динамика показателей периферического кровотока как

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВОТОКА
КАК ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ КРИТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ
ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
Ипатов А.И., Шапченко А.В., Арабидзе Г.Г.
Кафедра госпитальной терапии № 2 ГОУ ВПО "МГМСУ Росздрава"
Введение. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) находится в центре внимания клиницистов в
связи с широкой распространенностью и высокой смертностью. По данным Американской
Ассоциации Сердца ежегодно инфаркт миокарда (ИМ) развивается примерно у 1,5 млн,
человек (10). Несмотря на продолжающееся снижение летальности при инфаркте миокарда
умирает около трети больных (6,8,11). Перед кардиологами остается актуальной
задача изучения сложных нарушений периферической гемодинамики при самом
грозном проявление ИБС - инфаркте миокарда (2,9). В настоящее время в зависимости от
величины сердечного индекса, среднего давления «заклинивания», среднего давления в
легочной артерии выделяют несколько типов гемодинамики у больных с ИМ:
гиперкинетический, нормокинетический, гипокинетический, а также застойный и
гиповолемический
(6).
Прогностически
наиболее
благоприятным
являются
нормокинетический и гиперкинетический типы кровобращения. В ряде случаев у
пациентов с ИМ можно наблюдать синдром малого сердечного выброса, проявляющийся
тяжелой артериальной гипотензией, низким сердечным индексом. С уменьшением
сердечного выброса и с возможным в дальнейшем развитием сердечной недостаточности
ряд исследователей (2,7) связывает изменения параметров периферической гемодинамики.
Нам представилось интересным изучение показателей периферической гемодинамики у
больных крупноочаговым инфарктом миокарда как с благоприятным исходом заболевания,
так и с неблагоприятным.
Материал и методы. Клинические исследования проводились в БИТ (блоке интенсивной
терапии) и в кардиологическом отделении ГКБ № 19. Под нашим наблюдением находились
26 больных крупноочаговым инфарктом миокарда в возрасте от 44 до 88 лет, средний
возраст - 65,32+1,22 лет. Диагноз ИМ верифицировался типичной динамикой
ЭКГ,
аминотрансфераз, КФК, гемограммы, а в большинстве случаев и ЭХО-
кардиографическими данными. Среди обследованных больных с крупноочаговым
инфарктом миокарда были выделены численно равные две группы в зависимости от
исхода заболевания: 1 группа-больные с летальным исходом и 2 группа - больные с
благоприятным для жизни исходом. Первую группу составляли больные в возрасте от 47
до 85 лет, средний возраст - 67,4+3,3 в количестве 13 пациентов. В группу входили 5
232
женщин в возрасте от 58 до 81 года, средний возраст - 71,0+3,5 лет и 8 мужчин в
возрасте от 47 до 85 лет, средний возраст -65,13+3,8 лет. У 5 пациентов инфаркт
миокарда локализовался в передне-перегородочной области, у 8 - в области задней стенки
левого желудочка. Причины летальности: у 4 (30,8%) больных - кардиогенный шок, у 2
(15,4%) - острая аневризма стенки левого желудочка с разрывом, у 1 (7,7%) тромбоэмболия легочной артерии и левой среднемозговой артерии у 6 (46,1%) больных нарастание явлений сердечной недостаточности, развитие отека легких. Летальные исходы
были зарегистрированы на 1 сутки ИМ у 4 (30,8%) больных, на 2 сутки ИМ - у 2 (15,4%),
на 4 сутки ИМ - у 3 (23%), на 7 сутки ИМ - у 1 (7,7%), на 8 сутки ИМ - у 2 (15,4%) и
на 18 сутки ИМ - у 1 (7,7%) пациента.
Возраст больных 2 группы от 44 до 88 лет-13 пациентов, средний возраст -61,1+3,3
лет. Группу составили 6 женщин в возрасте от 56 до 88 лет, средний возраст - 73,8+3,7
лет и 7 мужчин в возрасте от 44 до 82 лет, средний возраст - 63,8+3,2. У 6 пациентов
инфаркт миокарда локализовался в передне-перегородочной области, в области
верхушки, у 7 - в области задней стенки левого желудочка.
В качестве контрольной группы обследованы 10 практически здоровых людей в возрасте
от 46 до 73 лет, средний возраст - 61,3+0,35. Среди обследованных было 3 женщины в
возрасте от 52 до 73 лет, средний возраст - 63,3+7,4 и 7 мужчин в возрасте от 46 до 72
лет,
средний
возраст
- 61.1+3,3.
Исследования
периферической
гемодинамики
заключались в определении следующих параметров: артериального притока (АП),
венозной емкости (BE), артериального резерва (АР), венозного оттока (ВО). Данные
показатели определялись методом окклюзионной венозной плетизмографии при
помощи аппарата "Периквант - 3500" на верхних конечностях пациентов по
общепринятой методике (1, 3, 4, 5). Исследования проводили на 1-е и 7-е сутки ИМ. Для
каждой из непрерывных величин приведены М +  (среднее + стандартное отклонение).
Различия показателей были достоверны при р < 0,05.
Результаты и обсуждение. Показатели на 1 сутки ИМ пациентов 1 группы
представлены в таблице 1. На 1 сутки заболевания у больных данной группы
отмечались достоверно более низкие параметры периферической гемодинамики по
сравнению с данными контрольной группы: АП на 49%, ВО на 39%, ВЕ на 52% и АР
на 33%, ЧСС была выше на 15% по сравнению с контрольной группой. К 7 суткам у 4
оставшихся в живых больных данной группы наблюдалось отсутствие нарастания
параметров АП, ВО, ВЕ и АР (таблица 1). К концу первой недели заболевания в этой
группе
наблюдалось
недостоверное
снижение
показателей
периферической
гемодинамики по сравнению с первыми сутками заболевания: АП уменьшился на 5%, ВО
233
на 12%, АР на 9% и ВЕ на 1%. Параметры периферического кровообращения на 7 сутки
ИМ оставались ниже на 50% по сравнению с данными контрольной группы. Параметры
периферической гемодинамики во
второй группе на 1 сутки заболевания также
представлены в таблице 1. Данные показатели хотя и недостоверно, но увеличивались к 7
суткам ОИМ. У больных 2 группы можно отметить достоверно более низкие параметры
гемодинамики на 1 сутки ОИМ по сравнению с контрольной группой - АП на 18%, ВО на
13%, ВЕ на 28%, и только АР достигал уровня контрольной группы. На 7 сутки
заболевания АП оставался сниженным на 10%, ВО на 5%, ВЕ на 24%, а АР превышал на
5% параметры контрольной группы.
Таблица № 1. Состояние периферической гемодинамики у больных с неблагоприятным и
благоприятным исходом ИМ.
Параметры
1
3
2
4
5
Р
гемодинами- 1 сутки
7 сутки
7 сутки
1 сутки
Контрольна
ки
неблагоприятный благоприятный неблагоприятный благоприятный
я группа
исход п=13
исход п=4 (M+) исход п=13
исход п=13
(M+)
1
(M+)
(M+)
(M+)
2
ЧСС уд/мин 78,0+5,2
75,8+2,2
80,0+5,2
76,5+0,9
66,3+1,2
Ад сис. мм
123,5+6,11
рт ст
Ад диас.
76,2+1,5
мм.рт ст
АП мл/1 00 г 1,27+0,18
ткани в
мин
ВО мл/100 г 31,76+4,6
ткани в
мин
BE мл/100 г 1,2+0,18
ткани
128,5+5,5
112,9+11,9
124,2+1,4
124,2+1,4
78,1+2,7
73,8+5,5
74,6+1,5
76,8+0,7
2,12+0,84
1,2+0,57
2,27+0,25
2,5+0,1
*
45,5+5,3
28,2+8,4
49,7+5.5
52,2+2,3
*
1,8+0,17
1,19+0,28
1,9+0,22
2,5+0,1
*
13,9+1,6
8,43+2,11
14,5+1,96
13,7+1,1
*
АР мл/100 г
ткани в
мин
9,2+1,1
Примечание: * - р < 0,05; ** - р < 0,001
По результатам проведенного исследования у пациентов с неблагоприятным
исходом заболевания отмечалось отсутствие нарастания, и даже некоторое снижение
показателей гемодинамики к 7 суткам по сравнению с 1 сутками ИМ. Через неделю
у больных с летальным исходом ИМ отмечалось не только отсутствие нарастания,
234
но даже еще большее ухудшение показателей периферического кровообращения, и
параметры гемодинамики на периферии были достоверно ниже
на 60%-90% по
сравнению с пациентами с благоприятным исходом (таб.1). Таким образом, в результате
проведенного исследования выявлены достоверные различия в состоянии периферической
гемодинамики у больных, погибших от острого инфаркта миокарда и его ранних
осложнений, и пациентов с более благоприятным исходом заболевания, а также при
сравнении с контрольной группой здоровых лиц, что очевидно может быть связано с
изначально различными типами гемодинамики и в первую очередь данные различия
касаются таких параметров, как АП и ВО.
Выводы.
По результатам данного исследования показатели периферической гемодинамики
/АП, ВО, ВЕ и АР/ могут быть использованы в кардиологической практике в качестве
одного из прогностических критериев неблагоприятного течения и исхода острого
инфаркта миокарда в первые сутки его развития.
Литература
1. Арабидзе Г.Г. Исследование параметров периферической гемодинамики у пациентов с
гипертоническим кризом. Сборник тезисов 11 Европейской встречи по гипертонии.
Милан. Италия. 15-19.06.2001. С. S253.
2. Борисова А.В., Орлов Л.Л., Новикова И.Г., Ипатов А.И., Борисов В.Г. К вопросу о
состоянии периферической гемодинамики у больных с острым инфарктом миокарда.
Тезисы докладов Национального конгресса «Человек и лекарство» М., 1998 г., с. 29.
3. Виноградова Т.С. Инструментальные методы исследования сердечно- сосудистой
системы. Справочник. Москва, 1986, с. 332-351.
4. Мухарлямов
Н.М., Сазонова ЛЛ, Пушкарь Ю.Т.
Исследования
периферического кровообращения с помощью автоматизированной окклюзионной
плетизмографии. Терапевтический архив, 1981, № 12, с.3-6.
5. Сазонова Л.Н. Возможности и перспективы оценки регионарной гемодинамики
в клинике. Терапевтический архив, 1985, № 2, с. 111-113.
6. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. М. 1998 г., с.6-102.
7. Тверская
Л.В., Николаева Н.Ф. Особенности центральной и регионарной
гемодинамики при некоторых вариантах течения инфаркта миокарда. Кардиология, 1978,
№ 10, с. 73-83.
8. Чазов Е.И. Болезни органов кровообращения. М. Медицина, 1997; 832 с.
9. Чарчоглян Р.А. Голиков А.П., Левтунов С.Л. Определение давления заклинивания
легочных капилляров
методом сканирования. Кардиология, 1985 , № 12, с. 44-46.
10. АСС/АНА Guidelines for the Management of Patients With AcuteMyocardial
Infarction. A report of the American College of Cardiology /American Heart Association
task force on practice guidelines (committee onmanagement of acute myocardial infarction //
JACC 1996, 28; 1328-1428.
11. Acute Myocardial Infarction Pre-hospital and In-hospital Management. The task force on the
management of acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. //Eur Heart J
1996,17; 43-63.
235