удовлетворяет
затрудняюсь ответить
7.Какая форма получения возможности попасть на амбулаторный прием к врачу –
специалисту Вас устраивает:
o
o
o
получение талона непосредственно в регистратуре
получение талона в регистратуре по телефону
получение талона через Интернет-ресурс (сайт поликлиники)
в порядке очереди
8.Сколько времени Вам приходилось ожидать приёма участкового врача-специалиста
при наличии талона:
o
o
o
до 15 минут
до 30 минут
1 час и более
9.Считаете ли Вы, что посетить врача-специалиста стало:
o
o
o
проще
сложнее
затрудняюсь ответить
10.Имели ли место случаи отказов в обследовании и лечении:
o
o
да
нет
Если «да» - укажите в чём
11.Приходилось ли Вам оплачивать оказанные в поликлинике медицинские услуги в
неустановленном законодательством порядке (или делать подарки):
o
o
да
нет
Если «да» - укажите виды медицинских услуг, например:








УЗИ
ЭКГ
Осмотр врача- педиатра участкового
Консультация врача – специалиста
Массаж
Иглорефлексотерапия
Физиотерапия
Направление в стационар или др.
12.Как Вы оцениваете изменения в работе поликлиники:
o
o
o
улучшение
без изменений
ухудшение
Если «ухудшение», укажите в чем:
12.Охарактеризуйте обеспечение лекарственными средствами:
o
o
o
удовлетворительное
неудовлетворительное
имеются трудности с выпиской рецептов
Примечание : нужное подчеркнуть
Благодарим за ответы
Администрация филиала Брестская городская детская поликлиника №2
ОТВЕТ НА АНКЕТУ ПРИСЫЛАЙТЕ НАМ
НА ПОЧТОВЫЙ ЯЩИК [email protected]