Хар. хир. школа 03.2015
advertisement
B. И. Лупальцов, А. И. Ягнюк, C. С. Китченко Харьковский национальный медицинский университет О Коллектив авторов УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА РАННИХ ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ Резюме. Обследован 61 пациент, оперированный по поводу вторичного разлитого перитонита. У 19 из них послеоперационный период осложнился прогрессированием перитонита (5), ранней спаечной кишечной непроходимостью (4), абсцессами (7) и воспалительными инфильтратами (3) брюшной полости. На основании проведенных исследований определены уль тразвуковые критерии изменений кишечника, брюшной полости и брюшины характерные для выявленных осложнений. Ключевые слова: распространенный перитонит, ультразвуковая диагностика, послеоперационные осложнения. Введение Послеоперационные осложнения со стороны брюшной полости у больных с распространенным перитонитом (РП) представляют одну из наиболее серьезных проблем хирургии ввиду высоких показателей летальности при их лечении. Зачастую неблагоприятный исход обусловлен запоздалой диагностикой и, как результат, несвоевременным выполнением релапаротомии или малоинвазивных вмешательств направленных на их коррекцию [3]. Внедрение в настоящее время в хирургическую практику малоинвазивных технологий определило широкое использование ультразвукового исследования (УЗИ) в алгоритмах диагностики интраабдоминальных послеоперационных осложнений. Это обусловлено тем, что из всех лучевых методов диагностики УЗИ является наиболее доступным и может многократно выполнятся в динамике у постели больного в раннем послеоперационном периоде [1, 2]. В связи с этим являются актуальными дальнейшие исследования по уточнению эффективности использования эхографических критериев диагностики интраобдоминальных осложнений в ранние сроки после операции при распространенном перитоните. Цель исследования Оценить возможности сонографических исследований у больных с распространенным перитонитом старших возрастных групп с применением мининвазивных методов лечения. Материалы и методы исследований В исследование включены 61 больной пожилого и старческого возраста (старше 60 лет) с вторичным РП, развившегося в результате деструкции полого органа. Мужчин было 25 (40,1 %) женщин — 36 (59,9 %). Диагноз РП устанавливался на основании клинико-лабораторного и инструментального обследова ния. Все больные оперированы, объем хирургического вмешательства включал устранение источника перитонита с санацией брюшной полости. Интубация тонкой кишки осуществлялась в зависимости от конкретной клинической ситуации двухпросветным зондом, позволяющим осуществлять энтеральное питание. У 19 пациентов послеоперационный период осложнился прогрессированием перитонита (5), ранней спаечной кишечной непроходимостью (4), абсцессами (7) и воспалительными инфильтратами (3) брюшной полости. Определение общеклинических и биохимических показателей крови проводилось по стандартным методикам. У 3-мониторинг с целью раннего выявления признаков интраабдоминальных осложнений включал обследование брюшной полости и забрюшинного пространства, оценку плевральных синусов выполнялось в динамике при поступлении и на 2, 4, 6 сутки после операции (апарат Ultima Pro 30 (Радмир, Украина), конвексный датчик 3,5—5 МГц). При исследовании определялась степень инфильтрации париетального листка брюшины, толщина кишечной стенки и ее однородность, активность перистальтики оценивалась по интенсивности и направленности движения кишечного содержимого. Объем свободной жидкости определялся условно, с учетом ее локализации в брюшной полости. Результаты исследований и их обсуждение При поступлении у всех больных по данным УЗИ отмечалось расширение просвета кишки и утолщение ее стенки. Чем тяжелее был патологический процесс в брюшной полости при РП, тем больше был диаметр тонкой кишки на фоне имеющегося пареза. Диаметр кишки варьирует от (28,2±3,4) до (56,7±4,9) мм, стенка ее имела слоистую, неоднородную структуру и толщину от (3,9±0,3) до (6,2±0,3) мм. При гладком течении послеоперационного периода у 42 (68,6 %) больных в первые сутки сохранялись признаки перитонита и пареза кишки — определялась жидкость в просвете тонкой кишки, утолщение кишечной стенки ослабление или отсутствие перистальтики, наличие свободной жидкости в брюшной полости. На 2—3 сутки после операции появлялись УЗ-признаки купирования перитонита: как правило, отмечалась повышенная пневматизации кишечника с незначительным скоплением жидкости в ее просвете. Диаметр кишки не увеличивался, определялись участки кишечника с активной перистальтикой и к 5—7 суткам наблюдалась нормальная УЗ- картина кишечника. При этом клинические признаки купирования перитонита появлялись в среднем на 1—2 суток позже УЗ-призна- ков улучшения. На основании полученных данных нами выделены УЗ-критерии развития ранних послеоперационных осложнений в послеоперационном периоде. Осложненное течение послеоперационного периода отмечено у 19 (31,4 %) больных: прогрессирование перитонита — у 5 (8,1 %), ранняя спаечная кишечная непроходимость — у 4 (6,6 %), абсцессы и инфильтраты брюшной полости — у 10 (16,3 %) пациентов. В зависимости от характера патологического процесса ультразвуковое исследование выполняло либо только диагностические функции, либо было использовано для проведения лечебных манипуляций под его контролем. Достоверные диагностические УЗ-призна- ки установлены при всех выявленных интраабдоминальных осложнениях. При прогрессировании перитонита (5) по данным УЗИ с первых суток определяли свободную жидкость в брюшной полости в виде анэхогенных прослоек в двух и более анатомических областях: в латеральных каналах, кармане Моррисона, селезеночнопочечном кармане, малом тазу, подпеченочном пространстве. Лоцировалась утолщенная кишечная стенка (более 35 мм), отмечалась вялая односторонне направленная перистальтика тонкой кишки или ее полное отсутствие. Была выражена инфильтрация и утолщение париетальной брюшины, а в тяжелых клинических случаях отмечалось инфильтрация забрюшинной клетчатки и скопление жидкости в плевральных синусах. Количество свободной жидкости в брюшной полости ко вторым-третьим суткам увеличивалось и она определялось во всех отделах, больше вне зоны дренажей. В просвете тонкой кишки отмечалось жидкостное содержимое без гиперэхогенных включений. Диаметр просвета тонкой кишки увеличивался более 35—40 мм, стенка оставалась утолщенной и сохраняла ги- поэхогенную структуру. Такая отрицательная динамика УЗ-мониторинга является дополнительным аргументом при постановке показаний к релапаротомии. У четырех больных при ранней спаечной кишечной непроходимости при УЗИ выявлялось ограниченное по протяженности расширение (более 30 мм) петель тонкой кишки на фоне утолщения кишечной стенки нередко сопровождавшегося ее слоистостью, с маятникообразным продвижением неоднородного кишечного содержимого. При неэффективности консервативных мероприятий по купированию ОКН вышеуказанная УЗ-симптоматика нарастала и троих больных явилось показанием к выполнению лапаротомии, рассечения спаек и повторной интубации тонкой кишки. Только в одном случае явления кишечной непроходимости были купированы консервативно, характеризовалось нормализацией УЗ-картины кишечника. Воспалительные инфильтраты брюшной полости, выявленные у трех больных, лоцировались в виде различного размера гомогенных очагов без жидкостного компонента и были, как правило, повышенной эхогеннос- ти с вовлечением измененных (утолщенных и расширенных) петель тонкой кишки. Поданным УЗ-мониторинга, проводимом ежедневно, к 5 суткам на фоне интенсивной инфузионной и антибактериальной терапии во всех случаях отмечено уменьшение инфильтратов. Большую значимость УЗИ приобретало при выявлении интраабдоминальных абсцессов (7 больных). Абсцессы брюшной полости характеризовались формированием не пульсирующих и не перистальтирующих полостных жидкостных образований различных размеров и конфигурации, с четкими контурами и анэхогенным или гетерогенным содержимым. Поддиафраг- мальные абсцессы имели место в 2, подпече- ночные — в 3, сальниковой сумки — в 1 и меж- кишечные — в 2 случаях. У 2 больных было сочетание поддиафрагмального и подлеченочного абсцессов. При четкой визуализации траектории продвижения иглы и полости образования у 5 человек выполнены чрескожные пункции с последующим дренированием абсцессов под УЗ-контролем. Дренирование межкишечных абсцессов под УЗконтролем считали возможным в случаях, когда их стенка была интимно спаяна с париетальной брюшиной. Эффективность проведенной манипуляцции оценивали при динамическом УЗисследовании через 24 часа. Во всех случаях адекватный отток гноя был достигнут с помощью одной дренажной трубки. Содержимое абсцесса направляли на бактериологическое исследование и определение чувствительности к антибиотикам. После установления дренажа гнойную полость промывали 0,5 % раствором декасана. Сроки дренирования интраабдоминальных абсцессов зависели от их размеров, характера содержимого и микробной контаминации и составляли в среднем до 15 суток. Положительный эффект при санации гнойных полостей эхолокационным методом был достигнут у всех пациентов. Противопоказаниями к дренированию абсцессов под УЗ-контролем была интерпозиция петель толстой кишки на пункционной трассе (1) и визуализация в полости жидкостных образований крупных гиперэхогенных включений (1). В обоих случаях выполнена лапаротомия с санацией полостей абсцессов и их дренированием. Осложнение наблюдалось в одном случае в виде формирования тонкокишечного свища. Таким образом, на основании полученных данных у больных РП выделены основные УЗкритерии осложненного течения послеоперационного периода, которые с учетом клиниколабораторных данных позволяют объективизировать наличие гнойно-воспалительных интраабдоминальных осложнений: • при прогрессировании перитонита на фоне свободной жидкости в брюшной полости выявляется умеренное расширение кишечника во всех отделах (свыше 35 мм) с утолщением его стенок, резко ослаб ленное односторонне направленное продвижение кишечного содержимого или полное отсутствие перистальтических волн, утолщение париетального листка брюшины; • для ранней спаечной кишечной непроходимости характерно наличие в брюшной полости не фоне свободной жидкости изолированных расширенных участков тонкой кишки (30 мм и более), локальное утолщение кишечной стенки с ее слоистостью, замедленное маятникообразное продвижение кишечного содержимого. • для абсцессов брюшной полости характерно наличие полостных жидкостных образований различных размеров и конфигурации с четкими контурами и анэхо- генным или гетерогенным содержимым. Выводы 1. Ультрасонографическое исследование брюшной полости в раннем послеоперационном периоде у больных с РП позволяет объективно оценить ее состояние, своевременно диагностировать возникающее интрааабдоминальные гнойно-воспалительные осложнения и эффективно проводить их санацию. 2. Миниинвазивные вмешательства под контролем УЗИ являются высокоэффективным методом санации очаговых осложнений РП, способствуя улучшению качества лечения этого контингента больных ЛИТЕРАТУРА 1. Андреев А. В. Ультразвуковая диагностика послеоперационного перитонита. / А. В. Андреев, А. Г. Приходько, В. А. Авакимян //Вестникхирургической гастроэнтерологии. — 2009. — № 2. — С. 51—54. 2. Пензина А. О. Ультразвуковая диагностика отграниченного послеоперационного перитонита у пациен тов с заболеваниями толстой кишки // А. О. Пензина, М. А. Васильева // Бюллетень сибирской медицины. — 2012. — № 5 (приложение). — С. 91—92. 3. Синенченко Г. И. Госпитальная инфекция у больных с разлитым перитонитом / Г. И. Синенченко, С. И. Перегудов, С. В. Смирении // Инфекции в хирургии. — 2009. - № 3. - С.40—42.
