Сравнительный анализ санации брюшной полости «по

Сравнительный анализ санации брюшной полости «по программе»,
выполненной видеолапароскопическим методом и при релапаротомии, у
больных с распространенным перитонитом.
Покровский Е.Ж., Станкевич А.М., Киселев А.В.
Иваново.
ГОУ ВПО "Ивановская государственная медицинская академия Россздрава"
Проведен сравнительный анализ 174 санаций брюшной полости у больных с
распространенным перитонитом, выполненной "по программе" традиционным методом
релапаротомии (31 больной - 18%) и методом видеолапароскопии (143 пациента 82%).
Цель исследования.
Сравнить эффективность санации брюшной полости у больных с распространенным перитонитом, выполненных "по программе" традиционным методом релапаротомии и методом видеолапароскопии.
Материалы и методы.
Проведено обследование 174 пациентов с распространенным перитонитом
подвергшихся санации брюшной полости "по программе", находившихся в клинике
хирургических болезней педиатрического факультета и клинике общей хирургии ГОУ
ВПО "Ивановская государственная медицинская академия Росздрава". Критериями
включения в обследуемую группу были: распространенный вторичный перитонит с
полиорганной дисфункцией, устранение источника перитонита на первой операции и
выполненная интубация кишечника. Критерии исключения: перитонит без
полиорганной дисфункции, перитонит обусловленый травмой, опухолью и
панкреонекрозом, установленная сопутствующая онкологическая патология и иммунодефицит. Показания к релапаротомии устанавливались во время первой операции.
Повторная операция выполнялась в первые трое суток. Сравнение санационной
релапаротомии «по программе» и санационной видеолапароскопии «по программе»
проводили по следующей схеме.
1. Оценивался предоперационный уровень летучих жирных кислот экссудата
брюшной полости и крови (С2, С3, С4, iC5), затем сравнивался с этими же
показателями на следующий день после санации.
2. Оценивали данные фоноэнтерографии (Аср, Fср, Dср) перед операцией и на
следующий день после операции.
3. Оценивали сатурацию и гемодинамические показатели (пульс и артериальное
давление) после операции.
Оценка летучих жирных кислот использовалась как объективный маркер
эндогенной интоксикации. Данные компьютерной фоноэнтерографии позволяли судить
о нарастании паретических явлений, как критерий операционной травмы, а в
совокупности с методом ГЖХ и о прогрессировании интоксикации. Послеоперационные
данные сатурации и гемодинамики также давали двойную информацию (тяжесть
операционной травмы и тяжесть интоксикации).
Результаты.
Наиболее убедительные данные были получены при исследовании летучих жирных
кислот крови и экссудата брюшной полости (таблица 1, 2).
Таблица 1
Динамика показателей летучих жирных кислот крови
Перед
С2
С3
С4
iC5
операцией
3,1
3,5
2,2
1,9
После
3,2
3,3
2,1
1,8
1,2
1,5
1,1
1,7
операции
0,9
1,3
1,1
1,7
Таблица 2
Динамика показателей летучих жирных кислот экссудата брюшной полости
Перед
С2
С3
С4
iC5
операцией
1,1
0,9
0,5
6,1
После
1,5
1,1
0,8
5,8
0,5
0,4
0,2
2,1
операции
0,4
0,2
0,2
2,0
Цифры первой колонки - исходные перед видеолапароскопической санацией, второй - перед
релапаротомией. Соответственно третьей - после видеолапароскопической санации, четвертой - после
релапаротомии.
Анализируя полученные данные можно говорить, что эффективность
эндоскопической санации не уступает эффективности открытому методу, о чем
свидетельствуют практически одинаковое снижение содержания летучих жирных
кислот, как в крови, так и в экссудате брюшной полости. Однако при анализе
полученных показателей отмечено, что разница содержания летучих жирных кислот в
крови и экссудате брюшной полости, при санациях выполненных в первые сутки
значительно больше средней, а третьи сутки - меньше. При лапаротомии во все дни
наблюдалось стойкое снижение. Это позволяет говорить о снижении эффективности
видеолапароскопической санации с течением времени. По всей видимости, связано
это с двумя процессами. Во-первых, формированием спаечного процесса в брюшной
полости не позволяющего адекватно санировать все пространства. Во-вторых,
окончанием формированием биопленок, являющимися биологическим субстратом для
микроорганизмов. Ранняя санация не позволяет формироваться защитному и
питательному субстрату микроорганизмов и при про промывании большим
количеством растворов, со сменой положения больного, позволяет санировать все
участки брюшной полости.
Данные фоноэнтерографии практически не отличаются у больных оперированных
эндоскопически и методом открытой релапаротомии. Существенных различий в
первые сутки по гемодинамическим показателям также не замечено. Зато при
дальнейшем наблюдении за больными оперированными эндоскопическим методом
наблюдается: более ранняя экстубация и ранняя стабилизация гемодинамики,
улучшение перистальтической активности к 3 дню, по сравнению с методом
релапаротомии (к 5 дню), в 3 раза меньший процент осложнений со стороны раны.
Заключение.
Анализ видеоэндоскопической санации брюшной полости и релапаротомии «по
программе» позволяет говорить о сравнительной эффективности данных манипуляций. Учитывая малую травматичность метода эндоскопической санации можно
рекомендовать его как метод выбора. Однако с течением времени эффективность
эндоскопической санации снижается, что требует дальнейшего изучения.
Добавлен 14.11.2010