Введение: «Клиника промышленной медицины»

Введение: «Клиника промышленной медицины» - это многопрофильное лечебнодиагностическое учреждение, которое было создано в 2001г и занимается обследованием,
наблюдением и лечением сотрудников газовой промышленности, пациентов
прикреплённых участков районов города Оренбурга, относящихся к системе ДМС, ОМС,
и оказывает платные услуги населению. С момента основания клиники, хирургическая
служба клиники активно внедряет и развивает современные стационарзамещающие
технологии, что позволило улучшить результаты лечения пациентов хирургического
профиля и снизить уровень экономических затрат при лечении пациентов.
Цель работы: показать действенность методики лапароскопических технологий в
лечении желчнокаменной болезни в амбулаторных условиях.
Материалы и методы: С ноября 2011г. по декабрь 2013г в клинике выполнено
136 60 операций лапароскопической холецистэктомии.
В операционных используем видеоэндоскопические стойки фирмы «KarlStorz»,
DVD рекордер «SONY» для записи хода операций, аппараты высокочастотной хирургии
«ERBE».
Перед операцией пациент проходит стандартное обследование, включающее в себя
осмотр стоматолога, клинический и биохимический анализ крови, мочи, группа крови, Rhфактор, исследование крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты «B» и «C», ЭКГ, ФВД,
рентгенографию органов грудной клетки, ЭГДС, УЗИ внутренних органов, ФКС по
показаниям, осмотр специалистов по показаниям. С результатами исследования
производим клинический разбор пациентов и принимаем решение о наличии или
отсутствии показаний к оперативному лечению.
В условиях клиники оперативное лечение проводим пациентам с желчнокаменной
болезнью с хроническим калькулёзным холециститом вне обострения, полипозом,
холестеорозом желчного пузыря. У пациента должны отсутствовать в анамнезе эпизоды
механической желтухи, гепатикохоледох, по данным УЗИ, не должен превышать 7 – 8 мм
в . Утолщение стенок желчного пузыря свыше 4 мм, размеры желчного пузыря меньше
30мм, инфильтративные явления в области шейки желчного пузыря, состояние после
перенесенных операций на правом фланге верхнего этажа брюшной полости, являются
противопоказанием для выполнения видеоэндоскопической холецистэктомии в условиях
нашей клиники.
В перечень противопоказаний к плановому оперативному лечению входит
следующая соматическиая патология:
 Гипертоническая болезнь IIIст., риск сердечнососудистых осложнений III – IV,
 Хроническая сердечная недостаточность IIБ,
 Некорригируемые нарушения ритма и проводимости,
 Бронхиальная астма,
1
 Сахарный диабет I типа; средней и тяжелой степени II типа,
 Ранние сроки после перенесенных инфаркта миокарда, инсульта,
 Хроническая почечная недостаточность II ст. и выше,
 Онкозаболевания III – IV St.,
 Болезни крови,
 Коагулопатия.
Обязательным условием является наличие телефонной связи с пациентом – т.е.
возможность круглосуточного мониторирования состояния пациента после операции,
удовлетворительных бытовых условий жизни пациента, возможность полноценного ухода
после выписки из стационара родственниками пациента.
Накануне перед операцией, пациент подготавливает кишечник с помощью
«Фортранса». В день операции, пациент является в клинику, где вновь осматривается
лечащим врачом, проводится термометрия, и госпитализируется в круглосуточный
стационар. Вводится однократно антибиотик широкого спектра действия, чаще всего это
цефтриаксон 1,0 в/м для профилактики гнойно-септических осложнений. Производится
профилактика тромбоэмболических осложнений больным с варикозной болезнью нижних
конечностей, ожирением, старше 40 лет: эластическая компрессия нижних конечностей,
введение «Фраксипарина» в дозе 0,3 мл п/к за 2 часа перед операцией, затем 1раз в сутки
во время нахождения в круглосуточном стационаре.
Операцию выполняем по стандартной методике из 4-х проколов: используем
инструменты фирмы «KarlStorz» чаще троакарами  - 5 мм – 3шт,  - 10 мм – 1шт – в
эпигастральной области. Используем технику «хобот слона» при выделении пузырного
протока. Клипирование и пересечение трубчатых структур выполняем только после
четкой визуализации образований. Желчный пузырь удаляем через эпигастральный
доступ с помощью эндоскопического контейнера для извлечения препаратов. Операцию
заканчиваем обязательным дренированием ложа удалённого желчного пузыря на 1 – 2
суток силиконовыми дренажами BLAKE Drains круглые (15 FR, 19 FR) ETHICON.
После операции пациент переводится в палату для динамического наблюдения на 2
суток. К вечеру пациентов активизируем – должны самостоятельно передвигаться по
палате. На вторые сутки при нормальном течении послеоперационного периода перевозим
больных домой санитарным транспортом в сопровождении медицинского работника, где
они наблюдаются до снятия швов. Швы снимаем на 6 – 7 сутки и направляем пациентов
на амбулаторное долечивание.
Осложнений после проведенных операций не было.
Распределение пациентов по возрасту:
До 20 лет
–
–
2
21 – 40 лет
11
18,5%
41 – 60 лет
38
63%
≥61 лет
11
18,5
20 – 60 лет
47
81%
60
100%
(трудоспособного возраста)
Всего
Распределение пациентов по статусу
Пациенты
Количество
Работающие
48
Всего
60
Средний срок нетрудоспособности
24 дня
Длительность пребывания в стационаре
Количество суток
В круглосуточном стационаре
2 суток
В стационаре на дому
5 суток
Всего в стационаре
7 суток
Распределение по нозологии:
Диагноз
Количество
Проценты
ЖКБ
60
100%
Хронический калькулёзный
60
98,4%
1
1,6%
2
3,3%
холецистит
Холестероз желчного
пузыря
Водянка желчного пузыря
Сопутствующая патология:
Диагноз
Количество
Проценты
Артериальная гипертония
38
63%
ИБС
16
26,6%
ВСД
5
8,3%
Язвенная болезнь желудка и ДПК
7
11,6%
Ожирение II ст
42
70%
Дислипидэмия
2
3,%
Хронический пиелонефрит. ХПН 0.
5
8,3%
Дивертикулёз толстого кишечника
2
3,3%
Аденокарцинома простатыT2N0Mx. В
1
0,6%
2005г. – операция аденомэктомия.
3
Пациентов для диспансерного осмотра вызываем через 6 и 12 месяцев при этом
производим УЗ контроль гепатодуоденальной зоны, контролируем клинический и
биохимический анализы крови. У оперированных больных, клиники
постхолецистэктомического синдрома не отмечено.
Выводы: Опыт выполнения лапароскопической холецистэктомии в ООО
«Клиника промышленной медицины» говорит о том, что перенос данного метода лечения
из стационаров больниц в условия хорошо оборудованного хирургического отделения
поликлиники имеет право на существование при условии тщательного отбора пациентов
на оперативное лечение. Это обусловлено снижением сроков пребывания в стационаре,
комфортные условия в палатах клиники и привычное для пациента - домашнее
пребывание в стационаре на дому. А непрерывный цикл обследования и лечения пациента
от операции до послеоперационного восстановления в условиях клиники, где есть
возможность использовать хорошо оснащённую базу от лаборатории, диагностического
отделения до физиотерапевтического отделения, приводит к снижению стоимости
лечения пациента, полной реабилитации в короткие сроки.
4