О совершенствовании правового регулирования в сфере

ПРАВИТЕЛЬСТВО РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 1 июня 2004 г. N 98
О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ В СФЕРЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН
(в ред. Постановления Правительства РБ от 01.02.2010 N 29)
В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании
граждан в Российской Федерации", Законом Республики Башкортостан "О медицинском
страховании граждан в Республике Башкортостан", Постановлением Правительства
Республики Башкортостан от 10 февраля 2004 года N 18 "Об организации медицинской
помощи населению и финансировании здравоохранения Республики Башкортостан в 2004
году" Правительство Республики Башкортостан постановляет:
1. Утвердить прилагаемые:
Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования в Республике Башкортостан;
Перечень дефектов оказания медицинской помощи;
(в ред. Постановления Правительства РБ от 01.02.2010 N 29)
Положение о Республиканском медицинском экспертном совете системы
обязательного медицинского страхования в Республике Башкортостан.
2. Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования в Республике Башкортостан, Перечень нарушений в системе
обязательного медицинского страхования и финансовых санкций за них, утвержденные
настоящим Постановлением, ввести в действие с 1 января 2005 года.
3. Признать с 1 января 2005 года утратившим силу Временное положение о порядке
оценки качества медицинской помощи в Республике Башкортостан, утвержденное
Постановлением Кабинета Министров Республики Башкортостан от 13 февраля 1995 года
N 50.
Премьер-министр
Правительства
Республики Башкортостан
Р.И.БАЙДАВЛЕТОВ
Утверждено
Постановлением Правительства
Республики Башкортостан
от 1 июня 2004 г. N 98
ПОЛОЖЕНИЕ
О КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В
РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН
(в ред. Постановления Правительства РБ от 01.02.2010 N 29)
1. Общие положения
1.1. Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования в Республике Башкортостан (далее - Положение) разработано в
соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами
законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993
года N 5487-1 (с последующими изменениями и дополнениями), принятыми Верховным
Советом Российской Федерации, Законом Российской Федерации "О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации", Законом Республики Башкортостан "О
медицинском страховании граждан в Республике Башкортостан", Постановлением Совета
Министров -Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018 "О
мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и
дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (с
последующими изменениями), Типовыми правилами обязательного медицинского
страхования от 3 октября 2003 года N 3856/30-3/И, утвержденными директором
Федерального фонда обязательного медицинского страхования, Приказом Федерального
фонда обязательного медицинского страхования от 26 мая 2008 года N 111 "Об
организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении
обязательного медицинского страхования", методическими рекомендациями от 20 декабря
2002 года N 2510/224-03-34 "Учет, оценка и анализ клинико-экспертной деятельности
лечебно-профилактических учреждений", утвержденными первым заместителем министра
здравоохранения Российской Федерации.
(в ред. Постановления Правительства РБ от 01.02.2010 N 29)
1.2. Положение устанавливает единые организационные и методические принципы,
технологию проведения ведомственного и вневедомственного контроля качества
медицинской помощи, предоставляемой медицинскими учреждениями независимо от
ведомственной подчиненности и формы собственности, лицами, занимающимися частной
медицинской практикой (далее - медицинские учреждения), в системе обязательного
медицинского страхования в Республике Башкортостан, а также определяет конкретное
содержание и механизмы реализации ответственности, которую несут медицинские
учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг в соответствии с
законодательством и условиями договоров на предоставление медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию.
1.3. В соответствии с законодательством Республиканский фонд обязательного
медицинского страхования Республики Башкортостан (далее - РФОМС РБ), его филиалы
и страховые медицинские организации, выполняя функции страховщика, обязаны
защищать интересы застрахованных граждан. При этом используется досудебный и
судебный способы защиты прав застрахованных.
2. Методика проведения контроля качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского страхования
2.1. Контроль качества медицинской помощи предполагает определение
соответствия проведенных профилактических мероприятий, диагностики и лечения
заболеваний, оздоровления и реабилитации больных и их результатов принятым в
Республике Башкортостан медико-экономическим стандартам (далее - МЭС) и
нормативным документам с использованием оценочных шкал и последующим расчетом
коэффициента уровня качества лечения (далее - УКЛ).
2.2. МЭС представляют собой перечни отдельных заболеваний и групп близких
заболеваний с определенными по ним задачами, стоящими перед специалистами,
необходимым объемом лечебно-диагностических мероприятий, сроками лечения и
тарифами, индексируемыми в установленном порядке.
2.3. МЭС разработаны в соответствии с гарантированным объемом медицинской
помощи, предусмотренным Республиканской программой обязательного медицинского
страхования граждан в Республике Башкортостан, и дифференцированы по следующим
уровням:
центральная районная больница;
специализированные и неспециализированные отделения городских больниц;
республиканские медицинские учреждения.
2.4. МЭС являются основой для оценки качества медицинской помощи, оказанной
конкретному пациенту.
2.5. Для расчета УКЛ применяется следующая формула:
ОНДМ + ОД + ОНЛМ + ОК
УКЛ = ----------------------,
400
где:
ОНДМ - оценка выполнения набора диагностических мероприятий;
ОД - оценка диагноза;
ОНЛМ
оценка
выполнения
набора
лечебных,
реабилитационных,
профилактических, оздоровительных, диспансерных и других мероприятий;
ОК - оценка состояния пациента, достигнутого в результате выполнения
диагностических, лечебных, реабилитационных, профилактических, оздоровительных,
диспансерных и других мероприятий (оценка качества).
2.6.
Оценка
выполнения
диагностических,
лечебно-оздоровительных,
реабилитационно-профилактических и других мероприятий проводится экспертным
путем.
2.7. Экспертное заключение формируется с использованием следующих шкал:
Шкала
оценки выполнения набора диагностических мероприятий (ОНДМ)
Обследование, предусмотренное МЭС, выполнено полностью
Обследование, предусмотренное МЭС, выполнено с упущениями
Обследование, предусмотренное МЭС, выполнено со значительными
упущениями
Обследование, предусмотренное МЭС, представлено отдельными
малоинформативными диагностическими исследованиями
Обследование, предусмотренное МЭС, не проводилось
100%
75%
50%
25%
0%
Шкала
оценки диагноза (ОД)
Заключительный клинический диагноз по основному
и
сопутствующим заболеваниям сформулирован в соответствии с
действующей международной классификацией
болезней
(далее - МКБ) и клинической классификацией
Заключительный клинический диагноз по
основному
заболеванию сформулирован в соответствии с действующей МКБ
и клинической классификацией, но с упущениями в клинической
классификации по сопутствующим заболеваниям
Заключительный клинический диагноз по основному
и
сопутствующим заболеваниям сформулирован в соответствии с
действующей МКБ, но с упущениями по клинической классификации
Заключительный клинический диагноз по основному
и
сопутствующим заболеваниям не соответствует действующей МКБ и
клинико-диагностическим данным
100%
75%
50%
25%
Заключительный клинический диагноз по основному
и
сопутствующим заболеваниям полностью не
соответствует
клинико-диагностическим данным и указанной в
медицинской
карте больного нозологии.
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
II - III категории
0%
Примечание. При расхождении клинического и патологоанатомического диагнозов I
категории оценка диагноза не проводится и исключается из формулы для расчета УКЛ.
В таком случае формула для расчета УКЛ будет следующей:
ОНДМ + ОНЛМ
УКЛ = ------------- либо
200
ОНДМ + ОНЛМ + ОК
УКЛ = ----------------.
300
Шкала
оценки выполнения набора лечебных,
реабилитационных, профилактических, оздоровительных,
диспансерных и других мероприятий (ОНЛМ)
Лечебные мероприятия, предусмотренные МЭС,
выполнены
полностью
Лечебные мероприятия, предусмотренные МЭС, выполнены
с
упущениями
Лечебные мероприятия, предусмотренные МЭС, выполнены
со
значительными упущениями
Лечебные мероприятия, предусмотренные МЭС,
представлены
отдельными малоэффективными лечебными
процедурами,
манипуляциями, медикаментами
Лечебные мероприятия практически не проводились
100%
75%
50%
25%
0%
Шкала
оценки состояния пациента, достигнутого в результате
выполнения диагностических, лечебных, реабилитационных,
профилактических, оздоровительных, диспансерных и
других мероприятий (оценка качества) (ОК)
Выздоровление, улучшение, компенсация состояния больного при
полном выполнении лечебных и диагностических мероприятий
Выздоровление, улучшение, компенсация состояния больного при:
неполном выполнении лечебных и (или)
диагностических
мероприятий;
выполнении необоснованных и (или) противопоказанных лечебных
и (или) диагностических мероприятий, проведении диагностики и
(или) лечения по нерациональным методикам (схемам);
выполнении лечебных и (или) диагностических мероприятий с
осложнениями и техническими дефектами
100%
75%
Состояние больного без перемен вследствие:
неполного выполнения лечебных и (или)
диагностических
мероприятий;
выполнения противопоказанных лечебных и (или) диагностических
мероприятий, проведения диагностики и (или) лечения
по
нерациональным методикам (схемам);
выполнения лечебных и (или) диагностических мероприятий с
осложнениями и техническими дефектами
Ухудшение состояния больного или развитие
нового
патологического состояния вследствие:
неполного выполнения лечебных и (или)
диагностических
мероприятий;
выполнения противопоказанных лечебных
и
(или)
диагностических мероприятий, проведения диагностики и (или)
лечения по нерациональным методикам (схемам);
выполнения лечебных и (или) диагностических мероприятий с
осложнениями и техническими дефектами
Летальный исход вследствие:
неполного выполнения лечебных и (или)
диагностических
мероприятий;
выполнения противопоказанных лечебных и (или) диагностических
мероприятий, проведения диагностики и (или) лечения
по
нерациональным методикам (схемам);
выполнения лечебных и (или) диагностических
мероприятий
с осложнениями и техническими дефектами
50%
25%
0%
2.8. При отсутствии в медико-экономических стандартах кода МЭС заболевания
экспертная оценка набора лечебных и диагностических мероприятий проводится на
основании действующих нормативных документов с учетом состояния пациента и
необходимой ему медицинской помощи.
2.9. Коэффициент УКЛ рассчитывается без учета ОК при следующих условиях:
летальный исход при полном, надлежащем и своевременном выполнении лечебных и
(или) диагностических мероприятий;
лечение инкурабельных больных (3 - 4 стадия заболевания и др.);
самовольный уход больного, кратковременное пребывание в стационаре вследствие
объективных причин, перевод в другое медицинское учреждение (при незавершенном
лечении) и др.
В таком случае формула для расчета УКЛ будет следующей:
ОНДМ + ОД + ОНЛМ
УКЛ = ----------------.
300
3. Требования к медицинским учреждениям по информационному
обеспечению контроля качества медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования
3.1. Медицинское учреждение, работающее в системе обязательного медицинского
страхования, обязано:
вести учет финансовых операций по средствам обязательного медицинского
страхования в порядке, установленном законодательством, положениями Министерства
финансов Российской Федерации и Министерства финансов Республики Башкортостан,
Федерального фонда обязательного медицинского страхования и РФОМС РБ;
вести статистический учет деятельности по утвержденным формам;
обеспечить раздельный учет медицинских услуг, оказываемых пациентам,
застрахованным разными страховщиками (страховые медицинские организации, филиалы
РФОМС РБ);
не допускать в медицинской документации не соответствующей действительности
информации, сокращенных записей диагнозов и названий лекарственных препаратов.
Любые записи в медицинской документации должны быть разборчивыми и давать полное
представление о характере, сроках, времени оказания, объеме и качестве медицинской
помощи, предоставленной пациенту;
представить всю необходимую медико-статистическую документацию врачамэкспертам и обеспечить условия для их работы в соответствии с настоящим Положением.
Медико-статистические документы должны быть заполнены в соответствии с их
формами;
представить пациентам полную, доступную и достоверную информацию о
возможности в случае возникновения у них претензий к качеству лечения обратиться с
жалобой в администрацию медицинского учреждения, органы управления
здравоохранением, филиал (страховую медицинскую организацию) и исполнительную
дирекцию РФОМС РБ;
оформлять медицинскую документацию в соответствии с установленными
(общепринятыми) требованиями.
3.2. Медицинская карта стационарного больного должна содержать:
полностью заполненную паспортную часть с указанием серии и номера страхового
медицинского полиса обязательного медицинского страхования, наименования страховой
медицинской
организации
(филиала территориального фонда обязательного
медицинского страхования, выполняющего функцию страховщика), серии и номера
паспорта, места работы;
время поступления в приемное отделение медицинского учреждения и под
наблюдение лечащего врача;
диагноз направившего медицинского учреждения;
описание жалоб больного;
анамнез;
данные объективного исследования;
оценку тяжести состояния больного при поступлении;
обоснование предварительного диагноза (диагнозов), тактики ведения (наблюдения)
больного;
обоснование клинического диагноза на третьи сутки пребывания больного по
результатам проведенного обследования (формулировка диагноза должна соответствовать
действующей клинической классификации);
диагноз с указанием стадии и фазы заболевания, локализации патологического
процесса, степени нарушения функций, а также осложнений и сопутствующих
заболеваний, соответствующих клиническим данным;
код МЭС и шифр (код) действующей МКБ;
отметки о проведенной профилактике столбняка, группе крови, резус-факторе,
обследовании на ВИЧ, RW, перенесенном гепатите, о прививках, аллергических реакциях
и другие отметки в соответствии с требованиями органов управления здравоохранением и
санитарно-эпидемиологического надзора;
врачебные дневники (данные динамического наблюдения) (записи должны делаться
по необходимости, в зависимости от состояния больного, кратко и четко, но не реже 3-х
раз в неделю, за исключением записей о больных, находящихся в тяжелом состоянии или
в состоянии средней тяжести; детям до 3-х лет дневники заполняются ежедневно);
записи об осмотре больного заведующим отделением: при плановой госпитализации
- в течение первых 3-х суток, при экстренной госпитализации - в течение первых суток (за
исключением выходных и праздничных дней);
лист назначений с ежедневными отметками врача и исполнителя;
температурный лист;
результаты обследования (лабораторного, рентгенологического, функциональнодиагностического и т.д.) в соответствии с листом назначений, а также результаты
амбулаторного обследования, необходимого (обязательного) перед плановой
госпитализацией;
записи консультантов (должны содержать сведения для обоснования поставленного
диагноза, диагноз, рекомендации по дальнейшему ведению больного);
этапные эпикризы - не реже 1 раза в 10 дней, а также при превышении сроков
пребывания по МЭС (обоснование необходимости задержки больного);
заключение клинико-экспертной комиссии (далее - КЭК) о необходимости лечения
больного сверх установленных МЭС сроков;
выписной эпикриз с описанием проведенного обследования, лечения и состояния
больного при выписке, оценкой результата (исхода) и конкретными рекомендациями.
В соответствующих случаях в медицинской карте стационарного больного должны
быть:
предоперационный эпикриз с обоснованием диагноза, показаний к операции,
предполагаемого объема операции и возможного его расширения, указанием вида
наркоза, риска оперативного вмешательства (обезболивания), состава бригады хирургов,
группы и резус-фактора крови, аллергологического анамнеза, необходимых результатов
обследования;
запись об информированном добровольном согласии с подписью гражданина (его
законного представителя), дающего согласие на медицинское вмешательство после
получения информации о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах
обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном
с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и
результатах проведенного лечения;
запись об отказе от медицинского вмешательства с указанием возможных
последствий отказа с подписью гражданина или его законного представителя и двумя
подписями медицинских работников;
запись о решении консилиума, а при невозможности собрать консилиум - запись о
решении лечащего (дежурного) врача с последующим уведомлением должностных лиц
данного медицинского учреждения о проведении неотложного медицинского
вмешательства в случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою
волю;
протокол операции;
протокол наркоза, записи анестезиолога;
реанимационная карта;
данные патогистологического исследования;
протокол патологоанатомического (судебно-медицинского) исследования и
патологоанатомический (судебно-медицинский) диагноз.
Соответствующим образом (с указанием даты, фамилии и подписью медицинского
работника) должны быть оформлены записи о:
проведенных трансфузиях препаратов крови и кровезаменителей;
назначении и введении наркотических препаратов;
нарушениях пациентом больничного режима;
решении консилиума;
выдаче листка нетрудоспособности и другие предусмотренные нормативными
документами записи.
Все записи врачей должны быть ими подписаны с расшифровкой подписи, отметкой
о дате и времени осмотра пациента. Медицинская карта должна быть проверена и
подписана заведующим отделением с расчетом УКЛ, указанием кодов действий врача по
сопутствующим заболеваниям и конкретными замечаниями по ведению больного.
3.3. Медицинская карта амбулаторного больного должна содержать:
полностью заполненную паспортную часть с указанием серии и номера страхового
медицинского полиса обязательного медицинского страхования, наименования страховой
медицинской
организации
(филиала территориального фонда обязательного
медицинского страхования, выполняющего функцию страховщика), серии и номера
паспорта, места работы;
лист уточненных диагнозов;
четко и полно оформленные записи об амбулаторных посещениях (в необходимых
случаях - с обоснованием диагноза, показаний к госпитализации и т.д.);
лечебные назначения;
результаты дополнительного обследования;
для диспансерных больных - годичные эпикризы, планы диспансерного наблюдения;
выписки из медицинской карты стационарного больного (в случае проведенного
стационарного лечения);
заключения консультантов и консультативных учреждений.
В медицинской карте амбулаторного больного соответствующим образом (с
указанием даты, фамилии и подписью медицинского работника) должны быть оформлены
записи о:
выдаче листка нетрудоспособности;
решении (заключении) КЭК;
направлении больного на медико-социальную экспертную комиссию;
направлении больного на госпитализацию;
направлении больного на санаторно-курортное лечение;
выписке льготного рецепта.
Все записи врачей должны быть ими подписаны с расшифровкой подписи, отметкой
о дате и времени осмотра пациента.
Медицинская карта должна иметь расчет УКЛ по каждому законченному случаю
лечения (при работе по МЭС).
4. Порядок проведения ведомственного контроля качества
медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования
4.1. Задачей ведомственного контроля качества медицинской помощи является
обеспечение постоянного контроля качества и эффективности лечебно-диагностического
процесса с оценкой конечных результатов деятельности специалистов, структурных
подразделений и медицинского учреждения в целом, выполнения республиканских МЭС.
4.2. Общее руководство ведомственным контролем качества медицинской помощи
осуществляют органы управления здравоохранением.
4.3. Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется
должностными
лицами
медицинских
учреждений
и
органов
управления
здравоохранением, клинико-экспертными комиссиями и главными штатными и
внештатными специалистами всех уровней системы здравоохранения. В необходимых
случаях для проведения экспертизы могут привлекаться специалисты вузов, научных
центров, научно-исследовательских институтов и других учреждений на договорной
основе.
4.4. Ведомственный контроль качества медицинской помощи на уровне
медицинского учреждения является функцией заведующих подразделениями (первая
ступень экспертизы), заместителей руководителя медицинского учреждения по клиникоэкспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (вторая
ступень экспертизы), клинико-экспертных комиссий медицинского учреждения (третья
ступень экспертизы). Четвертая ступень экспертизы - КЭК органа управления
здравоохранением. Пятая ступень экспертизы - КЭК Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан.
КЭК органа управления здравоохранением создается приказом начальника
управления здравоохранением, который является председателем КЭК. Заседания КЭК
органа управления здравоохранением проводятся по мере необходимости, но не реже 1
раза в квартал. КЭК органа управления здравоохранением осуществляет выборочную
экспертную оценку, а также экспертизу качества медицинской помощи по сложным,
конфликтным случаям, связанным с претензиями и обращениями граждан, запросами
организаций, претензиями страховщиков.
Состав КЭК Министерства здравоохранения Республики Башкортостан
утверждается приказом министра здравоохранения Республики Башкортостан. КЭК
Министерства здравоохранения Республики Башкортостан принимает решения по
сложным клинико-экспертным вопросам, конфликтным ситуациям и претензиям граждан,
а также по претензиям и запросам организаций, возникающим в процессе оказания
медицинской помощи. Заседания КЭК Министерства здравоохранения Республики
Башкортостан проводятся по мере необходимости, но не реже 1 раза в квартал. КЭК
Министерства здравоохранения Республики Башкортостан координирует работу клиникоэкспертных комиссий на всех уровнях, а также деятельность главных специалистов по
вопросам контроля качества медицинской помощи.
4.5. Учет, оценка и анализ экспертиз качества медицинской помощи проводится в
соответствии с методическими рекомендациями от 20 декабря 2002 года N 2510/224-03-34
"Учет, оценка и анализ клинико-экспертной деятельности лечебно-профилактических
учреждений", утвержденными первым заместителем министра здравоохранения
Российской Федерации.
4.6. Контроль качества медицинской помощи, оказанной конкретному больному,
предусматривает сопоставление ее со стандартами. Эксперт обязательно оценивает:
полноту и своевременность диагностических мероприятий;
адекватность выбора, полноту и своевременность лечебных мероприятий,
правильность и точность постановки диагноза;
своевременность привлечения к лечению необходимых специалистов, проведение
консилиумов, применение возможных стационарозамещающих лечебных технологий,
своевременность направления на консультацию и госпитализацию в другие медицинские
учреждения;
интенсивность лечебно-диагностического процесса;
адекватность средств, затраченных на лечение пациента, достигнутому результату;
обоснованность выдачи листка нетрудоспособности.
4.7. Экспертиза, как правило, проводится по медицинской документации
(медицинской карте стационарного больного, медицинской карте амбулаторного больного
и др.). При необходимости может быть проведена и очная экспертиза больного.
4.8. На каждый случай экспертной оценки заполняется карта экспертной оценки
качества лечения больного.
4.9. В стационарном подразделении медицинского учреждения экспертная оценка
качества оказания медицинской помощи проводится по всем законченным случаям.
Заведующий стационарным подразделением, руководствуясь МЭС и утвержденной
настоящим Положением методикой, определяет УКЛ каждого больного, закончившего
лечение. В медицинской карте стационарного больного фиксируются результаты
экспертизы (с расчетом УКЛ) и выявленные недостатки медицинской помощи.
4.10. В амбулаторно-поликлиническом учреждении (подразделении медицинского
учреждения) заведующий отделением ежемесячно проводит экспертизу не менее 100
законченных случаев лечения.
4.11. При работе амбулаторно-поликлинического учреждения (подразделения
медицинского учреждения) по МЭС УКЛ по каждому законченному случаю лечения
рассчитывается лечащим врачом. Правильность расчета контролируется заведующим
отделением.
4.12. УКЛ, рассчитанный, при проведении ведомственной экспертизы по каждой
медицинской карте стационарного больного или медицинской карте амбулаторного
больного (при работе по МЭС), вносится в реестр на оплату медицинских услуг.
4.13. КЭК медицинского учреждения проводит свои заседания еженедельно в
соответствии с утвержденным планом. КЭК возглавляет заместитель руководителя
медицинского учреждения по клинико-экспертной работе либо заместитель по лечебной
работе, выполняющий данные функции. В состав КЭК входят ведущие специалисты
медицинского учреждения. Объем работы КЭК медицинского учреждения определяется
задачами в области обеспечения качества и эффективности медицинской помощи,
поставленными как данным медицинским учреждением, так и органами управления
здравоохранением.
4.14. Экспертному контролю с оформлением протоколов КЭК обязательно подлежат:
случаи летальных исходов;,
случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;
случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;
случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение
года;
случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения либо
временной нетрудоспособности;
случаи расхождения диагнозов;
случаи запущенности онкологических заболеваний;
случаи оказания медицинской помощи, сопровождавшиеся претензиями пациентов
или их родственников.
В отношении выявленных в ходе экспертизы недостатков и нарушений готовятся
рекомендации по их устранению и предупреждению.
4.15. Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую
возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается методом
случайной выборки.
4.16. Показатели качества и эффективности медицинской помощи используются для
дифференцированной оплаты труда медицинских работников.
4.17. Информация, полученная в результате оценки качества и эффективности
медицинской помощи, доводится до сведения руководителей медицинского учреждения и
органа управления здравоохранением.
5. Порядок проведения вневедомственного контроля качества
медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования
5.1. Целью осуществления вневедомственного контроля качества медицинской
помощи является обеспечение прав пациентов, застрахованных по обязательному
медицинскому страхованию, на получение медицинской помощи надлежащего качества в
объеме и на условиях, соответствующих Республиканской программе обязательного
медицинского страхования граждан в Республике Башкортостан, а также обеспечение
рационального использования средств обязательного медицинского страхования.
5.2. В соответствии с законодательством вневедомственный контроль качества
медицинской помощи осуществляют РФОМС РБ, его филиалы и страховые медицинские
организации.
5.3. Задачей вневедомственного контроля качества медицинской помощи является
обеспечение прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи
надлежащего качества и контроль обоснованности размеров оплаты медицинских услуг из
средств обязательного медицинского страхования.
5.4. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется
штатными и внештатными работниками (экспертами) РФОМС РБ, его филиалов и
страховых медицинских организаций. Внештатные врачи-эксперты включаются в
соответствующий регистр по согласованию с Министерством здравоохранения
Республики Башкортостан.
5.5. Вневедомственный контроль объемов и качества медицинской помощи,
осуществляемый в рамках договоров на оказание медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию, включает в себя первичный контроль соответствия
оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и принятому в Республике
Башкортостан порядку оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского
страхования, а также экспертизу качества медицинской помощи.
5.6. Первичный контроль проводится по данным предъявленных к оплате сводных
счетов (реестров) за оказанные медицинские услуги штатными специалистами
страховщиков с использованием автоматизированных или неавтоматизированных
способов.
Первичному контролю подвергаются все счета (сплошным методом) с целью:
проверки правильности оформления счетов;
идентификации принадлежности застрахованных данному страховщику;
проверки правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия
Республиканской программе обязательного медицинского страхования граждан в
Республике Башкортостан;
проверки обоснованности примененных в счетах тарифов и правильности расчетов
стоимости медицинских услуг;
анализа медико-статистической информации.
При необходимости уточнения информации штатные специалисты РФОМС РБ и
страховщика имеют право провести анализ соответствующей документации
непосредственно в медицинском учреждении.
По итогам первичного контроля в случае выявления нарушений, связанных с
заполнением счетов, оплата может быть приостановлена (счета возвращены на
доработку). При установлении других нарушений в ходе первичного контроля на
медицинское учреждение могут налагаться финансовые санкции в соответствии с
Перечнем нарушений в системе обязательного медицинского страхования и финансовых
санкций за них на основании согласованного с медицинским учреждением акта
страховщика.
5.7. РФОМС РБ, его филиалы и страховые медицинские организации с
периодичностью, обусловленной договором с медицинским учреждением, проводят
экспертизу качества медицинской помощи, оказываемой в стационарах всех видов.
Экспертная оценка дается по законченным случаям лечения.
5.8. Экспертизе подлежат до 5% медицинских карт (в том числе с очным
освидетельствованием) больных, выписанных из стационара за оговоренный договором
период, на основании чего выводится средний УКЛ стационара медицинского
учреждения.
По каждой из проверяемых медицинских карт стационарного больного оформляется
карта экспертной оценки, в которой при наличии нарушений указывается размер
финансовых санкций.
5.9. В амбулаторно-поликлиническом учреждении (подразделении медицинского
учреждения) экспертизе подлежат до 30 законченных случаев лечения и диспансеризации
по каждому отделению не реже одного раза в квартал. Оценивается соответствие лечебнодиагностического процесса и диспансеризации МЭС, а до их введения - соответствие
нормативным документам.
По каждой из проверяемых медицинских карт амбулаторного больного оформляется
карта экспертной оценки, в которой при наличии нарушений указывается размер
финансовых санкций.
По результатам экспертизы рассчитывается средний УКЛ по амбулаторнополиклиническому учреждению (подразделению медицинского учреждения). Полученная
оценка используется для анализа деятельности указанного учреждения (подразделения).
5.10. По результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при
осуществлении обязательного медицинского страхования применяются в соответствии с
Перечнем дефектов оказания медицинской помощи меры, предусмотренные Законом
Республики Башкортостан "О медицинском страховании граждан в Республике
Башкортостан", Тарифным соглашением на медицинские услуги в системе обязательного
медицинского страхования Республики Башкортостан, а также условиями договора,
заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.
(п. 5.10 в ред. Постановления Правительства РБ от 01.02.2010 N 29)
5.11. Вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи при летальных
исходах проводится в обязательном порядке.
5.12. Для проведения экспертизы руководство медицинского учреждения обязано
представить по запросу всю необходимую документацию.
5.13. Эксперты имеют право по согласованию с администрацией медицинского
учреждения проводить обход подразделений с целью врачебного осмотра пациентов и
контроля условий оказания медицинской помощи.
5.14. Экспертизу качества медицинской помощи, оказанной застрахованным
гражданам в системе обязательного медицинского страхования, постоянно проживающим
на территории других субъектов Российской Федерации, осуществляет РФОМС РБ в
порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
5.15. В процессе совместной деятельности, предусмотренной договором на
предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,
стороны договора обеспечивают друг друга исчерпывающей информацией о результатах
ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.
6. Формула расчета суммы финансовых санкций за завышение
УКЛ и определение общей суммы финансовых санкций за
нарушения в системе обязательного медицинского страхования
Сумма финансовых санкций за завышение УКЛ вычисляется по следующей
формуле:
ФОТ ЛПУ x УКЛ ЛПУ x П эксп.
С фс = ---------------------------,
100
где:
С фс - сумма финансовых санкций (в рублях);
ФОТ ЛПУ - фонд оплаты труда за проверяемый период (месячный, квартальный)
лечебных и диагностических отделений лечебно-профилактического учреждения,
финансируемых из средств обязательного медицинского страхования (в рублях);
УКЛ ЛПУ - средний уровень качества лечения лечебно-профилактического
учреждения по реестрам за соответствующий период;
П эксп. - процент завышения УКЛ, установленный экспертизой.
Процент завышения УКЛ определяется экспертизой по следующей формуле:
(УКЛ ЛПУ - УКЛ эксп.) х 100%
П эксп. = ----------------------------,
УКЛ эксп.
где:
УКЛ эксп. - средний уровень качества лечения, установленный экспертизой.
К сумме финансовых санкций за завышение УКЛ прибавляются финансовые
санкции по отдельным картам экспертной оценки качества медицинской помощи в
стационаре, примененные в соответствии с Перечнем нарушений в системе обязательного
медицинского страхования и финансовых санкций за них.
7. Оформление и обжалование результатов экспертизы качества
медицинской помощи. Взыскание финансовых санкций за
нарушения в системе обязательного медицинского страхования
7.1. По окончании экспертизы медицинские карты стационарного (амбулаторного)
больного вместе с картами экспертной оценки возвращаются в медицинское учреждение
для согласования (при необходимости с участием экспертов страховщика), которое
должно быть завершено в медицинском учреждении в срок до 14 дней со дня получения
указанных документов, после чего страховщик направляет в медицинское учреждение
итоговые акты экспертизы и претензий с указанием размера финансовых санкций.
7.2. При несогласии с результатами экспертизы медицинское учреждение имеет
право обжаловать их в Республиканский медицинский экспертный совет (далее - РМЭС)
не позднее 14 дней после получения актов экспертизы и претензий.
7.3. В случае, если медицинское учреждение не выражает своего согласия с
результатами экспертизы и не обжалует их в установленные сроки в РМЭС, страховщик
вправе сам обратиться в РМЭС с требованием признания результатов экспертизы.
7.4. Сумма финансовых санкций, предъявленная медицинскому учреждению, в
соответствии с договором на предоставление медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию перечисляется им на счета РФОМС РБ, его филиала при
проведении экспертизы качества медицинской помощи, оказанной гражданам,
застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, за пределами
территории страхования или страховой медицинской организации в течение 2-х месяцев
со дня согласия с результатами экспертизы качества медицинской помощи и претензией.
(в ред. Постановления Правительства РБ от 01.02.2010 N 29)
Если по истечении 2-месячного срока сумма финансовых санкций не перечислена
страховщику медицинским учреждением, РФОМС РБ, его филиал или страховая
медицинская организация после предварительного уведомления вправе уменьшить
медицинскому учреждению размер оплаты медицинских услуг на сумму финансовых
санкций путем его недофинансирования (неполной оплаты счетов).
7.5. Взыскание финансовых санкций при отсутствии согласия медицинского
учреждения производится на основании вступившего в силу решения РМЭС либо
судебного решения.
7.6. Взыскание финансовых санкций за экономический ущерб осуществляется путем
недофинансирования (неполной оплаты счетов) медицинского учреждения.
Финансовые санкции за ограничение доступности медицинских услуг для пациентов,
ненадлежащее оказание медицинской помощи, организационные нарушения,
препятствующие проведению экспертизы, накладываются на фонд оплаты труда
медицинского учреждения за проверяемый период.
8. Порядок использования средств, полученных
от применения финансовых санкций
(в ред. Постановления Правительства РБ от 01.02.2010 N 29)
Суммы средств, полученные по результатам экспертизы качества медицинской
помощи, оказанной медицинскими учреждениями, включая суммы иных санкций по
результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении
обязательного медицинского страхования, используются при формировании финансовых
резервов в порядке, установленном законодательством.
Утвержден
Постановлением Правительства
Республики Башкортостан
от 1 июня 2004 г. N 98
ПЕРЕЧЕНЬ
ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
(в ред. Постановления Правительства РБ от 01.02.2010 N 29)
N
Наименование нарушения
п/п
1
2
1. Дефекты, ограничивающие доступность медицинской помощи
1.1
Необоснованный отказ пациенту в оказании медицинской
помощи, предусмотренной территориальной программой
обязательного медицинского страхования, не повлекший
за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска
прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший
риска возникновения нового заболевания
1.2
Необоснованный отказ пациенту в оказании медицинской
помощи, предусмотренной территориальной программой
обязательного медицинского страхования, повлекший за
собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск
прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший
риск возникновения нового заболевания
1.3
Необоснованный отказ пациенту в замене лечащего врача
(в том числе выбор медицинской
организации) по
заявлению застрахованного
1.4
Взимание платы
с застрахованного (в рамках
добровольного медицинского страхования или в виде
оказания платных услуг) за предоставленную медицинскую
помощь, предусмотренную территориальной программой
обязательного медицинского страхования, как
представленную, так и не представленную к оплате
страховщику по счету-фактуре
1.5
Приобретение пациентом лекарственных средств и изделий
медицинского назначения, необходимых для лечения в
период пребывания в стационаре по назначению врача,
включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших
лекарственных средств или в формуляр лечения
стационарного больного
1.6
Нарушение права застрахованного в медицинском
учреждении на:
добровольное информированное согласие на медицинское
вмешательство (в том числе информирование о диагнозе,
возможном риске, последствиях и результатах лечения);
отказ от медицинского вмешательства;
получение копий медицинской документации;
допуск адвоката и священнослужителя
2. Дефекты процесса оказания медицинской помощи
2.1
Нарушение медицинскими работниками
этики и
деонтологии
Код
нарушения
3
1001
1002
1003
1004
1005
1006
2001
2.2
2.2.1
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9
2.10
2.11
Ненадлежащее и несвоевременное выполнение или
невыполнение необходимых пациенту диагностических и
(или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств,
повлекшее ухудшение состояния здоровья пациента,
инвалидизацию, летальный исход, либо создавшее риск
прогрессирования имеющегося заболевания, либо
создавшее риск возникновения нового заболевания
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов (III категория расхождения)
Невыполнение необходимых пациенту диагностических и
(или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств,
приведшее к ухудшению состояния здоровья пациента,
инвалидизации, летальному исходу, либо создавшее риск
прогрессирования имеющегося заболевания, либо
создавшее риск возникновения нового заболевания
Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или
невыполнение необходимых пациенту диагностических и
(или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств,
в том числе приведшие к удлинению сроков лечения в
амбулаторно-поликлинических условиях или в стационаре
Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или
невыполнение необходимых пациенту диагностических и
(или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в
стационаре, амбулаторно-поликлинических условиях (в
том числе в условиях дневного стационара)
Выполнение сверх стандартов медицинской помощи и
неоправданных с клинической точки зрения исследований
и вмешательств, приведшее к удлинению сроков лечения,
удорожанию стоимости лечения
Выполнение неоправданных с клинической точки зрения
исследований и вмешательств, приведшее к ухудшению
состояния пациента, осложнениям течения заболевания,
удорожанию стоимости лечения, либо создавшее риск
прогрессирования имеющегося заболевания, либо
создавшее риск возникновения нового заболевания
Преждевременное с клинической точки зрения прекращение
лечения при недостижении клинического эффекта и (или)
утяжелении течения заболевания (кроме документально
оформленных случаев прекращения лечения по инициативе
пациента)
Возникшие в период лечения больного в медицинском
учреждении травмы, ожоги, внутрибольничные инфекции и
другие состояния, расцениваемые как ятрогения
Повторное обоснованное обращение пациента за
медицинской помощью по поводу того же заболевания в
течение 10 дней со дня завершения амбулаторного
лечения и 30 дней со дня завершения лечения в
стационаре вследствие недостижения результата
предыдущего лечения, подтвержденное проведенной
целевой или плановой экспертизой
Повторное посещение врача одной и той же специальности
в один день
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Нарушение преемственности в лечении, приведшее к
удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния
здоровья пациента
2.13
Госпитализация
без медицинских
показаний
(необоснованная госпитализация) пациента, медицинская
помощь которому могла быть оказана в полном объеме в
амбулаторно-поликлинических условиях или дневном
стационаре, должна или могла быть оказана в стационаре
другого профиля (непрофильная госпитализация)
2.14
Необоснованное удлинение сроков лечения (увеличение
количества услуг, посещений, койко-дней, пациентодней), не связанное с проведением диагностических,
лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, в том
числе и по организационным причинам
3. Дефекты оформления документации в медицинской организации
3.1
Отсутствие первичной медицинской документации без
уважительных причин
3.2
Дефекты оформления первичной медицинской документации,
приведшие к невозможности оценить динамику состояния
пациента, объем и характер медицинской помощи
3.3
Несоответствие данных реестра застрахованных и данных
первичной медицинской документации, выявленное при
проведении целевой (плановой) экспертизы
3.3.1
Несоответствие данных реестра коду классификаторов
основных стоматологических лечебно-диагностических
мероприятий и технологий (выраженному в условных
единицах трудоемкости - УЕТ)
4. Дефекты оформления учетных статистических форм отчетности
4.1
Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных
фактически невыполненных посещений, койко-дней,
пациенто-дней (не подтвержденных первичной медицинской
документацией)
4.2
Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных
одного страхового случая, услуги два и более раз
(дублирование), а также медицинской помощи, оказанной
пациенту:
в поликлинике, в период его пребывания в
круглосуточном или дневном стационаре;
в дневном стационаре, в период его пребывания в
круглосуточном стационаре
4.3
Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных видов
медицинской помощи, не входящих в территориальную
программу обязательного медицинского страхования
4.4
Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных
медицинской помощи при отсутствии или окончании срока
действия лицензии на данный(-ые) вид(-ы)
4.5
Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных видов
медицинской деятельности, не согласованных в
установленном порядке
4.6
Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных
категорий граждан, не подлежащих страхованию по
обязательному медицинскому страхованию на территории
Российской Федерации
2.12
2013
2014
2015
3001
3002
3003
3004
4001
4002
4003
4004
4005
4006
Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных
оказанной медицинской помощи по тарифам, не
соответствующим утвержденным
5. Прочие дефекты организации контроля качества медицинской помощи
5.1
Неполное или неверное заполнение полей идентификации
пациента
5.2
Неправильно указана страховая медицинская организация
(для работающих граждан)
5.3
Диагноз не соответствует полу, возрасту пациента;
возраст пациента не соответствует профилю оказанной
медицинской помощи
5.4
Диагноз или код медико-экономического стандарта не
соответствуют профилю оказанной медицинской помощи
4.7
4007
5001
5002
5003
5004
Утверждено
Постановлением Правительства
Республики Башкортостан
от 1 июня 2004 г. N 98
ПОЛОЖЕНИЕ
О РЕСПУБЛИКАНСКОМ МЕДИЦИНСКОМ ЭКСПЕРТНОМ СОВЕТЕ СИСТЕМЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН
1. Общие положения
1.1. Республиканский медицинский экспертный совет системы обязательного
медицинского страхования в Республике Башкортостан (далее - совет) создается в целях
усиления контроля качества медицинской помощи, оказываемой медицинскими
учреждениями Республики Башкортостан.
1.2. Основными задачами совета являются:
решение спорных вопросов по результатам контроля качества медицинской помощи;
внесение предложений в Министерство здравоохранения Республики Башкортостан
по повышению качества медицинской помощи, оказываемой медицинскими
учреждениями республики;
внесение предложений в Республиканский фонд обязательного медицинского
страхования Республики Башкортостан (далее - РФОМС РБ) по вопросам организации в
его филиалах и страховых медицинских организациях контроля качества медицинской
помощи.
1.3. Совет создается совместным приказом Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан и РФОМС РБ в составе 5 - 9 членов с участием в равных
пропорциях представителей Министерства здравоохранения Республики Башкортостан,
РФОМС РБ, Ассоциации врачей Республики Башкортостан, научных медицинских
учреждений. Этим же приказом назначаются председатель совета и секретарь совета.
1.4. Члены совета имеют право:
участвовать в принятии решений совета;
вносить замечания и предложения по повестке дня заседания совета, порядку
рассмотрения вопроса;
вносить замечания и предложения по рассматриваемым советом вопросам и
материалам.
1.5. Члены совета обязаны:
давать заключения по представляемым материалам;
присутствовать на заседаниях совета;
руководствоваться в своей работе законодательством, приказами и методическими
рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации и Министерства
здравоохранения Республики Башкортостан, Федерального фонда обязательного
медицинского страхования и РФОМС РБ.
1.6. Председатель совета имеет право:
созывать заседания совета;
привлекать к работе совета необходимых специалистов;
составлять план работы совета и представлять на обсуждение проекты его решений.
1.7. Председатель совета обязан:
при необходимости созывать заседание совета;
представлять информацию о работе совета по итогам года всем органам и
организациям, представленным в его составе;
представлять членам совета необходимую информацию.
1.8. На заседаниях совета рассматриваются споры между медицинскими
учреждениями и страховщиками по вопросам качества медицинской помощи, а также
принимаются рекомендации по повышению качества медицинской помощи населению и
порядку проведения контроля качества медицинской помощи, оказываемой
медицинскими учреждениями республики.
2. Порядок обращения в Республиканский медицинский
экспертный совет системы обязательного медицинского
страхования в Республике Башкортостан при наличии спора
по результатам контроля качества медицинской помощи
2.1. В случае возникновения спора заинтересованная сторона (медицинское
учреждение или страховщик) направляет в совет мотивированное заявление с
приложением необходимых документов.
2.2. Заявление должно быть рассмотрено в месячный срок с момента его получения
советом.
О времени рассмотрения спора медицинское учреждение и страховщик должны быть
извещены не менее чем за три дня до заседания совета.
2.3. Спор рассматривается советом в присутствии представителей заинтересованных
сторон.
2.4. Оплата организационно-технических расходов совета производится стороной,
чьи действия (бездействие) признаны неправомерными.
3. Порядок рассмотрения материалов, поступающих в
Республиканский медицинский экспертный совет системы
обязательного медицинского страхования
в Республике Башкортостан
3.1. При поступлении материалов, подлежащих рассмотрению советом в
соответствии с настоящим Положением, председатель совета назначает дату и время
заседания совета и заблаговременно (не менее чем за 5 дней) информирует об этом членов
совета. На заседание совета могут быть приглашены независимые эксперты,
представители медицинских учреждений, а также иные представители (по рекомендации
членов совета).
3.2. Заседания совета проводятся по мере необходимости.
3.3. Во время заседания совета ведется протокол. Он подписывается секретарем
совета и председателем совета. В протоколе указываются дата проведения заседания
совета, присутствующие члены совета, сведения о приглашенных, перечень
рассматриваемых вопросов, краткие сведения о ходе обсуждения с указанием
выступавших, приводится полная формулировка принятого решения.
3.4. Решения совета принимаются простым большинством голосов.
3.5. Решение совета, кроме записи в протоколе заседания, оформляется отдельным
документом, подписывается секретарем совета и председателем совета.
3.6. Решение совета по спорам между медицинским учреждением и страховщиком
приобретают обязательный характер для сторон по истечении 14 дней, если в этот срок
никто из сторон не прибегнет к разрешению спора в судебном порядке в соответствии с
законодательством.