Договор на обследование

Договор №________
на оказание платных медицинских услуг
г. Пермь
____ _____________20___г.
Общество с ограниченной ответственностью "Альта квалито", именуемое в дальнейшем "Исполнитель" в лице
директора Зиминой Натальи Павловны, действующего на основании Устава, с одной стороны, и
______________________________________________________________________________________________________,
именуемый(ая) в дальнейшем "Заказчик (Пациент)", с другой стороны, именуемые в дальнейшем совместно и каждый в
отдельности «Стороны», заключили настоящий Договор о нижеследующем:
1. СВЕДЕНИЯ О СТОРОНАХ ДОГОВОРА
1.1. Сведения об Исполнителе:
1.1.1 ООО «Альта квалито».
1.1.2. Адрес места нахождения: г. Пермь, ул. Ленина, 18.
1.1.3. Адрес места оказания услуг: г. Пермь, ул. Ленина, 18.
1.1.4. ОГРН – 1065902052919. Бланк: серия 59 №004286675, выдан инспекцией Федеральной налоговой службы по
Ленинскому району г. Перми 01.06.2006 г.
1.1.5. Лицензия № ЛО-59-000945 от 01.02.2011 г., выдана Министерством здравоохранения Пермского края (г. Пермь, ул.
Ленина, д. 51, т. 219-79-00).
Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность медицинской организации, содержится в
соответствующей Лицензии Исполнителя, копия которой является частью настоящего Договора (Приложением к
настоящему Договору) и находится в доступной форме на информационных стендах (стойках) Исполнителя, а также на
сайте Исполнителя в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».
1.2 Сведения о Заказчике (Пациенте):
1.2.1. Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства и телефон Пациента (законного представителя Пациента):
ФИО ____________________________________________________________________________________________
Место жительства _________________________________________________________________________________
Паспортные данные _______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Телефон __________________________________
2. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
3.1. По настоящему Договору Исполнитель обязуется оказать Пациенту платные стоматологические услуги, перечень
которых указан в плане стоматологического лечения, и (при наличии) в дополнительном соглашении к Договору, а Пациент
обязуется оплатить эти услуги в соответствии с прейскурантом цен, утвержденных Исполнителем.
3.2. Начало предоставления стоматологических услуг со дня заключения Договора.
3.3. Стоматологические услуги предоставляются в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.
3. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
3.1. Перед началом лечения Пациент дает на это письменное согласие.
3.2. Исполнитель по результатам обследования Пациента, отражаемым в медицинской карте Пациента, определяет комплекс
мероприятий для стоматологического лечения Пациента («Рекомендованный комплексный план лечения»), а Пациент
утверждает указанный комплекс стоматологических услуг. Подпись Пациента означает его согласие с планом
стоматологического лечения и ценой оказываемых ему по Договору стоматологических услуг.
3.3. При обнаружении в процессе лечения скрытых патологий, Стороны заключают дополнительное соглашение к Договору,
в котором оговаривают перечень и стоимость дополнительных услуг.
3.4. Пациент будет получать информацию о состоянии своего здоровья, о методах лечения, о связанных с ними рисками и о
ходе лечебного процесса путем бесед с назначенным ему Исполнителем врачом и путем ознакомления с записями в
медицинской карте.
4. ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
4.1. Исполнитель принимает на себя следующие обязательства:
4.1.1. Назначить специалистов для проведения медицинского обследования и лечения.
4.1.2. Осуществить обследование в оговоренные с Пациентом сроки с внесением результатов обследования,
предварительного диагноза в медицинскую карту стоматологического больного (форма 043-У).
4.1.3. Проинформировать Пациента на основании результатов обследования: о выявленной патологии, диагнозе,
существующих методах лечения, их преимуществах и недостатках; сути предстоящего вмешательства, рисках, связанных с
вероятностью развития возможных осложнений и дискомфортом в процессе лечения; прогнозе. Определить примерную
стоимость и сроки различных вариантов оказания медицинских услуг.
4.1.4. Предоставить Пациенту в письменном виде индивидуальный «Рекомендованный комплексный план лечения»,
направленный на полное восстановление жевательной эффективности и состоящий из планов лечения по специализациям.
Индивидуальный «Рекомендованный комплексный план лечения» включает в себя перечень медицинских услуг, их
стоимость и сроки предоставления, является неотъемлемой частью Договора, составляется в двух экземплярах, один из
которых передается Пациенту, а второй хранится у Исполнителя.
4.1.5. Оказать медицинские услуги в сроки и в порядке, которые предусмотрены индивидуальным «Рекомендованным
комплексным планом лечения».
4.1.6. Уведомить Пациента в срок не менее чем за 12 часов до назначенного времени приема в случае невозможности его
осуществления.
4.1.7. Немедленно предупредить Пациента об обстоятельствах, грозящих качеству конечного результата оказываемых
медицинских услуг либо создающих невозможность оказания их в срок, а именно:
- невыполнение Пациентом индивидуального «Рекомендованного комплексного плана лечения» в установленные
сроки;
- невыполнение Пациентом назначений лечащего врача;
- неудовлетворительный уровень гигиены полости рта Пациента;
- изменения в организме Пациента (болезнь, беременность, лактация, травма, длительный приём лекарственных
препаратов и другие);
- болезнь лечащего врача;
- форс-мажор.
4.1.8. Проинформировать Пациента о правилах эксплуатации результата оказанной медицинской услуги: имплантата,
пломбы, искусственной коронки, протеза и т.п.
4.1.9. Соблюдать правила санитарно-эпидемиологического режима.
4.1.10. Использовать в процессе оказания услуг Пациенту расходные материалы и оборудование только надлежащего
качества.
4.2. Пациент принимает на себя следующие обязательства:
4.2.1. Ознакомиться с действующим в клинике прейскурантом на момент назначения на обследование.
4.2.2. Предоставить Исполнителю достоверную информацию о состоянии своего здоровья либо здоровья ребёнка, в
интересах которого заключен настоящий Договор.
4.2.3. Удостоверить личной подписью:
- сведения о состоянии своего здоровья в анкете пациента;
- факт ознакомления с индивидуальным «Рекомендованным комплексным планом лечения»;
- факт ознакомления с настоящим Договором;
- факт ознакомления с назначениями и рекомендациями врача в процессе лечения, графиком профилактических
осмотров;
- факт ознакомления с «Информированным добровольным согласием на проведение медицинского вмешательства» в
письменной форме при необходимости.
4.2.4. Выполнять все назначения Исполнителя, необходимые для проведения качественного обследования.
4.2.5. Оказывать Исполнителю содействие в процессе проведения лечения, выполнять все назначения лечащего врача.
Сообщать лечащему врачу о перенесенных и (или) имеющихся заболеваниях, аллергических реакциях на лечебные
препараты, обо всех осложнениях, возникших в процессе лечения, о появлении боли, дискомфорта и других жалоб в период
лечения. Ответственность за непредставление врачу таких сведений несет Пациент.
4.2.6. Соблюдать сроки и порядок получения медицинских услуг, предусмотренные индивидуальным «Рекомендованным
комплексным планом лечения».
4.2.7. Являться на лечение в строго установленное время, согласованное с врачом.
4.2.8. Уведомить Исполнителя о невозможности явки на прием в срок не менее чем за 12 часов до назначенного времени
приема.
4.2.9. Соблюдать профилактические и лечебные мероприятия, установленные врачом; посещать профилактические осмотры
не реже чем один раз в 6 месяцев или по графику, составленному Исполнителем.
4.2.8. Информировать врача об обнаружении недостатков при принятии выполненной работы, ее отдельного этапа или в
ходе выполнения работы.
4.2.9. Принять результат оказанных медицинских услуг в сроки и в порядке, предусмотренном настоящим Договором.
4.2.10. Оплатить услуги Исполнителя по Договору.
4.2.11. При невозможности выполнения Исполнителем обязательств по Договору, возникшей по вине Пациента, оплатить
фактически оказанные услуги Исполнителя.
5. ПРАВА СТОРОН
5.1. Права Исполнителя: Исполнитель имеет право:
5.1.1. Требовать от Пациента предоставления сведений и документов, необходимых для оказания услуг по настоящему
Договору.
5.1.2. Требовать оплаты оказанных услуг в соответствии с разделом 6 настоящего Договора.
5.1.3. При отсутствии технической возможности для выполнения необходимых диагностических и (или) лечебных
мероприятий направить в иную специализированную организацию.
5.1.4. В одностороннем порядке расторгнуть Договор при несоблюдении Пациентом требований и рекомендаций лечащего
врача.
5.1.5. Отложить или отменить лечебное мероприятие, в том числе в день процедуры, в случае обнаружения у Пациента
противопоказаний как со стороны органов полости рта, так и по общему состоянию организма (ОРВИ, герпес, состояние
алкогольного и наркотического опьянения и т.п.).
5.1.6. Отказаться от исполнения Договора и потребовать возмещения причинённых его прекращением убытков, если
Пациент, несмотря на своевременное и обоснованное предупреждение со стороны Исполнителя не принял никаких мер для
устранения обстоятельств, грозящих качеству конечного результата оказываемых медицинских услуг.
5.1.7. Перенести лечебное мероприятие на новый срок при опоздании Пациента на прием на 20 и более минут от
назначенного Исполнителем времени приема.
5.1.8. В одностороннем порядке расторгнуть Договор при несоблюдении Пациентом требований и рекомендаций лечащего
врача.
5.1.9. Расторгнуть Договор в одностороннем порядке в случае неявки Пациента на прием дважды без предварительного
уведомления Исполнителя не менее чем за 12 часов до назначенного времени приема.
5.1.10. Требовать от Пациента в случае, когда оказание услуг по Договору стало невозможным по вине Пациента, оплату
фактически оказанных услуг.
5.2. Права Пациента: Пациент имеет право:
5.2.1. Получать полную и достоверную информацию о состоянии своего здоровья, относящуюся к компетенции
специалистов Исполнителя.
5.2.2. Получать исчерпывающую информацию о предоставляемых услугах. Получить в доступной для понимания форме
информацию о существующих методах лечения, с целью обеспечения права на выбор.
5.2.3. Выбирать лечащего врача с учетом специализации врача и его согласия.
5.2.4. Выбрать день и время явки на прием в соответствии с графиком работы Исполнителя и с учетом занятости времени
персонала Исполнителя.
5.2.5. Перенести назначенный прием на другое время, уведомив об этом Исполнителя не позднее чем за 12 часов до
назначенного времени приема.
5.2.6. Перенести лечебное мероприятие на новый срок при задержке приема по вине Исполнителя на 20 и более минут от
назначенного им времени приема.
5.2.7. Знакомиться с документами, подтверждающими наличие специальных разрешений, сертификата и Лицензии у
Исполнителя, а также соответствующий уровень квалификации сотрудников Исполнителя.
5.2.8. Расторгнуть Договор в одностороннем порядке при условии оплаты Исполнителю фактически понесенных им
расходов, связанных с оказанием медицинских услуг.
5.2.9. Отказаться от Договора на оказание медицинских услуг, если Исполнитель нарушает сроки, указанные в Договоре и
потребовать возмещения причиненных его прекращением убытков.
6. СТОИМОСТЬ УСЛУГ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ
6.1. Стоимость оказанных медицинских услуг определяется по прейскуранту Исполнителя, действующему на день
составления счета.
6.2. Оплата услуг производится Пациентом в рублях, в наличной и безналичной формах.
6.3. Оплата услуг производится в соответствии с «Положением об оплате медицинских услуг» Исполнителя.
7. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН ПО ДОГОВОРУ
7.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение условий настоящего Договора Стороны несут ответственность,
предусмотренную настоящим Договором, действующим «Положением о брони» Исполнителя и действующим
законодательством РФ.
7.2. При возникновении осложнений, вызванных некачественным или неполным оказанием медицинской помощи,
Исполнитель принимает на себя обязательства по возмещению расходов на лечение и проведение реабилитации по данному
осложнению.
8. ГАРАНТИЙНЫЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА
8.1. Обязательным условием для предоставления гарантийных обязательств на оказанные медицинские услуги является
выполнение Пациентом индивидуального «Рекомендованного комплексного плана лечения».
8.2. Гарантийные обязательства распространяются на все виды оказанных медицинских услуг в соответствии с
действующим «Положением о гарантийных обязательствах» Исполнителя.
8.3. Ответственность Исполнителя по гарантийным обязательствам не наступает в случае:
8.3.1. Если Пациент умышленно или по неосторожности скрыл или дал Исполнителю ложную информацию о перенесенных
заболеваниях, оперативных вмешательствах, аллергических реакциях и реактивных психических состояниях в документах,
имеющих отношение к настоящему Договору, а также по иным основаниям, предусмотренным законодательством РФ.
8.3.2. Если восстановленный зуб с удаленным "нервом" (депульпированный) не закрывается Пациентом ортопедической
конструкцией в течение одного месяца с момента окончания лечения.
8.3.3. Возникновения у Пациента в процессе лечения, протезирования или после его окончания проблем сугубо
биологического характера, не связанных с нарушением Исполнителем лечебных технологий.
8.3.4. Отторжения имплантатов в результате соматического заболевания.
8.3.5. Проведения зубосохраняющих операций.
8.3.6. Лечения зубов с диагнозом «периодонтит».
8.3.7. Повторного лечения корневых каналов.
8.3.8. Повышенной или сниженной чувствительности слизистой оболочки полости рта, зубов и кожи лица, замедленного
заживления ран, отека тканей, болевых ощущений, аллергической реакции и других неожиданных последствий и
осложнений.
8.4. Исполнитель освобождается от ответственности по гарантийным обязательствам при условии нарушения Пациентом
правил пользования результатами оказанной медицинской услуги.
9. УВЕДОМЛЕНИЯ И СООБЩЕНИЯ
9.1. Все уведомления и сообщения, связанные с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны Сторонами в
устной или письменной форме.
9.2. Стороны обязуются в трехдневный срок извещать друг друга об изменении своих адресов или телефонов контакта.
10. КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ
10.1. Конфиденциальной по настоящему Договору признается следующая информация:
10.1.1. Сведения о Пациенте.
10.1.2. Сведения о заболеваниях Пациента.
10.1.3. Сведения о стоимости оказанных Пациенту медицинских услуг.
10.2. В случае оплаты медицинских услуг, оказанных Пациенту, третьим лицом, информацию об их стоимости
предоставлять только этому лицу.
11. ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
11.1. Подписанием настоящего Договора Пациент подтверждает свое согласие на обработку Клиникой персональных данных
Пациента.
11.2. Право осуществлять обработку персональных данных Пациента предоставляется Клинике в целях надлежащего
оказания медицинских услуг, предусмотренных настоящим Договором.
11.3. Пациент дает Клинике согласие на обработку следующих персональных данных о Пациенте: фамилии, имя, отчество,
пол, дата рождения, адрес регистрации и проживания, сведения о профессии, должности, образовании, семейное и
социальное положение, наличие детей и их возраст, контактный телефон, паспортные данные, реквизиты полиса ОМС
(ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состояния
здоровья Пациента, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью. В целях надлежащего исполнения
Договора Клиника имеет право обрабатывать иные относящиеся к Пациенту персональные данные.
11.4. Пациент предоставляет Клинике право осуществлять все действия (операции) с персональными данными Пациента,
включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, исполнение, обезличивание, блокирование,
уничтожение. Клиника вправе обрабатывать персональные данные Пациента посредством внесения их в электронную базу
данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими
предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договором ДМС).
Клиника имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС (по договору ДМС) на обмен
(прием и передачу) персональных данных Пациента со страховыми медицинскими организациями с использованием
машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного
доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную
тайну.
11.5. Срок хранения персональных данных Пациента соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и
составляет двадцать пять лет. Согласие Пациента на обработку Клиникой его персональных данных действует бессрочно.
Пациент оставляет за собой право отозвать свое согласие на обработку Клиникой персональных данных Пациента
посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен Пациентом в адрес
Клиники по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Клиники.
12. СРОК ДЕЙСТВИЯ, ИЗМЕНЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЕ ДОГОВОРА
12.1. Договор вступает в силу с момента подписания его Сторонами и действует до исполнения Сторонами принятых на себя
обязательств либо изменений в Законодательстве РФ.
12.2. Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.
12.3. С момента подписания настоящего Договора предыдущий Договор теряет юридическую силу.
13. ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ
13.1. Все споры и разногласия по настоящему Договору разрешаются Сторонами путем переговоров и направлением
письменных претензий. При наличии претензий Стороны обязаны в трехдневный срок предоставить мотивированный ответ
и учесть в дальнейшей работе требования, содержащиеся в претензии и признанные Сторонами справедливыми.
13.2. При недостижении согласия между Сторонами споры рассматриваются в судебном порядке по месту нахождения
"Исполнителя".
14. РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН
Исполнитель:
ООО «Альта квалито»,
Россия, 614000, г. Пермь, ул. Ленина, 18, 2 этаж, телефон: 8(342) 246-28-43
ИНН/КПП 5902155097/590201001, р/сч 40702810400000007641 в ОАО АКБ «Пермь» г. Пермь,
БИК 045773756, к/с 30101810200000000756
Исполнитель: ______________ (Зимина Наталья Павловна)
Заказчик:
Фамилия, имя, отчество___________________________________________________________________________
С действующим «Положением о гарантийных обязательствах», «Положением об оплате медицинских услуг», «Положением
о брони» Исполнителя ознакомлен.
Подпись_________________(
)Расшифровка подписи
За несовершеннолетнего, не достигшего 14 лет ________________________________________________________
Несовершеннолетний с 14 до 18 лет с согласия представителей __________________________________________