Заявление на прикрепление взрослого

Главному врачу КГБУЗ «Городская поликлиника № 14, г. Барнаул»
656067, Алтайский край, Г.Барнаул, ул. Сиреневая, д.7 корп.1
Д.Е. Додонову
от ______________________________________________________________________
(ФИО пациента)
Прописанного по адресу:
_________________________________________________________________________
Дата регистрации _____________, конт. телефон _______________________________
Проживающего по адресу:
_________________________________________________________________________
Заявление
Прошу разрешить лечение, обследование и наблюдение в КГБУЗ «Городская
поликлиника № 14, г. Барнаул». Амбулаторную карту предоставляю – да,
нет
(нужное подчеркнуть).
Дата рожд._______________пол________Гражданство_____________________________
Место рождения: ____________________________________________________________
Паспорт: Серия_________№________________Кем выдан: _________________________
____________________________________________Дата выдачи: ____________________
Код подразделения________________№ СНИЛС _________________________________
Серия, № полиса ОМС________________________________________________________
Наименование страховой мед.организации ______________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование и факт.адрес ЛПУ, обслуживающей меня на момент подачи заявления:
____________________________________________________________________________
Мой законный представитель: (ФИО)_____________________________________
_________________________Отношение ко мне__________________________________
Паспорт: Серия_________№________________Кем выдан: _________________________
____________________________________________Дата выдачи: ____________________
Код подразделения________________Документ, подтверждающий полномочия________
____________________________________________________________________________
Конт.телефон________________________________________________________________
Дата: «______»_______________ 20______г.
Подпись ________________________
___________________________________________________
РАЗРЕШЕНИЕ
на получение медицинской помощи
Лечение, обследование и наблюдение в КГБУЗ «Городская поликлиника № 14
г. Барнаул» пациенту
________________________________________________________________________
(ФИО пациента полностью, дата рождения)
разрешаю на основании его заявления. Разрешение действительно до снятия с учета.
Главный врач
Дата: «______»_____________20______г.
Д.Е. Додонов