Модели медицины в поликультурном мире (1)
advertisement
Модели медицины в поликультурном мире. В современном мире, где «здоровье заменило спасение» (Фуко), медицинские тематизации выходят на передний план культурного сознания, означивая ситуацию «медикализации культуры». Медицина вышла на улицу, стирая грани между здоровьем и болезнью, навязывая новые стандарты культурного поведения. Но «улица», культурный контекст в свою очередь существенным образом воздействуют на медицинские реакции. Медицинский опыт культурно детерминирован и этноспецифицирован. Культуроспецифичны национальные системы здравоохранения: в западной культуре формулируется требование оказания помощи с учетом достоинства пациента. Фактор культуры влияет на логику развития научно-медицинского знания. Специфичны «медицинские привычки», сформированные определенным типом культуры. Предлагаемая статья, вдохновляемая и во многом опирающаяся на исследование Л. Пэйер1(1), раскрывает культурное своеобразие медицинского опыта в странах западного мира: Германии, Франции, Англии, США, а также России. Понятие опыт, если иметь ввиду новоевропейскую философскую ретроспективу, несет в себе идею практически ориентированного знания, значение частичного, конструируемого знания, а также выражает идею непосредственного переживания мира как исходной точки рефлексивного отношения. Культурный опыт выступает как идеациональное ядро, обнаруживающееся в вещной среде, символических системах культуры. Он отпечатывается во всем многообразии форм жизни – специфике языкового сознания, ключевых мифологемах, в интеллектуальных традициях, культурный нормативности, культурных привычках. Культурный опыт выстраивается культурными архетипами, включен в жизненный мир личности, предстает как некоторое дискурсивное поле. Медицинский опыт как элемент культурного опыта несет в себе отмеченные коннотации. Он организуется архетипическими структурами. Он исторически изменчив. Он возникает и локализуется там, где сознание обращено к здоровью и болезни. В поле культуры он способен занимать различные позиции: доминирующую или маргинальную. Содержательно понятие медицинский опыт конкретизируется с помощью понятий клиника, дисциплина, медицинский дискурс, медицинская ментальность. Медицинский опыт в тексте культуры, собственно, «медицинский» сектор смыслового универсума может быть подвергнут структурированию. За основу можно взять модель лингвистической ситуации. У глагола «лечить» пять актантов (элементов, возникающих при описании ситуации болезни и лечения). Субъект (кто лечит) – врач. Главный объект (что лечит) – болезнь. Контрагент (у кого лечит) – больной. Второй объект (с помощью чего лечит) – лекарство. Актант, обозначающий результат действия – восстановление здоровья как идеальная цель. Языковой опыт неотделим от практики реальной жизни. Болезнь и здоровье не есть некоторые абстракции, они всегда проявляются телесно. Тело – материальный субстрат жизни. Медицинский опыт телесен. Таким образом, основные структуры медицинского опыта, задаваемые ситуацией лечения, – врач, больной, болезнь, лекарство, здоровье, тело. Следуя этому делению, можно проанализировать медицинскую составляющую выделенных нами культурных миров. ГЕРМАНИЯ. Линн Пэйер (Linn Payer, 1945-2001) – американская исследовательница и журналистка, автор, соединивший в своем опыте медицинское и литературное образование, что позволило ей говорить о медицине содержательно, интересно, с блеском профессионального популяризатора. Созданная ей работа «Medicine and Culture: Varieties of Treatment in the United States, England, West Germany, and France» проникнута глубоко новаторским духом. Важнейшая идея книги – признание роли культуральных факторов, влияющих на медицинское мышление и практику. Выдержав два издания в США (1988 и 1996), книга продолжает свое собственное географическое и идейное развитие и продвижение, ее знают в Германии, Англии, Франции, она переведена на несколько языков. 1 «Скажите, что у Вас болит, и как Вас лечат, и можно представить смысловые доминанты Вашей культуры», – это высказывание иллюстрирует положение, в соответствии с которым в национальной модели медицины способны отразиться важнейшие координаты конкретной культуры. Телесные тематизации. Способ телесной идентификации в конкретной культуре влияет на отношение к здоровью, болезни, техникам лечения и оздоровления (2. С. 293). Немцы имеют тенденцию быть полными (1. С. 88). Телесное начало в немецкой культуре акцентировано. Выражена практика тщательного ухода за телом. «Современная тенденция при строительстве новых домов – на каждого члена семьи по отдельной ванной комнате». В стране культивируется занятие спортом: каждый третий гражданин – член спортивного клуба (3). Внимание к телесному компоненту уравновешивается и, возможно, преодолевается другой составляющей культурного опыта, которая определяется как Geist, и для которой нет соответствующего эквивалента в английском языке: «В то время как американцы часто делают вещи просто потому, что они удобны (practical) … в Германии ничто не делается без Geist. Никакой немецкий лидер никогда не позволил бы народным массам полагать, что он испытывает недостаток Geist, он будет стремиться сделать известным тот факт, что он слушает музыку и поэзию. … С медицинской точки зрения это означает, …что …немцы видят здоровье и тело как идущие рука об руку с Geist и природой» (1. С. 77). Эмоциональные проявления как элемент телесного опыта играют значительную роль в культуре: «В то время как внешний взгляд ориентирован на авторитарные аспекты немецкого характера, сами немцы склонны рассматривать свою главную черту как эмоционализм….“Немцы ужасно романтичны, ужасно отвлеченны (abstract)”», отмечает Ф. Мус (F. Moos), профессор антропологии университета штата Канзас в Лоренсе (1. С. 76). Выражение чувств подвергнуто особого рода культурной огранке. Немецкие студенты, приветствуя лектора, не аплодируют, но стучат костяшками пальцев по поверхности стола (4. С. 196). Отношение к болезни. Из двух систем представлений, в соответствии с которыми болезнь рассматривается по преимуществу либо как ослабление организма, либо как результат внешнего поражения, немцы предпочитают первую позицию. В немецкой медицине приоритетно внимание к внутренним причинам болезни. «Медицинские микробиологи в Западной Германии2 обучены различать, являются ли микробы, обнаруженные одновременно с выявлением патологической ситуации, ее причиной или не являются таковыми. Антибиотики назначаются только в первом случае» (1. С. 94). Отсюда возникает своеобразие лекарственной терапии. Особое внимание уделяется профилактическим, укрепляющим технологиям, бальнеотерапии, закаливающим процедурам, прогулкам и т.д. Одновременно минимизировано использование антибиотиков в отличие от лекарственной практики, например, американцев: использование «системных антибиотиков в Германии составляет менее половины их потребления во Франции, а также значительно меньше, чем в Великобритании, при том что и Франция, и Великобритания потребляют меньше антибиотиков, чем … Соединенные Штаты» (1. С. 93). Для немецкой медицины характерно использование многокомпонентных лекарств. «…Приблизительно 70 % лекарственных препаратов в Германии – комбинации в сравнены к 30 % в других странах. “Немцы имеют тенденцию прописывать комбинации, скажем, из пятнадцати лекарственных компонентов, среди которых лишь один эффективен”», отмечает доктор З. Зардей (Z. Zarday), немецкий терапевт, практикующий в Нью-Йорке (1. С. 78). Отмечено также использование плацебо-эффекта. «Ненемецкие доктора, знакомые с немецкой привычкой к предписанию маленьких доз digitalis, имеют 2 Издание книги Л.Пэйер пришлось на 1988 год, этим объясняются отсылки к западногерманской традиции. тенденцию расценивать такую практику как безопасное использование placebos». Лекарства не обязательно должны быть эффективны. Но обязательно – безопасны. Применение малых доз дигиталиса для профилактики Herzinsuffizienz для немцев стало «чем-то вроде символа общественного статуса» (1. С. 84,85). Как и в других культурах, в Германии выделен ряд патологических ситуаций, пользующихся преимущественным вниманием. В медицине, отмечает Л. Пэйер, всегда есть «диагноз для мусорной корзины» или «вежливый диагноз» (у немцев для этого существует специальный термин: Verlegenheitsdiagnostik [1. С. 91]), выставляемый в ситуации неопределенной симптоматики. Так, «французские врачи неопределенные симптомы диагностируют как спазмофилию или нечто, имеющее отношение к печени; немецкие врачи рассматривают их как следствие патологии сердца, пониженного тонуса сосудов (niedrigen Blutdruck) или вазовегетативной дистонии, британцы рассматривают это как своего рода психическое расстройство, такое как, например, депрессия, а американцы будут искать, вероятно, вирусную или аллергическую этиологию» (1. С. ХУП ). Таким образом, состояние сердечно-сосудистой системы – предмет повышенного внимания в немецкой медицине. Использование сердечных препаратов в Германии на душу населения превышает аналогичный показатель во Франции и Англии примерно в шесть раз (1. С. 74). Нарушение системы кровообращения рассматривается в Германии «в качестве основной причины многих заболеваний конкретных органов» (1. С. 86). Среди болезней сердечно-сосудистой системы наиболее распространены следующие: (1) Herzinsuffizienz (сердечная недостаточность). В некоторых статистических обзорах Herzinsuffizienz составлял причину самого большого числа посещений врачей общей практики в Германии. Если для немцев симптомы Herzinsuffizienz являются «ранним звонком», означающим развитие заболевания, то ни в Англии, ни во Франции, ни в США эта ситуация не рассматривалась бы в качестве болезни (1. С.81). (2) Низкое давление крови – заболевание, которое определяется, например, англичанами как “немецкая болезнь”(1. С. 86). (3) «Плохое кровообращение» (циркуляция крови) – недуг, который рассматривается как причина широкого спектра жалоб в Германии, от «уставших ног» и варикозного расширения вен до сосудистой недостаточности, которая сама может варьироваться в своих проявлениях от обморока до сердечного приступа (1. С. 88). Повышенное внимание к нарушению деятельности сердечно-сосудистой системы в Германии могло быть связано с наследием романтизма: «у большого числа немецких романтических литературных героев что-то не так с их “сердцами”» (1. С. 85). Романтизм как общеевропейское литературное, философское, музыкальное течение, повлиявшее также и на развитие науки (5. С. 269), наиболее интенсивно был связан с Германией. Не картезианское cogito, но чувство, неограниченная вера в жизнь сердца, его неистощимые возможности, питает романтизм. Для немецкой культуры сердце не только физиологический, но символический объект. «Сердце – ключ к миру», по словам Новалиса. «Сердце поэта – центр мира», утверждал Гейне. «Сердечная» доминанта в культуре романтизма определила направленность физиологической мысли. У американцев господствует механическое представление о сердце, «сердце рассматривается как насос, и главная причина сердечной патологии …физическая блокировка в сетевом сервисе насоса. Американские доктора поэтому …практикуют методы лечения (коронарное шунтирование), которые “откроют трубы”». Для немцев сердце не только насос, но «орган, который имеет жизнь в нем самом, тот, который пульсирует в ответ на множество различных стимулов, включая эмоции…». Поэтому «роль сердечных аритмий может быть намного более релевантным индикатором прогноза сердечной болезни, чем морфология сердечно-сосудистой системы» (1. С. 80,81). В современной Германии не говорят о романтических влияниях в медицине, но, по мнению Л. Пэйер, «многое из их размышлений о медицине, кажется, определено спецификой романтического сознания, которое связано с характером и культурой немцев» (1. С.76). Теория и практика романтической медицины, опирается на идею синтеза или взаимодействия противостоящих сил. По мнению профессора Ф. Муса, «немцы более холистичны, склонны видеть преимущественно целое, нежели части, и нет, действительно, адекватного перевода на английский язык для их слова Gestalt» (1. С. 77). В русле этих подходов формируется представление о совместимости различных технологий, сосуществовании различных терапевтических стратегий. «В западногерманской системе здравоохранения соединяются и эффективный и романтический аспекты немецкого характера; она включает и высокотехническую, …и “мягкую” медицину, основанную на излечивающих возможностях природы типа гомеопатии и курортов» (1. С. 77). В Германии, согласно законодательству, альтернативная практика не запрещается, если она не приносит вреда здоровью. Примерно каждый пятый немецкий врач, имеющий диплом о высшем медицинском образовании, одновременно практикует либо в гомеопатии, либо в фитотерапии, других видах вспомогательного лечения (6. С. 7; 1. С. 97). В Германии представлена антропософская медицина, опирающаяся на медицинские идеи Р. Штайнера, которые созвучны присущим романтизму «концепциям баланса и полярности». В современной Германии порядка десяти небольших больниц практикуют антропософскую медицину, а две фармацевтические фирмы производят соответствующие лекарства (1. С. 97, 98). Романтическим интуициям немецкой медицины соответствует признание существенной роли природных факторов в исцелении, «будь то в форме долгих прогулок в лесах, грязевых ванн или лекарственных трав». Применение курортов в Германии более распространено, чем во Франции. В Германии популярна гидротерапия, особенно в форме кнайп-терапии (Kneipp therapy) 3, состоящей в чередовании температурного режима при выполнении водных процедур (См.: 1. С. 91). Активно используется фитотерапия (1. С. 96). Больной – очень важная в культуре фигура. Чувствовать себя обремененным болезнями, готовность обнаружить болезнь – позиция, соответствующая общественным ожиданиям. Отсюда вытекает стратегия поведения врача: «Маловероятно, чтобы немецкий пациент мог появиться из офиса доктора с новостью, что его здоровье безупречно». Отмечается, что немцы имеют самое высокое число медицинских диагнозов на душу населения по сравнению с Англией, Францией, что порождает характерную для немецкой медицины тенденцию «чрезмерного лечения (оverdoctoring)» (1. С. 79). Отмечена ситуация существования «мнимых болезней». «Как и французы, немцы тратят огромные деньги на лечение болезней, которых не существует у них в помине, в том числе на пресловутое “нарушение кровообращения”» (3). Тема болезни (личной или общественной) – важнейшая в культурном опыте. В отличие от французов обсуждение состояния здоровья обычно для немцев. В дискурсе болезни, кризиса осмысливается состояние общества. Вообще ощущение кризиса, неблагополучия – тотально. Для культуры характерно присутствие пессимистической интонации. В немецком языке нет эквивалента английскому «happy end». Понятие «мировая скорбь» (Weltschmerz) укоренено в культурном тезаурусе. С ним соседствует понятие «дух времени» (Zeitgeist), означающее «публичную демонстрацию нескончаемого разочарования и пресыщенностью жизнью» (3). Фигура врача. В Западной Германии имеется бόльшее количество докторов на душу населения, чем во Франции, Англии, или Соединенных Штатах. «Западногерманский пациент видит своего доктора в среднем почти 12 раз в год по сравнению с 5,2 визитами во Франции, 5,4 – в Англии и 4,7 – в Соединенных Штатах» (1. С. 78). «Врачи во всех странах имеют тенденцию быть авторитарными, но в наибольшей степени это проявляется Это особая форма гидротерапия обязана своим возникновением пастору Себастьяну Кнайпу, который в современном мире считается «отцом водолечения». На юге Германии в городе Бад-Вёрисхофен, где немцы могут посвятить себя кнайп-терапии, находятся памятник Кнайпу, а также музей Кнайпа [См.: 1. С. 91]. 3 в Западной Германии. Когда я спросила немецких докторов, что немецкие пациенты обычно думают при посещении доктора, когда у них возникают какие-то проблемы, они ответили, что немецкие пациенты не думают ничего, потому что их научили, что это не их дело – ставить диагноз» (1. С.76). Ответственность за больного врач общей практики несет 24 часа в сутки, без выходных дней (7). «Белый кролик» – одна из метафор для обозначения немецкого врача общей практики в силу высокой интенсивности его профессионального труда (1. С. 79). Патернализм в немецкой медицине соответствует идее порядка, характерной для немецкой культуры. Ordnung – одно из ключевых понятий в немецком культурном тезаурусе. «Категорический императив, который чтит каждый немец, звучит так: “Ordnung muss sein”»(3). Один из руководящих принципов: все, что не разрешено – запрещено. ФРАНЦИЯ В этнопсихологической литературе отмечают подвижный темперамент, интенсивность эмоциональной жизни, динамизм французов. Тема страсти-страстности любима во французской афористике. Ларошфуко: «Мы не знаем и сотой доли того, что наши страсти могут заставить нас сделать» (8. С. 546). Но это умная чувствительность, прошедшая длительную школу культурного развития и воспитания. Французы не склонны к сентиментальности. «Для них важнее аргументы, подкрепленные фактами и хорошим анализом» (9. С. 176). Французский язык, наследник латыни, сохраняет четкую логику грамматических построений, сочетающуюся с богатством синонимов. Наряду с ясностью ума (традиция картезианства) важны его легкость, свобода, способность к тонкой насмешке – это линия Вольтера. В культурной истории французов значительна тема рыцарства, культурного комплекса, несущего «загадочную смесь совести и себялюбия» (10. С. 73). Другая важнейшая линия в культурном сознании восходит к Рабле: раблезианство – беспечная любовь к жизни, наслаждениям, плотским радостям, культ еды и вина («французы занимают первое место в мире по употреблению виноградных вин» [11. C.297]), общения («французы не любят ни думать, ни чувствовать, ни радоваться в одиночку» [12. C. 203]). На этом фоне важнейшие структуры медицинского опыта открываются следующим образом. Тело. Отмечается особая раскрепощенность телесного опыта: чувственные игры в таком же почете, как и интеллектуальные. Для французов характерна развитая жестикуляция, драматургия телесной жизни. Во время беседы «французы используют также глаза, руки, губы и плечи, обнажая, таким образом, всю богатейшую гамму человеческих чувств». Наряду с культом знания и образования развитие физических навыков – приоритетная ценность французов. С рыцарских времен искусство фехтования, езда на лошади – обязательные навыки рыцаря-воина. В спортивном фехтовании общепринятые термины – французские. В современной европейской цивилизации с ее культом телесного здоровья французы отдают дань увлечению спортом, выделяя, наряду с футболом, особенным образом велоспорт (13). Стройное тело – предмет заботы французов, и для этого они готовы использовать современные медицинские технологии. Статистически не подтверждается особая востребованность французами услуг пластической хирургии по сравнению с немцами, англичанами и американцами. «Но пластические хирурги, знакомые с Францией и Америкой, сообщают о поразительном различии в типах выполняемых действий». Американки ориентированы преимущественно на процедуры, связанные с «подтяжкой лица», француженки более всего озабочены созданием стройного тела (техника body sculpting [ваяние тела]) (1. С. 54). Специфичны некоторые витальные привычки французов, например, особое отношение к еде, в том числе к ее качеству. Французское слово «гурман» (gourmand) означает ценителя и любителя тонких изысканных блюд или знатока напитков. В этой связи недостаток аппетита – менее важен для шведа или англичанина, но серьезный повод для беспокойства у француза (1. С.56). Французы менее напряженно относятся к телесной гигиене в отличие от англичан и американцев, для которых «гигиеническая чистота ассоциируется с набожностью». В то время как американская реклама дезодоранта отмечает, что ее изделия делают кожу сухой, реклама французских дезодорантов настаивает: «Вы имеете право потеть» (дезодоранты во Франции не «останавливают» пот, они «регулируют» потоотделение) (1. С. 67). Медицинские привычки определены некоторыми базовыми особенностями французского культурного сознания. «Любовь Декарта к логике и теории и его презрение к практическим данным существенным образом повлияли на французскую мысль» (1. С. 38). Культ чистой, априорной мысли, очищенной от неверных предпосылок, создает ситуацию, в соответствии с которой изящная теория предпочтительнее, нежели не соответствующие ей факты. В медицине это означает, что если метод убедителен, то результаты имеют вторичное значение. Клинические испытания, столь значимые для английской медицины, с меньшим энтузиазмом воспринимаются во Франции как несоответствующие французской философии медицины, для которой эмпирические данные вторичны по сравнению с некоторой самоценной теоретической конструкцией (1. С. 39). Некоторые из лекарств, популярные только во Франции, «попадают в категорию хороших идей, которые испытывают недостаток хороших данных…» (1. С. 41). У французов сформированы некоторые рациональные, ориентированные на точность медицинские привычки: среди всевозможных способов измерения температуры (оральный, ректальный, вагинальный, возле уха, височной артерии, на лбу) французы предпочитают ректальный способ как наиболее точный (1. С. 42). Картезианская тема в культуре проявляется также в ситуации трезвого расчета, рационального взаимообмена в случае развития неизлечимого заболевания: некоторое ограничение жизненных показателей возможно при том, что может быть достигнут эстетический, сексуальный и психологический комфорт больного (1. С. 36-37). Эстетический аспект в восприятии мира у французов самоценен. Романские страны, в отличие от северных культур с их стремлением к функциональности, более ориентированы эстетически в удовлетворении медицинских потребностей. Это проявляется, например, и в изготовлении моделей протезов, и в интенсивности использования контактных линз (контактные линзы больше используются в Италии и меньше в Англии) (1. С. 54). Французская культура ориентирована гедонистически. Любовь к жизни, раблезианский пафос утверждают значимость чувственной составляющей в культурном опыте. Отсюда могут быть поняты некоторые медицинские приоритеты: «Очевидно, что с сексуальными и репродуктивными органами пациентов во Франции обращаются более мягко, чем в других странах. В Соединенных Штатах, например, рак простаты часто влечет за собой простатэктомию (prostatectomy) и кастрацию» (1. С. 53). Врач. Отмечается глубокая укорененность фигуры врача в культуре (проработанной, например, у Мольера). Во Франции врач больше, чем доктор: «Когда французский доктор пишет назначение, всегда присутствует элемент, который нацелен на воспитание морали» (1. С. 42). Высоко ценится аналитическая работа врача. Учитывая значимость для французов роли размышления, «не удивительно, что консультации (без каких-либо дополнительных действий) лучше оплачиваются во Франции, чем в Германии». При этом «средняя продолжительность посещения доктора во Франции является намного большей, чем в Германии» (1. С. 38). Во французском мышлении акцентирован визуальный аспект: «Французское мышление не берет руками, оно видит» (1. С. 44). Об особой значимости визуальных реакций врача говорит доктор Р. Томсон (R. Thompson): в клинике дерматологии в госпитале С.-Луи в Париже легендарный доктор Сабуро (Sabouraud), «рассматривая корень одного из Ваших волос», мог рассказать об «особенностях Вашего характера, количестве ежегодного дохода, а также о том, что Вы съели на завтрак» (1. С. 44-45). Визуальная направленность мышления объясняет приоритетную роль радиологов среди французских врачей-специалистов. «В то время как в Англии вдвое больше анестезиологов, чем во Франции, во Франции гораздо больше радиологов» (1. С. 45). Отмечается, что врачи других специализаций во Франции получают более основательную подготовку в области радиологии (возможность интерпретировать радиологические обследования), чем в других странах (см.: 1. С. 45). Отмечена национальная специфика терапевтической практики: «Французские врачи вообще отдают предпочтение мягкой терапии» (6. С. 7). Болезнь. Понимание природы болезни связано у французов с идеей terrain. Английский язык в качестве эквивалента предлагает слово “конституция” (1. С. 61), аналогичное словоупотребление возможно и для русского языка (14. С. 87). Если английские и американские доктора в ситуации развития заболевания сосредотачиваются на роли внешнего поражающего воздействия, то фокус французского и немецкого медицинского взгляда сосредоточен на способности организма сопротивляться внешнему поражению. Если при отпадении ногтя на ноге американский врач в первую очередь поинтересуется, не были ли тугими тапочки, то французский врач, не принимая в расчет решающую роль внешних факторов, будет обеспокоен нарушением внутреннего баланса и порекомендует терапию в виде приема внутрь магния и кальция (1. С. 61). В этом контексте объяснима роль использования во Франции таких альтернативных техник, как гомеопатия. По мнению французов, разные люди имеют разную конституцию, и, соответственно, меньшие дозы лекарства могут оказаться более эффективными (1. С. 65). Понимание реактивной природы болезни сформировало, по мнению Л. Пэйер, некоторые гигиенические привычки, в частности, терпимое отношение «к микробам вообще». Взаимодействие с микробной средой способно привести к выработке антител в организме человека, что может при неблагоприятных условиях помочь перенести определенную болезнь в более легкой форме. «Гепатит A, например, протекает умеренно в детстве, но это гораздо более серьезная болезнь для взрослых. От 80 до 90 % людей от сорокалетнего возраста и старше во Франции имеют антитела к гепатиту A, это означает, что они болели этой болезнью независимо от субъективных ощущений» (1. С. 69). Специфически, в соответствии с определенными культурными стандартами, понимаются во французской медицине некоторые факторы риска. Если американцы подчеркнут риски беременности, то французы отметят «риски ограничения рождаемости». «До получения рецепта на приобретение противозачаточных пилюль француженка обычно проходит обследование на определение уровня холестерина, триглицеридов и сахара в крови, что не является принятой практикой в США» (1. С. 48, 49). Для медицинских архетипов во Франции отмечено повышенное внимание к состоянию печени, убеждение в том, что некоторые люди имеют «хрупкую печень». «Французские доктора исследуют печень более часто, чем британские доктора, и французы твердо полагают, что обильная еда (rich food) является источником проблем с печенью» (1. С. 57). Кроме того «простуды, нарывы, варикозное расширение вен, свинка, облысение и судороги – все относится ими на счет неполадок с печенью» (13). По мнению профессора К. Беро (C. Beraud), «представление об ответственности печени в развитии недугов простирается столь далеко в сознании французов, что даже матери склонны объясняют лень своих детей характером “печеночника”» (1. С. 58). Здоровье. Идея состояния terrain как условия здоровья побуждает французов деятельно заботиться о нем. Образованный француз неплохо разбирается в собственном анамнезе и держит под контролем свое здоровье. Практика «заботы о себе» делает понятной «французский акцент на отдыхе, отпусках по болезни, и курортах». Французы имеют юридическое право на регулярные каникулы: «Считается, что пять недель необходимы для здорового человека, чтобы восстановиться после годовой работы…. Нет ни одного француза или француженки, которые бы не мечтали об отпуске. Французы, как известно, отказывались от высоких правительственных назначений, если это совпадало по времени с каникулами» (1. С. 70). Лекарства. У французов идея terrain ориентирует на использование общеукрепляющих, тонизирующих средств, витаминную терапию, стимулирующую иммунную систему, подчеркивается роль курортного лечения (1. С. 62) и минимизируется использование антибиотиков. Важную роль в выборе средств лечения играет эстетический параметр, ориентирующий на мягкие, «нежные», щадящие стратегии лечения. Характер лечения определяется пониманием того, что «terrain важнее, чем болезнь», поэтому важно не столько бороться с болезнью, сколько поддержать terrain (1. С. 65). Альтернативная медицина во Франции весьма распространена. «Согласно исследованию 1978 г., шесть тысяч французских докторов рекомендовали гомеопатическое лечение, приблизительно половина из них использовали исключительно гомеопатию» (1. С. 65). Во Франции распространена аромотерапия (1. С. 65). Французское предпочтение нежным терапиям также затрагивает дозировку лекарств. «Рекомендованные дозы болеутоляющего препарата парацетамол наполовину меньше тех же доз в Соединенных Штатах и Великобритании» (1. С. 66). Значителен удельный вес лекарств для печени, системы пищеварения в целом (1. С. 59). Суппозитории – распространенная лекарственная форма. «Почти 7,5 % французских лекарств, от аспирина до антибиотиков, выпускаются в форме свечей, в то время как в США доля таких лекарственных форм составляет примерно 1 %», что отчасти может быть объяснено распространенным мнением, что ректальное введение препарата не затрагивает печень (1. С. 60). Важнейшей для французской медицины является практика лечения на курортах как способ «создать terrain». Система курортного лечения у французов – и это их предмет гордости – специализирована: страдающие от ревматизма могут быть посланы в Экс-леБен (Aix-les-Bains); больных с жалобами на печень отправляют в Виши (Vichy), страдающие от аллергии проходят лечение в Мон-Дор (Mont-Dore)(1. С.72). Больной. Для французского больного (а также и врача) существенна роль психологических, эстетических факторов в преодолении болезни: «когда французский доктор взвешивает риски и выгоды от того или иного лечения, сексуальность, эстетика, и психология для него более значимы при выборе средств, чем для его коллег в других странах» (1. С. 53). Сексуальные радости, укорененные в культуре, диктуют соответствующую медицинскую практику. Число женщин, подвергшихся гистерэктомии (hysterectomy)4 во Франции, меньше, чем в Англии, а английская норма гистерэктомии не составляет даже половины от американской нормы» (1. С. 51). Для современных французов болезнь скрыта от глаз, лишена публичности «Во Франции не принято обсуждать свои хвори с чужими людьми. Говоря о больных родственниках или друзьях, предпочитают иносказательную формулу “они очень устали”» (15. С. 268). Обычен ироничный тон в отношении болезни, однако, к профилактике французы относятся аккуратно. «Французские отпуска по болезни настолько длинны и практикуются столь часто, что они даже стали шуткой среди иностранцев во Франции» (1. С. 70). Для французов характерно более продолжительное пребывание в больнице в сравнении с американцами при прохождении идентичных процедур. «Когда француженок спросили, не хотели бы они оставить больницу через 24 часа после родов при благоприятном исходе и оптимальных условиях ухода в домашних условиях, 61 % беременных женщин и 72 % из тех, кто недавно родили, были против. Большинство беременных женщин хотело бы остаться в больнице на срок не менее недели, а недавно родившие сказали, что срок в 5-6 дней был бы идеален» (1. С. 70). ВЕЛИКОБРИТАНИЯ 4 Гистерэктомия – гинекологическая операция, при которой удаляется матка женщины. В обсуждении особенностей английской культуры стоит принять за точку отсчета слова Шекспира, сказавшего об Англии: «Царственный сей остров,…/ Сей мир особый, дивный сей алмаз/ В серебряной оправе океана» (Пер. М. Донского) (16). Ключевым здесь, как представляется, является слово остров. «Мало кто из англичан в состоянии объяснить все шекспировские аллюзии, однако им совершенно точно известно, что означают эти его слова. Для истинных англичан Англия не просто страна, но состояние души, определяющее их отношение к жизни и Вселенной и все расставляющее по своим местам» (16). Жизнь на острове – это определенное устроение сознания. Остров обозрим, воплощает в себе начало стабильности, устойчивости, являет твердую опору. Вырастающий из метафизики острова и выражающий себя в метафоре опыт бытия обнаруживается в индивидуализме, стремлении бросить вызов природе, одновременно обостренном чувство меры, потребности ощущать почву под ногами на фоне океанской зыби и поэтому доверять прежде всего здравому смыслу и традиции. Стремление обрести и сохранить твердую почву под ногами, опора на здравый смысл соотносится с английским философским эмпиризмом. Фундаментальная интуиция Локка, Беркли и Юма утверждает: знание рождается из опыта, а не из теории или чистой мысли. В Англии родился логический позитивизм, осуществивший редукцию философской метафизики к логике. Для выявления специфики английской мысли уместно вспомнить рассуждение И. Берлина, о двух типах умственного склада, выраженных в метафоре лисицы и ежа: “Лисица знает много чего, – одно, но важное знает еж”. Здесь существенно то, что возможное поле организации опыта, дихотомия, в которой специально осмыслен опыт множественности (опыт «лисы»), выявлен англичанином И. Берлином (См.: 17). Таким образом, практическая направленность знания, скептицизм, эмпиризм, сдержанность, аскетизм мысли – особенности интеллектуальных практик и важнейшие установки английского культурного сознания. На этом фоне рассмотрим «медицинские» координаты культуры. Тело. Одна из формул, концентрированно выражающая суть английского телесного поведения, – жесткая верхняя губа. «“Stiff Upper Lip” – это то, что кардинально отличает англичан от, скажем, французов или итальянцев» (18). Жесткая верхняя губа – это выверенный самоконтроль, эмоциональная сдержанность, аскетика, абсолютное владение собой. Телесная сдержанность результат пуританского воспитания: «Англичане с детства привыкают спать в холодных спальнях, ходить под проливным дождем без головных уборов, считать наказания нормой жизни, видеть родителей строго по расписанию, отправляться в самостоятельное плавание по мере достижения возраста относительной взрослости» (19. С. 245-246). Отмечены особенности жестикуляции. Английская культура определяется как низкоконтекстная: информация преимущественно передается вербально. «Англичане с глубоким подозрением относятся к тем, кто, разговаривая, машет руками….» (16). Еще одна особенность телесных проявлений – строгая нормированность частного пространства. Больной. Телесный аскетизм проявляется в соответствующих медицински значимых реакциях. «Английские пациенты, …как правило, мало знают о своем теле. “Французы знают свое артериальное давление”, – сказал доктор Р. Инч (R. Inch). “Ни один англичанин в пятьдесят лет не знает своего артериального давления.” Исследование 1970 года показало, что лишь 42 % английских пациентов от выборки могут верно показать место расположения сердца и 20 % – желудка» (1. С.112). Сдержанное отношение к телесному началу задано во многом традициями английской школы: «Британскую медицину, – отметил доктор Дж. Лефф (J. Leff), – следует рассматривать в свете традиции общественного воспитания. В общественной школьной системе нас ориентируют на отрицание тела». Как следствие «многие из критиков периодических осмотров, а также скрининговых тестов указывают, что такие испытания будут вызывать у пациентов нездоровый интерес к своим телам» (1. С. 111). Отмечается «стоическое поведение британских пациентов», приученных держать «жесткую верхнюю губу». Типичной является ситуация, когда изнурительную, тяжелую хроническую болезнь называют “неприятностью” (18). Известны слова королевы Виктории перед смертью: «Мне уже немного лучше» (16). «Возникновение простуды в Англии почти всегда подразумевает определенное количество ошибок со стороны пациента, например, не прикрывающего шею шарфом» (1. С. 119). Тенденция “underdoctoring (недолечения) ” задает более низкий порог для определения статуса больного. «Британский пациент имеет меньше шансов быть маркированным в качестве больного его лечащим врачом. Вам не может быть поставлен диагноз гипертония, если никто не учитывает Ваше давление крови. Но даже тогда, когда давление крови измеряется, для англичан принято иметь более высокий порог для определения ситуации болезни. “Некоторые в Соединенных Штатах считают, что с диастолическим давлением более, чем девяносто единиц, нужно обращаться к врачу,” – сказал доктор Т. Пикеринг (Th. Pickering). “В Англии, они, вероятно, не обращались бы к врачу, если бы давление не было более чем сто единиц”» (1. С.103). Общение с доктором у английского больного непродолжительно и составляет «всего лишь около 6 минут, в сравнении с интервалом от 15 до 20 минут во Франции и Америке» (1. С. 101). Врач. Английский врач как порождение англосаксонской культуры, сноб. Британские хирурги известны как господа, а не доктора, что является своего рода формой «“снобизма наоборот”– в знак памяти о тех временах, когда хирургам-парикмахерам не дозволялось называть себя докторами» (1. С. 36). Скептическая установка в культурном сознании обнаруживает себя в признании ограниченности возможностей медицины в целом: «англичане вообще склонны задаваться вопросом: является ли лечение любого типа полезным?» (1. С. 110). Для английских врачей характерна меньшая диагностическая и терапевтическая активность, нежели для их коллег в других странах: «Британские врачи … чаще отмечают, что лечение может включать негативные побочные эффекты и что меньшее медицинское вмешательство могло бы фактически оказаться более благоприятным» (1. С. 111). Впрочем, существуют некоторые исключения. В области нервных и психических расстройств «английские врачи диагностируют и лечат больше, чем их коллеги в других странах. Британское общество, похоже, мало терпимо к лицам, которые не способны к самоконтролю…» (1. С. 112). Для позиции английского врача характерен патернализм: «британский пациент, вероятно, имеет меньше прав, чем пациент во Франции, Западной Германии, или Соединенных Штатах…» (1. С. 122). В Англии пациенты обычно регистрируются у определенного врача общей практики (1. С. 105). Особенностью отношений врача и больного здесь является то, что «любой доктор с большим подозрением отнесется к пациентам, которые изменяют своим докторам, и в некоторых областях доктора имеют джентльменское соглашение, чтобы не принимать пациентов друг от друга» (1. С. 122). Английская медицинская мысль характеризуется выраженным эмпиризмом и теоретической сдержанностью. «Англичанин любит теории в области медицины не больше, чем в правовой и политической сфере, он не любит экстраполировать результаты медицинских обобщений за рамки определенного случая, в пределах которого они были найдены» (1. С. 108-109). Имея ввиду результаты клинических испытаний, «британский доктор будет опираться на менее широкие обобщения, нежели это сделает американский доктор» (1. С. 110). Тенденция концентрировать внимание на деталях, а не на абстракциях часто воспринимается представителями другой культуры, в частности, французами, просто как мелочность: «Английские врачи – бухгалтера в медицинском мире» (1. С. 109). Болезнь в английском сознании может выступать как «некоторое злобное юридическое лицо, живущее вне человека и находящееся в ожидании, чтобы напасть». Такая телесная ксенофобия, возможно, отражает общую ксенофобию английского общества. Л. Барзини (L. Barzini) отметил, что «многие британцы склонны отнести все социальные потрясения к внешним дурным воздействиям» (1. С.118, 119). По мнению Л. Пэйер, «в сравнении с французами и немцами, англичане преуменьшают роль terrain, предпочитая помещать причину болезни вне их тел, или, склоняясь к некоторой промежуточной позиции, вглубь своих недр (their bowels). В отличие от французских, британские доктора, кажется, не очень верят в возможность организованного сопротивления со стороны организма, и существует почти полная нехватка предписаний витаминов, тоников, лечения на курорте и т.д. Антибиотики как препараты против микробов играют в Англии, соответственно, большую роль» (1. С. 118). В структуре заболеваемости особую роль играют психические расстройства. «Более 2 % рецептов в Великобритании – это назначение антидепрессантов» (1. С. 113). Особым образом в медицинском опыте англичан выделяются «кишечные тревоги». «С младенчества… британцы воспитаны так, чтобы воспринимать ежедневное сокращение кишки как почти религиозную потребность и верить в самоотравление от …неосвобожденной толстой кишки…». Согласно другому наблюдателю, Дж. Миллеру (J. Miller), «англичане ... одержимы своими недрами. Когда англичанин жалуется на запор, вы никогда не знаете, говорит ли он о его регулярности, своей усталости, головных болях, или депрессии». В этой связи, по наблюдению ВОЗ, уровень использования слабительных средств англичанами выше, чем в других странах (1. С. 116). Еще один специфически английский диагноз – ознобы (chilblains). Он редко выявляется вне Англии: «международная группа терапевтов исключила ознобы из своей системы классификации, потому что они нашли, что диагноз был сделан только для Англии. Почему ознобы диагностируются по преимуществу в Англии, нежели в других местах? “Англичане думают, что безнравственно слишком отапливать свои здания,” – сказал доктор Дж. Фрум (J. Froom)» (1. С. 120). Лекарства. Британские врачи экономны в назначении лечения. «Они вряд ли будут использовать добавки кальция, лактобациллы, или виды периферических вазодилататоров, используемых повсеместно во Франции, они также используют меньше сердечных лекарств, по сравнению с французами и немцами, и меньше противоопухолевых препаратов, чем американцы. Британский пациент в два раза реже идет на хирургическую операцию любого рода, чем американские пациенты…. В случае, если врач решит, что операция необходима, сама операция, возможно, будет менее обширна» (1. С. 102). Существенно меньше предписывается использование витаминов (1. С. 103). Для страны с общим низким уровнем потребления лекарств отмечен высокий уровень использования транквилизаторов (1. С. 113). Еще одна возможная корреляция выстраивается между нормативом «жесткой верхней губы» и возникновением в Англии клиник боли (pain clinic). В англоязычном медицинском словаре клиника боли определяется как «учреждение для амбулаторного управления болью, где человек с хроническими, слабо контролируемыми или невыносимыми болями, например, онкологическими, поясничными болями, может получить физиотерапию или фармакологическую терапию для ее облегчения». 5 «…Обеспокоенность возможностью утраты самоконтроля может, по крайней мере частично, объяснить британское господство в области анестезиологии и лечения боли. Британские анестезиологи высоко ценятся во всем мире и являются лидерами в таких областях, как развитие клиник боли. Существует столько анестезиологов в Великобритании, сколько хирургов, и ни одному британскому хирургу не будет разрешено работать без участия специалиста анестезиолога, в отличие от ситуации в других странах, таких, как Соединенные Штаты, где анестезию иногда дает специально подготовленная медсестра» (1. С. 115). Здоровье для англичан – природная данность, и британская медицина ориентирована в значительное мере на поддержание исходного телесного благополучия. «В то время как 5 http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/pain+clinic британцы фактически тратят намного меньше средств на здравоохранение, чем американцы, …распределение этих средств в большой степени показывает приоритет поддерживающей стратегии в противоположность, собственно, терапии (“caring”as opposed to “therapy”)». Как отметил доктор Дж. Фрай (J. Fry), «наиболее распространенные заболевания находятся в категории неизлечимых. Вы можете лечить аппендицит и инфекции, но не вылечите сахарный диабет, депрессию, ревматизм или экзему. Мы стараемся принести облегчение и обеспечить комфорт, а не лечить» (1. С. 120). Одним из следствий этой установки явилось особое внимание к развитию гериатрии. «Великобритания, по всеобщему признанию, на 10-15 лет опережает Канаду и Соединенные Штаты в области гериатрической медицины. Британская медицинская система, возможно, не предоставляет старикам лечения на основе высоких технологий, но дает им специалиста в области гериатрии и, возможно, с необходимой психологической специализацией» (1. С. 120). Другое важное следствие – внимание к проблеме качества жизни. «Мало того, что английские врачи более скептически воспринимают результат возможного лечения, они более чувствительны к “мягким“ побочным эффектам, которые могут затрагивать качество жизни пациента». Наконец, «меньшая вера в способность медицины продлевать жизнь и большая вера в роль медицины в создании жизни более комфортной, несомненно, явились причиной того, что “приюты смерти” впервые появились в Англии, а не в Америке» (1. С. 121). Английская медицина в контексте культуры. Традиции жесткой верхней губы находят выражение в своеобразной «экономности» британской медицины: «Эта система, в которой опасность “недолечения (underdoctoring)” является большей, чем опасность “чрезмерного лечения (overdoctoring”)» (1. С.106). Экономность медицины задана культурной ментальностью: «“В целом британские рекомендации имеют тенденцию быть скорее осторожными или благоразумными, а не щедрыми”, – сказал один британский диетолог» (1. С.103). Специфика британской медицины определяет некоторые предпочтения, касающиеся альтернативных медицинских практик, где интерес вызывает прежде всего гомеопатия, соответствующая британскому стилю экономности: – «из-за маленьких используемых доз…. Вниманию к гомеопатии способствует также то, что к ней обращается королевское семейство» (1. С. 107). Особенности британской культуры, эмпиризм и практическая направленность английской мысли во многом объясняют отношение к практике контролируемых клинических испытаний. «Это уважение к фактическим деталям в сочетании с философией, что общество в целом должно иметь приоритет над личностью (философией, которая лежит в основе Национальной Службы Здравоохранения [National Health Service]), объясняет, почему британцы стали главными сторонниками рандомизированных контролируемых испытаний в медицинских исследованиях» (1. С.109). Литература: 1. Payer L. Medicine and Culture: Varieties of Treatment in the United States, England, West Germany, and France. New York: An Owl Book Henry Holt and Company. 1996. – 204 p. 2. Мацумото Д. Человек, культура, психология. СПб: Прайм-ЕВРОЗНАК, 2008. – 668 c. 3. Зайдениц Ш., Баркоу Б Эти странные немцы. // http://www.gumer.info/bibliotek_Buks/Culture/Article/_Barkoy_Deutsch.php 4. Григорьева С. А. Словарь языка русских жестов : языки русской культурыъ М. : Языки русской культуры; Вена : Венский славистический альманах, 2001. – 256 с. 5. Хёйстад У.М. История сердца. М.: Текст. 2009. – 317 с. 6. Бочаров Б. О лечении рака в разных странах //Вита, 1999,№ 2. С.6-8. 7. Анализ системы здравоохранения Германии. Сайт: Клуб русскоязычных врачей Германии// http://medklub.narod.ru/5.html 8. Хрестоматия по западноевропейской литературе ХУШ века. М.: Учпедгиз, 1949. 9. Баронин А.С. Этническая психология. Киев: Тандем. 2000. 10. Хейзинга Й. Осень средневековья. М.: Наука, 1988. 11. Этнология. Под ред. Миськовой Е.В., Мехедова, Н.Л., Пименова В.В. М.: Академический проект; Культура. 2005. 12. Кураев Г.А., Пожарская Е.Н. Этническая психология. Ростов-на-Дону: ООО «ЦВВР». 2000. 13. Япп Н., Сиретт М. Эти странные французы / http://www.gumer.info/bibliotek_Buks/Culture/Sirett/_Index.php 14. Конституция, в физиологии и медицине.// Энциклопедический Словарь Ф.А.Брокгауза и И.А.Ефрона. http://www.vehi.net/brokgauz/ 15. Рубинский Ю.И. Французы у себя дома М.: Молодая гвардия, 1989. -288 с. 16. Майол Э., Милстед Д. Эти странные англичане.// http://psylib.org.ua/books/inostra/txt04.htm 17. Берлин Й. Ёж и лисица. Об исторических взглядах Л.Н. Толстого.// Вопросы литературы , 2001, № 4-5. 18. Джиоева А.А. «Stiff Upper Lip» сквозь призму англосаксонского менталитета//http://docs.google.com/viewer 19. Павловская А.В. Англия и англичане. М.: Издательство Московского университета. 2005.
