Жалобы при поступлении в клинику

1.Жалобы при поступлении в клинику
Общее состояние
Жалобы на общую слабость, разбитость; жажда и повышенная потливость не
беспокоят.
Со стороны органов дыхания
Кашель и мокрота отсутствуют, жалобы на носовое кровотечение в течение 1 часа;
боли в грудине, одышка отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система
Жалобы на боли в области сердца, ощущение перебоев сердца отсутствуют. Отеки на
ногах и в других местах отсутствуют. Жалобы на геморрагические элементы на
ногах. Ощущения пульсации, признаки спазма периферических сосудов отсутствуют.
Система пищеварения
Аппетит хороший, отвращения к пище нет. Насыщаемость обычная, постоянное
ощущения голода отсутствует. На жажду, сухость во рту, привкус, запах изо рта не
жалуется. Глотание и прохождение пищи безболезненное. На слюнотечение, отрыжку,
изжогу, тошноту, рвоту жалоб не предъявляет. Боли в животе отсутствуют. Стул
регулярный нормальной консистенции без примесей крови, слизи и т.д., Запоры,
поносы не беспокоят.
Система мочевыделения
Боли в поясничной области не беспокоят. Мочеиспускание безболезненно. Цвет мочи
нормальный.
Опорно-двигательная система
Боли в конечностях, суставах не беспокоят. Припухлость кистевых суставов,
покраснения нет. Затруднение при движении, скованности по утрам отсутствует. Боли
и затруднения при движениях в позвоночнике отсутствуют.
Эндокринная система
Нарушения роста и телосложения не наблюдается. Нарушения первичных и
вторичных половых признаков нет; волосяной покров на свойственных данному полу
местах; на выпадения волос не жалуется.
Нервная система
Ночью спит спокойно, без пробуждений. Состояние после сна бодрое. Память
хорошая. Настроение хорошее в течение всего дня. Внимание хорошее. Беспокоят
интенсивные головные боли разной локализации.
2.История настоящего заболевания
В 1998 году после экстракции зуба было сильное кровотечение и образовалась
гематома по поводу которой обратилась ко врачу. В гематологическом отделении РБ
была диагностирована тромбоцитопения, в дальнейшем был поставлен диагноз
Системная красная волчанка (СКВ), подострое течение, активность 2 ст. Был выявлен
суставной синдром (артралгия, припухлость суставов кистей, коленные суставы,
локтевые, гиперемия в области суставов ), ускоренная СОЭ до 37, АТ к ДНК
(двуспиральный).LE клетки не выявлены. Проводилась терапия преднизолоном,
базисная терапия диагилом по 1мг в день постоянно до 2004 года. В 2004 год
находилась в гематологии РБ по поводу ухудшения тромбоцитопенической пурпуры.
При поступлении Tr -0. После проведенной терапии преднизолоном 90 мг.в сутки
концентрация тромбоцитов восстановилась до нормальных показателей. Была
осмотрена ревматологом и назначена терапия метилпредом 4 мг. в сутки. Наблюдалась
у гематолога 3.10.05г., данных за рецидив тромбоцитопенической пурпуры нет (Tr
162). Отметила ухудшения состояния с конца октября - появление артралгии, слабости.
24.10.05 обратилась к ревматологу по месту жительству в связи с ухудшения волчанки
возобновлена терапия метилпредом 8 мг. в сутки. В это же время заметила
субфебрильную температуру до 37,8, заложенность носа. Лечилась у ЛОР врача по
поводу гайморита, проводилась а/б терапия ципрофлоксоцином, пункцию не делали.
На фоне терапии улучшилось самочувствие, ушли артралгии, слабость.
В последнее время отмечает поднятия цифр АД до 170/100, вызывала скорую помощь,
вводился MgSO .
7 ноября ночью было носовое кровотечение в течение 1 часа, вызвала скорую помощь
и была доставлена в приемное отделение РБ.
3. История жизни больного
Больная родилась в Петрозаводске вторым ребенком. Родилась в срок. В физическом и
умственном развитие не отставала от сверстников. Имеет высшее образование.
Замужем, 1 ребенок. Беременности 2. Менструальный цикл 28 дней, последняя
менструация 31.10.05.
Работа постоянная, условия труда удовлетворительные, отпуск ежегодный,
постоянный.
Жилищно-бытовые условия хорошие, семья состоит из 4 человек.
Гепатит, туберкулез, гемотрансфузии отрицает. В анамнезе хронический тонзиллит,
гастродуаденит. В 1997 году была произведена эстракция зуба. Был 1 медицинский
аборт в 2000 году.
Вредные привычки: курение отрицает, алкоголь по праздникам.
Наследственность не отягощена.
Аллергический анамнез: аллергической реакции на лекарственные препараты
отсутствует; пищевая аллергия на цитрусовые фрукты виде зуда.
Кожа чувствительна к солнечному излучению. Характерна кожная сыпь возникающая
в результате воздействия на кожу солнечного света.
Влияния на течение заболевания: профессиональные вредности отсутствуют, избегает
повышенную инсоляцию.
Климато- погодные условия на течение заболевания не влияют.
По полученным анамнестическим данным предположить этиологию заболевания
данной больной предоставляет затруднения.
4.Объективное исследование больного.
Общий осмотр. Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное.
Положение больной активное. Выражение лица спокойное. Походка свободная.
Телосложение правильное умеренного питания. Конституциональный тип
нормостенический
Кожа и видимые слизистые
Щитовидная железа: нормальной величины, п: кожа лица немного гиперемированна в
виде «бабочки». Полость рта чистая. На коже ног единичные петехии. На руках
петехии после измерения АД.
Мышцы развиты нормально, тонус нормальный, безболезненны при пальпации,
дрожания и тремора нет.
Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей без деформации, периостита,
искривления, акромегалии нет, концевые фаланги пальцев кистей не изменены, при
пальпации безболезненны.
Суставы: в области суставов кистей припухлость; повышения температуры в области
суставов, гиперемии нет. Движение в суставах сохранено. При пальпации
безболезненные.
Волосы: тип оволосения головы и лица по женскому типу. Выпадения и поседения
волос не наблюдается.
Губы: окраска и структура покрова в норме.
Шея: симметричная, без изменений.оверхность гладкая
Сердечно-сосудистая система. При осмотре цианоза, периферических отеков,
одышки не наблюдается, верхушечный толчок визуально не определяется.
Пульс симметричный, частотой 76 ударов в мин., ритмичный, удовлетворительного
напряжения и наполнения. Верхушечный толчок не пальпируется.
Перкуссия.
Границы
относительной
сердечной
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis
Левая-в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии
Границы
абсолютной
сердечной
Праваяпо
левому
краю
Верхняяна
уровне
4-го
Левая- на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях
тупости:
грудины
sinistrae
тупости:
грудины
ребра
Аускультация Тоны сердца ритмичные 80 в мин., ясные, звучные. Артериальное
давление 150/90 мм рт. ст.
Дыхательная система. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, обе
половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Голосовое дрожание
симметричное, не изменено.
Перкуссия
Топографическая перкуссия.
Нижние
границы
правого
легкого:
по
l.
parasternalisверхний
край
6-го
ребра
по
l.
medioclavicularisнижний
край
6-го
ребра
по
l.
axillaris
anterior7
ребро
по
l.
axillaris
media8
ребро
по
l.
axillaris
posterior9
ребро
по
l.
scapuiaris10
ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние
границы
левого
легкого:
по
l.
parasternalis------по
l.
medioclavicularis------по
l.
axillaris
anterior7
ребро
по
l.
axillaris
media9
ребро
по
l.
axillaris
posterior9
ребро
по
l.
scapuiaris10
ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка.
Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней
аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной
линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см
Сравнительная перкуссия: Над симметричными участками легочной ткани
определяется ясный легочный звук.
Аускультация. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.
Пищеварительная система.
Язык обычных размеров, влажный. Зубы без изменений. Живот правильной формы,
симметричный, участвует в акте дыхании.
Пальпация Поверхностная: Живот мягкий, без болезненный. Глубокая пальпация ЖКТ по
В. П. Образцову – Н. Д. Стражеско:
Сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, эластичной
консистенции, диаметр 1,5 см, поверхность гладкая; слепая кишка пальпируется в виде
цилиндра мягкой консистенции диаметр 2,5 см, безболезненная. Поперечно – ободочная
кишка прощупывается в виде мягкого, гладкого цилиндра толщиной 3 см, легко
смещается, безболезненна. Границы желудка не определяются. При пальпации печень на
уровне реберной дуги, плотно-эластичной консистенции, безболезненная. Пальпация в
зоне желчного пузыря безболезненна.
Границы печени по Курлову:
1.поперечник по правой среднеключичной линии 12 см
2.поперечник по передней срединной линии 10см
3.поперечник по левому реберному краю 9см.
Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Перкуторные размеры
селезенки: поперечник 6 см, длинник 8см
Стул не изменен.
Органы Мочеотделения: Осмотр почечной области: выпячиваний и припухлостей
нет, почки не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно.
Цвет мочи соломенный.
Предварительный диагноз
На основании жалоб больной на сильные головные боли, носовое кровотечение в
течение 1 часа, геморрагические элементы на ногах и руках;
анамнестических данных: в 98 году поставлен диагноз системной красной волчанки (
СОЭ до 38, АТ к ДНК, наличие суставного синдрома, тромбоцитопения), ухудшение
состояния в 2004 году ( тромбоцитарная пурпура); Кожная сыпь возникающая в
результате воздействия на кожу солнечного света.
объективных данных: кожа лица немного гиперемированна в форме «бабочки». На
коже ног единичные петехии. На руках петехии после измерения АД, в области
суставов кистей наблюдается незначительная припухлость.
5. План лабораторных и инструментальных методов исследования.
1.Клинический анализ крови.
Клинический анализ крови позволяет выявить следующие изменения:
1).Увеличение уровня СОЭ. Но может быть в приделах нормы у больных с высокой
активностью и повышаться в период ремиссии. Необъяснимое увеличение СОЭ может
быть обусловлено интеркуррентным инфекционным осложнением.
2).Лейкопения(обычно лимфопения).ассоциируется с активностью заболевания.
3).Гипохромная анемия связана с хроническим воспалением, скрытым
желудочковым кровотечением, приемом некоторых ЛС. Иногда наблюдают
аутоиммунную гемолитическую анемию с положительной реакцией КУМБСА.
4). Тромбоцитопения обычно развивается у пациентов с антифосфолипидным
синдромом, редко возникает аутоиммунная тромбоцитопения, связанная с синтезом
АТ к тромбоцитам.
2.Общий анализ мочи.
В общем анализе мочи обнаруживают протеинурию, гематурию, лейкоцитурию,
выраженность которых зависит от клинико-морфологического варианта волчаночного
нефрита.
3.Биохимические анализы крови.
Изменения биохимических показателей не специфичны и зависят от преобладающего
поражения внутренних органов в различные периоды болезни. Увеличение СРБ не
характерно и в большинстве случаев обусловлено сопутствующей инфекцией. Альфа-2
и гамма- глобулиноы используют для оценки активности процесса
4.Иммунологические исследования.
- LE- клетки(лейкоциты, фагоцитировавшие ядерный материал), циркулирующие
иммунные комплексы обнаруживаются у многих больных, однако их клиническая
значимость невелика.
- а/т к Кардиомтоцитам.
-А/Т к двуспиральной ДНК выявляются у 20-70 % больных, относительно
специфичны, увеличения их уровня коррелирует с активностью заболевания и
развитием волчаночного нефрита.
5.Специальные исследования.
КТ головного мозга, ЭЭГ, РЭГ позволяют выявить патологические изменения со
стороны ЦНС;
ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости.
Данные лабораторных исследований.
Клинический анализ крови
Показатели
8.11.2005
12.11.2005
Норма
Hb
126 г/л
121г/л
121-174 г/л
Er
4,0*1012/л
4,27*1012/л
3,9-5*1012/л
Tr
179,5*109/л
24*109/л
190-405*109/л
Ley
9
6,4*10 г/л
9
7,0*10 г/л
9
5-9*10 г/л
Палочкоядерные
7%
1%
1-6%
Сегментоядерные
63%
75%
47-70%
Моноциты
10%
7%
3-11%
Лимфоциты
20%
17%
19-37%
СОЭ
17 мм/ч
32 мм/ч
до 15 мм/ч
Цветной показатель
1,0
0,85
0,85-1,05
10.11.2005
Tr 3:1000= 12,81 Г/л
Er 4,27*1012/л
11.11.2005
Tr 1:1000=4,17 Г/л
Er 4,17*1012/л
14.11.2005
Tr 8:1000=30,24 Г/л
Er 3,78*1012/л
СОЭ 35 мм/ч
15.11.2005
Tr 10:1000=37,4 Г/л
Er 3,34*1012/л
17.11.2005
Tr 28:1000=95,76 Г/л
Er 3,82*1012/л
СОЭ 25 мм/ч
Заключение: по данным клинической крови с 8.11.05-17.11.05 выявлено увеличение
СОЭ до 35 мм/ч, тромбоцитопения до 4,17*109/л.
Общий анализ мочи
8.11.2005
Цвет - желтый
Прозрачность - мутная
Относительная плотность – 1019
Реакция щелочная
Белок 0,35
Глюкоза 0
Лейкоциты 3-4 в п.з.
Эритроциты 8-10 в п.з.
14.11.2005
Цвет - светло желтый
Прозрачность - слабо мутная
Относительная плотность – 1010
Белок 0,115
Реакция щелочная
Эритроциты 5-8 в п.з.
10.11.2005
Цвет - коричневый
Прозрачность - мутная
Относительная плотность – 1025
Реакция щелочная
Белок 0,39
Глюкоза 0
Лейкоциты 3-5 в п.з.
Эритроциты 12-15 в п.з.
Лейкоциты 3-5 в п.з.
Заключение: в общем анализе крови за 8.11.05 по 14.11.05 выявлена протеинурия до
0,39 г/л , гематурия до 12-15 в в п.з., лейкоцитурия до 3-5 в п.з.
Биохимический анализ крови
Показатели
8.11.2005
Норма
К
4,7 ммоль/л
3,4-5,3 ммоль/л
Na
144 ммоль/л
135-145 ммоль/л
Са
2,12 ммоль/л
2.23-2,57 ммоль/л
Сl
104,5 ммоль/л
96-108 ммоль/л
Мочевина
5,44 ммоль/л
2,5-8,32 ммоль/л
Креатинин
68,8 мкмоль/л
27-71 мкмоль/л
Ревматоидный фактор
отрицательно
--------------------------АлАТ
18,6 МЕ/л
7-53 МЕ/л
АсАТ
19,3 МЕ/л
11-47 МЕ/л
ЛДГ
275 МЕ/л
90-280 МЕ/л
Билирубин
4,0 мкмоль/л
3,4-22,2 мкмоль/л
Общий белок
76,8 г/л
65-85 г/л
Заключение: по данному биохимическому анализу крови выявлены ЦИК.
Коагулограмма
Показатели
8.11.2005
10.11.2005
Норма
АЧТВ
35”
ПТИ
94 %
Фибриноген
2,4 г/л
Тромбиновое время
16”
Толерантность к
>14’
гепарину
Антитромбин III
100%
Хагеманзависимый
8’
фибринолиз
Паракоагуляционный
Отр.
тест :
Нафтоловая к-та
Этаноловая к-та
Отр.
Протаминовая к-та
Отр.
Сульфо
Фенантролиновый
3,5*10 г/л
тест на РКМФ
Заключение: коагулограмма нормальная.
35”
94%
2,4 г/л
15”
>14’
35-45”
80-100%
2-4 г/л
14-16”
6-13’
100%
10’
100%
7,7’
Отр.
Отр.
Отр.
Отр.
Отр.
Отр.
3,5*10 г/л
3-4*10 г/л
Иммунологический метод
10.11.2005
Выявлены LE- клетки
11.11.2005
А/Т к двуспиральной ДНК >232,5 Ед/ (Норма < 20,0)
14.11.2005
Суммарные А/Т( IgG, IgM, IgA ) к кардиомиоцитам 6,5 Ед/ (Норма < 10)
Заключение: по данным иммунологическим исследованиям за 10.11.05 выявлены LE
клетки, а/т к двуспиральной ДНК.
ЭКГ
8.11.2005
Синусовый ритм
ЧСС 70 уд.в мин.
QRS 0,08
RR 0,85 PQ 0,14 QT 0,34
Заключение : ЭКГ без патологии
Реоэнцефалограмма
14.11.2005
Заключение: стойкое повышение тонуса преимущественно крупных и средних артерий
со снижением кровоснабжения головного мозга без убедительной асимметрии
пульсового кровонаполнения. При поворотах головы не выраженные вертебральные
влияния на крупную позвоночную артерию.
Энцефалограмма
14.11.2005
Заключение: межполушарная асимметрия и пароксизмальной активности нет.
Общемозговые нарушения не выражены.
Клинический диагноз:
1.Основное заболевание: Системная красная волчанка, подостое
течение,ухудшение.
На основании анамнеза: с 1998 года диагностирована СКВ( выявлен суставной
синдром :артралгия, припухлость суставов кистей, коленные суставы, локтевые),
ускоренная СОЭ до 37, АТ к ДНК (двуспиральный), тромбоцитопения. Периодически
возникающие обострения. Кожная сыпь возникающая в результате воздействия на
кожу солнечного света. На основании объективного исследования: кожа лица немного
гиперемированна в виде «бабочки». На коже ног единичные петехии. На руках
петехии после измерения АД. На основании лабораторных данных : выявлены LEклетки, А/Т к двуспиральной ДНК. Выявлены ЦИК., повышенная СОЭ до 35 мм/ч,
тромбоцитопения до 4,17*109/л.
2.Осложнение основного заболевания
1) синдром Вергольфа (аутоиммунная тромбоцитопения)
На основании жалоб: носовое кровотечение в течение 1 часа. На основании анамнеза:
в 98 году после экстракции зуба было сильное кровотечение, диагностирована
тромбоцитопения. В 2004 год находилась в гематологии РБ по поводу ухудшения
тромбоцитопенической пурпуры. При поступлении Tr -0. На основании объективного
исследования: на коже ног единичные петехии. На руках петехии после измерения
АД. В области суставов кистей наблюдается незначительная припухлость. На
основании лабораторных данных: тромбоцитопения до 4,17*109/л.
2) люпус- нефрит, мочевой синдром
На основании лабораторных данных: в общем анализе крови за 8.11.05 по 14.11.05
выявлена протеинурия до 0,39 г/л , гематурия до 12-15 в в п.з., лейкоцитурия до 3-5 в
п.з.
3)Симптоматическая артериальная гипертензия на фоне нефропатии или на
фоне длительного приема ГК препаратов
На основании жалоб: беспокоят интенсивные головные боли разной локализации. На
основании анамнеза: в последнее время отмечает поднятия цифр АД до 170/100. На
основании объективного исследования: АД 150/95 мм.рт.ст.
На основании лабораторных данных: Реоэнцефалограмма: стойкое повышение тонуса
преимущественно крупных и средних артерий со снижением кровоснабжения
головного мозга.
Реактивный полиартрит
Суставы любой
локализации, чаще
крупные
Сильные, но быстро
проходящие
Не характерны
Изменяются мало, может
наблюдаться умеренный
лейкоцитоз, повышение
СОЭ, изменение
астрофазовых показателей
Ревматоидный артрит
Преимущественно мелкие
суставы (особенно 2- 3-й
пястно- фаланговые,
проксимальные
межфаланговые, захватывает
плюсне- фаланговые,
суставы запястья,
лучезапястные, коленные)
Интенсивные, нарастающие,
постоянные, плохо
успокаивающиеся
Рентгенологически
выделяют 4 стадии: 1остеопороз, 2- признаки 1 +
сужение суставной щели, 3признаки 2 + эрроии кости,
4- признаки 3 + анкилоз
В крови умеренная анемия,
повышение СОЭ,
острофазовых показателей,
диспротеинемия,
обнаружение ревматоидного
фактора в сыворотке крови и
синовиальной жидкости.
Признак
Преимущественная
локализация
поражения
Интенсивность,
длительность боли
Рентгенологические
данные
Лабораторные
показатели
Нет
При выраженной степени
активности процесса
лейкоцитоз до 10- 12, с
нейтрофилезом и
сдвигом влево,
увеличение СОЭ до 5060 мм/ч. Изменение
уровня белковых
фракций, фибриногена,
сиаловых кислот, СРБ,
содержащие ЛДГ, МДТ,
КФК
В переферической крови
лейкопения,
палочкоядерный сдвиг,
гипохромная анемия,
значительное повышение
СОЭ. Возможно развитие
гемолитической анемии,
тромбоцитопении.
Диспротеинемия,
обнаружение LE- клеток
Сильные, но быстро
проходящие боли
Обычно крупные суставы
Ревматизм
Не характерны,
минимальная поздняя
деформация суставов
Мигрирующие
Могут вовлекаться все
суставы рук и ног, но чаще
суставы кистей
Системная красная
6.Дифференциальный диагноз.
7. Этиология и патогенез.
Этиология
Этиология СКВ остается до сих пор не установленной и рассматривается в настоящее
время с точки зрения мультифакториальной концепции. Согласно этой концепции,
развитие СКВ обусловлено взаимодействием генетических, эндокринных
инфекционных факторов и факторов внешней среды.
Роль наследственности в развитии СКВ подтверждается рядом семейных и
эпидемиологических исследований. О семейно- генетической неполноценности
иммунной системы свидетельствуют такие феномены, как LE – клетки, АНФ, РФ,
гипергаммаглобулинемия, выявляемые у внешне здоровых родственников пробандов с
СКВ.
СКВ можно отнести к болезням с полигенной предрасположенностью. Достоверно
доказано, что при СКВ чаще, чем в популяции, встречаются HLA-A1, -B8, -DR2, DR3(ассоциируется с появлением антител к нативной ДНК).
Предполагается возможная пусковая роль РНК- содержащих и медленных
(ретровируов) в развитии патологического процесса при СКВ.
Влияние внешней среды на развитие СКВ рассматриваются не как причинные, а как
выявляющие болезнь или ее обострение факторы. Наиболее известными из них
являются избыточная инсоляция, охлождение, стрессовые ситуации, вирусные и
бактериальные инфекции.
Из эндогенных факторов особую роль играют женские половые гормоны-эстрогены.
Таким образом, этиология СКВ пока неизвестна. Факторами, влияющими на
возникновение СКВ, являются: мультифакторная предрасположенность, связанная с
полом (женщины), возрастом (до 40 лет), генетически детерминированным
нарушением иммунитета и хроническая вирусная инфекция (пока неизвестная).
Патогенез СКВ
Вирус
Генетически детерминированная измененная иммунная
реактивность
Дисрегуляция иммунного ответа (снижение контроля Т-клеток вследствие действия
вируса, противовирусных а/т?)
Гиперреактивность гуморального иммунитета (неконтролируемая продукция
аутоантител к ядру клетки, микросомам, лизосомам, митохондриям, клеткам крови,
гладкой мускулатуре, свертывающим факторам, кардиолипину, агрегированному IgG и
пр.)
Образование иммунных комплексов
Иммунное воспаление органов и тканей
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
БОЛЕЗНИ
8. Лечение.
Целями лечения являются подавление активности заболевания, предупреждение
поражения и прогрессирования нарушений функций жизненно важных органов,
уменьшение вероятности и частоты обострений заболевания и в конечном итоге
снижение инвалидизации и смертности больных.
1) Режим 2
2) Диета 10. Показания: заболевания сердечно-сосудистой системы,(ревматизм,
пороки сердца, ГБ, ИБС), недостаточность кровообращения I – II А стадии,
заболевания нервной системы, хронический нефрит и пиелонефрит только с
изменениями в осадке мочи. Общая характеристика: диета с ограничением
поваренной соли до 6-8 г, свободной жидкости 1,2 л. Исключаются алкогольные
напитки, крепкий чай, кофе, какао, мясные, рыбные, острые блюда.
Рекомендуются продукты преимущественно щелочных валентностей и богатые
липотропными веществами. Кулинарная обработка: с все блюда без соли, , мясо и
рыбу в вареном виде. Режим питания: прием пищи 5-6 раз в день в умеренном
количестве.
3) Основным методом лечения СКВ являются клюкокортикоиды.
Метипред
По структуре и активности близок к преднизолону, но практически не обладает
минералокортикоидной (натрийзадерживающей) активностью. Обладает
противовоспалительным десенсибилизирующим действием и антиаллергическим
действием. Назначается препарат внутрь в виде таблеток, так как быстро и почти
полностью всасывается в ЖКТ.
Побочные действия такие же как и у других глюкокортикостероидов:
гипергликемия вплоть до сахарного диабета, замедление процессов регенерации,
обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, изъязвление
пищеварительного тракта, ожирение, нарушение менструального цикла и т.д.
Начальная доза: таблетки по 4 мг, по 4 таблетки утром .(8.11.0510) .
с 11.11.05 учитывая лабораторные данные увеличена доза до 17 таблеток по 4 мг.(12
т.+ 3т. + 2т.)
с 14.11.05 переведена на преднизолон обладающий высокой терапевтической
активностью и дающий наименьшее число побочных эффектов. Назначено:
таблетки по 0,005г 17 таблеток (7т. + 5т. + 5т.)
4) Омепразол (0,02 г 2 раза в день за 40 минут до еды)
Это представитель группы высокоэффективных противоязвенных средств.
Является сильным ингибитором желудочковой секреции. Действие препарата связано
с его способностью ингибировать Н+/ К+ - АТФазу секреторной мембраны
париетальных клеток и блокировать активность «протонного насоса» , прекращая
доступ водородных ионов в полость желудка, что сопровождается глубоким
угнетением кислотообразованием в желудке. Оказывает цитопротекторное действие,
защищает слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. При
применение омепразола возможны диспептические явления и другие побочные
действия.
5) Моноприл 10 мг утром (под контролем калия)
Относится к ангиотензивным препаратам. Относится к группе ингибиторов АПФ.
Вызывает расширение периферических сосудов, снижение артериального давления,
уменьшение пред- и постнагрузки на миокард, улучшает кровообращение в малом
круге, снижает сопротивление почечных сосудов и улучшает кровообращение почки.
9. Прогноз и трудоспособность.
В отношении жизни прогноз относительно благоприятный, без ограничения
трудоспособности. При адекватной терапии глюкокортикоидов и профилактике можно
избежать появления новых осложнений.
10. Профилактика.
Первичная профилактика направлена на предотвращение возникновения болезни,
вторичная- обострений заболевания. Вторичная профилактика осуществляется при
диспансерном наблюдении с помощью своевременной рациональной терапии. Больная
должна находиться под наблюдением ревматолога. Больная должна соблюдать
следующие рекомендации:
1) своевременно обращаться к врачу при изменении самочувствия, регулярно
проходить диспансерное обследование; 2) принимать только те лекарственные
препараты, которые назначены врачом, в строго назначенных дозах и в
рекомендованное время, избегать полипрагмазии; 3) соблюдать распорядок дня,
включающий 1-2 часовой сон днем и рекомендованную диету; 4) не загорать и не
переохлаждаться; 5) при поражении кожи для защиты от солнечных лучей применять
фотозащитные мази, при покраснении кожи смазывать ее ГК- мазями; 6) вести
дневник самочувствия и принимаемых доз лекарственных препаратов.
Оперативные вмешательства, прививки, введение сывороток больным СКВ проводятся
только по жизненным показаниям.
11. Дневник.
9.11.05
10.11.05
11.11.05
12.11.05
Самочувствие неплохо. Ночью плохо спала. Кровотечение из носа не
возобновлялось. На коже локтевой ямки справа свежие геморрагии
небольших размеров. Состояние стабильное.
АД 150/100 мм.рт.ст. ЧСС 72 в мин. Сердечные тоня ясные, ритмичные.В
легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Дообследуется. Терапия по
плану.
Жалобы без динамики. Состояние стабильное. На коже в областьи
коленей (больше слева) подкожные кровоизлияния (после удара),
мелкоточечные петехии в области стопы.
АД 135/85 мм.рт.ст. ЧСС 68 уд. в мин. Сердечные тоны ясные. В легких
дыхание проводится во все отделы, хрипов нет.
Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Терапия продолжается.
Жалобы не предъявляет. Носовых кровотечений не отмечала. Кожный
геморрагический синдром не усилился. Состояние относительно
удовлетворительное.
АД 140/95 мм.рт.ст. ЧСС 84 в мин., ритмичные. Дыхание везикулярное,
хрипов нет. Живот мягкий, спокойный. В гемограмме Тром. 12,84 Г/л,
СОЭ 32. Увеличить дозу метилпреда до 86 мг/сутки(из пересчета мг/кг)17 таблеток в сутки.
Жалоб активно не предъявляет. Кровотечений не было. Состояние
относительно удовлетворительное. Кожный геморрагический синдром
без динамики (Тромбоциты 24 Г/л)
АД 140/ 100 мм.рт.ст. ЧСС 72 в мин., ритмично. Дыхание везикулярное,
хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Стул темный. Моча розового
окрашивания (более светлая)
14.11.05
Жалобы без динамики. Состояние удовлетворительное. Свежих
геморрагий не отмечает. Температура нормальная. Язык сухой, обложен
белым налетом.
АД 130/90 мм.рт.ст. ЧСС 78 в мин.
Живот мягкий, спокойный.
Сохранена гематурия. Тромб. 30,2 Г/л.
15.11.05
Жалоб не предъявляет. Состояние без динамики. Новых геморрагий нет.
АД 150/ 80 мм.рт.ст.
Гематурия и протеинурия сохранена. Tr 10:1000=37,4 Г/л
12. Эпикриз.
ххх-ххх-ххх 1972 года рождения, юрис- консульт .
В первые диагноз СКВ поставлен в 1998 году. Был выявлен суставной синдром
(артралгия, припухлость суставов кистей, коленные суставы, локтевые, гиперемия в
области суставов ), ускоренная СОЭ до 37, АТ к ДНК (двуспиральный).LE клетки не
выявлены. Проводилась терапия преднизолоном. В 2004 год находилась в гематологии
РБ по поводу ухудшения тромбоцитопенической пурпуры. После проведенной
терапии преднизолоном 90 мг.в сутки концентрация тромбоцитов восстановилась до
нормальных показателей. ). Отметила ухудшения состояния с конца октября появление артралгии, слабости. Бала возобновлена терапия метилпредом 8 мг. в сутки.
В это же время заметила субфебрильную температуру до 37,8, заложенность носа.
Лечилась у ЛОР врача по поводу гайморита, проводилась а/б терапия
ципрофлоксоцином, пункцию не делали.
На фоне терапии улучшилось самочувствие, ушли артралгии, слабость.
В последнее время отмечает поднятия цифр АД до 170/100, вызывала скорую помощь,
вводился MgSO .
Поступила 8.11.2005 г. В ревматологическое отделение РБ по срочным показаниям с
сильным носовым кровотечением продолжающимся в теение 1 часа, с жалобами на
сильные головные боли разной локализации, геморрагические элементы на ногах.
Объективно: кожа лица немного гиперемированна в виде «бабочки». На коже ног
единичные петехии. На руках петехии после измерения АД. АД 150/95 мм.рт.ст.
Лабораторные данные: выявлены LE- клетки, А/Т к двуспиральной ДНК. Выявлены
ЦИК., повышенная СОЭ до 35 мм/ч, тромбоцитопения до 4,17*109/л. в общем анализе
крови за 8.11.05 по 14.11.05 выявлена протеинурия до 0,39 г/л , гематурия до 12-15 в в
п.з., лейкоцитурия до 3-5 в п.з. Реоэнцефалограмма: стойкое повышение тонуса
преимущественно крупных и средних артерий со снижением кровоснабжения
головного мозга.
Клинический диагноз: основное заболевание
Системная красная волчанка, подостое течение,ухудшение.
Осложнение основного заболевания
синдром Вергольфа (аутоиммунная тромбоцитопения)
люпус- нефрит с мочевым синдромом
Симптоматическая артериальная гипертензия на фоне нефропатии или на фоне
длительного приема ГК препаратов
Лечение:
Режим II
диета 10
Метипред 4 таблетки в день по 4 мг с 8.11.05, с 11.11.05 метипред 17 таблеток в день
по 4 мг, с 14.11.05 переведена на преднизолон 17 таблеток в день по 0,005 в связи с
неэффективностью терапии метипредом.
Моноприл 10 мг/утром, Омез (0,02) 1т.* 2р.в день
На фоне проводимой терапии положительная динамика.
Клинические рекомендации:
1.Постоянное наблюдение у ревматолога
2.Исключить психоэмоциональные нагрузки
3. снизить пребывание на солнце, использовать солнцезащитные крема
4. активно лечить( и по возможности не допускать) развитие инфекции, в том числе с
помощью вакцинации.
5. потреблять пищу с низким содержанием жира и с высоким содержанием Са и
витамина Д.
6. Соблюдать эффективную контрацепцию в период обострения болезни
Используемая литература:
1. Клиническая ревматология, санкт –Петербург, фолиант, 2001
2. Клиническая фармакология и фармакотерапия, Москва, «УНИВЕРСУМ
ПАБЛИШИНГ», 1997
3. М.Д.Машковский «Лекарственные средства»,Москва, ООО «Новая волна»,
2004
4. Двухтомник «Внутренние болезни», Москва, «Гэотар-мед», 2001
5. Методическое пособие «Системная красная волчанка»
6. Лекционный материал