к вопросу диагностики атипичных форм остеомиелита и

ДИАГНОСТИКА АТИПИЧНЫХ ПЕРВИЧНО-ХРОНИЧЕСКИХ
ФОРМ ОСТЕОМИЕЛИТА
А.А. Очкуренко
ФГБУ «Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ
Москва, Россия
Диагностика атипичных первично-хронических форм остеомиелита вызывает
значительные трудности, несмотря на достижения современной медицины. Прежде всего,
это объясняется малым количеством больных, а при некоторых заболеваниях,
единичными наблюдениями, а также малым количеством публикаций по данной
проблеме.
Цель исследования: обосновать необходимость проведения комплексной
дифференциальной диагностики атипичных первично-хронических форм остеомиелита.
Под нашим наблюдением и лечением находилось 344 больных с атипичными
формами гематогенного остеомиелита. С абсцессом Броди было 185 больных; со
склерозирующим остеомиелитом Гарре – 6; конденсирующим оститом (гиперостозом)
ключицы – 25. С неспецифическим спондилитом и дисцитом – 34; с сакроилеитом – 8. С
хроническим рецидивирующим многоочаговым остеомиелитом (ХРМО) –86 детей.
При поступлении только 74 (21,5%) ребенка имели правильный диагноз. В
основном, это были дети с абсцессом Броди. С неправильным диагнозом обратилось 242
(70,3%), и 27 (7,8%) больных направлены без диагноза для обследования. В общей
сложности диагноз не был установлен в 78,1%, из них в 49% случаев подозревалась
злокачественная опухоль.
Диагностика первично-хронических форм гематогенного остеомиелита вызывает
трудности в связи с тем, что значительно изменилась вирулентность микроорганизмов.
Заболевания протекают без выраженной воспалительной реакции. Клинические симптомы
атипичных форм гематогенного остеомиелита неспецифичны. Лабораторные данные
непоказательны и часто не изменены, за исключением ускорения СОЭ.
Рентгенологические изменения появляются значительно позже клинических от 2-4
до 4-8 недель. Рентгенологические признаки неспецифичны, часто разнообразны при
поражении различных костей скелета. Рентгенологические симптомы периостальная
реакция и мягкотканый компонент характерны не только для остеомиелита, но и
злокачественных опухолей костей и эозинофильной гранулемы.
На поздних стадиях для атипичных форм остеомиелита в клинической картине
характерно наличие ночных болей, а основным рентгенологическим признаком является
патологический очаг, окруженный зоной склероза костной ткани, что также являются
основными симптомами таких заболеваний, как остеоид-остеома и остеобластома
(гигантская остеоид-остеома).
Наибольшие трудности в диагностике вызывают монооссальные воспалительные
процессы, особенно плоских и губчатых костей, а также позвоночника.
Диагностика конденсирующего остита ключицы затруднена только на ранней
стадии, когда имеется литический очаг с разрушением кортикального слоя и
периостальной реакцией, что характерно для саркомы Юинга. На поздних стадиях, когда
развивается выраженный гиперостоз ключицы, диагностика менее сложна.
При поражении тел позвонков дифференциальную диагностику необходимо
проводить как с доброкачественными, так и злокачественными заболеваниями. А при
отсутствии явных изменений в позвоночнике нельзя забывать об интраканальных
поражениях оболочек и спинного мозга.
Формирование новых патологических очагов облегчает диагностику. Однако при
ХРМО, особенно с наличием везикуло-пустулезной сыпи возникает необходимость
проведения дифференциальной диагностики с гистиоцитозом Х. В трудных случаях
целесообразно выполнять биопсию не только пораженной кости, но и кожи, и
лимфатических узлов с проведением радиоиммунологического метода исследования на
предмет исключения гистиоцитоза Х.
Необходимо проводить дифференциальную диагностику атипичных остеомиелитов
со злокачественными заболеваниями костей. В этих случаях большое значение имеют КТ,
МРТ, ангиография, радионуклидные исследования.
В трудных случаях необходимо прибегать к выполнению различных видов
биопсии. Трепан-биопсию целесообразно выполнять под контролем ЭОП или КТ. При
многоочаговом характере поражения костей существует необходимость забора
патологической ткани из 2-3 пораженных костей с проведением морфологического и
микробиологического исследований.
Дифференциальная диагностика атипичных первично-хронических форм
остеомиелита представляет значительные трудности. Только глубокие знания
клинических, рентгенологических и лабораторных признаков каждого заболевания, а
также применение современных, высокотехнологичных методов исследования даёт
возможность снизить вероятность диагностических ошибок. Правильная диагностика
будет способствовать подбору адекватного лечения и достижению благоприятных
результатов как консервативного, так и оперативного лечения.