vypiska_na_eko11

ФОРМА ВЫПИСКИ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ
ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ № ___
Женская консультация №
Город___Покровское_________
Адрес учреждения: с.Покровское, Ростовской области, пер.Парковый, 27.
Телефон:
Е-mail:
Ф.И.О.: Прядко Мария Николаевна
Дата рождения:03.03.85
Место жительства: 346830 с.Покровское, Ростовской обл,
ул Социалистическая 1, кв 3
Тел: 8 908 519 96 82
Пациентка _____Прядко М.Н.__ направляется для: проведения программы
ЭКО и ПЭ за счет средств федерального бюджета.
Жалобы: на отсутствие беременности в течении 8 лет
Аллергологический анамнез :без особенностей
Гемотрансфузий: не было
Наследственный анамнез: не отягощен
Lues, туберкулез, гепатиты отрицает.
Перенесенные болезни: ОРЗ в 2014г без осложнений (проведено лечение с
полным излечением)
Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни: нет
Перенесенные женские заболевания при половой жизни: 2010 год киста
правого яичника фолликулярная проведено комплексное лечение
контрольные анализы на инфекции отрицательные, 2013 год трубноперетониальный гинез (проведена лапароскопия) контрольные анализы на
инфекции отрицательные. На диспансерном учете терапевтического и
хирургического профеля не состоит.
1
Менструальная функция: менархе с 14 лет (установилась не сразу, в течение
двух лет ), через 28 дней, по 5-6 дней обильные, (болезненные первые два
дня)
Половая функция :с 20 лет, брак первый, зарегистрирован. (4 года )
Предохраняет ли себя от беременности: нет
Репродуктивная функция: А-, Р-, ВГод
Беременность
Особенности течения
Гинекологические заболевания и перенесенные операции:
Год Операция, показания
2013 Лапароскопия, бесплодие 1,
перетониальный гинез
Объем операции
трубно- Сальпингоовариолизис,
хромогидротурбация
Попытка ЭКО и ПЭ - попыток не было.
Данные обследования
Инфекция
дата анализа
01.07.15
ИФА
Спид
отр.
Сифилис
отр.
Гепатит В
отр.
Гепатит С
отр.
дата анализа
02.07.15
РПГА
дата анализа
02.07.15
Реакция
микрометод
Вассермана
отр.
отр.
2. Группа крови резус фактор – B(III)Rh-отрицательная, 27.09.13
3. Клинический анализ крови –06.04.2015, 17.08.2015
Показатель
Гемоглобин
Эритроциты
Цветной показатель
значение
11.40
4.24
0.807
норма, единицы измерения
11.50-15.50
g/dL
3.80-5.15
10^12/л
0.850-1.050
2
Гематокрит
Ретикулоциты
Тромбоциты
СОЭ
Лейкоциты
 Базофилы
 Эозинофилы
 Миелоциты
 Метамиелоциты
 Палочкоядерные
 Сегментоядерные
 Лимфоциты
 Моноциты
35.00
35.00-45.00
%
184.00
10
5.06
0.07
0.22
150.00-400.00
2-15
4.00-9.00
<0.07
<0.30
10^9-л
мм/час
10^9-л
10^9-л
10^9-л
1
62
29.50
5.90
3-5
55-67
19.00-37.00
3.00-11.00
%
%
4. Общий анализ мочи - 24.08.2015
5. Биохимический анализ крови - дата анализа.
Показатель
Глюкоза
общий белок
общий билирубин
Креатинин
Холестерин
Мочевина
АСТ
АЛТ
ГГТ
ЛДГ
Значение
норма, единицы измерения
71.4
12.6
29
5.24
4.1
17
14
66.0-87.0
5.0-20.0
53-115
0.01-5.20
0.0-8.3
0-37
0-41
g/L
umol/L
umol/L
mmol/L
mmol/L
U/L
U/L
6. Коагулограмма - 31.07.2015.
Показатель
значение
МНО
0.99
протромбиновый индекс
АПТВ (Чувствительное к
ВА)
АПТВ (Каолин)
Фибриноген
2.8
тромбиновое время
19.1
Антитромбин III
89
норма, единицы измерения
0.90-1.20 МНО
1.8-3.5 г/л
16.0-21.0 сек
75-125 %
3
7. Гормональное обследование: дата анализа – 10.07.2015, 12.08.2015
Фолликулиновая
фаза
ЛГ (mIU/mL)
1.7-13.3
ФСГ (mIU/mL) 4.5-11.0
Э2 (pg/mL)
20.0-300.8
Pg (ng/mL)
0.0-0.87
Гормоны
ФСГ
ЛГ
Е2 (эстрадиол)
Пролактин
Кортизол
Тестостерон
СТГ
Т3
Т4
ТТГ
17-ОП
ДГА-S
АМГ
прогестерон –
2-5 день цикла
21-й день цикла дата
Лютеиновая
фаза
0.5-19.8
1.5-10.8
20-349.1
0.37-18.4
Менопауза
14.4-62.2
36.6-168.8
0-48.0
0.0-0.5
показатели
54
24.70
66.9
10.60
8.67
0.61
0.16
2.16
1.11
2.39
0.99
1.2
0.21
1.54
норма, единицы измерения
4.50-11.00
mlU/mL
mlU/mL
pg/mL
4.10-28.90
ng/mL
4.30-22.40
mg/dL
0.30-1.90
nmol/L
0.6-8
нг/мл
1.34-2.73
нМ/л
0.82-1.63
ng/dL
0.38-4.31
mlU/mL
0.1-0.8
нг/мл
1.34-2.73
мкг/мл
1.00-3.00
ng/mL
ng/mL
(срок действия 6 месяц)
8. ПЦР анализ на ЗППП: 02.07.2015.
Инфекиця
Ureaplasma urealyticum
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma genitalium
ВПЧ 16 и 18 типа
Результат
не обнаружена
не обнаружена
не обнаружена
не обнаружена
9. Исследование сыворотки крови методом ИФА - 02.04.2015.
Инфекции
ЦМВИ
ВПГ 1 и 2 типа
Краснуха
Токсоплазмоз
Ig M
Отр
Отр
Отр
Отр
IgG, единицы измерения
4
10. Мазок на флору – 15.07.2015.
U
Лейкоциты
Пл. эпителий
Гонококки нейс.
Трихомонады
Флора
67
-
(в п/зр)
negative
C
-
(в п/зр)
negative
11. Кольпоскопия -28.07.2015.Заключение вариант нормы МПЭ
Мазок на онкоцитологию – 11.08.2015
12. УЗИ органов малого таза: 17.08.2015- 5 днь цикла:
Матка расположена типично .Размеры 58*45*43мм. Контуры ровные четкие
,полость не расширена ВМК отсутствует М-эхо, трехслойный .Структура
миометрия диффузно- неоднородная. Миомотозные узлы не определяются.
Шейка матки размером 37*23мм.Свободная жидкость в Дугласе
определяется в количестве 2мл
Правый яичник размеры 18*16*32, v 4,6 куб.см контуры ровные четкие
структура не изменена фолликулы :диаметром до 4мм.Очаговые образования
не определяются.
Левый яичник размеры 20*15*24 v 3,6 куб.см контуры ровные четкие
структура не изменена фолликулы : единичный диаметром 9 мм, с
неровными нечеткими контурами . Очаговые образования не определяются.
Заключение :изменения миометрия. Наличие жидкости в пространстве
Дугласа.
13. ЭКГ 24.08.15. ритм синусовый. Заключение: патологии не выявлено.
14. ФЛГ 22.01.15. Заключение: патологии не выявлено.
15. Консультация терапевта: 19.08.2015. Здорова
16. УЗИ молочных желез - 01.06.15. Правая молочная железа : Кожа и
подкожно- жировая клетчатка не изменены.Соотношение тканий
формирующих молочную железу : - смешанного типа. Толщина железистого
слоя: до 25мм.Потоки не расширены. Субареолярная область : без
особенностей. Нарушений ультразвуковой архитектоники нет. Очаговые
изменения (образования) : нет.
Левая молочная железа : Кожа и подкожно- жировая клетчатка не
изменены.Соотношение тканий формирующих молочную железу : смешанного типа. Толщина железистого слоя: до 25мм.Потоки не
расширены. Субареолярная область : без особенностей. Нарушений
ультразвуковой архитектоники нет. Очаговые изменения (образования) : нет.
Зоны регионального лимфооттока: не изменены
Заключение: Структурных изменений молочных желез не выявлено.
5
17. УЗИ щитовидной железы - 15.04.15. Расположение: типичное Форма:
обычная Контур: ровный, четкий ◦ Перешеек: 4 (мм) Общий обьем железы:
9.6 (куб.см) ◦ ПРАВАЯ ДОЛЯ размеры: Длина 47 x Ширина 16 x Толщина 16
(мм) ◦ обьем: 5.8 (куб.см) ◦ Эхогенность: смешанная ◦ Структура: умеренно
диффузно-неоднородная
◦
Наличие
объемных
образований,
их
характеристика с учетом ЦДК: Нет ◦ ЛЕВАЯ ДОЛЯ размеры: Длина 40 x
Ширина 14 x Толщина 14 (мм) ◦ обьем: 3.8 (куб.см) ◦ Эхогенность:
смешанная ◦ Структура: умеренно диффузно-неоднородная ◦ Наличие
объемных образований, их характеристика с учетом ЦДК: в среднем
сегменте по медиальному контуру лоцируется гипоэхогенный узел размером
3 х 2,5 мм гиповаскулярный при ЦДК. ◦ Региональные узлы: не увеличены с
обеих сторон ◦ Допплерография: паренхиматозный кровоток без
особенностей ◦ ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Умеренные диффузные изменения ткани
щитовидной железы, мелкоузловое образование левой доли.
Заключение: Проведение ЭКО не противопоказано
Спермограмма
Дата: анализа 31.08.15
Параметры
Воздержание
Время
разжижения
Обьем эякулята
Вязкость
Цвет
РН
Агглютинация
Лейкоциты
4,9
N
Норма
ВОЗ
3-7
дней
<
60
мин
2-4 мл
N
Белосерый
8,0
нет
0,45
млн/мл
серомолоч.
7,2-7,8
нет
<
1
млн/мл
7
Параметры
Кол-во сперматозоидов в
1 мл
Кол-во
сперматозоид. в эякуляте
Подвижных
Из
них:
быстрых
прогрессивных «а»
средних «в»
Норма ВОЗ
40,0
> 20 млн/мл
196,0
> 40 млн/мл
54
32
> 50%
> 25 %
22
медленных «с»
неподвижных
46
Средняя прогрессивная
скорость сперматозоид.
«а»
< 50 %
Спермоцитограмма
Сперматозоиды
в
нормальной
морфологией (Норма ВОЗ> 30 %)
сперматиды
Особенности:
Сперматозоиды
морфологией
1. головки
2. шейки
3. хвоста
4. смешанного типа
с
патологической
92
40
30
30
Диагноз: Бесплодие I. Синдром преждевременного истощения яичников.
6
Леч. врач ___________________Рычкова ВВ
Зав. отделением _____________________________________
Зав. женской консультацией ___________________________
Печать лечебного учреждения
Дата «_____»________________2015 г.
7