Органические расстройства после ЧМТ

ГБОУ ВПО ВГМУ Минздравсоцразвития России
Кафедра психиатрии
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ
ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
(для студентов)
Для специальностей 040100 – Лечебное дело
040200 – Педиатрия
040300 – Медико-профилактическое дело
040400 – Стоматология
ТЕМА: «ОРГАНИЧЕСКИЕ ВКЛЮЧАЯ СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА (Нервно психические расстройства
после черепно-мозговых травм)».
Утверждены
на методическом совещании кафедры
От________________________2009 г.
Протокол №
Составитель: асс. к.м.н. Очнева О.В.
Рецензент: д.м.н., проф. Генайло С.П.
Владивосток 2009
1.
Тема
занятия:
“НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ
РАССТРОЙСТВА
ПОСЛЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМ”
2.
Продолжительность и место проведения занятия: 4 часа, кафедра
психиатрии, наркологии.
3.
Мотивация изучения темы: В последнее время во всех странах отмечено
учащение черепно-мозговой травматизации. Это связано с развитием
всевозможных видов транспорта и внедрением широкой машинизации во
всех отраслях народного хозяйства. Особое значение для лечебной практики
имеет
дифференциально-диагностическая
оценка
и
определяемая
ею
терапевтическая тактика при различных клинических формах и вариантах
психических расстройств у людей, перенесших черепно-мозговую травму.
Это значение определяется большой частотой травматических поражений у
лиц
разных
обоснованной
возрастных
групп.
терапевтической
Без
этого
тактики,
невозможна
базирующейся
выработка
на
четких
диагностических и прогностических подходах. Необходимо это и для
разработки реабилитационной тактики на всех этапах лечения черепномозговой травмы.
Цель обучения, воспитания и развития: изучить клинику, патогенез и лечение
нервно-психических расстройств на всех этапах травматического поражения
головного мозга и освоить профессиональные умения и навыки по
диагностике и лечению типичных форм психопатологических проявлений у
больных, перенесших черепно-мозговые травмы и характера их течения на
основе личностно- и профессионально-ориентированного подхода и
принципов гуманистической образовательной парадигмы в процессе
управляемой СДС в учебное время в условиях психиатрического
специализированного стационара и во внеучебное время.
Задачи обучения, воспитания и развития:
Задачи обучения
1. Изучить клинику, патогенез, клинические формы и варианты течения
психических расстройств у больных, перенесших черепно-мозговую травму.
2. Освоить профессиональные умения и навыки по диагностике,
дифференциально-диагностической оценке, определению терапевтической
тактики и разработке реабилитационных мероприятий у больных с
психическими расстройствами после перенесшей черепно-мозговой травмы в
процессе СДС.
Задачи воспитания
1.
Формировать личностные качества будущего специалиста
высокой культуры; мировоззрение гражданина демократического общества;
2.
формировать умения и навыки профессионального поведения на
принципах биомедицинской этики и деонтологии;
3.
формировать коммуникативные умения и навыки в сфере
профессионального общения; речевой регистр будущего специалиста;
4.
формировать познавательный потенциал; профессиональное
сознание, саногенное мышление, память; формировать профессиональный
имидж специалиста.
Задачи развития
1. Обеспечить формирование и развитие у студентов положительных
мотивов учебно-познавательной деятельности, целеполагания, интересов,
творческой инициативы и активности (креативности), духовности и
нравственности,
2. Обеспечить профессиональный рост (повышение уровня
профессиональных знаний, умений, навыков, уровня профессионализма).
Основа ориентировочного действия (ООД)
1. Курация больного в стационаре:
- клиническое обследование больного (расспрос, осмотр, пальпация,
перкуссия, аускультация), оценка полученных результатов;
- оценка результатов клинических и параклинических (лабораторных,
инструментальных, функциональных и др.) исследований;
- диагностика: анализ и обобщение результатов исследования,
выделение главного, определение диагностических критериев
заболевания, выдвижение диагностической гипотезы и её
обоснование;
дифференциальная диагностика: определение группы сходных
заболеваний, нахождение общих и отличительных признаков,
определение дифференциально-диагностических критериев, оценка их
достоверности, анализ и синтез полученных результатов;
- установление сроков и характера течения;
- обоснование патогенетического лечения и назначение принципов
лечения;
- прогнозирование возможного исхода заболевания;
- формулирование рекомендаций при выписке больного из стационара;
- оформление учебной истории болезни.
2. Выполнение профессиональных умений и навыков согласно перечню
и на основе технологии образовательных маршрутов «больной-куратор».
Выполнение тестовых заданий:
1. АМНЕЗИЯ АНТЕРОГРАДНАЯ:
А. Выпадение из памяти событий, непосредственно предшествовавших
бессознательному состоянию или другим психическим расстройствам.
Б. Утрата способности запоминания и постепенное опустошение запасов памяти,
вначале на время, затем на недавние события, позднее и на давно прошедшее. При этом
вначале забываются факты, затем чувства, последней разрушается память привычек.
В. Потеря способности запоминать текущие события.
Г. Нарушение памяти в виде утраты воспоминаний о событиях, непосредственно
следовавших за окончанием бессознательного состояния или другого расстройства
психики.
Д. Нарушение памяти в виде утраты воспоминаний о событиях, как непосредственно
предшествовавших бессознательному состоянию (или другому расстройству психики), так
и после него.
2. АФФЕКТ ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ:
А. Кратковременное состояние, возникающее в ответ на интенсивную психическую
травму и выражающееся концентрацией сознания на травмирующих переживаниях с
последующим аффективным разрядом, помрачением сознания и искаженным
восприятием окружающего, за чем следует общая расслабленность, безразличие и часто
глубокий сон; сопровождается частичной или полной ретроградной амнезией.
Б. Кратковременное состояние, возникающее в ответ на интенсивную психическую
травму и выражающееся концентрацией сознания на травмирующих переживаниях с
последующим аффективным разрядом на фоне аффектогенного сужения сознания, за чем
следует общая расслабленность, безразличие; не сопровождается амнезией.
В. Внезапно возникающее, обычно кратковременное состояние, характеризующееся
глубокой дезориентировкой в окружающем, часто сопровождающееся галлюцинозом,
острым образным бредом, аффектом тоски, злобы и страха, неправильным поведением.
Г. Ощущение облегчения, иногда опустошенности, наступающее в результате
вызванных аффектом действий.
Д. Необоснованное, чрезмерное преувеличение своих духовных и физических сил,
социального положения и связанных с этим возможностей.
3. БРЕД:
А. Идеи,
суждения,
не соответствующие действительности и полностью
овладевающие сознанием больного и не корригируемые при разубеждении, разъяснении.
Б. Утрата эмоциональных реакций на все окружающее, с мучительным переживанием
полной душевной опустошенности.
В. Упорный отказ от пищи, обусловленный психическим заболеванием.
Г. Безразличие к себе, окружающим лицам и событиям, отсутствие желаний,
побуждений.
Д. Расстройство движений, проявляющееся невозможностью стоять и ходить без
поддержки.
4. БРЕД ПАРАНОИДНЫЙ:
А. Высшая степень бессвязанности мышления, когда речь представляет собой
беспорядочный, бесссмысленный набор слов.
Б. Патологическое состояние, характеризующееся задержкой физического и (или)
психического развития. С сохранением черт, присущих детскому или подростковому
возрасту.
В. Ощущение спазма, подкатывание к горлу клубка, шара, возникающее в
невротическом симптомокомплексе.
Г. Возникающее при глубоком нарушении сознания, ограничивающееся пределами
постели двигательное беспокойство, проявляющееся
небольшими по амплитуде
движениями преимущественно пальцев рук (больной теребит простыню, одежду,
"обирается").
Д. Различные бредовые идеи неблагоприятного воздействия на больного извне,
содержащие идеи преследования, отношения, воздействия, отравления, обвинения,
ущерба.
5. ГАЛЛЮЦИНАЦИИ ГИПНАГОГИЧЕСКИЕ:
А. Видения, возникающие непосредственно перед засыпанием, при закрытых глазах,
на темном фоне зрения.
Б. Ощущение явного присутствия в полости тела, обычно в животе, инородных
предметов, живых существ.
В. Зрительные или слуховые галлюцинации, возникающие при пробуждении.
Г. Слуховые галлюцинации в виде голосов, приказывающих (или наоборот
запрещающих)совершать те или иные поступки, действия.
Д. Галлюцинации, возникающие в сфере одного анализатора (зрительного, слухового,
тактильного) при действии реального раздражителя на тот же анализатор.
6. ГАЛЛЮЦИНАЦИИ ИМПЕРАТИВНЫЕ:
А. Слуховые галлюцинации в виде голосов, приказывающих (или наоборот
запрещающих) совершать те или иные поступки, действия.
Б. Зрительные галлюцинации в виде образов людей, животных, неодушевленных
предметов, отличающихся необычайно большими иногда гигантскими размерами.
В. Зрительные галлюцинации в виде образов живых существ и неодушевленных
предметов, отличающихся необычно малыми размерами.
Г. Галлюцинации, возникающие в сфере одного анализатора (зрительного,
слухового, тактильного) при действии реального раздражителя на тот же анализатор.
Д. Галлюцинации, возникающие в сфере одного анализатора (зрительного,
слухового, тактильного) при действии реального раздражителя на тот же анализатор.
7. ГАЛЛЮЦИНАЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ:
А. Зрительные или слуховые галлюцинации, возникающие при засыпании или
пробуждении.
Б. Ощущение явного присутствия в полости тела, обычно в животе, инородных
предметов, живых существ.
В. Галлюцинации, возникающие в сфере одного анализатора (зрительного,
слухового, тактильного) при действии реального раздражителя на другой анализатор.
Г. Ощущение ползания по телу насекомых, появления на поверхности тела или под
кожей посторонних предметов.
Д. Галлюцинации, возникающие в сфере одного анализатора (зрительного,
слухового, тактильного) при действии реального раздражителя на тот же анализатор.
8. ДЕЗОРИЕНТИРОВКА АЛЛОПСИХИЧЕСКАЯ:
А. Нарушение ориентировки в окружающем.
Б. Закономерность развития амнезии, "закон обратного хода памяти". Развитие
амнезии, начинающееся с утраты памяти на время, затем на недавние события, позднее и
на давно прошедшее. Вначале забываются факты, затем чувства, последней нарушается
память привычек. Восстановление памяти идет в обратном порядке.
В. Неожиданная, непроизвольная остановка, перерыв мыслей, сопровождающаяся
чувством психического дискомфорта.
Г. Замедление возникновения ассоциаций, уменьшение их количества.
Д. Нарушение способности соотносить возможности собственной личности с
реальностью.
9. ДЕМЕНЦИЯ:
А. Возникающее в результате болезни ослабление интеллектуальной деятельности.
Б. Неспособность к правильной артикуляции,
смазанная, запинающаяся,
спотыкающаяся речь.
В. Нарушение плавности речи в виде судорожного расстройства координации речевого
акта. Повторение отдельных слогов.
Г. Закономерность развития амнезии, "закон обратного хода памяти". Развитие
амнезии, начинающееся с утраты памяти на время, затем на недавние события, позднее и
на давно прошедшее. Вначале забываются факты, затем чувства, последней нарушается
память привычек. Восстановление памяти идет в обратном порядке.
Д. Неожиданная, непроизвольная остановка, перерыв мыслей, сопровождающаяся
чувством психического дискомфорта.
10. ЗАКОН РИБО:
А. Застойность, малая подвижность, замедленность смены психических процессов.
Б. Искажения памяти, выражающиеся в ослаблении различия (вплоть до полного его
исчезновения) между действительно происходившими событиями
и
событиями,
увиденными во сне, прочитанными, услышанными.
В. Закономерность развития амнезии, "закон обратного хода памяти". Утрата
материала памяти происходит в последовательности, обратной ее накоплению.
Г. Принцип наследования эндогенных психозов, которые являются полигенно
детерминируемыми наследственными болезнями и не подчиняются основным законам
Менделя.
Д. Патологическое состояние, характеризующееся задержкой физического и (или)
психического развития с сохранением черт, присущих детскому или подростковому
возрасту.
11. ИЛЛЮЗИИ:
А. Застойность, малая подвижность, замедленность смены психических процессов.
Б. Повышенная восприимчивость к обычным внешним раздражителям,
сопровождающаяся неприятным субъективным чувством.
В. Понижение восприимчивости к внешним раздражениям.
Г. Лишенные смыслового значения непроизвольные насильственные движения.
Д. Ложное, ошибочное восприятие реальных вещей или явлений, при котором
отражение реального объекта сливается с болезненным представлением.
12. КРИПТОМНЕЗИИ:
А. Искажения памяти, выражающиеся в ослаблении различия (вплоть до полного его
исчезновения) между действительно происходившими событиями
и
событиями,
увиденными во сне, прочитанными, услышанными.
Б. Вымышленные психически больным события, принимающие форму воспоминаний.
В. Нарушение памяти в виде утраты способности фиксации, сохранения и
воспроизведения различной информации (событий, знаний и т.д.).
Г. Невозможность выполнять счетные операции при сохранности речи.
Д. Нарушение памяти в виде утраты воспоминаний о событиях, как непосредственно
предшествовавших бессознательному состоянию (или другому психическому
расстройству), так и после него.
13. КОНФАБУЛЯЦИИ:
А. Искажения памяти, выражающиеся в ослаблении различия (вплоть до полного его
исчезновения) между
действительно происходившими событиями и событиями,
увиденными во сне, прочитанными, услышанными.
Б. Вымышленные психически больным события, принимающие форму воспоминаний.
В. Расстройство поведения, выражающееся борьбой против мелких, иногда мнимых
обид, но не достигающее бредового поведения.
Г. Периодически возникающая страсть к воровству.
Д. Транзиторно возникающий непрерывный и неуправляемый поток мыслей,
воспоминаний, образов, представлений.
14. ОБНУБИЛЯЦИЯ:
А. Нарушение сознания легкой степени, характеризующееся колебанием уровня
сознания, с периодами его прояснения.
Б. Ослабление, вплоть до полного исчезновения различий между "я" и "не я", между
миром внутренним и внешним, между реальностью и образом, созданным аутистическим
миром больного.
В.
Исчезновение
ощущения
течения
времени,
его
непрерывности
и
последовательности. Время для больного может идти необычно медленно или быстро.
Г. Нарушение осознавания себя как единого целого, сопровождающееся переживанием
внутреннего распада, раздвоения, паническим страхом.
Д. Сновидное помрачение сознания с наплывом
непроизвольно возникающих
фантастических представлений.
15. ПАРЭЙДОЛИИ:
А. Зрительные иллюзии фантастического содержания.
Б. Нарушение сознания легкой степени, характеризующееся колебанием уровня
сознания, с периодами его прояснения.
В. Расстройство мышления сопровождающееся отчетливо неприятным субъективным
переживанием внезапного исчезновения нужной мысли.
Г. Неспособность
разделения
главного
и второстепенного, застревание на
несущественных деталях.
Д. Крайнее обеднение запаса слов.
16. ПЕРСЕВЕРАЦИЯ:
А. Застревание в сознании какой-либо мысли или представления с монотонным их
повторением в ответ на вновь задаваемые вопросы, не имеющие отношения к
первоначальному.
Б. Мимоговорение, во время которого больной на заданный вопрос отвечает
неправильно, хотя по содержанию ответа можно заключить, что вопрос был понят
верно.
В. Убежденность больного, что окружающие, родные и знакомые являются
совершенно посторонними, неизвестными ему людьми, но загримированными под
близких и знакомых.
Г. Расстройство мышления сопровождающееся отчетливо неприятным субъективным
переживанием внезапного исчезновения нужной мысли.
Д. Неспособность
разделения
главного и второстепенного, застревание на
несущественных деталях.
17. СТЕРЕОТИПИЯ:
А. Постоянное повторение какого-либо действия, слова, фразы.
Б. Опознавание психически больным неизвестных лиц как своих знакомых, родных.
Или наоборот - знакомых как чужих людей, но принявших их облик.
В. Складывается из симптома иллюзии двойников, симптома положительного или
отрицательного двойника.
Г. Проявление повышенной внушаемости и галлюцинаторной готовности у больного в
предделириозном состоянии: надавливание на глазные яблоки, при соответствующем
внушении вызывает зрительные галлюцинации.
Д. Спонтанная речь больного, сопровождающаяся разорванностью мышления.
18. СТУПОР:
А. Убежденность больного в том, что окружающие его посторонние, незнакомые лица
являются его родными и близкими, но загримированны под незнакомых.
Б. Состояние психической и двигательной заторможенности.
В. Опознавание психически больным неизвестных лиц как своих знакомых, родных.
Или наоборот - знакомых как чужих людей, но принявших их облик.
Г. Повторение увиденных действий.
Д. Неузнавание своего отражения в зеркале.
19. ЭЙФОРИЯ:
А. Незначительный подьем настроения, сочетающийся с расторможенностью
примитивных влечений, беспечностью, дурашливым поведением.
Б. Увеличение количества ассоциаций, образующихся в каждый данный отрезок
времени, облегчение их возникновения.
В. Переживание восторга, блаженства, необычного счастья.
Г. Повышенное настроение с беспечным довольством, пассивной радостью, в
сочетании с замедленным мышлением вплоть до персеверации.
Д. Недостаточность
или
утрата
аффективной
откликаемости, бедность
эмоциональных проявлений, душевная холодность, равнодушие.
20. ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ОБЕДНЕНИЕ (АФФЕКТИВНАЯ ТУПОСТЬ):
А. Повторение увиденных действий.
Б. Увеличение количества ассоциаций, образующихся в каждый данный отрезок
времени, облегчение их возникновения.
В. Разорванная речь,
бессмысленный набор отдельных
слов, облеченных в
грамматически правильные предложения.
Г. Повышенное настроение с беспечным довольством, пассивной радостью, в
сочетании с замедленным мышлением (вплоть до персеверации).
Д. Недостаточность
или
утрата аффективной откликаемости, бедность
эмоциональных проявлений, душевная холодность, равнодушие.
21. ЭХОЛАЛИЯ:
А. Повторение услышанных слов и предложений.
Б. Увеличение количества ассоциаций, образующихся в каждый данный отрезок
времени, облегчение их возникновения.
В. Разорванная речь, бессмысленный набор отдельных слов, облеченных в
грамматически правильные предложения.
Г. Повышенное настроение с беспечным довольством, пассивной радостью, в
сочетании с замедленным мышлением вплоть до персеверации.
Д. Повторение увиденных действий.
22. ЭХОПРАКСИЯ:
А. Повторение увиденных действий.
Б. Повторение услышанных слов и предложений.
В. Нарушение плавности речи в виде судорожного расстройства координации речевого
акта, повторение отдельных слогов.
Г. Ритмическое монотонное повторение какого-либо слова или словосочетания, иногда
проявляющееся бессмысленным нанизыванием сходных по звучанию фраз, слов и слогов.
Д. Неодолимо повторяемое, бессмысленное, ненужное движение или действие.
Ответы на тестовые задания:
1. Г
7. Д
13. В
19. Г
2. А
8. А
14. А
20.Д
3. А
9. А
15. А
21. А
4. Д
10. В
16. А
22. А
5.А
11. Д
17. А
6. А
12. А
18. Б
Контрольные вопросы
1. Разновидности черепно-мозговых
проникающие и непроникающие).
травм
(открытые
и
закрытые,
2. Понятия о контузиях, коммоциях, “воздушных контузиях”. Условность
такого деления.
3. Объяснение полиморфизма клинических проявлений травматической
болезни и тенденции к постепенному регрессу заболевания.
4. Стадии травматической болезни: начальная, острая, поздняя или
восстановительная, отдаленный период.
5. Особенности
клиники
начальной
(“хаотической”)
стадии.
Патофизиологические механизмы.
6. Клинические варианты психотических и нервно-вегетативных расстройств
в острую стадию.
7. Длительность и основные клинические формы нервно-психических
расстройств в позднем периоде.
8. Варианты отдаленных последствий черепно-мозговой травмы.
9. Причины лечения больных с нервно-психическими расстройствами
травматического происхождения.
Список основной литературы.
1.
Нервные и психические болезни (с основами ухода за больными)
/ Кирпиченко А.А. и др. : Учеб. пособие. - Минск : Выш. школа, 1997. - 256
с.
2.
Международная классификация болезней ( 10-й пересмотр).
Классификация психических и поведенческих расстройств МКБ-10 (УСД 10 : Клинические описания и указания по диагностики) ВОЗ; Пер. на рус. яз.
под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю.Циркина. - СПб. : Адис, 1994 - 303 с.
3.
Руководство по психиатрии / Под ред. А.В.Снежневского. - В 2-х
том. - М.: Медицина, 1983. - 544 с.
4.
Дмитриева Т.Б. (ред.) Клиническая психиатрия /пер. с англ./.М.:Гэотар Медицина, 1999.-602 с.
Список дополнительной литературы.
1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных : Руководство для врачей. 2-ое изд., доп. и перераб. - М.: Медицина, 1988. - 527 с.
2. Банщиков В.М., Невзорова Т.А. Психиатрия. - М.: Медицина, 1969. - 344 с.
3. Вангенгейм К.А.. Соматогенные психозы. М.: Медгиз, 1962. - 166 с.
4. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии - М.: “Восток”, 1996. - 288 с.
5. Общая психопатология : пособие для врачей / Бухановский А.О. и др. - 2-е изд.,
перераб. и доп. - Ростов н/Д : Феникс, 1998. - 416 с.
6. Оценочный перечень симптомов и глоссарий для психических расстройств : МКБ - 10 :
Пер. / ВОЗ. - СПб. : ОВЕРЛАЙД, 1994. - 47 с.
7. Яцков Л.П. Клиника, типология и лечение церебрально - органических заболеваний
инфекционного и травматического генеза. Автореф. дисс... докт. мед. наук. - М., 1985.
8. Розинский Ю.Б. Изменения психики при поражении лобных долей мозга. – М.:
Медицина, 1948. – 147 с.
БЛОК ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ
В последнее время во всех странах отмечено учащение черепномозговой травматизации. Это связано с развитием всевозможных видов
транспорта и внедрением широкой машинизации во всех отраслях народного
хозяйства.
Черепно-мозговые травмы подразделяются на открытые и закрытые.
Открытые травмы головного мозга характеризуются нарушением
целостей костей черепа, мозговых оболочек и разможжением мозгового
вещества. Они могут быть проникающими и непроникающими. При
открытых проникающих черепно-мозговых травмах происходит разрыв
твердой мозговой оболочки, в то время как открытые непроникающие
повреждения костей черепа обходятся без разрыва последней. При открытых
черепно-мозговых травмах всегда имеется опасность инфекционных
осложнений, что служит показанием к превентивному хирургическому
вмешательству.
Закрытые черепно-мозговые травмы из-за асептического течения
очень редко подлежат оперативному лечению. Следует помнить также о
черепно-мозговых травмах, переходных между открытыми и закрытыми:
трещины черепа при контузиях, переломы основания и др.
Открытые и закрытые травмы, кроме того, условно подразделяются на
контузии, коммоции и компрессии. Выделяется также военный вариант
закрытой черепно-мозговой травмы - “воздушная контузия”. Деление
черепно-мозговых травм на коммоции, контузии и сдавления было
предложено почти 180 лет назад французским хирургом Petit, однако вскоре
обнаружилось, что в чистом виде отмеченные формы редки, чаще имеют
место их сочетания (например, к первичному сотрясению и ушибу мозга
затем присоединяется его сдавление гематомой или отеком). Условность
такого деления связана также и с тем, что в эти понятия разными авторами
вкладывается различное содержание.
Одни авторы к коммоциям относят общемозговые явления,
наступающие при воздействии травмы на мозговое вещество в целом, а при
контузии (ушибе) эти явления, по их мнению, связаны с местным
поражением того или иного участка головного мозга.
Другие утверждают, что при сотрясении в основном страдает стволовая
часть мозга, ударяясь о кости основания черепа, чем и объясняется
расстройство сознания. Одновременно при этом происходит резкое
изменение ликвородинамики, мгновенное расширение стен желудочков,
особенно четвертого, с травматизацией жизненно важных центров. В
эксперименте при гистологическом исследовании это подтверждается
капиллярными кровоизлияниями.
Механизм ушиба аналогичен, но при этом страдает не только стволовая
часть, но и конвекситатная поверхность мозга.
Третьи авторы считают, что в основе коммоций лежат функциональные
(обратимые) нарушения на молекулярном уровне, а в основе контузий необратимые органические.
Такая противоречивость взглядов деления мозговых повреждений на
коммоции не случайна. Отграничение контузий от коммоций, постулируемое
первыми авторами, нелегкая задача, т.к. коммоционные и контузионные
явления обычно сочетаются между собой в самых различных соотношениях.
Малоубедительны также попытки отличить коммоцию от контузии на
основании того, что при первой поражается стволовая часть мозга, а при
второй - конвекситальная (кора).
Недостаточно обоснованной остается попытка третьих авторов, т.к.
нарушения динамики корковых процессов в случаях так называемых
функциональных “молекулярных сдвигов” нарушений ими связывается с
отеком мозговой ткани, с асинапсией, с дисциркуляторными явлениями, при
которых, как известно, возможны вторичные изменения паренхимы мозга
(ишемические некрозы, размягчения и т.д.). Исходя из сказанного, ошибочно
считать коммоцию более легкой травмой, а контузию более тяжелой. Все это
привело к необходимости создания обобщающей терминологии.
Н.И.Пирогов еще в прошлом веке отмечал, что ни сдавление, ни ушиб
мозга немыслим без сотрясения. Им был предложен обобщающий термин
“травматическая болезнь мозга”. В 1935 г. С.И. Спасокукоцкий ввел
термин “коммоционно-контузионный синдром”. В настоящее время нужда
в строгом разграничении сотрясения и ушиба, равно как и в этом
последнем термине, по аналогии и такими собирательными
диагностическими наименованиями как “острый живот”, постепенно
отпадает.
Нервно-психические расстройства в связи с травмой мозга
чрезвычайно полиморфны, хотя они и отражают собой закономерности,
присущие учению об единой травматической болезни мозга (Н.Н.Бурденко,
Л.И.Смирнов). Данный полиморфизм зависит от следующих основных
факторов: 1) от силы травматического воздействия; 2) выраженности
патоморфологических изменений (деструкция, разможжение, некроз,
последующее рубцевание, кровоизлияния, нарушение кровообращения и
ликворообращения и т.д.).; 3) локализации поражения (поражение лобных
долей обусловливает развитие апатико-абулического или мориоподобного
синдромов, теменно-затылочных - галлюцинаторных и галлюцинаторнобредовых состояний и т.д.); 4)последующих лечебных мер. Кроме того,
различие психопатологии связано также со степенью нарушения
функционирования каждой из четырех основных систем мозга - клеток,
сосудистой сети, ликворной системы и ретикулярной формации.
Общим признаком для всех вариантов последствий черепно-мозговых
травм является тенденция к постепенному регрессу тяжести заболевания.
Наиболее выраженные нарушения, возникающие непосредственно после
травмы, в дальнейшем постепенно уменьшается. Однако при этом не всегда
личностные качества восстанавливаются до исходных (преморбидных) черт.
Чаще всего остается различная по проявлениям и тяжести (психотическая и
непсихотическая) психопатология.
Независимо от типа травмы выделяют следующие стадии
травматического поражения:
1. начальную (“хаотическую”) по Н.Н.Бурденко;
2. острую;
3. подострую (позднюю, репарационную);
4. отдаленный период.
Для начального периода характерно расстройство сознания различной
глубины и продолжительности (от легкого оглушения до тяжелой комы) и
нарушение витальных функций. Потеря сознания при контузиях иногда
наступает через некоторый промежуток времени. Глубокое помрачение
сознания длительностью свыше 6 часов характеризует комбинированное
коммоционно-контузионное
черепно-мозговое
поражение.
Однако
наблюдаются случаи (чаще контузионного поражения), при которых
нарушение сознания или вообще не устанавливается, или оно бывает
кратковременным, а клиническая картина характеризуется тяжелыми
посттравматическими симптомами. Поздняя или повторная потеря сознания
после “светлого” промежутка является грозным признаком вторичного
сдавления мозга нарастающей внутричерепной гематомой.
Патофизиологически в первой стадии травматического мозгового
поражения лежат явления диффузного, разлитого торможения, имеющего
охранительный характер (Э.А. Асратян, А.Г. Иванов-Смоленский). Это
выражается в выключении аналитико-синтетических функций больших
полушарий (И.П. Павлов). Патогенетические механизмы: первичная анемия
на почве спазма с последующим расширением сосудов и кровоизлияниями.
Ликворная система реагирует изменениями гемато-энцефалитического
барьера, нарушением проницаемости кровеносных сосудов, острым
повышением ликворного давления или, наоборот, угнетением функции
сосудистых сплетений и ликворной гипотензией.
Кислородное голодание клеток мозга, нарушение нервной регуляции
кровоснабжения, циркуляции ликвора и т.д. ведут к отеку головного мозга и
даже к его набуханию. Эти изменения служат ближайшей причиной
нарушения функций всего организма. Следует учитывать, что ни при одном
из других повреждений жизнедеятельность организма в целом не страдает
так резко и так быстро, как в результате травматического воздействия на
головной мозг.
Клинические проявления в остром периоде, наступающем после
прояснения сознания, характеризуются в основном экзогенно-органическим
комплексом нервно-психических реакций. Эта стадия длится от 2 до 8 недель
(в зависимости от тяжести травмы). При выходе из коматозного состояния
нередко отмечаются мнестические расстройства (Корсаковский синдром).
Наиболее часты постоянные жалобы в это время на выраженную
слабость, головные боли, бессонницу, выявляющиеся или после возвращения
сознания, или спустя некоторое время. Психические состояния в этом
периоде нередко проявляются бурными реакциями в форме делирия,.
онейроида,. эпилептического возбуждения, сумерек, острого галлюциноза и
т.п. Описаны и нашли свое отражение в литературе острые кататонические,
маниакально-экспансивные, параноидные и др. психозы. Психотическое
состояние обычно продолжается несколько часов или дней, иногда - более
длительное время. В некоторых случаях острый травматический психоз
переходит в корсаковский амнестический синдром, приобретая подострое
течение.
Посттравматический корсаковский синдром, включающий типичные
для него компоненты, обычно не захватывает многолетний период времени и
сопровождается астенией, являющейся преобладающим синдромом
травматической болезни. Церебральная астения может сочетаться с
психической заторможенностью, расстройством настроения, затруднением
осмысления,
запоминания,
явлениями
значительной
психической
истощаемости и повышенной утомляемости, сопровождаясь вазомоторными,
вегетативными и вестибулярными расстройствами. При так называемой
воздушной контузии в этом периоде иногда выявляется синдром
сурдомутизма (глухонемоты). При этом варианте черепно-мозговой травмы
слуховой анализатор оказывается наиболее травмированным, возникает его
запредельное торможение, охватывающее сенсорный центр речи, тесно
связанный с двигательно-кинестетической областью речи. Иногда
сочетаются с глухонемотой ступорозные состояния. Могут возникнуть такие
судорожные припадки с не всегда благоприятным, регредиентным течением.
Кроме бурно протекающих психических нарушений в этом периоде
могут иметь место и т.н. “абортивные” психозы. В расплывчатой,
“неоформленной” клинике в таких случаях можно усмотреть повышение
возбудимости, двигательной активности, эмотивности, с наклонностью к
аффективным реакциям, к необдуманной и неадекватной деятельности.
Нередко можно выявить частичную или полную неспособность критически
оценивать свое состояние, особенно в случаях с гипоманиакальным
поведением. Таким образом, повышенная возбудимость, взрывчатость,
раздражительность, значительная истощаемость, или эйфоричность,
беспечность с благодушием, неполной критикой, а иногда морией, являются
основой таких абортивных нервно-психических нарушений.
Неврологические расстройства выступают в этой стадии наиболее
ясно. Эти симптомы также довольно полиморфны. Они сочетаются с той или
иной психопатологией, зависящей от локализации поражения. Например, при
лобной локализации поражения у больных обнаруживается потеря
побуждений, отсутствие инициативы, адинамия, апатия, иногда акинез и
молчаливость, либо - эйфория, повышение влечений, утрата критики и т.п.
При поражении задних лобных долей преобладают признаки моторной
афазии, нарушения точных движений рук (аграфия, апраксия), походки,
последовательности движений. Вследствие нарушения лобно-мозжечковых и
лобно-диэнцефальных связей нередки мозжечковые и диэнцефальные
симптомы.
Нижне-теменная и теменно-затылочная локализация поражения
характеризуется разнообразием симптомов. Сюда относятся: апраксия,
агнозия, астеническая афазия, алексия, аграфия, акалькулия, нарушение
восприятий пространства и времени, схемы тела, величины и формы
предметов и перспективы, явления дереализации и деперсонализации и др.
симптомы.
Височные симптомы характеризуются нарушением слуховых функций,
восприятие речи (сенсорная афазия), музыкальных тонов. Возможны
нарушения обоняния и вкуса, а также эпилептиформные припадки.
Затылочные симптомы: слепота, гемианопсия, нарушения цветовых
восприятий, а также восприятия формы, величины, расположения и числа
предметов.
Конвекситатный вариант поражения (М.О. Гуревич) характеризуется
слабоумием, локальными лобными и теменными симптомами, сумеречным
расстройством сознания. Конвекситатное поражение возникает при падении
вниз головой или удара по черепу сверху (например, балкой).
При мозжечковых поражениях нарушается равновесие, походка,
координация движений, адиадохокинез, дисметрия, скандированная речь,
нистагм и пр.
Подкорковые базальные и стволовые симптомы развиваются
вследствие контрудара, а иногда при переломах основания черепа. При этом
возникают явления паркинсонизма, нарушения обоняния, вкуса, и наконец,
ряд вестибулярных и вазомоторно-вегетативных симптомов.
При поражении центральных извилин развиваются сензомоторные
симптомы в виде параличей, парезов, местных (джексоновских) и
генерализованных припадков, сумеречных состояний и топически
определенных расстройств чувствительности.
Следует помнить, что диагностика локальных симптомокомплексов
представляет большие трудности из-за вовлечения в патологический
процесс многих частей головного мозга - единственной функциональной
системы, но в развитии психических расстройств преобладающее значение
отводится поражению функции левого полушария.
Поздний (подострый) период. До последнего времени еще существует
неправильное мнение, что травматическое повреждение головного мозга
полностью обратимо. Возникающая протрагированная психопатология
нередко не связывается с черепно-мозговой травмой, что приводит к
недоразумениям в клинической и экспертной практике. Однако именно в
позднем периоде, когда спадает отек мозга, выявляются расстройства
корковой регуляции, а также корково-подкорковых, вегетативно-
эндокринных и сосудистых взаимоотношений. По сути дела, в этом периоде
начинают проступать осложнения, зависящие от недостаточного лечения
больных, сжатых сроков их пребывания в стационаре (21 день), от степени
структурных и дисциркуляторных изменений в головном мозге, их
локализация и т.д.
Психопатология позднего периода не менее полиморфна. Довольно
часто наблюдаются различные истерические проявления, что объясняется
наличием значительных нарушений корково-подкорковых взаимоотношений
с временным преобладанием первой сигнальной системы. Часты в этом
периоде астенические, дисфорические, депрессивные и депрессивноипохондрические состояния. В течение недель и месяцев больные жалуются
на недомогание, головные боли, головокружение, повышенную
рассеянность, боязливость, слезливость, раздражительность, подавленность,
плохой сон или расстройство его формулы, ослабление побуждений, иногда –
обмороки и даже эквиваленты.
Астенизация
сопровождается
вегетативными,
вазомоторными,
вестибулярными и аффективными нарушениями. Из-за быстрого истощения
больные не в состоянии чем-либо продуктивно заниматься, у них после
какого-либо физического или психического напряжения быстро нарастает
слабость, головные боли, головокружения.
Повышенная истощаемость сопровождается резко выраженной
раздражительностью, общей гиперпатией, дисфоричностью. Больные
раздражаются из-за мелочей, что может восприниматься как капризность.
Они не выносят стук, шум, свет, музыку, разговор и т.д.
Кроме отмеченных отклонений в эмоциональной сфере (возбудимость,
расторможенность, и несдержанность эмоциональных реакций) нередки
обсессивные, астено-депрессивные, астено-ипохондрические, астенопараноидные, галлюцинаторно-параноидные, бредовые и другие синдромы.
В некоторых случаях остаются расстройства с простой эйфорией,
некритичностью и с пустой или малопродуктивной гиперактивностью,
напоминающей таковую у лиц с инфантильным псевдодементным
поведением. В других наблюдениях эйфория незаметна. Только при
расспросе у больных можно выявить фантастические конфабуляции. В
отделении эти больные пассивны, аспонтанны, малозаметны, с ослаблением
побуждений. Такие “эйфорически-аспонтанные” больные, несмотря на
малообщительность и замкнутость, самодовольны и беззаботны. У
некоторых из них конфабуляторные переживания переходят в резидуальный
бред. (Еще С.С. Корсаков указывал на общую причину конфабуляций и
резидуального бреда). Подобные конфабуляторно-бредовые высказывания
обычно являются выражением преходящего расстройства памяти. Следует
также подчеркнуть, что диагностические обозначения при этом должны
включать указание и на причину нервно-психических нарушений – черепномозговую травму, - и на ведущий синдром на том или ином этапе болезни.
Например: «Последствия закрытой черепно-мозговой травмы с астеническим
синдромом в позднем периоде».
Неврологические расстройства включают вегетативно-вазомоторные
(потливость, акроцианоз, игра вазомоторов, лабильность пульса и др.),
вестибулярные (нарушение статики, ощущение вращения, проваливания,
движения койки, головокружения, тошнота, невыносливость при
транспортных передвижениях и т.д.), окулостатические (расстройства
статики при пробе на конвергенцию), а также парезы конвергенции,
изменение формы зрачков, повышение сухожильных рефлексов, ликворная
гипертензия, некоторое увеличение белка. Среди локальных симптомов
могут иметь более или менее выраженные признаки апраксии, агнозии,
различные афатические расстройства, параличи, парезы, нарушения
чувствительности, слепота, гемианопсия, джексоновские и генерализованные
припадки, мозжечковые расстройства, нарушения обоняния и др. Следует
однако заметить, что время нивелирует неврологические очаговые признаки
структурных дефектов. Поэтому, ориентируясь в основном на
психопатологию, несомненно, травматического происхождения, следует
учитывать неврологические микросимптомы, дополняя их данными пневмо-,
электроэнцефалографии и другими методиками исследования.
Отдаленные последствия травм головного мозга.
Сюда относятся нервно-психические расстройства, возникающие в
остром и позднем периодах и продолжающиеся через значительные сроки.
Все эти расстройства можно разделить на две большие группы:
А. Острые психозы (от делириозных эпизодов до аффективных психозов);
Б. Затяжные формы нервно-психических нарушений.
Острые психозы возникают на почве травматической функциональной
слабости мозга. Различные дополнительные вредности - злоупотребление
алкоголем, инфекции, эмоциональное перенапряжение, психические травмы,
переутомление, изменение стереотипа, неблагоприятно воздействуют на
таких больных, вызывая у них состояние декомпенсации.
Затяжные формы разнообразны. Все это разнообразие можно свести к
двум группам расстройств: 1) общемозговые неврозоподобные расстройства
(без заметных признаков органического снижения личности); 2) формы с
органическими (энцефалопатическими) проявлениями.
К одной из наиболее частых форм первой группы относится
посттравматическая астения.
1. Посттравматическая астения (церебростения). Для нее характерно
сочетание повышенной истощаемости с общей гипертонией, вазомоторными,
вегетативными нарушениями и раздражительностью. Выступающей на
первый
план
астенический
симптомокомплекс
(головные
боли,
утомляемость, повышенная чувствительность, плохая переносимость
громких звуков, света, болевых воздействий, головокружение, иногда
обмороки, нетерпеливость, нарушения сна,. лабильность пульса,
гипергидроз, акроцианоз, повышенная рассеянность из-за расстройства
внимания и др.) - может быть различной тяжести и сочетаться с другими
психопатологическими и соматоневрологическими отклонениями. Все это
создает определенные затруднения в подходе к наиболее рациональным
диагностическим формулировкам.
Некоторые
авторы,
поэтому,
предлагают
вместо
термина
«травматическая церебрастения» писать в документе: «отдаленные
последствия закрытой черепно-мозговой травмы с астеническим
синдромом». Нам кажется, что предлагаемый подход к формулировкам, хотя
и не свободен от недостатков, но все таки он менее схематичен, т.к. в
практике редко отмечается у таких больных астения в чистом виде. Чаще
можно констатировать следующие синдромы: астено-депрессивный, астеноипохондрический, астено-вегетативный, истероидный и другие синдромы,
которые с известной долей условности можно отнести к невротическим.
Нейродинамической основой этих расстройств является слабость
возбудительного процесса и активного тормозного. Патогенетически здесь
выявляются нарушения нейровегетативной сосудистой регуляции, вазопатии
(М. Гуревич), затяжное отечное состояние головного мозга с нарушением
внутриклеточных обменных процессов.
Неврологические признаки у больных с церебрастеническим синдромом
неярки. Могут иметь место легкая асимметрия лицевой мускулатуры,
нарушения конвергенции, пошатывание в позе Ромберга, тремор рук, век,
языка, иногда - окулостатический феномен и др.
2. Посттравматические энцефалопатические нарушения довольно
полиморфны. Вообще термин “энцефалопатия” или “церебропатия” является
сборным. Под ним подразумевают дегенеративные изменения в головном
мозге, наступающие от действия разных патогенетических причин
(инфекции, интоксикации, травмы, радиация и др.). Энцефалопатические
проявления при травме обусловлены более грубой деструкцией мозгового
вещества, а иногда обширными рубцовыми изменениями, что приводит к
более значительной выраженности как психических, так и неврологических
расстройств.
Психопатология. Наиболее частым является психопатоподобный
вариант травматической энцефалопатии, многократно описанный в
литературе под названием “органической психопатии” (синдром
аффективной неустойчивости с эксплозивностью, склонность к моторным
разрядам). В качестве других вариантов аффективных расстройств
описываются состояния дисфории, реже - апатико-абулический синдром и
эйфория как проявления лобного поражения. На более поздних этапах при
настойчивой терапии повышенная реактивность сглаживается, больные
становятся более устойчивыми по отношению к различным воздействиям,
если такие больные не пристрастятся к алкоголю.
В некоторых случаях, напротив, происходит заострение аффективноволевых нарушений. Повышение эмоциональной возбудимости принимает
форму истероидных припадков. Такое истерическое развитие личности часто
связано с различными неблагоприятными факторами психогенного или
соматогенного характера. Такие припадки, внешне сходные с истерическими,
по существу имеют иное происхождение, связанное с целым комплексом
сосудисто-вегетативных, сосудисто-ликворных, желудочково-ликворных и
других дисциркуляторных и вазопатических изменений.
К вариантам травматической энцефалопатии относят также
травматическую эпилепсию, протекающую с большими, малыми
судорожными припадками и с пароксизмами психических эквивалентов,
разграничение
которых
с
“генуинной”
эпилепсией
в
чисто
психопатологическом плане бывает весьма затруднительно. Наряду с
пароксизмальными у больных отмечаются типичные для отдаленного
периода травмы нервно-психические нарушения по типу травматической
энцефалопатии, сочетающиеся у некоторых больных с нарушением
сензорного синтеза (психосенсорная форма).
Травматическое слабоумие с этих позиций также представляет собой
одну из форм травматической энцефалопатии. При этом наряду с
неврологической симптоматикой, апатическими или эксплозивными (реже
эйфорическими) расстройствами выявляется значительное интеллектуальное
снижение, с заметным снижением критики к своему поведению, а также
мнестическими расстройствами. Довольно часто признаки слабоумия и
поверхностного суждения сочетаются с бредовыми высказываниями
паранойяльного, параноидного или парафренного характера. В отдельных
наблюдениях клиническая картина травматической болезни не отличается от
шизофренических (шизофреноподобная форма) или циркуляторных форм
психозов (периодические резидуально-органические психозы).
К вариантам травматической болезни относятся также травматическим
паркинсонизм, корсаковский вариант травматического слабоумия и др.
Неврологические расстройства - парезы, параличи, явления афазии,
апраксии, алексии, аграфии, гиперкинезы, припадки, в том числе
апатичные (истерофильные), а также вегетативно-вазомоторные и
вестибуляторные нарушения могут подвергаться обратному развитию.
Строгого параллелизма между степенью выраженности неврологических и
психических расстройств не бывает. Однако астения при травматической
энцефалопатии постоянна и не исчезает под влиянием отдыха. Кроме того,
при травматической церебропатии в структуре астении более отчетливо
проступают признаки психоорганического синдрома (ослабление памяти,
уменьшение запаса прежних знаний и затруднение в усвоении новых,
тугоподвижность и обеднение мышления, его конкретизация, а также
наклонность к аффектам). Все это показывает, что симптомы
травматической энцефалопатии являются отражением стойких остаточных
органических изменений в головном мозге.
Необходимо отметить, что лица, перенесшие черепно-мозговую травму,
повышенно чувствительны к алкоголю и психогенным воздействиям.
Долгое время таких больных с возникающими у них в связи с
психогенными влияниями, расстройствами, относили просто к
невростеникам, истерикам, психопатам и т.п. Возник спор, являются ли
данные расстрйоства органическим или психогенным заболеванием. В
настоящее время этот спор является беспредметным, т.к. мы можем
опираться на объективные признаки травматического поражения и
отличить его от реактивно-невротических расстройств.
Дифференциально-диагностические затруднения могут иметь место в
любом периоде травматических нарушений. Так, уже в начальном
(«хаотическом») периоде ЧМТ возникает необходимость отграничения
коматозного состояния после травмы от ком другого генеза. Однако, чаще
всего диагностические трудности возникают в отдаленном периоде травмы
мозга, в тех случаях, когда неврологическая симптоматика сглажена, а
клинические проявления травматической болезни сходны с проявлениями
при других заболеваниях (неврозы, психопатии, эпилепсии, МДП,
шизофрения и т.д.). Трудность дифференциации состоит в том, что
имеющейся в анамнезе травме нередко не придают патогенетического
значения, а берется во внимание лишь психопатология, которая
аргументируется каждой из спорящих сторон в пользу своих положений.
Поэтому основным дифференциально-диагностическим подспорьем
является анамнез и тщательно прослеженные этапы травматической
болезни,
подтвержденные
объективными
методами
(пневмо-,
электроэнцефалограммы, рентгенография, неврологическое обследование,
люмбальная пункция и т.д.).
Лечение. В начальном и остром периодах необходимо строгое
соблюдение постельного режима. В зависимости от тяжести при коммоции от 2-х до 6-ти недель, при контузии - от 1-го до 3-х месяцев, имея в виду
возможность поздних осложнений. Из медикаментозных средств в этих
периодах рекомендуется подкожное введение кислорода, внутривенное
введение хлорида кальция (5-10 мл 10% р-ра), глюкозы (до 50 мл 40%).
Введение этих растворов уменьшает проницаемость сосудов, снижает
внутричерепную гипертензию и отек. Снижению внутричерепного давления
в этих периодах способствует спинномозговая пункция. Ее надо делать в
лежащем положении больного. Жидкость берут довольно медленно (иногда
при повышенном давлении не вынимая полностью мандрена из пункционной
иглы), количество жидкости не должно превышать 15-20 мл. Пункции лучше
делать через 5-6 жней после травмы и повторять не раньше, чем через 3 дня.
Если при пункции выявляется гипотензия, применение дегидратационных
средств ограничивается, а вводится подкожно по 300-500 мл 5% раствора
глюкозы.
Лечение больных с проникающими ранениями черепа осуществляется
в хирургических (нейрохирургических) стационарах. Лечение больных с
закрытыми травмами черепа проводится обычно невропатологами, а в случае
выраженных психических отклонений - психиатрами. В связи с тем, что
легкие черепно-мозговые травмы нередко сопровождаются минимальными
неврологическими и психическими симптомами, при подозрении на
травматическое повреждение головного мозга необходимо провести
электроэнцефалографическое
обследование.
В
тяжелых
случаях
электроэнцефалографическое обследование обязательно. При тяжелых и
средне тяжелых черепно-мозговых травмах или осложнении острого периода
психозом длительность постельного режима в стационаре и всего курса
стационарного лечения увеличивается.
Всем больным с сотрясением и ушибом головного мозга в начальном
периоде рекомендуется холод на голову. При повышении внутричерепного
давления проводят спинномозговые пункции (спинномозговую жидкость
выпускают медленно, каплями), дегидратацию (10 мл 25% раствора сульфата
магния в/м, 50% раствор сульфата магния в клизме; 10 - 40 мл 10% раствора
хлорида натрия в/в, 1% раствор лазикса в/м), при появлении симптомов отека
мозга показаны мочевина, маннитол. При понижении давления
спинномозговой жидкости (менее 100 мм вод.ст.) в/в капельно вводят 500 мл
5% раствора глюкозы. Для устранения вегетативных расстройств используют
транквилизаторы (седуксен, феназепам, андаксин). Для улучшения сердечной
деятельности назначают сердечные гликозиды, эуфиллин. С целью
уменьшения гипоксии мозга применяют оксибаротерапию. Психомоторное
возбуждение, связанное, в частности, с состоянием помраченного сознания,
купируется парентеральным введением аминазина, седуксена, значительно
реже (если нет склонности к артериальной гипотензии или перепадам
артериального давления) тизерцина. При бредовых психозах парентерально
вводят стелазин, галоперидол, аминазин. Для лечения пароксизмальных
расстройств используют противосудорожные препараты.
В период реконвалесценции проводится общеукрепляющая терапия. Из
психотропных средств используют транквилизаторы, неулептил (при
наличии повышенной раздражительности), небольшие дозы стимуляторов
(сиднокарб, меридил). Показано применение ноотропов (пирацетам).
Даже после так называемых легких черепно-мозговых травм долго
сохраняются различные вегетативные расстройства и астения. После
выписки из стационара больные должны оставаться под амбулаторным
наблюдением невропатолога 6 - 12 месяцев, а в ряде случаев и значительно
дольше. После перенесенного в остром периоде психоза обязательно
последующее
лечение
у
психиатра.
Больным,
сохранившим
трудоспособность, рекомендуется избегать психического и физического
перенапряжения на работе. Это достигается различными способами, в том
числе путем временного облегчения условий привычной профессиональной
деятельности. Изучение больных, в остром периоде травмы нелечившихся
совсем или лечившихся недостаточно, показало, что в последующем у них
выявлялись разнообразные психические нарушения. У больных, получивших
в остром периоде полный курс лечения, такие нарушения отсутствовали
(Шинявский А.Я., 1973).
Отдаленный
период
травмы.
Лечение
астенических
и
психопатоподобных
состояний,
которым
постоянно
сопутствуют
астенические расстройства, имеет ряд общих особенностей. Больным прежде
всего показан щадящий ритм жизни. Ежедневный, еженедельный и
ежегодный отдых должен сочетаться, особенно в течение первых лет после
травмы, с профилактическим отдыхом и одновременным амбулаторным
лечением среди года. В эти периоды рекомендуется проводить
общеукрепляющую, седативную и дегидратационную терапию, а при
необходимости назначать психотропные средства. Для нормализации сна
показаны препараты небарбитурового ряда - адалин, бромурал, эуноктин, при
повышенной возбудимости и эксплозивности - элениум, аминазин и
особенно неулептил. При преобладании вялости, апатии и истощаемости
после курса общеукрепляющего лечения можно на несколько месяцев
назначить стимулирующие и тонизирующие средства - малые дозы
сиднокарба,
настойку
лимонника,
женьшеня,
элеутерококка.
Вазовегетативные расстройства ослабляются с помощью седуксена.
Дифференцированная терапия пароксизмальных расстройств проводится по
тем же принципам, что и при эпилептической болезни. При лечении
эндоформных психозов показаны психотропные средства, аналогичные
применяемым для лечения эндогенных психозов. Одновременно с
назначением психотропных средств всегда проводят дегидратационную и
общеукрепляющую терапию и витаминотерапию. При гипертензионных
расстройствах у больных с отдаленными последствиями травмы (как с
психозами, так и без них) с лечебной и диагностической целью в стационаре
проводится спинномозговая пункция.