7_2010

На правах рукописи
Шахвердиев Агасы Камыл оглы
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ГЛОТКИ И ГОРТАНИ, ИСХОДЯ ИЗ НАРУШЕНИЯ
СЛУХА И БОЛЕВЫХ ОЩУЩЕНИЙ В ОБЛАСТИ УХА
14.01.03 – Болезни уха, горла, носа.
Автореферат
диссертация на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва 2010
2
Работа выполнена на кафедре « Болезней
уха,
горла
и
носа»
Российского университета дружбы народов
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Антонив Василий Федорович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Добротин Виктор Евгеньевич
доктор медицинских наук
Кирасирова Елена Анатольевна
Ведущее
учреждение:
ФГУ
«Санкт-Петербургский
научно-
исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства
по высокотехнологичной медицинской помощи»
Защита состоится
« 16 » сентября 2010 г. в 14.00 на заседании
Диссертационного
совета /Д 850.003.01/ при ГУЗ «Московский научно-
практический Центр оториноларингологии» ДЗМ, по адресу: 117152, Москва,
Загородное шоссе, дом 18а, строение 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский
научно-практический оториноларингологии» ДЗМ
Автореферат разослан « 16 » августа 2010 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета
Кандидат медицинских наук
_____________________ Ю. В. Лучшева
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
До настоящего времени
обучение в медицине, основано на
нозологической структуре освоения клинических дисциплин. Речь, как
правило, идет об определенном заболевании. Вначале излагаются этиология
и патогенез заболевания, затем
возникновению
этого
причины и факторы, способствующие
заболевания;
далее
-
диагностика
и
методы
исследования с характеристикой отдельных симптомов: общих, локальных,
характерных и не характерных; способы определения каждого из симптомов
данного заболевания. Анамнез, осмотр, специальные методы исследования,
консультации у смежных специалистов и т. д. Такой путь определения
болезни можно обозначить как ретроградный.
В
жизни
диагностика
большинства
заболеваний
начинается
с
отдельного, иногда незначительного, едва определяемого признака не
благополучия, с первых и ранних симптомов. На основании этих ранних,
слабо выраженных
признаков составляется план исследования. Первым
пунктом этого плана является определение тех заболеваний, при которых
могут иметь место эти признаки. В дальнейшем идет сложный процесс
дифференциальной диагностики. Необходимо выбрать самый короткий путь
определения окончательного
диагноза и минимальное число методов
исследования (Ю. М. Овчинников, В. Е. Добротин, 1997).
Весь этот
сложный процесс может быть быстро и эффективно осуществлен при
наличии четко сформулированного и апробированного диагностического
алгоритма.
В практике оториноларинголога, как и в практике других специалистов,
есть множество симптомов, с которых нужно начинать диагностику. Одним
4
из самых распространенных симптомов при острых и хронических
заболеваниях различной этиологии является боль (В. Т. Пальчун, А. И.
Крюков, 1997). Больные часто жалуются на головную боль, эта жалоба
относится к мульти дисциплинарной медицинской проблеме (Г. А. Акимов,
В оториноларингологии боль
1983; O. A. Koosova, V. V. Osipova,1996)
различной локализации чаще всего отмечается в области головы и шеи. (К. В.
Тужилина, 2004). Боль в области уха (оталгию) делят на первичную и
вторичную. Вторичная оталгия обозначается как иррадиирующая (P. Burke et
al., 1994). Первичная оталгия – симптом патологии ухи. Вторичная невралгия
непосредственно
с
патологией
уха
не
связана.
Объектом
нашего
исследования избрана боль в области уха и снижение слуха при патологии
глотки и гортани.
Боль в области уха и снижение слуха на одно или оба уха является
поводом для поиска причин этих симптомов в самом органе слуха, но
снижение слуха может иметь место и при патологии верхнего отдела глотки.
Довольно часто поверхностное исследование ведет к ошибочному диагнозу,
а значит и к необоснованному лечению.
До настоящего времени причины вторичной оталгии и ее значение в
диагностике целого ряда заболеваний мало изучены. При воспалительных, а
тем более при опухолевых процессах глотки и гортани они почти не изучены.
Не учитывается взаимосвязь между заболеваниями, в частности между
воспалительным и опухолевым процессами, их коморбидность. Этим, до
некоторой степени, объясняется высокая частота врачебных ошибок (В.Т.
Пальчун,2009; Л. А. Лучихин., 2010). Об этом свидетельствует и тот факт,
что при оталгии в сочетании со снижением слуха или без нарушения слуха
очень высок процент диагностических ошибок. Ошибки эти ведут к
назначению
необоснованного
воспалительного
процесса,
лечения,
появлению
к
хронизации
грозных,
угрожающих
острого
жизни
5
больного,
осложнений.
Все
это свидетельствует
об
актуальности
исследуемой темы.
Цель исследования
Повышение эффективности диагностики и лечения воспалительных и
опухолевых заболеваний глотки и гортани посредством исследования
симптоматической (вторичной) оталгии и дисфункции среднего уха и
включения этого симптомокомплекса в диагностический и прогностический
алгоритмы при указанной патологии.
Задачи исследования
Выявить заболевания глотки и гортани, при которых оталгия и/или
1.
снижение слуха наиболее являются ранними симптомами.
Определить значение оталгии и снижения слуха в ранней
2.
диагностике развития осложнений
воспалительных
заболеваний
глотки и гортани.
Установить, является ли оталгия одним из ранних симптомов
3.
развития региональных метастазов злокачественных опухолей глотки и
гортани.
Определить причины снижения слуха при воспалительных и
4.
опухолевых заболеваниях глотки и наметить пути
снижения числа
диагностических ошибок при оценке этих причин.
Установить
5.
диагностическую
ценность
оталгии
при
злокачественных опухолях глотки и гортани, сопоставив данные
анамнеза с результатами объективных методов исследования.
6
Разработать
алгоритм диагностики и прогнозирования течения
заболеваний глотки и гортани с учетом оталгии и кондуктивной
тугоухости.
Научная новизна исследования
1.
Впервые на достаточном количестве наблюдений выявлено значение
оталгии и снижения слуха для ранней диагностики ряда заболеваний
гортани и глотки.
6
2.
Определены воспалительные
заболевания глотки и гортани, при
которых оталгия является одним из ранних симптомов возможных
осложнений.
3.
Установлено, что оталгия может быть одним из признаков развития
метастазов злокачественных опухолей глотки и гортани.
4.
Разработан алгоритм диагностики заболеваний, при которых оталгия
является одним из ранних симптомов.
5.
Составлен алгоритм диагностики заболеваний глотки, при которых
снижение слуха может быть одним из ранних симптомов.
Практическая значимость работы
Определение оталгии и оценка ее значимости при воспалительных
заболеваниях глотки и гортани позволит улучшить раннюю диагностику и
повысить эффективность лечения при этих заболеваниях. Правильная оценка
снижения слуха при заболеваниях глотки с учетом предложенного нами
алгоритма даст возможность снизить количество диагностических ошибок и
увеличить эффективность лечения. Полученные результаты исследования
могут быть использованы как материалы при чтении лекций студентам и
врачам в процессе последипломного обучения.
Положения, выносимые на защиту
1.
Оталгия является одним из ранних симптомов ряда осложнений
воспалительных заболеваний глотки и гортани
и
региональных
метастазов злокачественных опухолей этой локализации.
2.
На основании динамики оталгии при воспалительных заболеваниях
глотки и гортани можно судить об эффективности
проводимого
лечения.
Структура и объём работы
Диссертация
собственных
состоит
из
исследований,
введения,
обзора
заключения,
литературы,
выводов,
5
глав
практических
рекомендаций и списка литературы, включающего 173 работы, в том числе
7
66
иностранных
авторов.
Работа иллюстрирована 2 рисунками и 25
таблицами.
Публикация материалов исследования
По теме диссертации опубликовано 6 работ, 1 из них в журналах
рекомендуемых ВАК.
Реализация результатов исследования
Основные положения диссертации, методики обследования больных с
использованием
разработанного
алгоритма
внедрены
в
клиническую
практику ЛОР-отделений Московских городских клинических больниц № 4
и № 86.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на ежегодная традиционная весенняя
конференция Украинского общества оториноларингологов «Воспалительные
и аллергические заболевания верхних дыхательных путей. Актуальные
вопросы детской оториноларингологии» (Севастополь, 25-26 мая 2009г); VIII
Российская конференция оториноларингологов (Москва, 5 февраля 2009г).
Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической
конференции сотрудников кафедры оториноларингологии медицинского
факультета РУДН и ЛОР – отделения Московской городской клинической
больницы №4. 12.05.2009г.,протокол №6.
8
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ
Характеристика клинических наблюдений
За 5 лет (2005-2009) в
ЛОР-отделении Московской городской
клинической больницы №4 было проведено обследование и лечение 1176
больных, в возрасте от 18 до 72 лет, 577 мужчин и 599 женщин, по поводу
воспалительных и опухолевых заболеваний (опухолеподобные образования,
доброкачественные и злокачественные опухоли) глотки и гортани (табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных по нозологии заболеваний глотки и гортани.
Заболевания
Заболевания глотки :
Острый фарингит
Хронический тонзиллит
Ангина
Паратонзиллит
Паратонзиллярный абсцесс
Парафарингеальный абсцесс
Медиастинит (осложнение парафаренг. абсцесса)
Аденоиды
Инородные тела глотки
Опухолеподобных образования
Доброкачественные опухоли
Злокачественные опухоли
Внеорганные образования шеи:
Срединная киста шеи
Боковая киста шеи
Лимфаденит
Свищи
Заболевания гортани:
Острый ларингит
Хронический ларингит (обострение)
Абсцесс надгортанника
Опухолеподобные образования
Доброкачественные опухоли
Злокачественные опухоли
Всего
Число
больных
32
160
23
140
67
9
1
39
30
32
180
95
20
15
12
5
25
20
15
112
81
63
1176
9
Никто
из
160
больных хроническим тонзиллитом в период
ремиссии боли в глотке, и тем более в ухе, не отмечал. После обследования в
клинике тонзилэктомия по поводу хронического тонзиллита произведена 148
больным.
В послеоперационном периоде 26 больных отмечали кроме боли в глотке
при глотании, боль в ухе на той стороне, на которой при глотании боль была
интенсивней. Исходя из этого, можно заключить, что для хронического
тонзиллита, как в период ремиссии, так и во время обострения, оталгия не
характерна.
Все 140 больных, лечившихся в клинике по поводу паратонзиллита,
жаловались на боль в ухе, что свидетельствовало о переходе воспалительного
процесса за пределы миндалины, то есть о паратонзиллите.
Паратонзиллярный абсцесс диагностирован у 67 больных. У всех
отмечена оталгия.
Парафарингеальный абсцесс имел место у 9 больных. Оталгию отметили
все 9 больных.
Под наблюдением находились 39 больных с расстройством слуха, у
которых выявлены аденоидные вегетации. Основными жалобами у них были
нарушение носового дыхания, частые насморки и снижение слуха на одно
или оба уха. Причиной обращения к оториноларингологу у 34 из 39 больных
послужило снижение слуха. Эти
больные некоторые время лечились по
поводу рецидивирующего острого среднего отита. Только 5 из них
направлены в клинику по поводу аденоидных вегетаций, а остальные 34 - по
поводу заболевания уха. При поступлении никто из этих 34 больных не
жаловался на боль в ухе.
На иррадиацию боли в ухо жаловались 11 больных из 30 поступивших в
клинику по поводу инородного тела глотки. Все 30 отмечали боль в глотке,
усиливающуюся при глотании. Иррадиация боли в ухо (оталгия) появилась в
сроки от 3 до 7 дней после попадания инородного тела в глотку. Эти больные
обратились к врачу через 2-3 дня после начала заболевания (табл.2).
10
Таблица 2
Сроки обращения больного с инородным телом глотки
к врачу и время появления оталгии
Длительность
заболевание в днях
Первый день (день
попадания инородного тела)
Сроки обращения
больных к врачу
Сроки (время) появления
оталгии
6
-
Второй день
Третий день
Четвертый день
5
4
3
2
2
Пятый день
5
4
Шестой день
3
2
Седьмой день
2
1
Восьмой день
1
-
Спустя 2 недели
1
-
Всего больных
30
11
У 32 больных диагностированы опухолеподобные образования глотки.
Ни один из больных с опухолеподобным образованием глотки не
жаловался на боль в глотке и ухе.
Значительно
чаще,
чем
опухолеподобные образования
в
глотке
встречаются доброкачественные опухоли.
Из 180 больных с доброкачественными опухолями всех отделов глотки
на боль в ухе не жаловался никто. Ряд пациентов отмечали снижение слуха
на одно ухо и нарушение дыхания через нос.
Кондуктивная тугоухость, связанная с нарушением функции слуховой
трубы, выявлена у большинства больных с опухолями верхнего отдела
глотки (носоглотки). Чаще чем другие доброкачественные опухоли в данной
группе больных встречалась плоскоклеточная папиллома и гемангиома.
11
За последние годы в клинике обследованы
и
оперированы
6
больных юношеской ангиофибромой.
Одним из первых, или просто первым симптомом юношеской
ангиофибромы у большинства больных является снижение
на одно
слуха сначала
ухо, а затем слух может снизиться и на второе ухо. Другие
симптомы (нарушение носового дыхания, кровотечение из носа) появились
позже.
Все 6 больных после первого обращения к врачу с жалобами на
снижение слуха определенное время лечились по поводу заболевания уха.
Невринома глотки имела место у 7 больных. Опухоль располагалась
парафарингеально на уровне ротоглотки.
Среди
наших
больных
с
заболеваниями
глотки
было
95
со
злокачественными опухолями. Согласно данным литературы и нашим
наблюдениям для первичной злокачественной опухоли глотки оталгия не
характерна.
В группе больных со злокачественными опухолями глотки было только
5, у которых опухоль локализовалась в носоглотке
Боль в ухе и снижение
слуха на одно ухо отмечали 5 больных, у 3-х слух был снижен на оба уха.
В среднем отделе глотки (ротоглотка) –опухоль локализовались у 31
больного.
У 15 больных с опухолью этой локализации выявлены увеличенные,
подвижные, безболезненные глубокие шейные лимфатические узлы.
Оталгия (иррадиация боли в ухо) на стороне поражения отмечалась у 18
больных. В это число входили все 15 больных с увеличенными глубокими
шейными
лимфатическими
узлами,
которые
мы
расценивали
как
метастатические (табл. 3).
Из гортаноглотки опухоль исходила у 53 больных.
У
15
больных
пальпировались
увеличенные,
безболезненные
лимфатические узлы. Боль в глотке при глотании отмечали 32 больных, у
всех боль иррадиировала в ухо на стороне поражения. В это число входили
все 15 больных с увеличенными лимфатическими узлами шеи.
12
Таблица 3
Распределение больных злокачественными опухолями глотки в зависимости
от исходной локализации новообразования, наличия метастазов и оталгии
Количество больных
опухоли
Оталгия
Без оталгии
Оталгия
Без оталгии
Всего б-ных
Исходная
Носоглотка
-
5
-
-
5
Ротоглотка
-
16
15
-
31
Гортаноглотка
Исходная
локализация не
определена
Итого
17
21
15
-
53
2
-
4
-
53
19
42
34
-
95
Без метаст.
локализация
С метаст.
Самой многочисленной, среди больных с заболеваниями гортани, была
группа с новообразованиями данной локализации.
Опухолеподобные
образования
выявлены
у
112
обследованных,
доброкачественные опухоли у -76, а злокачественные у- 63 пациентов.
У всех больных со злокачественной опухолью гортани основная жалоба
была на расстройство голоса, и боль в глотке при глотании (35 больных). В
ухо боль иррадиировала у 28 пациентов, среди них – все 19 больных с
метастазами рака в регионарные лимфатические узлы.
Из 316 больных с заболеваниями гортани боль в ухе отмечена только у
18 (5,6 %). Это были в основном больные с метастазами злокачественных
опухолей гортани в глубокие шейные лимфатические узлы. Метастазы
выявлены у 17 больных, все они отмечали боль в ухе.
Снижение слуха на 1 или оба уха является одним из ранних признаков, а
нередко и первым симптомом заболевания верхнего отдела глотки
(носоглотки). Недооценка значимости этого симптома часто ведет к ошибкам
в диагностике тяжелых, угрожающих жизни больного, заболеваний. В
13
результате такой ошибки больному назначают лечение, которое не дает
эффекта, теряется время, а с ним и возможность избавиться от тяжелого
патологического процесса. У 5 больных со злокачественной опухолью
носоглотки, 6 – с юношеской ангиофибромой, у 2 – с болезнью Торнвальда
лечение начали по поводу «заболевания среднего уха». Снижение слуха
расценили как признак отита. В то время как основная патология
локализовалась в носоглотке.
Результаты наших исследований позволили нам составить алгоритм
диагностики заболеваний глотки и гортани на основании оценки оталгии и
снижения слуха, как ранних, а нередко и первых признаков этих
заболеваний.
Всем этим больным кроме традиционного общепринятого обследования,
проводили при необходимости и по показаниям дополнительные методы
обследования: непрямая и прямая микроларингоскопия, передняя и задняя
риноскопия, компьютерная томография, исследования слуха пороговая и
надпороговая аудиометрия, исследование слуха в расширенном диапазоне
частот; всем больным с подозрением на злокачественный опухолевый
процесс проводили биопсию.
При исследовании носоглотки особое внимание обращали на состояние
глоточных устий слуховых труб, лимфоидных валиков, поверхность и
сосудистый рисунок слизистой оболочки, свод носоглотки. Все эти детали
имеют значение для ранней диагностики новообразований
данной
локализаций. Такой объем исследований считаем необходимым при жалобах
больного на снижение слуха или оталгию. Подозрение на опухолевый
процесс является показанием к биопсии, которую стараемся брать прицельно
под
контролем
зрения
с
использованием
эндоскопа.
Если
данные
гистологического исследования не соответствуют клинической картине
заболевания, то берем такого больного под наблюдение с периодичностью
осмотров 1 раз в 2 недели. При отрицательной динамике развития процесса
(нарастание болевых ощущений, продолжение снижения слуха) повторяем
14
биопсию. Если и после повторной биопсии
не
удается
поставить
окончательный диагноз, больному предлагаем хирургическое вмешательство
с экспресдиагностикой.
Всем больным с нарушением слуха кроме упомянутых
камертональных
отоскопии,
и аудиометрических исследований проводили детальное
определение функционального состояния слуховых труб.
Дисфункция слуховых труб является полиэтиологичной и ведет к
нарушению слуха. При этом чаще страдает звукопроведение (кондуктивная
тугоухость) реже звуковосприятие (нейросенсорная тугоухость). Возможна и
смешанная форма нарушения слуха. Согласно данным М. Б. Крука (1989)
расстройства функций слуховой трубы могут быть обусловлены как
механическими так и функциональными нарушениями. Рубцовые сужения
вызванные воспалением с деструкцией мерцательного эпителия, нарушения
функций
мышц,
открывающих
слуховую
трубу,
поднимающих
и
напрягающих мягкое небо приводят к появлению острого, а затем и
хронического воспаления среднего уха.
Вентиляционную и дренажную функции слуховой трубы можно оценить с
помощью электромиографического измерения мышцы напрягающей мягкое
небо.
Простым
и
общедоступным
методом
определения
вентиляционной функции слуховой трубы является
состояния
проведение проб
Тойнби, Вальсальвы и Политцера, а также катетеризация слуховой трубы.
Различают четыре степени нарушения проходимости слуховой трубы.
Отрицательная проба Тойнби свидетельствует о первой степени нарушения
проходимости. Отрицательная проба Тойнби и Вальсальвы соответствует
второй степени нарушения проходимости слуховой трубы. Отрицательный
результат проб Тойнби, Вальсальвы и
нарушения
вентиляционной
функции.
Политцера – это третья степень
Четвертая
непроходимость (облитерация) слуховой трубы.
степень
–
это
15
Дренажную
и
транспортную функции
слуховой
трубы
легко
определить при дефекте барабанной перепонки. Ни у кого из наших больных
сквозного сообщения наружного слухового прохода с барабанной полостью
не было.
Всем нашим больным с оталгией и/или нарушением слуха тщательно
исследовали полость носа, состояние околоносовых пазух и носоглотки.
Кроме лучевых методов исследования (рентгенография, компьютерная
томография) проводили переднюю и заднюю риноскопии и эндоскопию с
использованием фиброскопа или жесткого эндоскопа.
Нас интересовало
состояние дыхательной функции носа. В носоглотке исследовали слизистую
оболочку свода, задней и боковых стенок, обращая внимание на сосудистый
рисунок, цвет, блеск, рельеф поверхности, состояние глоточной миндалины,
наличие изъязвлений, плюс ткани, а главное – состояние глоточных устий
слуховых труб: симметричны, не симметричны; прикрыты лимфоидными
валиками, закрыты или зияют, открываются или нет при глотании.
Одним из ранних, а часто и первым симптомом патологии верхнего
отдела
глотки
(носоглотки)
является
нарушение
слуха.
Это
всем
оториноларингологам хорошо известно. И, тем не менее именно при оценке и
определении генеза этого симптома допускается очень много досадных
ошибок. Снижение слуха и данные отоскопии без тщательного и
всестороннего обследования носоглотки, определения
функционального
состояния слуховой трубы ведут к постановке ошибочного диагноза, а,
следовательно, – и к неадекватному лечению. Большинство обследованных
нами больных с патологией носоглотки (опухолеподобные образования,
доброкачественные и злокачественные опухоли) после первого обращения к
врачу от нескольких недель до года и больше лечились по поводу
заболевания среднего уха.
При первом обращении к врачу по поводу нарушения слуха у 72 (87,8%)
из 82 больных с заболеванием носоглотки диагноз был поставлен ошибочно.
Всех этих больных определенное время (от 1 до 14 месяцев) лечили от
16
заболевания уха. По этому всем нашим больным, жалующимся на
снижение слуха на одно или оба уха, кроме задней риноскопии и пальцевого
исследования носоглотки проводили переднюю и заднюю эндоскопию.
Очаговый гиперкератоз, атипия сосудистого рисунка, микро изъязвления,
гипертрофия глоточной миндалины, асимметрия устий слуховых труб,
рубцовые изменения слизистой оболочки носоглотки, - все эти признаки, как
правило, сочетались. Так гиперкератоз сочетался с рубцовыми изменениями
слизистой оболочки, микро изъязвления – с атипией сосудистого рисунка,
гипертрофия глоточной миндалины – с асимметрией глоточных устий
слуховых труб. У всех этих больных вентиляционная функция слуховых
труб оказалась в той или иной степени нарушенной, однако, статистически
достоверной
зависимости
степени
нарушения,
от
какого
либо
из
перечисленных признаков не выявлено.
Атипия сосудистого рисунка, микро изъязвление, очаговый гиперкератоз
характерны для злокачественных опухолей, гемангиом
ангиофибром.
Рубцовые
изменения
слизистой
и юношеских
оболочки
выявлены у больных, которым в детстве производили
носоглотки
аденотомию. Эти
изменения почти у всех больных (92,6%) сочетались с дисфункцией
глоточного устья слуховой трубы (асимметрия устий, зияние одного из
устий, отрицательная проба с глотанием – труба или трубы не открываются,
обтурация устья). Такие изменения с учетом данных анамнеза и других
методов исследования были показанием к биопсии.
Биопсию производили под местным аппликационным обезболиванием, с
помощью эндоскопа под контролем зрения сразу из нескольких мест брали
микро щипцами биоптаты объемом 1-2 мм кубических, маркируя их в
зависимости от места взятия (свод, задняя, боковая стенки носоглотки).
Злокачественная опухоль выявлены у 158 больных. Новообразование
исходило из носоглотки - в 5 наблюдения, из ротоглотки
- в 31, из
гортаноглотки – у 53 больных, из готани - 63. В 6 наблюдениях определить
исходную локализацию новообразования в пределах глоткине удалось.
17
Увеличенные
были
единичные,
лимфатические узлы выявлены у 54 больных. Это
как
правило,
гомолатеральные,
подвижные,
безболезненные при пальпации лимфатические узлы, овальной формы,
большой размер которых
не превышал 2 см. Чаще всего увеличенные
лимфатические узлы пальпировались у больных с опухолью, исходившей из
верхнего отдела гортани (14), среднего и нижнего отделов глотки (30).
Оталгия констатирована у 86 из 158 больных ( 54,4 % ). Оталгия , как и
увеличенные лимфатические узлы, которые расценивались нами, как
метастатические, имела место чаще у больных с опухолью, исходившей из
верхнего отдела гортани , среднего и нижнего отделов глотки 18, 18, 32
соответственно. На оталгию гомолатеральную жаловались все 54 больных с
увеличенными глубокими шейными (яремными) лимфатическими узлами.
Всем больным злокачественной опухолью гортани и глотки (158)
проведено ультразвуковое исследование шеи. Увеличенные лимфатические
узлы выявлены в 66 наблюдениях (41,7 %). У всех 66 больных увеличенным
оказался и ангулярный лимфатический узел. Всем им произведена пункция
этого узла и цитологическое исследование пунктата. Комплексы атипичных
клеток выявлены лишь у 49 больных .
Как уже отмечено, оталгия имела место у 86 больных. Пальпаторно
увеличение лимфатических узлов выявлено в 54 наблюдениях.
Все больные с опухолью гортани, среднего и нижнего отделов глотки
оперированы. Большинству из них после операции проведена лучевая
терапия в плане послеоперационного облучения (40-45Гр.). Не облучали
только 3 – х больных с опухолью среднего отдела гортани.
Хирургическое вмешательства по поводу первичного опухолевого очага
произведены у 146 больных. У всех больных с опухолью верхнего отдела
18
гортани, среднего и нижнего отделов глотки
одновременно
вмешательством по поводу первичного опухолевого
с
очага произведена
ранняя шейная лимфонодулэктомия (футлярно – фасциальное иссечение
клетчатки
бокового
отдела
шеи
по
терминологии
Научно
–
исследовательского центра онкологии им. Блохина). Такая же операция
выполнена и у 8 больных после лучевой терапии, у которых появились
увеличенные
лимфатические
узлы
шеи.
И
так
вмешательство
на
лимфатических путях шеи выполнено у 125 больных.
Комплексы опухолевых клеток при гистологическом исследовании
лимфатических узлов, удаленных при операции на лимфатических путях
шеи, выявлены у 84 наблюдениях.
И так оталгия имело место у 86 больных со злокачественной опухолью
глотки и гортани. Оталгия отмечалась в основном только у больных с
поражением среднего и нижнего отделов глотки и верхнего отдела гортани
при наличии увеличенных лимфатических узлов, в которых выявлены при
пункции
и
гистологическом
исследований
комплексы
атипичных
(опухолевых) клеток.
Гистологическое исследование клетчатки бокового отдела шеи и
содержащихся в ней лимфатических узлов проведено у 135 больных.
Исследовали как увеличенные так и не увеличенные лимфатические узлы. В
69 препаратах с не увеличенными лимфатическими узлами комплексы
опухолевых клеток обнаружены у 20 (28,8 %). У всех увеличенных
лимфатических узлах (66) выявлены комплексы опухолевых клеток.
Гистологически наличие метастазов выявлено у 86 (55% от общего числа
больных 158).
Цитологическое исследование пунктата лимфатического узла проводили
только после определения с помощью УЗИ состояния лимфатических узлов
19
шеи. Пунктировали только увеличенные лимфатические узлы, как правило
это был ангулярный узел. УЗИ произведено всем нашим больным (158).
Увеличенные лимфатические узлы выявлены только у 66 из 158 больных.
Атипичные клетки в пунктате этих узлов обнаружены у 49 исследованных
(49 из 66), что составило 74%, или всего 31% от общего (158) больных.
Гистологически
у
всех
этих
66
больных
выявлены
признаки
метастазирования (комплексы опухолевых клеток). Кроме этого опухолевые
клетки выявлены еще у 20 больных, у которых УЗИ не указало на наличие
увеличенных узлов. Гистологическое исследование проведено только у 135
больных, а УЗИ – у 158.Значит с помощью УЗИ с последующей пункцией
увеличенных узлов и цитологического исследования пунктата признаки
метастазирования обнаружены у 49 из 158 обследованных (31%).
С помощью гистологического исследования клетчатки бокового отдела
шеи у 135 больных явные признаки метастазирования (комплексы
опухолевых клеток) выявлены у 86 обследованных, что составило 54%.
На оталгию жаловались 86 наших больных. При сопоставлении
результатов УЗИ, цитологического исследования оказалось, что данные
гистологического исследования полностью совпадают с определением
оталгии. У всех больных, в которых имела место оталгия односторонняя
гомолатеральная, в лимфатических узлах шеи увеличенных (66) и не
увеличенных (20) выявлены комплексы опухолевых клеток: цитологически у
49, гистологически – у 86.
Пальпация,
УЗИ,
пункция
узлов,
цитологическое
обследование
проведены одной и той же группе больных. Все эти больные (86) задолго до
появления явных признаков метастазирования (выявления увеличенных
лимфатических узлов шеи пальпаторно, УЗИ, пункция и цитология)
жаловались на боль в ухе на стороне локализации первичной опухоли.
Результаты
этих исследований, с учетом статистической
полученной
информации
свидетельствуют
о
том, что
обработки
оталгия при
20
злокачественной опухоли глотки и гортани, является одним из весьма
ценных и ранних симптомов развития метастазов в лимфатических узлах шеи
(в зонах регионального лимфооттока). Этот симптом необходимо учитывать
при
разработке
плана
лечения
больного
и
решении
вопроса
о
целесообразности ранней шейной лимфонодулэктомии, или превентивного
облучения зон регионарного метастазирования
Алгоритм диагностики
заболеваний глотки и гортани, вызывающих вторичную оталгию
Оталгия
(иррадиация боли в ухо)
Глотка
Носоглотка
Гортань
Ротоглотка
Гортаноглотка
Верхний
средний
Нижний
отдел
отдел
отдел
Воспалительные
заболевания
Воспалительные
Паратонзиллит
заболевания
Паратонзилллярный
Инородные
абсцесс
тела
Парафарингеальный
Доброкачественные
абсцесс
опухоли
Медиастинит
Инородные тела
Метастазы
Доброкачественные
опухоли
опухоли
Метастазы
Злокачественные
опухоли
Злокачественные
Метастазы
Метастазы
21
Алгоритм диагностики заболеваний глотки,
вызывающих нарушение слуха
Нарушение слуха
Тугоухость
Глотка
Гортаноглотка
Носоглотка
Ротоглотка
Аденоидные
Опухолеподобные
Доброкачественные
Злокачественные
вегетации
образования
Опухоли
опухоли
Нарушение
Кровянистые выделения
Кровотечение из носа
носового дыхания
МРТ
из носа
КТ
Эндоскопия
Биопсия
22
ВЫВОДЫ
1.
Вторичная оталгия
является одним из первых симптомов
тяжелых осложнений воспалительных заболеваний среднего отдела
глотки
(ротоглотки)
–
паратонзиллита,
паратонзиллярного
и
парафарингеального абсцессов.
2.
Гемангиомы, ангиофибромы и злокачественные опухоли верхнего
отдела глотки нарушают иннервацию мышц, регулирующих открытие
и закрытие глоточных устий слуховых труб, даже без их обтурации
вызывают снижение слуха, чаще на одно, реже на оба уха. Этот
симптом был первым признаком данных заболеваний.
3.
Оталгия является первым признаком появления метастазов
злокачественной опухоли среднего, нижнего отделов глотки, а также
гортан1и в регионарные лимфатические узлы. Она (оталгия)
появляется раньше, чем увеличение лимфатических узлов шеи,
определяемое пальпаторно или с помощью УЗИ.
4.
На основании результатов исследования динамики оталгии можно
прогнозировать результаты лечения воспалительных заболеваний
глотки.
5.
Оталгия при гистологически верифицированной злокачественной
опухоли верхнего отдела гортани или среднего и нижнего отделов
глотки,
является
одним
из
показаний
к
ранней
шейной
лимфонодулэктомии или к превентивному лучевому воздействию на
зоны регионарного метастазирования.
23
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Поскольку оталгия является одним из ранних признаков выхода
воспалительного процесса за пределы небных миндалин, то ее появление при
ангинах свидетельствует о начале осложнений.
2.
Прекращение оталгии в процессе противовоспалительного лечения
свидетельствует об эффективности проводимого лечения.
3.
Появление оталгии
при злокачественных опухолях гортани,
гортаноглотки должно учитываться при выборе метода лечения, при
определении объема хирургического вмешательства.
4.
Оталгия при злокачественной опухоли гортани или гортаноглотки
является одним из показаний к хирургическому вмешательству на путях
лимфооттока пораженных органов, а при лучевом лечении – к облучению зон
регионарного метастазирования.
5.
Снижение
слуха на одно или оба уха в любом возрасте требует
тщательного исследования состояния верхнего отдела глотки (носоглотки).
Аденоидные вегетации, опухолеподобные образования доброкачественные и
злокачественные опухоли способны нарушить, и нарушают тонкий механизм
функционирования
слуховой трубы не только путем механического
закрытия глоточных устий слуховых труб, но и путем нарушения иннервации
мышц, регулирующих открытие и закрытие слуховой трубы. Кроме
рутинных
методов
исследования
(задняя
риноскопия,
пальцевое
исследование) необходимо проводить фиброскопию, осмотр носоглотки с
помощью жестких эндоскопов
с увеличением изображения, а при
подозрении на опухоль – показана прицельная биопсия.
24
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Значення оталгії
та приглухоатості в ранній диагностиці патології
глотки. / ЖВГНХ, Київ. - № 3. -2009.–с. 12-13. / В соавт. с Антонів В. Ф.,
Старчак М. О./
2.
Оталгия и снижение слуха в ранней диагностике заболеваний глотки и
гортани. / Вестник оториноларингологии. - № 5. -2009. -с. 8-9. / В соавт. с
Антонив В. Ф., Антонив Т. В. /
3.
Комплексное лечение больных хроническим, гиперпластическим,
полипозным ларингитом. / Вестник отриноларингологии. -№ 5. – 2009, с. 1415. / В соавт. с Ковалик А. П., Антонив Т. В./
4.
Одонтогенные
заболевания
околоносовых
пазух.
/
Вестник
оториноларингологии. -№ 5.—2009, с. 26. В соавт. с Антонив Т. В., Хван К.
И./
5.
Значение оталгии в диагностике заболеваний глотки /
оториноларигологии”,
„Актуальное в
научно-практ. Конф. Оториноларингологии.- 2009.-
с16. Пушкарь И. С., Старчак М. О./
6.
Оталгия и снижение слуха в диагностике воспалительных и опухолевых
заболеваний глотки и гортани. / Вестник оториноларингологии. -№ 2. – 2010.
–с. 11 -13. / В соавт. с Антонив В. Ф., Антонив Т. В., Пушкарь И. С./
25
26