Клиническая психология: Методические рекомендации

Федеральное агентство по образованию
Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого
Клиническая
психология
Великий Новгород
2005
Федеральное агентство по образованию
Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого
Клиническая психология
Методические рекомендации к курсу
"Клиническая психология"
Великий Новгород
2005
1
ББК 88.481
К 49
Печатается по решению
РИС НовГУ
Рецензенты:
Калашникова М.Б., кандидат психологических наук, доцент
Попова Е.В., психолог главного бюро МСЭ
К 49 Клиническая психология: Методические рекомендации к курсу
"Клиническая психология" / Авт.-сост. Н.А.Кондратова. – Великий
Новгород: НовГУ им. Ярослава Мудрого, 2005. – 48 с.
Методические рекомендации имеют целью активизировать учебную
деятельность студентов, помочь им познакомиться с основными
проблемами клинической психологии, систематизировать и углублять
знания, получаемые в курсе, осознанно усвоить основные понятия.
Предназначены студентам и преподавателям.
ББК 88.481
© НовГУ им. Ярослава Мудрого, 2005
© Кондратова Н.А., составление, 2005
2
СОДЕРЖАНИЕ
Введение ......................................................................................................... 4
1. Введение в клиническую психологию .................................................... 5
1.1. Предмет и структура клинической психологии .............................. 5
1.2. Проблема психической нормы и патологии.................................... 6
1.3. Понятие психического заболевания ................................................. 7
1.4. Патопсихологическое исследование в клинике .............................. 9
2. Типология нарушений психической деятельности ............................. 12
2.1. Нарушения сознания и самосознания ............................................ 12
2.2. Нарушения восприятия.................................................................... 13
2.3. Нарушения памяти ........................................................................... 14
2.4. Нарушения мышления ..................................................................... 17
2.5. Нарушение умственной работоспособности ................................. 21
2.6. Нарушения эмоций .......................................................................... 24
3. Основные патопсихологические синдромы ......................................... 30
3.1. Шизофренический патопсихологический синдром ..................... 30
3.2. Аффективно-эндогенный патопсихологический синдром .......... 33
3.3. Эндогенно-органический патопсихологический синдром .......... 35
3.4. Экзогенно-органический патопсихологический синдром ........... 37
3.5. Личностно-аномальный патопсихологический синдром ............ 38
3.6. Психогенно-невротический патопсихологический синдром ...... 40
4. Психосоматические расстройства ......................................................... 44
5. Контрольное задание, вопросы к экзамену,
тест для самопроверки ................................................................................ 49
3
Введение
Клиническая психология относится к междисциплинарной области
научного знания и практической деятельности, в которой пересекаются
интересы медиков и психологов. Будучи наукой психологической, то есть,
оперирующей
психологическими
понятиями
и
использующей
психологические методы исследования, она, вместе с тем, тесно
взаимодействует с медицинской теорией и практикой. Поэтому, студентпсихолог, изучающий клиническую психологию, должен овладевать не
только собственно психологическими знаниями и приемами анализа, но и,
в определенной мере, познакомиться с понятиями, выработанными
медицинской наукой. Кроме того, клиническая психология – интенсивно
развивающаяся научная дисциплина. Многие решаемые ею проблемы
носят дискуссионный характер, требуют глубокого и многостороннего
анализа.
Предлагаемые учебные материалы имеют целью помочь студентам
систематизировать обширный материал по клинической психологии,
овладеть основными понятиями, более целенаправленно осуществлять
самостоятельную работу при чтении литературы по темам курса.
В связи с тем, что часть разделов клинической психологии более
подробно изучается в других специальных курсах ("Специальной
психологии", "Психотерапии"), основное внимание уделено тем разделам,
которые в отдельные курсы не входят – патопсихологии и психосоматике.
В
пособии дается
краткое определение основных
понятий
рассматриваемых разделов клинической психологии, классификация
нарушений психической деятельности, как со стороны патопсихологии,
так и со стороны психопатологии, характеристика основных
патопсихологических синдромов, что может служить ориентиром и
опорной схемой для дальнейшей более углубленной работы студентов по
изучению курса.
К каждой теме предлагаются вопросы для размышления и самопроверки,
задания для самостоятельной работы, список рекомендуемой литературы.
4
1. Введение в клиническую психологию
1.1. Предмет и структура клинической психологии
Клиническая психология – область психологической науки, изучающая
частные и общие закономерности нарушений и восстановления
психической деятельности при разных патологических состояниях и
аномалиях развития.
Клиническая психология – область профессиональной деятельности
психологов (научной и практической), решающей широкий круг задач,
связанных с профилактикой, преодолением болезней, восстановлением
здоровья и социально-трудовой адаптации больных.
Клиническая психология – это наука, находящаяся на стыке между
медициной и психологией, изучающая:
– психологические факторы, влияющие на развитие болезней;
– влияние тех или иных болезней на психику;
– психические проявления различных болезней в их динамике;
– нарушения развития психики;
– характер отношений больного с окружающей его микросредой;
занимающаяся:
– разработкой принципов и методов психологического исследования в
клинике;
– созданием и изучением психологических методов воздействия на
психику человека в лечебных профилактических целях.
Ведущие разделы клинической психологии:
Патопсихология – раздел клинической психологии, возникший на
стыке психологии и психиатрии. Изучает структуру нарушений
психической деятельности, закономерности ее распада в их сопоставлении
с нормой. Использует психологические понятия и методы.
Патопсихологию следует отличать от психопатологии – раздела
психиатрии, изучающего симптомы и синдромы психических болезней
клиническим методом и оперирующего, главным образом, клиническими
понятиями.
Нейропсихология – область психологии, изучающая мозговую
организацию психических функций. Одна из решаемых ею задач:
установление локализации очаговых поражений мозга.
Психология аномального развития – раздел клинической
психологии, занимающийся изучением нарушений развития психики
(психического дизонтогенеза). Методологическая основа психологии
5
аномального развития - теория высших психических функциях,
разработанная Л.С. Выготским.
Психосоматика – сравнительно новый раздел клинической психологии,
изучает природу, методы лечения и предупреждения психосоматических
расстройств, т.е. таких соматических заболеваний, в возникновении и
развитии которых значимую роль играют психологические факторы.
Психологические основы психотерапии и реабилитации – раздел
клинической психологии, разрабатывающий психологическую теорию
психотерапии и реабилитации. Реабилитация рассматривается как
системная деятельность, направленная на восстановление личного и
социального статуса больного.
Вопросы и задания:
1. Дайте определение клинической психологии. Какова ее структура?
2. Какие теоретические и практические задачи решает клиническая
психология?
3. Почему необходимо знакомство с клинической психологией
психологу, работающему в социальных и образовательных учреждениях?
4. В чем отличие патопсихологии от психопатологии?
Литература
1. Патопсихология: Хрестоматия / Сост. И.Л. Белопольская. – М.,
1998. С. 9-14.
2. Карвасарский Б.Д. Клиническая психология. – СПб., 2002. С. 271297.
3. Репина Н.В., Воронцов Д.В., Юматова И.И. Основы клинической
психологии. – Ростов н/Д, 2003. С. 4-28.
1.2. Проблема психической нормы и патологии
Существуют различные представления о норме и, соответственно,
разные критерии ее выделения. Основные подходы к дихотомии "норма –
патология": статистический, адаптационный, клинический (норма как
отсутствие патологических симптомов), социо-культурный, снятие
проблемы нормы (экзистенциализм, антипсихиатрия), описательный
(Б.С.Братусь, 1988).
"Уловить переход от нормы к патологии иногда очень сложно, а на
основании оценки лишь одной грани поведения человека, в отрыве от
всего комплекса его психической деятельности, как правило, вообще не
возможно. Это связано с тем, что граница нормальной и патологической
психической деятельности не похожа на тонкую линию. Она достаточно
6
широка, и определяющие ее механизмы имеют большой диапазон
функциональных возможностей" (Ю.А.Александровский, 1976, с.16).
"Психическое здоровье должно пониматься не негативным образом как
отсутствие дезадаптации, а с точки зрения позитивного его аспекта как
способность к постоянному развитию и обогащению личности за счет
повышения ее самостоятельности и ответственности в межличностных
отношениях, более зрелого и адекватного восприятия действительности,
умения оптимально соотнести собственные интересы с интересами группы
(коллектива)" (Б.Д.Карвасарский, 1982).
Вопросы и задания:
1. В чем вы видите практическую актуальность постановки проблемы
психической нормы?
2. Познакомьтесь с подходами к дихотомии "норма -патология",
рассмотренными в книге [1]. В чем суть каждого подхода и каковы его
ограничения? Почему автор выходит за пределы психологии и медицины в
область философии? Как автор соотносит между собой понятия "личность"
и "человек"? Что дает такое соотнесение для решения проблемы
психического здоровья?
3. Психическая "норма" и психическое здоровье – это одно и
тоже? Обоснуйте ответ.
4. Как вы думаете, какие психологические механизмы обеспечивают
психическое здоровье?
Литература
1. Братусь Б.С. Аномалии личности. – М., 1988. С. 6-61.
2. Репина Н.В., Воронцов Д.В., Юматова И.И. Основы клинической
психологии. – Ростов н/Д, 2003. С. 37-51.
1.3. Понятие психического заболевания
Понятие психического заболевания разрабатывалось психиатрией.
Выделяют две ориентации в ее развитии:
1) биологическая: утверждает приоритет материальных основ
психических заболеваний,
2) социально-психологическая: ставит во главу угла не болезнь как
таковую, а личность психически больного человека, его взаимоотношения
со средой. Цель – не просто вылечить, а создать условия для его адаптации
в социальной среде.
Современная объяснительная модель возникновения и развития
психических
болезней
(диатез-стрессовая
модель):
психические
заболевания имеют био-психо-социальную природу: биологический диатез
7
(биологическая уязвимость) выливается в болезнь только при условии
воздействия стрессоров – неблагоприятных психологических и
социальных факторов.
Основные дихотомии психиатрии (дихотомия: от греч. "деление
пополам." Принцип дихотомии в науке: метод исследования сопряженных
понятий путем специального их противопоставления):
Психоз – невроз: обозначает два уровня болезненных состояний
психики: психотические состояния (психозы) и непсихотические
расстройства.
Термин "психоз" используется для обозначения гетерогенной группы
состояний, характеризующихся тяжелым нарушением психических
функций (кроме умственной отсталости). Частые симптомы: расстройства
сознания, памяти, настроения, мышления или психомоторики, часто грубо
нарушена критика (осознание болезни).
Непсихотические расстройства включают в себя как самостоятельные
болезни – собственно неврозы – так и варианты "непсихотических" или
"неврозоподобных" проявлений разнообразных психических заболеваний.
Функциональное – органическое: функциональные расстройства
противопоставляются органическим на основании того, что при них
отсутствуют морфологические изменения в веществе головного мозга (не
выявляются специальными исследованиями).
К психическим заболеваниям органической природы относятся
психические расстройства, непосредственно связанные с нарушениями
функции головного мозга вследствие травматического, инфекционного,
токсического поражения, патологии обмена веществ или наследственной
природы (если эти расстройства отвечают критериям психопатологии
цереброорганического процесса).
Эндогенный – экзогенный: эндогенные болезни обусловлены
наследственными и конституциональными факторами (т.н. "внутренним"
фактором), а экзогенные – "внешним" фактором (травмы, интоксикации,
инфекции). При эндогенных психических заболеваниях внешняя
непосредственная причина отсутствует или она служит лишь пусковым
толчком, выявляющим существующее предрасположение.
Психогенный – термин, используемый как указание на то, что в
этиологии (или патогенезе) болезненного состояния важную роль играют
психические факторы.
Реактивный – вторичный по отношению к определенному событию,
возникший как следствие этого события или спровоцированный им.
Вопросы и задания:
1. В обществе и в медицине не существует единого представления о
психической болезни и мерах по оказанию помощи лицам с психическими
расстройствами. Как вы думаете, почему?
8
2. Какие существуют основные ориентации в развитии психиатрии?
3. В чем суть современных представлений о причинах возникновения
психических расстройств?
4. Что означает термин "реактивный психоз"?
Литература
1. Психиатрия. Психосоматика. Психотерапия. / Редакторы
составители: К.П. Кискер и др. – М., 1999. С. 19-43.
2. Репина Н.В., Воронцов Д.В., Юматова И.И. Основы клинической
психологии. – Ростов н/Д, 2003. С. 59-68.
1.4. Патопсихологическое исследование в клинике
Патопсихология, как и любая другая отрасль психологии, опирается на
систему методов, сложившихся в современной психологической науке.
Однако характер стоящих перед ней задач и особенности предмета
исследования определяют специфику выбора используемых методов и
методик, технологии их применения. Патопсихологическое исследование
является комплексным, так как его целью является выявление не
отдельных компонентов, а целостной структуры психической деятельности
психически больных людей. Основным методом патопсихологии является
эксперимент, а в качестве дополнительных используются наблюдение,
беседа, тесты, анализ продуктов деятельности, анализ истории жизни
заболевшего человека (анализ анамнестических сведений).
Основные
принципы
построения
патопсихологического
экспериментального исследования:
1) системный качественный анализ психической деятельности
больного;
2) моделирование психической деятельности в экспериментальных
условиях;
3) апелляция к личности больного, актуализация его личностных
отношений;
4) активная позиция психолога во время эксперимента,
рассматриваемого как совместная с испытуемым деятельность;
5) выявление не только нарушенных, но и сохранных сторон
психической деятельности для опоры на них в психокоррекционной
работе.
Патопсихологическое исследование включает в себя также анализ и
интерпретацию экспериментальных данных, их сопоставление с историей
жизни и историей болезни, написание заключения.
9
Результатом анализа и интерпретации данных экспериментальнопсихологического исследования является формулирование и обоснование
выявляемого патопсихологического синдрома.
Патопсихологический синдром – относительно устойчивая, внутренне
связанная совокупность отдельных "симптомов" – поведенческих,
эмоционально-мотивационных
и
познавательных
особенностей
деятельности больных, выраженных в психологических понятиях.
Патопсихологический синдром – это результат определенной
структурации полученного в патопсихологическом исследовании
материала и его психологической интерпретации. Выделение
патопсихологических синдромов позволяет прогнозировать появление
наиболее типичных для данного заболевания расстройств и соответственно
прогнозу реализовывать ту или иную стратегию и тактику эксперимента,
направляет на определение неслучайных, существенных особенностей
нарушения психической деятельности, обеспечивает полноту анализа и
обоснованность выводов.
Основные патопсихологические синдромы (В.М.Блейхер, 1996):
1) шизофренический;
2) аффективно-эндогенный;
3) олигофренический;
4) экзогенно-органический;
5) эндогенно-органический;
6) личностно-аномальный;
7) психогенно-психотический;
8) психогенно-невротический.
Вопросы и задания:
1. Какой метод является основным в патопсихологическом
исследовании?
2. Какие принципы патопсихологического экспериментального
исследования выявила Б.В.Зейгарник?
3. Какой из принципов патопсихологического исследования является
основным? Раскройте его содержание.
4. Какие
функции
выполняет
беседа
с
больным
в
патопсихологическом исследовании?
5. Охарактеризуйте принципы подбора патопсихологических методик.
6. Что такое патопсихологический синдром и какова его роль в
организации экспериментального исследования, анализе и интерпретации
полученных в нем данных?
Литература
1. Блейхер В.М., Крук И.В., Боков Н.С. Практическая патопсихология.
– Ростов н/Д, 1996. С. 10-55.
10
2. Патопсихология: Хрестоматия / Сост. И.Л. Белопольская. – М., 1998.
С. 15-35.
3. Репина Н.В., Воронцов Д.В., Юматова И.И. Основы клинической
психологии. – Ростов н/Д, 2003. С. 380-415.
11
2. Типология нарушений психической деятельности
2.1. Нарушения сознания и самосознания
В психиатрии используется "рабочее" определение сознания,
отличающееся от философско-психологического его понимания.
Расстроенное, "помраченное" сознание противопоставляется "ясному"
сознанию. Термином "ясное сознание" обозначают такое психическое
состояние человека, при котором у него сохраняется способность отдавать
отчет о месте, времени, окружающей обстановке, состоянии и образе
действий собственной личности.
Признаки расстроенного сознания (по К.Ясперсу):
1) дезориентировка – полное или частичное нарушение ориентировки
во времени, месте, собственной личности;
2) неотчетливость, фрагментарность, беспорядочность восприятия
окружающего мира;
3) разные степени бессвязности мышления (затруднения анализа и
синтеза, установления причинно-следственных связей);
4) амнестические расстройства: неточность, отрывочность или
отсутствие воспоминаний о пережитом в период расстроенного сознания;
5) острота возникновения и относительная кратковременность этих
состояний.
Виды нарушенного сознания
1) непродуктивные (состояния выключения сознания): оглушение,
сопор, кома;
2) продуктивные (состояния помрачения сознания): делирий, онейроид,
аменция, сумеречное расстройство сознания.
Нарушения самосознания
К.Ясперс выделил следующие основные признаки самосознания,
нарушение которых является типичным при психической патологии:
1. чувство деятельности – осознание себя как существа активного;
2. осознание собственного единства в каждый момент времени;
3. осознание собственной идентичности;
4. осознание того, что "Я" отлично от остального мира, от всего того,
что не является "Я".
Деперсонализация – нарушение самосознания, выражающееся в
отчуждении от самого себя, от своего "Я". Может касаться как отдельных
соматических или психических функций, так и личности в целом.
Субъективно всегда неприятна и может существовать длительно или
проявляться приступами.
12
Вопросы и задания:
1. Познакомьтесь с клиническими проявлениями нарушений сознания и
самосознания по [1].
2. Какие нарушения психических функций являются признаками
помраченного сознания?
Литература
1. Зейгарник Патопсихология. – М., 1986. С.49-57.
2. Сидоров П.И., Парняков А.В. Введение в клиническую психологию.
– М., 2000. – Т. 1. – С.272-301
2.2. Нарушения восприятия
1. Клиническая феноменология нарушений восприятия
Нарушения восприятия условно подразделяют на:
а) Патологию ощущений, проявляющуюся в их патологическом
ослаблении, усилении, извращении или утрате. Некоторые из этих
симптомов встречаются не только при психических, но и при
неврологических, инфекционных, общесоматических заболеваниях.
б) Агнозии – различные типы нарушений узнавания при относительной
сохранности элементарных ощущений и интеллекта. Являются объектом
изучения нейропсихологии.
в) "Обманы чувств": иллюзии и галлюцинации;
Иллюзии – искаженное восприятие реально существующих объектов.
Галлюцинации – мнимое восприятие, или восприятие без объекта.
г) Психосенсорные расстройства – расстройства восприятия,
возникшие на основе нарушений сенсорного синтеза. Возникают при
состояниях нарушенного сознания при органических и эндогенных
психозах, а также в эксперименте у здоровых после приема ЛСД,
мескалина, гашиша.
2. Психологический анализ нарушений восприятия
Процесс восприятия в норме – автоматизированный, свернутый
процесс, обычно носит подчиненный характер, детерминируется задачами
деятельности, в которую оно включено. Вместе с тем, восприятие само
является сложной перцептивной деятельностью, имеющей определенную
структуру. Она включает в себя следующие компоненты: мотивационный
– операциональный (перцептивные действия) – контроль и коррекция.
Задача психологического анализа нарушения восприятия – 1) выявить
структуру этого нарушения, основываясь на знаниях о строении и
протекании процесса восприятия в норме; 2) соотнести с нарушениями
структуры и протекания других психических процессов для определения
13
целостной картины расстройства психической деятельности – выделения
основного патопсихологического синдрома.
Характер нарушений восприятия определяется психологом в процессе
специального патопсихологического исследования. Сходные по внешним
проявлениям нарушениями могут быть обусловлены разными причинами.
В патопсихологической литературе наиболее полно отражены
исследования
механизмов
агнозий,
псевдоагнозий,
нарушения
мотивационного компонента перцептивной деятельности.
Вопросы и задания:
1. Познакомьтесь с психологическим анализом нарушений восприятия
по [1, 2].
2. Какие методики используются для исследования нарушений
восприятия?
3. Сравните нарушения восприятия при агнозиях и псевдоагнозиях при
деменции.
4. Как можно обнаружить нарушение мотивационного компонента
восприятия?
Литература
1. Патопсихология: Хрестоматия / Сост. И.Л. Белопольская. – М., 1998.
С. 36-72.
2. Сидоров П.И., Парняков А.В. Введение в клиническую психологию.
– М., 2000. – Т. 1. – С. 62-63, 70-74.
2.3. Нарушения памяти
1. Клиническая феноменология нарушений памяти
Гипермнезия (усиление памяти) – непроизвольное оживление памяти,
которое проявляется в повышении способности воспроизведения давних,
незначительных, малоактуальных событий прошлого. При этом страдают
произвольное запоминание и воспроизведение. Происходит усиление
механической памяти при значительном ухудшении показателей логикосмысловой памяти. Гипермнезия чаще встречается при маниакальных и
гипоманиакальных состояниях, иногда – в клинике олигофрений при
наличии у больных так называемой односторонней одаренности.
Гипомнезия – постепенное ослабление памяти. Наблюдается при
церебральном атеросклерозе, эпилепсии. Характерна следующая динамика
ослабления памяти: 1) ослабление произвольной репродукции; 2)
ослабление удержания материала в памяти; 3) нарастающая
недостаточность запоминания. Характерно снижение механической
памяти вначале и более длительная сохранность смысловой памяти.
14
Амнезия – пробел воспоминания, выпадение из памяти событий
определенного отрезка времени. Встречается как после состояний
нарушенного сознания, так и в связи с грубыми органическими
поражениями головного мозга.
Ретроградная амнезия – выпадение из памяти событий до начала
(острого периода) болезни; может возникнуть, например, после черепномозговой травмы.
Антероградная амнезия – утрата воспоминаний о событиях,
происходящих после острого периода болезни.
Фиксационная амнезия – утрата способности запоминания, отсутствие
памяти на текущие события. Наблюдается при старческом слабоумии.
Свидетельствует о грубых расстройствах памяти, при которых
оказываются нарушенными запоминание, удержание и воспроизведение.
Общая прогрессирующая амнезия заключается в утрате способности
запоминания и постепенно нарастающем оскудении запасов памяти.
Является типичным симптомом старческого слабоумия. Вначале из памяти
исчезают недавно приобретенные сведения, забываются события текущие
или недавнего прошлого, воспоминания о событиях далекого прошлого
сохраняются сравнительно более длительное время. На этой стадии
прогрессирующей амнезии может произойти сдвиг ситуации в прошлое –
больные живут переживаниями своего детства, юности.
Аффектогенная амнезия – амнезируются определенные, обычно
тяжелые для человека переживания.
Парамнезии – обманы памяти. Различают несколько видов парамнезий.
Псевдореминисценции – ошибочные воспоминания, "иллюзии памяти".
Имеющиеся пробелы памяти больной заполняет событиями более
отдаленного прошлого.
Конфабуляции – вымыслы памяти – ложные воспоминания с
убежденностью в их истинности. По сравнению с псевдореминисценциями
конфабуляции более красочны, аморфны, нестойки.
Псевдореминисценции и конфабуляции наиболее характерны для
состояний, при которых теряется способность к запоминанию
корсаковский синдром, старческое слабоумие, прогрессивный паралич.
Криптомнезии – искажения памяти, при которых происходит
отчуждение или присвоение воспоминаний. Например, увиденное в кино,
прочитанное в книге воспринимается как пережитое. Или наоборот –
личные события воспринимаются как чужие.
2. Патопсихологическое исследование нарушений памяти
Патопсихологический подход к исследованию нарушений памяти
осуществляется с позиций деятельностного подхода. В рамках этого
подхода в исследовании патологии памяти наиболее важными являются
вопросы о:
15
а) строении мнестической деятельности опосредованного и
непосредственного, произвольного и непроизвольного запоминания;
б) динамике мнестического процесса;
в) мотивационном компоненте памяти.
Амнестические синдромы имеют сложное строение, в них не всегда
удается вычленить отдельно эти характеристики, большей частью они
переплетаются; однако экспериментально удается нередко выделить
ведущую роль того или иного компонента.
В патопсихологии наиболее полно экспериментально исследованы
такие формы нарушения памяти, как:
 нарушение непосредственной памяти;
 нарушение опосредованной памяти;
 нарушение динамики мыслительной деятельности;
 нарушение мотивационного компонента памяти.
Вопросы и задания:
1. Познакомьтесь с психологическим исследованием нарушений
памяти по книге [2].
2. Какие методики используются для исследования нарушений памяти?
3. Какова сущность Корсаковского синдрома, и какой процесс памяти
при этом нарушается?
4. В чем проявляется нарушение динамической стороны памяти?
5. Что такое "эффект Зейгарник", и как он проявляется у психически
больных людей?
Литература
1. Блейхер В.М., Крук И.В., Боков Н.С. Практическая патопсихология.
– Ростов н/Д, 1996. С. 70-84.
2. Зейгарник Б.В. Патопсихология. – М., 1986. С. 147-169.
3. Сидоров П.И., Парняков А.В. Введение в клиническую психологию.
– М., 2000. – Т. 1. – С. 113-119.
16
2.4. Нарушения мышления
Классификация нарушений мышления в психопатологии
1. Нарушение динамики мыслительной деятельности:
а) Ускоренное мышление протекает на фоне повышенного
настроения (маниакальное, гипоманиакальное состояние), характеризуется
быстрым, облегченным возникновением ассоциаций. Суждения поспешны,
не продуманы, односторонни. Мышление в целом поверхностное,
непоследовательное. При значительном ускорении мышления появляется
скачка идей.
б) Замедленное мышление характерно для больных в депрессивном
состоянии. Проявляется в замедлении темпа течения мыслительных
процессов, чувстве затрудненности мышления, уменьшении количества
идей, затруднениях осмысления при сохранности уровня обобщения и
отвлечения. Характерен монодеизм – своеобразная избирательность
мышления,
обусловленная
аффективным
состоянием
больного
(сосредоточенность на отрицательных эмоционально окрашенных
мыслях).
в) Инертное мышление – группа синдромов расстройств мышления,
основной признак который – недостаточная подвижность (ригидность)
психических процессов (заболевания различного генеза: шизофрения,
грубая органическая патология головного мозга). Инертностью протекания
психических процессов может объяснить такие психопатологические
явления, как ригидность, персеверации и стереотипии, которые
объединяются понятием "фиксированные формы поведения" – акты
поведения, упорно и непроизвольно повторяющиеся или продолжающиеся
и в ситуациях, которые объективно требуют их прекращения или
изменения.
Один из видов инертного мышления – вязкое мышление – наблюдается
при эпилептическом слабоумии. Характеризуется обстоятельностью,
склонностью к детализации, неумением отделить основное от
второстепенного, тугоподвижностью, "топтанием" на месте, невозможностью
выйти из круга определенных представлений и переключиться на что-то
другое.
2. Нарушение структуры мыслительной деятельности – нарушение
логики, целенаправленности мышления. Вот некоторые виды подобных
нарушений:
а) Аутистическое мышление. Понятие "аутизм" в психиатрию было
введено Э. Блейлером (1911). Под аутизмом он подразумевал
своеобразную личностную установку, с которой связаны перестройка всей
психической деятельности, глубокие изменения мышления и аффективноволевой сферы. Аутистичное мышление управляется не законами логики, а
17
"аффективными потребностями", под которыми Блейлер подразумевал
стремление человека испытывать удовольствие и избегать неприятных
переживаний. Такое мышлении игнорирует закономерности реального
мира. Больной испытывает чувство отстраненности от внешнего мира,
который он перестает понимать. Теряется способность различать границы
между субъективным миром и реальностью. Наиболее характерно для
больных шизофренией, но может встречаться при грезах у истерических
субъектов и даже у здоровых людей в какие-то периоды жизни.
б) Резонерское мышление. Резонерство – склонность к бесплодному
мудрствованию, к непродуктивным многоречивым рассуждениям.
Основано на поверхностных, формальных аналогиях. Преобладают
формальные, случайные ассоциации при уходе от содержательной стороны
задачи. Цель мыслительной задачи отодвигается на задний план, а на
передний выдвигается стремление больного к "рассуждательству".
Обусловлено особенностями личностно-мотивационной сферы больных,
их потребностью в самоутверждении. Встречается у больных
шизофренией, эпилепсией, олигофренией и при ряде органических
поражений головного мозга.
в) Паралогическое мышление. Патологическая склонность больных к
паралогизмам. Паралогизм – неправильное, ложное рассуждение,
логическая ошибка в умозаключении, происшедшем непреднамеренно и
являющаяся следствием нарушения законов и правил логики. В отличие от
софизмов – ошибок преднамеренных, цель которых – ввести в
заблуждение кого-либо, паралогизмы вполне искренне отстаиваются,
утверждаются. Характерна страстность, с которой доказываются и
защищаются недостаточно подкрепляемые выводы. Критика в отношении
логических ошибок отсутствует.
3.
Нарушение
содержания
мыслительной
деятельности
(патологическая продукция мышления):
а) Навязчивые мысли – это представления и мысли, непроизвольно
вторгающиеся в психику больного и тяжко им переживаемые, им присущи
эпизодичность, приступообразное течение. Возникают в теснейшей связи с
эмоциональной сферой, сопровождаются депрессивными эмоциями,
чувством тревоги. Больной понимает их нелепость, критически к ним
относится.
б) Сверхценные идеи – отдельные суждения или группа суждений,
аффективно насыщенных и носящих стойкий, фиксированный характер.
Например,
сверхценные
идеи
ревности,
изобретательства,
ипохондрические. Будучи весьма эмоционально насыщенными, занимают
в психике центральное место и мешают человеку быть в достаточной мере
беспристрастным и объективным в своих суждениях. Связаны с
паралогическим мышлением и резонерством. Мышление становится
18
тенденциозным, односторонним, все, что стоит в стороне от сверхценной
установки или идет вразрез с ней, игнорируется.
Сверхценные идеи, как патологическое явление отличаются от
доминирующих идей, которые могут встречаться у психически здоровых.
Например, человек одержим научной идеей, ради доказательства правоты
которой он готов пренебречь всем остальным, своими личными
интересами и интересами своих близких. Доминирующая идея может
претерпеть развитие и превратиться в истинную сверхценную идею.
Сверхценные идеи чаще всего возникают у личностей с патологическим
складом характера (паранойяльные, психастенические, эпилептоидные
психопаты).
в) Бред – совокупность болезненных представлений, рассуждений и
выводов, овладевающих сознанием больного, искаженно отражающих
действительность и не поддающихся коррекции извне. Бредовые идеи
отличаются постоянством и непоколебимостью. Характерна убежденность
больного в полной реальности бредовых переживаний. Попытки
разубедить больного, доказать ему неправильность его бредовых
построений, как правило, приводят лишь к усилению бреда. Примеры
бредовых идей: бредовые идеи величия, высокого происхождения, бред
изобретательства, богатства, греховности, обнищания, преследования,
воздействия и др.
Классификация нарушений мышления в патопсихологии
Нарушения мышления, встречающиеся в психиатрической практике,
чрезвычайно разнообразны и с трудом поддаются классификации. В
психиатрии не существует единого принципа анализа этих расстройств.
Б.В. Зейгарник, опираясь на понимание мышления как особой
деятельности, попыталась определить наиболее общие параметры этих
нарушений и на их основе выделила определенные виды патологии
мышления.
1. Нарушения операциональной стороны мышления:
а) Снижение уровня обобщения – в суждениях больных доминируют
конкретные, непосредственные представления о предметах и явлениях, а
более высокие уровни обобщения, где требуется абстрагирование,
больному труднодоступны.
б) Искажение процесса обобщения – существенные свойства
предметов, явлений и существующие связи между ними вовсе не
принимаются больными во внимание при операции обобщения. В основу
обобщения берутся чрезвычайно общие признаки, но они носят
случайный, ненаправленный и неадекватный характер.
в) Соскальзывания – ошибочные суждения, носящие единичный,
эпизодический характер. Наблюдаются у больных шизофренией при их
относительной
сохранности.
Напоминают
непоследовательность
19
суждений, но не связаны с истощаемостью. Обусловлены своеобразным
нарушением ассоциативного процесса, большей частью не корригируются
исследующим. Отсутствует связь между степенью трудности задания и
появлением ошибочных суждений.
2. Нарушения динамики мыслительной деятельности:
а) Лабильность мышления характеризуется неустойчивостью способа
выполнения задания. Два вида:
– Неустойчивость суждений. Уровень обобщения не снижен, но
адекватный характер суждений неустойчив, т.е., адекватные суждения
чередуются с неадекватными. Является проявлением нарушения
умственной работоспособности при повышенной истощаемости
психической деятельности органического генеза.
– Скачка идей – хаотичность ассоциаций, повышенная откликаемость.
Характерна для больных, находящихся в маниакальном состоянии.
б) Инертность мышления проявляется в затрудненности переключения
с одного способа работы на другой. В ее основе –инертность связей
прошлого опыта. Больные не могут изменять ход своих суждений,
склонны к чрезмерной детализации, затрудняются операции обобщения и
отвлечения.
3. Нарушение личностного (мотивационного) компонента мышления:
а) Разноплановость мышления: ее суть в потере предметной
однозначности ("полисемантизме"). Предметная однозначность – это
закрепление в сознании человека за тем или иным предметом
существенного с точки зрения социальной практики свойства или
функции. При разноплановости мышления, суждения больного о каком-то
явлении протекают как бы в разных плоскостях. Он объединяет предметы
в течение выполнения одного и того же задания то на основании свойств
самих предметов, то на основании своих вкусов и установок.
Соответствует общей неадекватности установок, мотивов, эмоций больных
шизофренией.
б) Резонерство (бесплодное мудрствование).
4. Нарушение критичности мышления: человек не сравнивает свои
действия с ожидаемыми результатами, не замечает своих ошибок и не
исправляет их. Связано с нарушением процесса саморегуляции
познавательной деятельности – проявлением нарушений личности
(невозможность
осознания
своего
поведения,
нарушение
подконтрольности своих действий, их опосредованности).
Вопросы и задания:
1. Какие стороны нарушения мышления выделяют в патопсихологии?
2. Какие методики используются для исследования нарушений мышления?
3. В чем сущность явлений снижения и искажения процессов обобщения?
4. В чем проявляется нарушение критичности мышления?
20
5. К нарушению какой стороны мыслительной деятельности относится
явление резонерства и почему?
Литература
1. Блейхер В.М., Крук И.В., Боков Н.С. Практическая патопсихология.
– Ростов н/Д, 1996. С. 84-139.
2. Зейгарник Б.В. Патопсихология. – М., 1986. С. 170– 229.
3. Сидоров П.И., Парняков А.В. Введение в клиническую психологию.
– М., 2000. – Т. 1. – С. 151-157.
2.5. Нарушение умственной работоспособности
Нарушения умственной работоспособности наиболее ярко проявляются
в клинической картине астенического синдрома, проявляющегося
повышенной утомляемостью, истощаемостью нервно-психических
процессов. В результате этого нарушается нормальное течение
познавательных процессов. На первый план выходят нарушения
произвольного внимания: нарастают рассеянность, отвлекаемость,
затрудняется сосредоточение. Появляется функциональное затруднение
запоминания и активного воспроизведения, сочетающееся с затруднением
осмысления материала.
Поведение таких больных отличается нетерпеливостью, быстрым
истощением целенаправленной активности, что сопровождается
неустойчивостью способов деятельности, недоведением начатого дела до
конца.
Астенический синдром встречается при неврозах,
органических
поражениях головного мозга, соматических заболеваниях.
При экспериментальном исследовании психической деятельности о
нарушении умственной работоспособности говорят в том случае, если
испытуемый осмысляет задание, требующее синтеза и обобщений, его
ассоциации носят адекватный характер, его отношение к ситуации
эксперимента не изменено, однако он не может в конкретной работе
длительно удерживать инструкцию, правильный способ действий,
допускает ошибки.
Выделяют
следующие
варианты
нарушения
умственной
работоспособности:
1. Нарушение умственной работоспособности проявляется в виде
нарушений какой-либо определенной функции: памяти, колебаний
внимания, нарушений сенсомоторных реакций. Например, при
истощаемости мнестической функции, кривая запоминания 10 слов носит
зигзагообразный
характер;
исследования
интеллектуальной
работоспособности с помощью таблиц Крепелина или таблиц Шульте
свидетельствуют о прерывности и лабильности продуктивности больных.
21
2. Нарушения более сложных форм интеллектуальной деятельности –
мыслительной деятельности, проявляющаяся в непоследовательности
суждений. Больные не удерживают правильный способ действий в течение
длительного времени, правильные способы выполнения задания
чередуются с ошибочными. Подобные колебания умственной
работоспособности являются следствием быстро наступающего истощения
психических процессов, которое следует отличать от утомления,
наблюдаемого у здорового человека. При этом виде истощаемости
происходит временное снижение уровня интеллектуальной деятельности.
3. Повышенная психическая пресыщаемость. При длительной
монотонной деятельности выполняемая обследуемым работа начинает
тяготить его, изменяются скорость и ритм выполнения задания,
появляются вариации заданного действия. Пресыщаемость характерна и
для здоровых, но у больных с астеническим состоянием она наступает
раньше и носит более выраженный характер.
4. Колебания умственной работоспособности, возникающие вследствие
тенденции к чрезмерному опосредованию. Больные со снижением
умственной работоспособности, но личностно сохранные, при выполнении
экспериментальных заданий, замечали свои ошибки, пытались их
скомпенсировать, но при этом у них возникало иногда чрезмерное
стремление опосредовать свое поведение и действия. Способность к
опосредованию действий является адекватным свойством психической
деятельности здорового человека. Усилия же больных столь резко
направлены на приемы компенсации, на постоянное отыскивание
вспомогательных средств, что нарушается целостность восприятия,
гармоничность протекания интеллектуального процесса, который в силу
этого приобретает прерывистый характер.
Проблема нарушения работоспособности имеет большое значение при
решении практических задач клиники и педагогики. Нередко
неуспеваемость ребенка или непродуктивность в работе объясняется не
плохим уровнем знаний, не утерей навыков, не отсутствием личностной
направленности, а лишь изменением корковой нейродинамики,
обусловливающей снижение работоспособности человека (которая может
быть восстановлена под влиянием терапевтических и коррекционнопедагогических воздействий).
Вопросы и задания:
1. В чем проявляются нарушения умственной работоспособности при
психических расстройствах?
2. Чем истощаемость при астеническом синдроме отличается от
явления утомления у здорового человека?
Литература
22
1. Зейгарник Б.В. Патопсихология. – М., 1986. С. 230-236.
2. Репина Н.В., Воронцов Д.В., Юматова И.И. Основы клинической
психологии. – Ростов н/Д, 2003. С. 452-461.
23
2.6. Нарушения эмоций
Существенные изменения эмоциональной жизни отмечаются при всех
психических расстройствах. Расстройства эмоциональной сферы
чрезвычайно разнообразны и с трудом поддаются классификации.
Нарушения эмоций могут проявляться в их:
1. Патологическом усилении:
Депрессия – состояние, в котором доминирует пониженное настроение.
Часто сопровождается дополнительными симптомами: тревогой,
ощущением собственной неполноценности, суицидальными мыслями.
Наиболее часто встречающаяся форма эмоциональных расстройств.
Степень выраженности депрессии может быть разной: от легкой
(субдепрессии) до выраженной, сопровождающейся чувством тоски и
душевной боли.
Классическая депрессия (эндогенный депрессивный синдром)
определяется триадой признаков (по Э.Блейлеру): сочетание подавленного
настроения, снижения психической и двигательной активности
(замедленное
мышление,
двигательная
заторможенность)
с
соматическими, в первую очередь, вегетативными расстройствами.
Помимо депрессий в структуре эндогенных заболеваний выделяют так
называемые психогенные депрессии: невротические, реактивные и
депрессии истощения.
Невротические
депрессии
–
депрессии,
протекающие
на
невротическом уровне. Их рассматривают как этап невротического
развития, либо как неврастенические депрессии.
Депрессии истощения развиваются в связи с длительным
эмоциональным перенапряжением или многократными психическими
травмами (повторяющимися конфликтами в семье или на работе).
Реактивные депрессии возникают чаще всего в ответ на острую
психическую травму, но могут наблюдаться и при хронической
психогенной травматизации. Больные представляют свое заболевание
психологически понятным, исходящим из реальной ситуации. Обвиняют
не себя, а окружающих, обстоятельства, ждут помощи.
Маскированная (соматизированная) депрессия: вегетативные и
соматические компоненты депрессии выходят на первый план, скрывая
пониженное настроение (субдепрессию). В таких случаях говорят о
скрытых депрессиях. Частота таких скрытых депрессий встречающихся в
амбулаторной практике, превышает число явных депрессий в 10-20 раз.
Люди, страдающие ими, часто обращаются не к психиатрам, а к врачам
других специальностей, предъявляя жалобы на соматическое
неблагополучие, которое не укладывается в рамки типичных соматических
болезней. Лечение, направленное на соматическую сферу, эффекта не дает.
24
Мания (маниакальные состояния) – сочетание повышенного
настроения, ускоренного темпа психической деятельности и чрезмерной
двигательной активности. Интенсивность проявления различна. Легкие
случаи – гипомания. Характерны оптимизм, беззаботность, переоценка
своих возможностей.
Эйфория – другая форма болезненно-повышенного настроения. иногда
с оттенком инфантильности. Характерны благодушие, безмятежность,
беспечность, пассивность. Критическое отношение к себе и окружающим
снижены ("тихая радость"). Чаще – при органических поражениях
головного мозга на фоне более-менее выраженного слабоумия.
2. Патологическом ослаблении:
Эмоциональное уплощение – результат постепенного обеднения
эмоциональных реакций, характерного для шизофренического процесса.
Апатия – общее эмоциональное снижение, безразличие, встречающееся
при многих заболеваниях.
Эмоциональная тупость – эмоциональный дефект, характерный для
больных шизофренией. Полное безразличие и безучастность ко всему.
Собственное будущее, судьба близких, прямая опасность для жизни не
вызывают никаких эмоций.
3. Нарушении подвижности:
Эмоциональное слабодушие – недержание эмоций. Характерна
зависимость от текущих впечатлений, содержания разговора.
Воспоминание вызывает слезы, поверхностные утешения успокаивают и
веселят больного. Связано с пониженной работоспособностью клеток
головного мозга (сосудистые поражения головного мозга).
Эмоциональная откликаемость: эмоциональные реакции возникают у
больных отраженно, повторяя эмоции, переживаемые окружающими
(слезы, смех и т.п.). Характерно для старческого слабоумия.
Повышенная раздражительность, эксплозивность (взрывчатость),
склонность к реакциям гнева и досады характерны для больных с
органическим поражением головного мозга, эпилепсией.
Эмоциональная лабильность – легкость возникновения тех или иных
эмоций, преимущественно неприятных, быстрая смена их. Характерна для
астенического, абстинентного синдромов, истерических проявлений.
Инертность (застреваемость, тугоподвижность) эмоциональных
переживаний проявляется длительным застреванием на одной эмоции,
повод для которой уже исчез. Входит в структуру эпилептических
изменений личности, психоорганического синдрома. Чаще происходит
застревание на отрицательных эмоциях (тоскливо-злобное чувство).
4. Нарушении адекватности:
Неадекватность эмоций – качественное несоответствие эмоциональной
реакции вызвавшему ее поводу. Отсутствие эмоциональных реакций в
жизненно важных ситуациях и проявление бурных эмоций по
25
незначительному, ничтожному поводу. Характерна для больных
шизофренией.
Амбивалентность эмоций – одновременное сосуществование у
больного полярно противоположных эмоциональных переживаний, таких
как нежность и злобность, радость и тоска. Характерна для больных
шизофренией.
Дистимия — кратковременное расстройство настроения депрессивнотревожного характера, сопровождающееся гневливостью, недовольством,
раздражительностью. Наблюдается при неврозах, эпилепсии и
органических заболеваниях мозга.
Дисфория – неприятное состояние, характеризующееся подавленным
настроением, тоской, мрачностью, беспокойством, злобой и страхом.
Характерно для больных эпилепсией.
Эмоциональная напряженность (при большинстве психозов): больные
испытывают немотивированный, беспредметный страх, тревогу, не
поддающиеся анализу чувства досады или недовольства собой.
Патологический аффект – состояние кратковременного психического
расстройства, которое возникает в ответ на интенсивную внезапную
психологическую травму (тяжелая обида, неожиданное оскорбление).
Характерно быстрое и бурное развитие, сопровождающееся помрачением
сознания, часто выливается в бессмысленные жестокие действия.
Заключительная стадия патологического аффекта характеризуется
глубоким сном, резкой астенией и полной или частичной амнезией.
Тревога – эмоциональное состояние или реакция, характеризующаяся
внутренним волнением, беспокойством, стеснением и напряжением,
локализованными в груди. Сопровождается предчувствием и боязливым
ожиданием надвигающейся беды, пессимистическими опасениями,
обращенными в будущее. Входит в структуру невротических, тревожнодепрессивных, острых бредовых, аффективно-бредовых синдромов и
помрачений сознания.
Страх – эмоциональное состояние или реакция, содержанием которых
являются опасения о своем благополучии или жизни. Частый симптом при
психических заболеваниях. Входит в структуру фобического, острых
бредовых синдромов, острого галлюциноза, помрачений сознания и др. Из
всех аффектов сопровождается самыми выраженными соматическими
признаками: охваченный страхом человек бледнеет, дрожит, прерывисто
дышит, зубы стучат, лоб покрывается холодным потом, мочеиспускание
учащается. Наряду с этим отмечаются двигательные нарушения:
ступорозное
состояние
или,
напротив,
суетливо-двигательное
беспокойство.
Приведенная выше классификация эмоциональных нарушений не
полна и условна. Конкретное патологическое эмоциональное состояние
часто является таковым не по одному, а по ряду признаков. Например,
26
дисфория – это изменение эмоциональной реакции не только в плане ее
адекватности, но и по параметру подвижности.
Многофакторная модель депрессивных, тревожных и соматоформных
расстройств (А.Б. Холмогорова, Н.Г. Гаранян)
Внушительная статистика роста депрессивных, тревожных и
соматоформных расстройств в современном мире не может быть
объяснена чисто биологическими факторами и простым учащением
количества стрессовых провокаций в результате общего увеличения
уровня стрессогенности нашего существования.
По мнению авторов, в современной культуре существуют и достаточно
специфические психологические факторы, способствующие росту общего
количества переживаемых отрицательных эмоций в виде тоски, страха,
агрессии и одновременно затрудняющие их психологическую переработку.
По гипотезе, выдвигаемой Холмогоровой и Гаранян, ими являются особые
ценности и установки, поощряемые в социуме и культивируемые во
многих семьях, как отражение более широкого социума. Затем эти
установки становятся достоянием индивидуального сознания, создавая
психологическую предрасположенность или уязвимость к эмоциональным
расстройствам. Эмоциональные нарушения тесно связаны с культом
успеха и достижений, культом силы и конкурентности, культом
рациональности и сдержанности, характерными для нашей культуры.
В нижеследующей таблице показано, как эти ценности преломляются
затем в семейных и интерперсональных отношениях, в индивидуальном
сознании, определяя стиль мышления, и, наконец, в болезненных симптомах.
27
Вопросы и задания:
1. Какие эмоциональные нарушения наиболее характерны для больных:
а) шизофренией; б) эпилепсией: в) маниакально-депрессивным психозом?
2. Какие социально-культурные установки способствуют развитию:
а) депрессивных; б) тревожных расстройств?
3. Познакомьтесь с одним из подходов к психологическому анализу
эмоциональных нарушений [1, 2, 3, 5, 7].
Литература
1. Жане П. Страх действия как существенный элемент меланхолии. //
Психология эмоций. Тексты. – М., 1984.
2. Изард К. Эмоции человека. – М., 2000. С. 196-238, 292-325.
3. Линдеманн Э. Клиника острого горя. // Психология эмоций. Тексты.
– М., 1984.
4. Сидоров П.И., Парняков А.В. Введение в клиническую психологию.
– М., 2000. – Т. 1. – С. 207-217.
5. Фрейд З. Печаль и меланхолия. //Психология эмоций. Тексты. – М.,
1984.
6. Холмогорова А. Б., Гаранян Н. Г. Многофакторная модель
депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств как основа их
28
интегративной психотерапии // Социальная и клиническая психиатрия, –
1998, – Т. 8, – Вып.1, – C. 94-101.
7. Эллис А. Когнитивный элемент депрессии, которым несправедливо
пренебрегают. Моск. психотерапевт. журнал, – № 1, – 1994. – С. 7 – 39.
29
3. Основные патопсихологические синдромы
3.1. Шизофренический патопсихологический синдром
Шизофрения – психическое заболевание с тенденцией к длительному
непрерывному волнообразному или приступообразному течению,
приводящее к особым изменениям личности в виде снижения
энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей
интровертированности
(аутизации).
Характерна
дискордантность
психических функций – рассогласованность и дисгармоничность
мышления, эмоций, моторики. ("расщепление" – термин, от которого
произошло название болезни: "шизо" по гречески "расщепляю", "френ" –
разум"). Отмечается также симптоматика, не специфичная только для этой
болезни: бред, галлюцинации, кататонические расстройства, депрессия или
мания, неврозо– и психопатоподобные расстройства.
Ключевая роль в изучении шизофрении в историческом аспекте
принадлежит Э.Крепелину (1856-1926) и Э.Блейлеру (1857-1939).
Крепенин в 1898г. окончательно выделил в качестве самостоятельной
единицы раннее слабоумие (dementia praecox). По Крепенину, для этого
заболевания характерно то, что оно начинается в юношеском возрасте,
носит хронический характер и заканчивается слабоумием.
Э.Блейлер в 1911 г. опубликовал свое исследование шизофрении, в
котором изложил иное понимание этого заболевания. Его разногласия с
Крепениным:
1. Название болезни (раннее слабоумие) является не точным, т.к. ряд
случаев этой болезни к слабоумию не приводит, к тому же заболевание
может начинаться в зрелые годы – поэтому определение "раннее" не всегда
корректно.
2. Основное в данной болезни – особая структура клинической
картины, которая проявляется характерным расщеплением психических
процессов, утратой цельности, естественной функциональной взаимосвязи
между эмоциями, мышлением, поведением. В связи с этим, Блейлер
предположил иное название – шизофрения (от греческого schzein –
разделять, расщеплять и pher – ум, душа).
Блейлер предлагал рассматривать шизофрению не как одно
заболевание, а как группу родственных заболеваний.
Ращепление (схизис) – это одномоментное сосуществование
несовестимых (с точки зрения здравого смысла) противоположностей,
которые уживаются в человеке без борьбы, внутреннего конфликта и
понимания возникающей противоречивости.
30
Структура патопсихологического шизофренического синдрома
складывается
из
специфических
особенностей
когнитивной,
эмоциональной и мотивационной сфер.
Расстройства когнитивной сферы при шизофрении рассматривают как
результат нарушения селективности, избирательности информации. При
решении мыслительных задач, больные в качестве актуальных используют
критерии, не имеющие реальной значимости, привлекают избыточное
количество категорий (информации), что ведет к гиперассоциативности,
сверхобобщениям – невозможности удержаться в определенных заданных
смысловых границах.
Селективность информации (выбор значимых для человека признаков
предметов и явлений) определяется личностным смыслом, который эти
предметы и явления приобретают для человека.
У больных шизофренией личностный смысл предметов и явлений
часто не совпадает с общепринятыми и обусловленными реальной
ситуацией знаниями человека о них. Стандартные и нестандартные
информативные признаки уравниваются или последним даже отдается
предпочтение.
Дальнейшие исследования показали (В.П.Критская, Т.К.Мелешко,
Ю.Ф.Поляков, 1991), что ведущим компонентом в структуре основного
патопсихологического синдрома при шизофрении, является нарушение
потребностно-мотивационных характеристик психической деятельности, в
первую очередь, снижение потребности в общении, нарушение социальной
направленности личности (ориентация на других людей, активность в
установлении контактов). Именно это определяет особенности
познавательной деятельности, эмоционально-волевых процессов, в целом,
специфику шизофренического дефекта.
Нарушения исполнительского компонента регуляции – средств
осуществления деятельности (способности, операции, способы действий,
навыки, умения и т.д.) – вторично и зависит от уровня снижения
потребностно-мотивационных характеристик психики.
В результате снижения потребности в общении и, как следствие,
развития личности вне нормальных социальных условий формируется
особый,
дисгармонический,
тип
познавательной
деятельности.
Дисгармоничность определяется неблагоприятным развитием тех ее
сторон, которые связаны с усвоением социального опыта и определяются
социальной направленностью личности.
Благоприятное и в ряде случаев ускоренное развитие других аспектов
познавательных процессов связано с относительно меньшей ролью в их
формировании указанных факторов.
Помимо снижения потребности в общении, мотивационно-потребностная сфера при шизофреническом патопсихологическом синдроме
характеризуется нарушением структуры и иерархии потребностей, что
31
часто проявляется в виде сосуществования гомеостатических и отдельных
высших потребностей (познавательных, эстетических) при ослаблении
потребности в безопасности, самопроявлении и т.д. Отмечается нарушение
побудительной и смыслообразующей функции мотивов, парадоксальность
мотивации,
что
выражается
в
сосуществовании
нескольких
взаимоисключащих мотивов, искажении целеполагания и целедостижения.
Все эти особенности мотивационно-потребностной сферы и будут
определять особенности их познавательной деятельности (внимание,
восприятие, память, мышление, воображение, речь), общее нарушение
процесса саморегуляции познавательной деятельности, снижение ее
целенаправленности, предпочтение легко актуализируемых способов,
избегание трудностей и интеллектуального напряжения.
Расстройства мышления
1. Соскальзывания (при относительной сохранности больных).
2. Искажение процессов обобщения и отвлечения.
3. Разноплановость.
4. Резонерство.
Нарушения в эмоциональной сфере носят двоякий характер:
- прогрессирующее обеднение эмоциональных реакций;
- их неадекватность, парадоксальность.
Характерны неадекватные по амплитуде и направленности реакции,
выраженная эмоциональная амбивалентность, обеднение всех параметров
эмоционального ответа (повышение порога возникновения, ослабления
амплитуды, динамики, спектра, субъективного переживания, экспрессии).
Снижается способность к волевой регуляции. Нарастает абулия.
Интровертированность, нарастая, достигает степени аутизма – "ухода в
себя", приводящего к нарушению межличностных отношений.
Личностный дефект при шизофрении (шизофреническое слабоумие):
апатико-абулический синдром. При тяжелом психическом дефекте
содержательный контакт с действительностью практически отсутствует.
При этом, не наблюдается расстройств памяти, утраты знаний. При
благоприятном, мягком течении шизофрении говорят не о дефекте, а о
дефицитарности.
Вопросы и задания:
1. Что такое схизис?
2. Познакомьтесь с психологическим исследованием особенностей
познавательной деятельности и общения больных шизофренией по [4].
3. В чем проявляются характерные для шизофрении нарушения
мышления?
4. Что является ведущим компонентом в структуре основного
патопсихологического синдрома при шизофрении?
32
Литература
1. Бейтсон Грегори, Джексон Д., Джей Хейли. К теории шизофрении //
Моск. психотерапевт, – № 1/№ 2, – 1993.
2. Блейхер В.М., Крук И.В., Боков Н.С. Практическая патопсихология.
– Ростов н/Д, 1996. С. 235-269.
3. Волков П. Разнообразие человеческих миров (Руководство по
профилакти ке душевных расстройств). – М., 2000.
4. Консторум С.И. Катамнез одного случая шизофрении // Моск.
психотерапевт, – № 1, – 1992. – С. 169-195.
5. Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф. Патология психической
деятельности при шизофрении. – М., 1991.
6. Чудновский В.С., Чистяков Н.В. Основы психиатрии. – М., 1997.
3.2. Аффективно-эндогенный патопсихологический синдром
Аффективно-эндогенный синдром характерен, в первую очередь, для
маниакально-депрессивного психоза.
Маниакально-депрессивный психоз (МДП) – эндогенное психическое
заболевание, протекающее в виде аффективных фаз, проявляющихся
повышенным или пониженным настроением, разделенных светлыми
промежутками, "свободными" от заболевания (интермиссиями). Протекает
относительно благоприятно – не приводит к формированию психического
дефекта.
Существует биполярный тип течения болезни (смена депрессивных и
маниакальных фаз) и монополярный тип (монополярный депрессивный и
монополярный маниакальный психоз).
Выраженность аффективных расстройств варьирует от легких
нарушений (циклотимия), которые обычно лечат в амбулаторных
условиях, до тяжелых депрессивных и маниакальных состояний,
требующих срочной госпитализации. Длительность фаз – от 1 нед. до 1-2
лет и более, средняя продолжительность депрессивных фаз 3-6 мес.
Таким
образом,
психопатология
маниакально-депрессивного
заболевания разделяется на эндогенный депрессивный и эндогенный
маниакальный синдромы и характеризуется нарушениями в следующих
сферах:
1) эмоционально-волевой;
2) мышлении;
3) психомоторике;
4) соматике.
Эндогенный депрессивный синдром
33
Настроение сниженное, причем беспричинно (степень снижения
может быть различной). Обычно – безрадостное, безысходное.
Нарушения познавательной деятельности проявляются в основном в
виде динамических нарушений (снижении скорости протекания и
интенсивности) психических процессов.
Наблюдается сужение объема восприятия, снижение активности
внимания, объема кратковременной и оперативной памяти.
Мышление: 1) замедление темпа мыслительных процессов, бедность и
шаблонность ассоциаций, снижение продуктивности мыслительной
деятельности.
Способность
к
обобщению
и
отвлечению,
целенаправленность суждений не страдают. 2) Появление постоянно
повторяющихся однообразных идей (мнимой ошибки, греха, вины).
Мотивационно-потребностная
сфера
характеризуется
общим
снижением мотивационной активности. Как правило, отмечается низкая
актуальность потребности самосохранения, направленность агрессии на
себя (аутоагрессия), что обуславливает появление мыслей о самоубийстве
и суицидального поведения.
Психомоторика: обычно заторможенность, в некоторых случаях, при
повышенном беспокойстве, появляется возбуждение. Мимика обычно
скорбная, застывшая, движения замедленные, больные выглядят
постаревшими.
Соматические расстройства соответствуют снижению витального
тонуса. Отмечается потеря аппетита, похудание, запоры, расстройства сна,
быстрая утомляемость и пр.
Эндогенный маниакальный синдром
Настроение чрезмерно приподнятое, эйфория. Беспричинность
повышенного настроения, иногда может гротескно не соответствовать
жизненной ситуации больного. Повышение фона настроения сочетается с
его нестабильностью, чрезмерной интенсивностью эмоциональных
реакций, которые могут быть неадекватными по направленности,
переходить в повышенную раздражительность.
Восприятие характеризуется расширением объема, снижением
дифференцированности. Внимание отличается главным образом
нарушением его устойчивости и переключаемости: наблюдается
повышеннная отвлекаемость, внимание "скачет" с одного предмета на
другой. Память: наблюдается гипермнезия. Вместе с тем, при
значительной степени выраженности аффективных расстройств,
механическое запоминание нарушается. Смысловое обычно сохранно.
Нарушения мышления сводятся, в основном, к ускорению темпа
(ускоренное мышление, вплоть до "скачки идей"), связанного с ускорением
ассоциативных процессов. Могут быть и нарушения по содержанию:
больным свойственна переоценка собственной личности, могут возникать
34
сверхценные идеи величия. Сбивчивость и непоследовательность
мышления достигает иногда степени бессвязности.
В результате повышенного настроения, ускорения темпа мышления и
его нарушения по содержанию появляется чувство повышенного уровня
интеллекта, особой способности к решению трудных вопросов, чувство
прилива сил при умственной работе. Из этого вытекает стремление к
деятельности – больные принимаются сразу за массу дел.
Характерно
психомоторное
возбуждение.
Мимические
и
пантомимические реакции усиленные и крайне разнообразные.
Соматическая сфера: вегетативные функции и физическая
работоспособность соответствуют повышенному чувству бодрости.
Больные выглядят помолодевшими. Понижена потребность во сне.
Аппетит и либидо повышены. Без лечения через несколько недель или
месяцев наступает состояние изнеможения.
Вопросы и задания:
1. Назовите основные проявления депрессивной фазы.
2. Чем эндогенная депрессия отличается от психогенной?
3. По каким признакам можно выявить степень выраженности депрессии?
4. Назовите основные проявления маниакального синдрома.
Литература
1. Блейхер В.М., Крук И.В., Боков Н.С. Практическая патопсихология.
– Ростов н/Д, 1996. С. 270-281.
2. Волков П. Разнообразие человеческих миров (Руководство по
профилактике душевных расстройств). – М., 2000.
3. Чудновский В.С., Чистяков Н.В. Основы психиатрии. – М., 1997.
3.3. Эндогенно-органический патопсихологический синдром
Эндогенно-органическому синдрому в клинике соответствуют
истинная эпилепсия, первичные атрофические процессы головного мозга.
Эпилепсия – хронически текущее, склонное к прогрессированию
нервно-психическое заболевание множественной этиологии, но единого
патогенеза, проявляется двумя основными группами симптомов –
пароксизмальными расстройствами (припадками) и более или менее
стойкими психическими нарушениями.
Эпилепсия
подразделяется
на
генуинную
(истинную,
предположительно,
наследственного
происхождения)
и
симптоматическую, возникающую на основе остаточных явлений
органических заболеваний головного мозга (чаще, после инфекций и
35
травм). В настоящее время считается, что между ними нет
принципиальных различий ни в симптоматике, ни в динамике заболевания.
По характеру течения выделяют а) благоприятный тип течения:
медленно прогредиентные формы с тенденцией к стабилизации процесса;
б) неблагоприятный прогредиентный тип течения: нарастание
выраженных негативных симптомов и появление на той или иной стадии
заболевания психотических состояний; в) злокачественный тип течения: в
клинической картине преобладают признаки нарастающего слабоумия,
расстройства поведения, выраженные дисфории, агрессивные тенденции.
Изменения личности и психической деятельности при эпилепсии
зависят от характера течения и длительности заболевания. Уже на
начальной стадии болезни отмечаются изменения подвижности,
инертность психической деятельности. Отмечается склонность к
детализации в восприятии и мышлении. При определенной длительности
заболевания, мышление становится вязким, эгоцентричным, конкретным
(снижается уровень обобщения и отвлечения), отмечается склонность к
резонерству, страдает понимание юмора. Течение эпилепсии
сопровождается
неуклонным
ослаблением
памяти.
Вначале
обнаруживается нарушение произвольной репродукции, на последующих
этапах – расстройства удержания и запоминания. Характерны
расстройства речи – замедление ее темпа, употребление уменьшительных
слов и речевых штампов, олигофазии (затруднения называния предметов).
Эмоциональная сфера: характерно сочетание аффективной вязкости,
склонности "застревать" на тех или иных, особенно отрицательно
окрашенных переживаниях (чувстве обиды, ревности) и аффективной
взрывчатости,
бурным
аффективным
реакциям.
Возможны
дисфорические состояния.
Личностные особенности: характерны преобладание эгоцентрических
мотивов, концентрация всех интересов на своих потребностях и желаниях,
аккуратность, доходящая до педантизма, гиперболизированное
стремление к порядку, ипохондричность (чрезмерная озабоченность
собственным здоровьем). С течением эпилептического процесса
прогрессируют нарушения самооценки, что проявляется в нарастании
неадекватности уровня притязаний уровню реальных возможностей,
снижении критичности к себе, недооценке неблагоприятных жизненных
факторов, преувеличенно-оптимистической оценке будущего.
Вопросы и задания:
1. В чем проявляются изменения психической деятельности при
эпилепсии? Какой признак в этих изменениях является ведущим?
2. На какие признаки вы будете ориентироваться для определения
степени выраженности психического дефекта у больного эпилепсией?
36
3. Какие механизмы лежат в основе формирования патологических
черт характера у больных эпилепсией (по Б.В. Зейгарник)?
Литература
1. Блейхер В.М., Крук И.В., Боков Н.С. Практическая патопсихология.
– Ростов н/Д, 1996. С. 281-305.
2. Волков П. Разнообразие человеческих миров (Руководство по
профилактике душевных расстройств). – М., 2000.
3. Нарушение формирования характерологических особенностей
личности // Зейгарник Б.В. Патопсихология. – М., 1986. С. 128-131.
4. Чудновский В.С., Чистяков Н.В. Основы психиатрии. – М., 1997.
3.4. Экзогенно-органический патопсихологический синдром
Экзогенно-органический синдром характерен для заболеваний,
связанных с экзогенно-органическим поражением головного мозга
(церебральный атеросклероз, последствий черепно-мозговой травмы,
инфекций, интоксикаций).
Наиболее характерный признак – астения, проявляющаяся в
повышенной истощаемости психических функций. Выделяют две формы
астенических синдромов: а) гиперстенический синдром: характерно начало
выполнения задания в быстром темпе и очень рано проявляющаяся
истощаемость, в последующем эпизодически отмечается кратковременное
улучшение показателей; б) гипостенический синдром: уровень выполнения
задания постоянно снижается в связи с нарастающей истощаемостью.
Нарушения памяти начинаются с расстройств произвольной
репродукции, к ним могут присоединяться недостаточность удержания
(ретенции), а далее – снижение способности к запоминанию.
Эмоциональная сфера характеризуется увеличением амплитуды, малой
нюансированностью, инертностью эмоциональных реакций, нарушением
волевого контроля за аффективностью.
Степень интеллектуального снижения может быть разной:
- нерезко выраженная истощаемость психических процессов, легкая
степень снижения памяти с сохранностью уровня процессов обобщения и
отвлечения;
- неравномерность уровня психической деятельности, нарушение
умственной работоспособности ("непоследовательность суждений);
- стойкое снижение уровня процессов обобщения и отвлечения
(слабоумие, деменция).
Деменция (приобретенное слабоумие) может иметь разную степень
выраженности. Там, где несмотря на образовавшийся дефект, моральноэтические свойства личности остаются сохранными, говорят о лакунарной
(очаговой) деменции. В этом случае, больные сами отмечают у себя
37
снижение умственной работоспособности, страдают от этого и пытаются
компенсировать свою недостаточность. О глобарной (диффузной)
деменции принято говорить, когда личность резко деградирует, сознания
болезни нет, когда патологический процесс затрагивает нравственные
свойства личности: исчезают чувство долга, деликатность, вежливость,
стыдливость. Происходит высвобождение низших влечений. Поведение
больных определяется не высшими психическими функциями,
пониманием ситуации, а господством влечений, и поэтому становится
неадекватным, патологическим.
Вопросы и задания:
1. Как вы построите патопсихологический эксперимент и на какие
признаки будете ориентироваться для выявления степени выраженности
нарушений психической деятельности у больного с органическим
поражением головного мозга?
2. Какие признаки позволяют отдифференцировать экзогенноорганический патопсихологический синдром от эндогенно-органического?
Литература
1. Блейхер В.М., Крук И.В., Боков Н.С. Практическая патопсихология.
– Ростов н/Д, 1996. С. 330-353.
2. Чудновский В.С., Чистяков Н.В. Основы психиатрии. – М., 1997.
3.5. Личностно-аномальный патопсихологический синдром
В клинике личностно-аномальному синдрому соответствуют
акцентуированные и психопатические личности.
Психопатия – стойкая аномалия личности, характеризующаяся
дисгармонией
эмоционально-волевой
сферы
и
своеобразным,
преимущественно аффективным, мышлением.
Психопатические особенности проявляются в детстве или в юности и
без значительных изменений сохраняются в течение всей жизни, они
пронизывают личность, определяя ее структуру и обычно препятствуют
полноценной адаптации человека к окружающей среде. Психопатия
рассматривается как аномалия характера, личности и не является
психической болезнью.
Для установления психопатии как нозологического диагноза важно
наличие так называемой триады П.Б.Ганнушкина: тотальность
характерологических нарушений, их стойкость и изменения социальной
адаптации.
В существующих классификациях психопатий немало спорного.
Наиболее часто выделяют следующие формы психопатий: возбудимые,
38
истерические,
паранойяльные,
тормозимые
(астенические
и
психастенические), шизоидные, неустойчивые. Чистых психопатических
групп не существует. Между ними – постепенные переходы.
Ведущим расстройством при всех формах психопатий является
нарушение, патологическое изменение функционирования эмоциональноволевой сферы. Другие, отмечаемые в клинике психопатий, расстройства
связаны с ним и носят вторичный, подчиненный характер.
Так, у большинства психопатических личностей выявляются
извращения в сфере мыслительной деятельности в виде недостатков
прогнозирования, отсутствия опоры на собственный опыт, парциальной
некритичности. В одних случаях эти изменения носят свойства ригидной
негибкости
умозаключений,
односторонности
выводов,
некорригируемости суждений, в других – поспешности и легковесности
суждений, легкости и непродуманности в принятии решений.
Неадекватные самооценка и уровень притязаний не становятся
активным фактором правильной регуляции поведения. Поступки
психопатических
личностей
с
формальной
сохранностью
интеллектуальных функций часто противоречат логике, здравому смыслу и
совершаются как бы без малейшего учета последствий.
В настоящее время вместо термина "психопатия" все чаще
используется термин "расстройство личности". Смена терминологии
связана с тем, что понятие "психопатии" имеет характер унизительного
"ярлыка". Кроме того, оно не совсем точно отражает сущность имеющихся
нарушений, которая заключается не в расстройстве той или иной
психической функции, а в изменении характера социального
взаимодействия личности.
Вопросы и задания:
1. Как вы можете объяснить появление в мыслительной деятельности
психопатических личностей такого нарушения, как "искажение процесса
обобщения"?
3. Почему психопатические личности плохо учатся на собственном
опыте?
2. Почему современная клиническая психология отказывается от
понятия "психопатия"?
Литература
1. Блейхер В.М., Крук И.В., Боков Н.С. Практическая патопсихология.
– Ростов н/Д, 1996. С. 374-390.
2. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий: их статика, динамика,
систематика // Психология индивидуальных различий. Тексты. – М., 1982.
3. Ганнушкин П.Б. Особенности эмоционально-волевой сферы при
психопатиях // Психология эмоций. Тексты. – М., 1984.
39
4. Репина Н.В., Воронцов Д.В., Юматова И.И. Основы клинической
психологии. – Ростов н/Д, 2003. С. 181-202.
3.6.
синдром
Психогенно-невротический
патопсихологический
В клинике психогенно-невротическому синдрому соответствуют
неврозы и невротические реакции.
Неврозы
Невроз – психогенное (как правило, конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особенно
значимых жизненных отношений человека, проявляется в специфических
клинических феноменах при отсутствии психотических явлений
(Б.Д.Карвасарский, 1990).
Основой приведенного выше определения является патогенетическая
концепция неврозов, разработанная видным русским психиатром и
психологом В.Н. Мясищевым (1893-1973).
Основные особенности невроза:
1. психогенная природа заболевания (психогенный фактор как причина);
2. доминирование в клинической картине невроза эмоциональных и
соматовегетативных расстройств;
3. обратимость патологических нарушений, независимо от их
длительности.
Психогения связана с личностью больного, с психотравмирующей
ситуацией, трудностью этой ситуации, с неспособностью личности в
данных конкретных условиях самостоятельно разрешить ее. Именно в этом
случае возникают патогенные переживания личности, порождающие
невротическое заболевание.
Иначе говоря, приводящая к неврозу патогенная ситуация
характеризуется ее индивидуальной и относительной неразрешимостью, то
есть неразрешимостью для данного субъекта в данной обстановке, его
неспособностью или неумением найти продуктивный, рациональный
выход в данных условиях (А.А.Александров, 1997).
Присущие невротическому конфликту переживания становятся
источником невроза лишь в том случае, если они занимают центральное
место в системе отношений личности к действительности.
В отечественной литературе обычно выделяют три клинические формы
неврозов: неврастению, истерический невроз, невроз навязчивых
состояний. Им соответствуют три типа невротических конфликтов.
Типы невротических конфликтов
40
Анализ различных взаимоотношений, существующих между картиной
отдельных невротических синдромов и характером патогенных условий,
позволил В.Н. Мясищеву описать три основных типа невротических
конфликта.
Неврастенический тип конфликта представляет собой противоречие
между актуальными возможностями личности с одной стороны, и ее
стремлениями и завышенным требованиями к себе, с другой.
Особенности конфликта этого типа формируются при определенном
воспитании, когда постоянно стимулируется нездоровое стремление к
личному успеху без реального учета сил и возможностей индивида.
У больных неврастенией в преморбиде (до заболевания) наблюдаются
повышенная
ответственность
и
добросовестность,
хорошая
работоспособность и активность в сочетании с достаточно выраженной
тревожностью и чувствительностью к критике. Особенно характерно для
них стремление к чрезмерным, превышающим реальные возможности
усилиям в основных видах деятельности .
Истерический тип конфликта: чрезмерно завышенные претензии
личности, всегда сочетающиеся с недооценкой или полным
игнорированием объективных реальных условий или требований
окружающих.
Требовательность
к
окружающим
превышает
требовательность и критическое отношение к себе.
В генезе этого типа конфликта существенное значение приобретают
история развития личности, процесс формирования системы ее жизненных
отношений.
В
силу
неправильного
воспитания
(обстановка
изнеживающего, заласкивающего воспитания, когда "все позволено"; с
другой стороны, при безразличном отношении по типу "отвержения", а
также грубо-деспотическом подавляющем воспитании) у таких лиц
ослабляются способности тормозить свои желания, противоречащие
общественным требованиям и нормам.
У больных истерией в преморбиде наблюдаются завышенная
самооценка, эгоистичность и эгоцентричность, относительно высокая
активность, сочетающиеся с низкой степенью решительности и
целенаправленности,
значительной
степенью
внушаемости
и
самовнушаемости.
Обсессивно-психастенический
тип
невротического
конфликта
обусловлен прежде всего собственными противоречивыми внутренними
тенденциями и потребностями, борьбой между желанием и долгом, между
моральными принципами и личными привязанностями, между влечениями
и этическими надстройками.
Особое значение имеет предъявление противоречивых требований к
личности, что способствует формированию чувства собственной
неполноценности, противоречивых жизненных отношений и приводит к
41
отрыву от жизни, появлению нереальных, далеких от действительности
установок.
В преморбиде у больных неврозом навязчивых состояний наблюдаются
низкая степень активности, уверенности в себе, решительности,
целенаправленности в сочетании с выраженной тревожностью и
мнительностью (черты, свойственные психастеническому типу). У части
больных – сочетание повышенной впечатлительности и чрезмерной
чувствительности при склонности к задержке внешних проявлений
эмоциональных реакций и в связи с этим наличие постоянной фиксацией
на значимых сложных жизненных обстоятельствах. Чему способствовали
также склонность к самовнушению.
Посттравматические стрессовые расстройства
В настоящее время резко возросло количество антропогенных
катастроф и "горячих точек" в различных регионах планеты. Эти ситуации
характеризуются прежде всего сверхэкстремальным воздействием на
психику человека,
вызывая
у него
травматический
стресс,
психологические последствия которого в крайнем своем проявлении
выражаются в посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР).
Современные представления о ПТСР сложились окончательно к 80-м гг.
XX в., однако информация о воздействии травматических переживаний
фиксировалась на протяжении столетий.
Посттравматические стрессовые расстройства – непсихотические
затяжные реакции на тяжелый стресс, способный вызвать психические
нарушения практически у любого человека (природные и техногенные
катастрофы, социальные катаклизмы): навязчивые воспоминания,
кошмарные сновидения, эмоциональная притупленность, отчуждение от
других, безразличие ко всему, ангедония, тревога, бессонница.
Вопросы и задания:
1. Назовите основные факторы, способствующие развитию неврозов.
2. Почему невроз иногда определяют как "бегство в болезнь"?
3. Почему лечение неврозов более эффективно с помощью
психотерапевтических методов сравнительно с биологическими
(медикаментозными) воздействиями?
4. Раскройте, в чем состоит суть каждого из трех типов невротических
конфликтов.
5. Что такое посттравматическое стрессовое расстройство?
Литература
1. Александров А.А. Современная психотерапия. – Спб., 1997.
2. Блейхер В.М. Практическая патопсихология. – М., 1996. С. 373-390.
3. Карвасарский Б.Д. Неврозы. – М., 1980.
42
4. Мазур Елена Гештальт – подход при оказании психотерапевтической
помощи пострадавшим при землетрясении. Моск. психотерапевт, – № 3, –
1994. – С. 81 – 89.
5. Маршинин Б.А., Ямщикова Н.Н., Маршинин Б.А., Голубев М.В.
Клиническая психология в социальной работе, – М., 2002.
43
4. Психосоматические расстройства
Психосоматика (психосоматическая медицина) – направление
исследований,
изучающее
влияние
психических факторов
на
возникновение (этиологию) и течение соматических болезней (патогенез).
В широком значении это – изучение всего комплекса проблем, связанных с
взаимным влиянием психики и физиологических механизмов
жизнедеятельности организма человека.
Человечеству с незапамятных времен известно, что чувства и
переживания отражаются не только на душевном, но и физическом
состоянии человека. Мысль о неразрывном единстве психического и
соматического со всей определенностью была высказана еще
Гиппократом.
Представители, появившейся в XX в. психосоматической медицины,
считают, что формальное разделение в медицине дисциплин, изучающих
отдельно психику и отдельно внутренние заболевания, неправомерно и
даже вредно. Психическое и соматическое в человеке всегда выступает в
единстве в любом ответе на нарушение гомеостаза независимо от того,
исходит оно из внешней или внутренней среды. Разделяя процессы на
физиологические и психологические, мы лишь рассматриваем одно и то же
явление в разных аспектах. Само же явление нераздельно.
В общей проблеме психосоматических выделяют два больших аспекта:
1. Влияние психических факторов на соматическую сферу человека
(психосоматический).
2. Влияние
соматических
факторов
на
психику
человека
(соматопсихический).
Роль психического фактора в происхождении заболеваний
Термин "психосоматическое расстройство" означает соматическое
заболевание, которое вызвано психологическими факторами или
проявления которого обострились в результате их воздействия (Кулаков,
2002).
В настоящее время выделяют три большие группы психосоматический
расстройств:
1. Конверсионные симптомы – символическое выражение
невротического (психологического) конфликта. Примеры: истерические
параличи, психогенная слепота или глухота, рвота, болевые ощущения.
Все они – первичные психические феномены без тканевого участия
организма. Тело здесь служит как бы сценой символического выражения
противоречивых чувств больного, которые подавлены и вытеснены в
бессознательное.
44
Впервые идея конверсии была выдвинута З.Фрейдом.
2. Соматоформные расстройства – соматические симптомы, которые
нельзя в достаточной степени объяснить органическими заболеваниями и
которые не являются вторичными последствиями другой, уже описанной
психической симптоматики (например, депрессии или панических
расстройств) (Кулаков, 2002).
Главной их особенностью являются постоянные жалобы пациента на
здоровье, продолжающиеся несмотря на отрицательные результаты
медицинских обследований и отсутствие какого-либо патологического
процесса, объясняющего их происхождение. Соматоформные расстройства
тесно связаны с ипохондрией, а также с развитием тревоги, депрессии и
истерии.
3. Органические психосоматические болезни (психосоматозы) –
в их основе лежит первично телесная реакция на конфликтное
переживание,
связанная
с
морфологически
устанавливаемыми
патологическими
изменениями
в
органах.
Соответствующая
наследственная предрасположенность может влиять на выбор органа.
В настоящее время насчитывается около 14 типов расстройств,
связанных с влиянием психологических факторов. Среди них:
стенокардия; бронхиальная астма; болезни соединительной ткани
(ревматоидный артрит); головные боли (мигрень); гипертония; гипотония;
язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка; неспецифический
язвенный колит; нейродермит; ожирение; аллергические расстройства;
болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ (напр.,
сахарный диабет).
Концепции происхождения психосоматических расстройств
Современная психосоматика, беря начало в работах клиницистов
психоаналитического направления, к настоящему моменту включает в себя
разные направления исследований, которые неоднородны и не
согласованы между собой в постановке проблем и методах исследования.
Существует
целый
ряд
теорий,
объясняющих возникновение
психосоматических расстройств. Ниже дана краткая характеристика
некоторых из них.
Конверсионная теория (З.Фрейд): конверсия – смещение психического
конфликта и попытка разрешить его через различные симптомы в области
тела. Телесный симптом символизирует бессознательный конфликт
пациента. С появлением соматического симптома пациент испытывает
эмоциональное облегчение благодаря смягчению этого конфликта.
Теория вегетативного невроза (Ф.Александер): если бессознательный
конфликт не имеет выхода в соответствующем внешнем проявлении, то он
приводит к эмоциональному напряжению, сопровождаемому устойчивыми
изменениями в вегетативной нервной системе. Подобные изменения могут
45
повлечь за собой изменения ткани, а возможно, даже необратимые
поражения органов.
Концепция "личностных профилей" (Ф.Данбар): изучив большое
количество больных с различными соматическими заболеваниями, Данбар
заметила значительное сходство в особенностях личности больных одной
нозологии. Она описала "язвенную личность", "коронарную личность",
"артрическую личность" и т.д., полагая, что личностные профили имеют
диагностическое, прогностическое и терапевтическое значение. Данбар
описывает и общие особенности, присущие всем больным с
психосоматическими
расстройствами:
инфантильность,
сильная
способность к фантазированию, недостаточная включенность в ситуацию,
часто не способны к словесному описанию тонких нюансов своих чувств и
переживаний.
Модель десоматизации – ресоматизации (М.Шур). В ее основе лежит
понятие "регрессия" – возврат с высшей на низшую стадию развития. В
раннем детстве для человека характерно единое "психофизиологическое
переживание". Аффекты еще в значительной мере связаны с
сопровождающими их соматическими процессами. Развитие здорового
ребенка характеризуется как процесс "десоматизации". По мере взросления
соматических форм реагирования становится меньше и ребенок начинает
позволять все более осознанные, когнитивные формы проработки
опасностей и ситуаций страха. Психосоматическая регрессия
(ресоматизация) возможна при "слабости" и нестабильности "Я", когда в
отягощающих ситуациях активизируются бессознательные, невротические
конфликты и под давлением неуверенности в себе может наступить
регресс на инфантильно-соматические, физиологические формы
реагирования.
Алекситимия ("чувство без слов") – психологический склад личности,
предрасполагающий к заболеваниям психосоматической специфичности.
Для лиц с алекситимией характерно особое сочетание эмоциональных,
когнитивных и личностных проявлений.
Эмоциональная
сфера
этих
пациентов
отличается
слабой
дифференцированностью.
Они
обнаруживают
неспособность
к
распознаванию и точному описанию собственного эмоционального
состояния и эмоционального состояния других людей. Недостаточно
развиты воображение и абстрактно-логическое мышление, ограничены
возможности понимания себя, связанные с дефицитом рефлексии.
Характерны инфантилизм, чрезмерный прагматизм, дефицит творческого
отношения к жизни, эмоциональная неустойчивость с частыми "срывами".
Явление алекситимии есть результат прижизненного формирования
психики в особых, дефицитарных в том или ином отношении условиях.
Влияние соматического состояния на психику человека
46
Это влияние может быть как патогенным,
так и саногенным
(оздоравливающим).
Патогенное влияние – нарушение психической деятельности человека
в условиях соматической болезни. Имеются два основных вида
патогенного влияния соматической болезни на психику:
Соматогенный – связан с непосредственным воздействием на
центральную нервную систему соматических вредностей (нарушение
гемодинамики или интоксикация) и интенсивных болевых ощущений.
Психогенный – психологическая реакция личности на заболевание и его
последствия. Представляет собой основную форму влияния соматического
заболевания на психику человека.
Субъективно-психологическую сторону заболевания обозначают
понятием "внутренняя (аутопластическая) картина болезни". Оно было
впервые предложено известным терапевтом Р.А.Лурия (1939). В
литературе также используется множество близких понятий: переживание
болезни, сознание болезни, отношения к болезни и др.
Выделяют по крайней мере четыре уровня психического отражения
болезни в психике заболевшего (В.В.Николаева, 1987):
– чувственный (уровень ощущений);
– эмоциональный (различные виды эмоционального реагирования на
отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия);
– интеллектуальный (представления и знания больного о своем
заболевании, размышления о его причинах и возможных последствиях);
 мотивационный (возникновение новых мотивов и перестройка
прежней мотивационной структуры).
В зависимости от содержания внутренней картины болезни у личности
могут развиваться разнообразные типы отношения к своему заболеванию,
среди которых наиболее часто выделяют следующие:
 адекватное отношение соответствует объективному состоянию: без
преувеличения или недооценки. Нежелание обременять окружающих
тяготами ухода за собой, переключение на доступные сферы деятельности;
 пренебрежительное: недооценка своего состояния;
 отрицающее: активное игнорирование наличия расстройства;
 аггравирующее: преувеличение степени тяжести своего состояния;
 ипохондрическое: погружение, "уход" в болезнь, сосредоточенность
только на своем расстройстве;
 рентное: использование своего состояния для манипулирования
другими людьми с целью получения моральных или материальных выгод;
 безразличное: пассивное принятие своего состояния, утрата
интереса ко всему, что интересовало ранее.
Вопросы и задания:
47
1. Что лежит в основе развития психосоматических расстройств?
2. Какие теории психосоматических расстройств вы знаете?
3. Чем соматоформные расстройства отличатся от психосоматических
(психосоматозов)?
4. Какие личностные особенности предрасполагают к развитию
различных соматических заболеваний?
5. Какие уровни выделяют во внутренней картине болезни?
6. Познакомьтесь по словарю с определением термина "ятрогения".
Какова его связь с проблемой психосоматических расстройств?
Литература
1. Вайнштейн Эндрю Дж. Применение парадокса в медицинской
практике // Моск. психотерапевт, – № 2, 1997. – С. 63-77.
2. Гаранян Г., Холмогорова А.Б. Групповая психотерапия неврозов с
соматическими масками // Моск. психотерапевт, – № 2, 1994. – С. 29-49.
3. Кулаков С.А. Основы психосоматики. – СПб., 2003.
4. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. – М.,
1987.
5. Репина Н.В., Воронцов Д.В., Юматова И.И. Основы клинической
психологии. – Ростов н/Д, 2003. С. 203-233.
6. Соколова Е.Т. Где живет тошнота? // Моск. психотерапевт. – № 1, –
1994.
48
5. Контрольное задание, вопросы к экзамену,
тест для самопроверки
Мышление
Память
Основные патопсихологические
регистр-синдромы
Внимание,
восприятие
Завершающее контрольное задание:
Личностные особенности
(мотивационные,
эмоционально-волевые,
общение)
1. Шизофренический
2. Аффективно-эндогенный
(маниакально-депрессивный психоз,
функциональные аффективные
психозы позднего возраста)
3. Олигофренический
4. Экзогенно-органический (экзогенно-органические поражения
головного мозга – церебральный
атеросклероз, последствия черепномоз-говой травмы, токсикомании и
т.д.)
5. Эндогенно-органический
(истинная эпилепсия, первичные
атрофические процессы в головном
мозге)
6. Личностно-аномальный
(акцентуированные и
психопатические личности)
7. Психогенно-психотический
(реактивные психозы)
8. Психогенно-невротический
(неврозы и невротические реакции)
Заполните таблицу, выделяя наиболее существенные признаки,
характерные для того или иного патопсихологического синдрома.
Подчеркнем, что характеристика синдромов должна быть представлена в
психологических (не клинических – из учебников психиатрии) понятиях.
Тест для самопроверки
1. К разделам клинической психологии не относится:
а) нейропсихология,
б) психосоматика,
в) психопатология,
г) патопсихология.
2. Психические заболевания, обусловленные внешними воздействиями
(травмами, интоксикацией, инфекциями) называются:
49
а) эндогенными, б) экзогенными, г) реактивными.
3. Состояния, характеризующиеся тяжелым нарушением психических
функций и проявляющиеся в расстройствах сознания, памяти, настроения,
мышления, психомоторики, грубом нарушении критики называются ...
4. Болезненные состояния в этиологии (или патогенезе) которых
важнейшую роль играют психические факторы называются:
а) психогенными, б) психотическими, в) психопатическими.
5. Нарушения памяти наиболее характерны для больных
а) шизофренией,
б) с органическим поражением головного мозга,
в) неврозами.
6. Разноплановость мышления характерна для больных:
а) шизофренией; б) органическим поражением головного мозга;
в) эпилепсией; г) маниакально-депрессивным психозом.
7. Депрессивный синдром проявляется в:
а) пониженном настроении, б) психомоторной заторможенности,
в) инертности мышления, г) соматических расстройствах,
д) дисфории
8. Наиболее характерные нарушения психической деятельности при
эпилепсии:
а) вязкость мышления, б) дисфории, в) навязчивые мысли,
г) апатия, д) резонерство.
9. Противоречие между чрезмерно завышенными претензиями личности,
с одной стороны, и недооценкой или игнорированием объективных реальных
условий и требований окружающих, с другой, представляет собой:
а) неврастенический. б) истерический,
в) психастенический тип невротического конфликта.
10. Соматическое выражение бессознательного конфликта называется:
а) инверсией,
б) конверсией,
в) алекситимией,
г) ятрогенией.
(Ответы на стр. 47)
Критерии успешности:
5-6 правильных ответов – "удовлетворительно",
7-8 правильных ответов – "хорошо".
9-10 правильных ответов "отлично".
Вопросы к экзамену
1. Основные подходы к дихотомии "норма-патология".
2. Понятие психического заболевания.
3. Принципы
построения
и
особенности
патопсихологического исследования.
50
проведения
4. Расстройства сознания и самосознания.
5. Нарушения восприятия. Методы исследования.
6. Нарушения памяти. Методы исследования.
7. Нарушения операциональной стороны мышления: искажение и
снижение уровня обобщения. Методы исследования.
8. Клинические проявления нарушения динамики мыслительной
деятельности (ускоренное, замедленное, инертное мышление).
9. Клинические проявления нарушения мотивационного (личностного)
компонента
мышления:
аутическое,
резонерское
мышление,
разноплановость мышления.
10. Слабоумие.
11. Нарушение умственной работоспособности.
12. Навязчивые мысли, сверхценные идеи, бред.
13. Нарушения эмоций.
14. Нарушения личности и психической деятельности при шизофрении.
15. Нарушения психической деятельности при МДП.
16. Психические нарушения при эпилепсии.
17. Психические нарушения при экзогенно-органических заболеваниях.
18. Психопатии. Психологическая диагностика психопатической
личности.
19. Невроз как болезнь личности. Особенности и типы невротических
конфликтов.
20. Психосоматические расстройства. Проблема психосоматических
взаимоотношений.
Ответы к тесту
1. – в
2. – б
3. – Психотическими
(психозами)
4. – а
5. – б
6. – а
7. – а, б, г.
8. – а, б, д.
9. – б
10. – б
51
Учебно-методическое издание
Клиническая психология
Методические рекомендации к курсу
"Клиническая психология"
Автор-составитель:
Наталия Александровна Кондратова
Компьютерная верстка:
С.М.Джураева
________________________________________________________________
Лицензия ЛР № 020815 от 21.09.98
Подписано в печать 19.03.2005 Объем 3 п.л. Тираж 200 экз.
Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого
173003, Великий Новгород, Б.Санкт-Петербургская, 41.
Оригинал-макет изготовлен в ИНПО НовГУ.
173002, Великий Новгород, Чудинцева, 6.
Отпечатано в ИПЦ НовГУ.
173003, Великий Новгород, Б.Санкт-Петербургская, 41.
52