Классификация антиаритмических препаратов Классификация E

Классификация антиаритмических препаратов
Классификация E.Vaughan-Williams (1969):
I класс – блокаторы натриевых каналов (средства, действующие на натриевые каналы):
I А – умеренное замедление скорости деполяризации и реполяризации:
 хинидин
 новокаинамид
 дизопирамид (ритмилен)
 аймалин (гилуритмал)
I B – незначительное замедление скорости деполяризации и ускорение реполяризации (укорачивают реполяризацию):
 лидокаин
 тримекаин
 мексилетин
 токаинид
 дифенин
I C – выраженное замедление скорости деполяризации и минимальный эффект на
реполяризацию (практически не влияют на реполяризацию):
 этацизин
 пропафенон
 флекаинид
 энкаинид
 этмозин
 аллапинин (этмозин и аллапинин трудно отнести к определённому подклассу)
II класс – -адреноблокаторы:
 пропранолол
 атенолол
 метопролол
 эсмолол
 надолол
 ацебутолол
III класс – препараты, замедляющие реполяризацию (средства, удлиняющие реполяризацию и действующие на калиевые каналы):
 амиодарон (кордарон)
 соталол
 ибутилид
 дофетилид
 бретилий
IV класс – блокаторы кальциевых каналов:
 верапамил
 дилтиазем
Классификация основных клинических форм аритмий
I. Преждевременные комплексы (экстрасистолы и парасистолы):
1. Наджелудочковые.
2. Желудочковые.
II. Ускоренные эктопические ритмы:
1. Предсердный.
2. Ритм атриовентрикулярного соединения.
3. Идиовентрикулярный.
III. Тахиаритмии:
1. Наджелудочковые:
а) синусовая тахикардия;
б) предсердные тахикардии;
в) мерцательная аритмия;
г) атриовентрикулярные тахикардии:
 атриовентрикулярного узла,
 атриовентрикулярные тахикардии с участием дополнительных путей проведения.
2. Желудочковые:
а) тахикардия;
б) трепетание;
в) фибрилляция.
IV. Дисфункция синусового узла:
1. Синусовая брадикардия.
2. Синоатриальная блокада II степени.
V. Нарушения атриовентрикулярной и желудочковой проводимости:
1. Атриовентрикулярные блокады.
2. Внутрижелудочковые блокады.
3. Предвозбуждение желудочков.
Дозы препаратов
Препарат
Хинидин
Новокаинамид
Ритмилен
Мекситил
Финлепсин
Этмозин
Этацизин
Аллапинин
Обзидан
Кордарон
Изоптин
Дигоксин
Ритмонорм
Неогилуритмал
Соталол
Дозировка г.
0,2
0,25
0,1
0,2
0,2
0,1
0,05
0,025
0,04
0,2
0,04
0,00025
0,15
0,02
0,08
Средняя разовая
доза г.
0,2
0,5-1,0
0,1-0,3
0,2-0,4
0,1-0,2
0,2
0,05-0,1
0,025
0,08
0,1-0,2
0,04-0,12
0,00025
0,15
0,02
0,08-0,16
Средняя суточная
доза г.
0,8-1,4
3,0-6,0
0,4-0,8
0,6-0,8
0,4-0,6
0,6-0,8
0,15-0,2
0,075-0,125
0,12-0,2
0,6-0,8
0,2-0,6
0,00025-0,0005
0,45-0,6
0,06-0,08
0,16-0,32
Средние дозы для внутривенного введения
Препарат
В ампуле
(мг)
1000
50
200
5
5
150
50
50
50
0,5
0,5
0,6
10
Новокаинамид
Ритмилен
Лидокаин
Обзидан
Изоптин
Кордарон
Этмозин
Этацизин
Гилуритмал
Дигоксин
Строфантин
Коргликон
АТФ
Средняя разовая
доза (мг)
1000-1500
150
100-200
5-10
5-10
150-450
150
50-100
50
0,25-0,75
0,25-0,5
0,12-0,18
10-20
Скорость введения
минут
20-30
3-5
2-20
5-10
2-3
5-20
3-5
3-5
3-5
5-10
5-10
5-10
1-5 секунд
Влияние средств на инотропность
Препарат
Дизопирамид (ритмилен)
-блокаторы
Верапамил
Новокаинамид
Этоцизин
Этмозин
Хинидин
Лидокаин
Кордарон
Отрицательный инотропный
эффект
++++
+++
++
+
+
+
+ (0)
+ (0)
(0) +
Общее периферическое
сопротивление




0
0

0

Спектр действия антиаритмических препаратов
Характер аритмии
Синусовая тахикардия
Суправентрикулярная экстрасистолия
Желудочковая экстрасистолия
Суправентрикулярная тахикардия:
купирование
Эффективные препараты
-Адреноблокаторы, соталол, верамил
Амиодарон, соталол, -адреноблокаторы,
верапамил, пропафенон, этацизин, аллапинин, дизопирамид
Амиодарон, соталол, пропафенон, этацизин, аллапинин, дизопирамид
Верапамил, АТФ, аймалин, пропафенон,
дизопирамид, новокаинамид, этацизин
предупреждение
Амиодарон, соталол, пропафенон, дизопирамид, аллапинин, -адреноблокаторы
купирование
Лидокаин, мексилетин, аймалин, новокаинамид, дизопирамид, пропафенон, этацизин
Желудочковая тахикардия:
предупреждение
Амиодарон, соталол, мексилетин, пропафенон, этацизин, аллапинин, дизопира-
мид, -адреноблокаторы
Мерцание предсердий пароксизмальное
купирование
Аймалин, пропафенон, новокаинамид, дизопирамид, амиодарон, верапамил, хинидин
предупреждение
Амиодарон, соталол, пропафенон, дизопирамид, этацизин, аллапинин
купирование Амиодарон, верапамил, -адреноблокаторы
Трепетание предсердий пароксизмальное:
предупреждение Те же, что и при мерцании предсердий
Стойкая мерцательная аритмия
(урежение ритма желудочков)
-Адреноблокаторы, верапамил, дигоксин
Классификация препаратов, основанная на их влиянии на уязвимый параметр
аритмий (по М. Розен, 1996)
Аритмии
Механизмы
Уязвимый параметр
Препараты
Автоматизм
Синусовая тахикар- А.
Повышение Фаза 4 деполяризации -блокаторы, блодия
нормального авто- (снижение)
каторы
Na+Некоторые идиопати- матизма
каналов
ческие желудочковые
тахикардии
Эктопическая пред- Б. Анормальный Максимальный
диа- М2-агонисты
сердная тахикардия
автоматизм
столический потенциал (гиперполяризация)
или
фаза 4 деполяризации Блокаторы
Са2+
(уменьшение)
или Na+-каналов
М2-агонисты
Ускоренные идиовенФаза 4 деполяризации Блокаторы
Са2+
+
трикулярные ритмы
(уменьшение)
или Na -каналов
Триггерная активность
Желудочковая тахи- А. Ранние по- Длительность потенкардия типа “Пируэт” стдеполяризации
циала действия (укоро(Torsades de points)
чение) или
ранние постдеполяризации (угнетение)
Желудочковые арит- Б. Поздние пост- Перегрузка кальцием
мии, вызванные ди- деполяризации
или
гиталисом
поздние постдеполяризации (подавление)
-Агонисты; ваголитические агенты
(увеличение ритма)
Блокаторы Са2+ каналов; Mg2+, блокаторы
Блокаторы Са2+ каналов
Блокаторы Na+- каналов;
блокаторы
Блокаторы Са2+ каналов (аденозин)
Желудочковые аритКальциевая перегрузка
мии, вызванные стиили поздние постдепомуляцией вегетативляризации
ных нервов
Циркуляция возбуждения (re-entry), зависящая от Na+-каналов
Трепетание предсер- А. Продолжитель- Проведение и возбу- Блокаторы Na+- ка-
дий I типа
Тахикардия с циркуляцией возбуждения
при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта
Устойчивая
мономорфная желудочковая тахикардия
ный возбудимый димость (угнетение)
мостик
То же
То же
налов (за исключением лидокаина,
мексилетина, токаинида)
То же
Блокаторы Na+- каналов
Блокаторы К+ - каналов
Блокаторы Са2+ каналов
Трепетание предсер- Б. Короткий воз- Рефрактерный период
дий II типа
будимый мостик
(удлинение)
Фибрилляция предТо же
То же
сердий
Циркуляция возбужТо же
Амиодарон, сотадения при синдроме
лол
Вольфа-ПаркинсонаУайта
Полиморфная
и
То же
Хинидин, прокаиустойчивая
мононамид, дизопираморфная желудочкомид
вая тахикардия
Циркуляция возбужТо же
То же
дения, связанная с
особенностями проводящей системы
Фибрилляция желуТо же
Брелилиум
дочков
Циркуляция возбуждения (re-entry), зависящая от Сa2+-каналов
Атриовентрикулярная
Проведение и возбуузловая реципрокная
димость (угнетение)
тахикардия
Тактика лечения постоянной формы мерцательной аритмии
Постоянная МА
Длительная МА
Многолетняя МА
Контроль ЧЖС
Дигоксин
Неадекватный контроль ЧЖС,
плохая переносимость нагрузки
Добавить β-блокаторы
Заменить β-блокаторы
верапамилом / дилтиаземом
Аблация AV-узла +
электрокардиостимуляция
Другие методы
Удовлетворительное клиническое состояние
Тактика лечения пароксизмальной формы мерцательной аритмии
Пароксизмальная МА
Нечастая и хорошо переносится
Симптомы требуют лечения
Нет или
минимальное
поражение
сердца
Перепроверить
Пропафенон или другие
IC-препараты
Тяжелое поражение сердца
Соталол
Соталол
Амиодарон
Амиодарон
Рассмотреть хирургическую абляцию, альтернативные лекарства, стимуляцию и др.
Пропафенон или другие ICпрепараты, или другие меры
Удовлетворительное клиническое состояние
Антиаритмические препараты, рекомендуемые для медикаментозной кардиоверсии пароксизмальной и устойчивой форм ФП с доказанной эффективностью
Класс рекомендаций
Уровень доказательства
АнтиаритПароксизмические
Путь введения
Устойчивая
ПароксизУстойчивая
мальная
препараты
форма
мальная ФП
форма ФП
форма
Амиодарон
внутрь и в/в
I
IIа
А
А
Пропафевнутрь и в/в
I
IIб
А
В
нон
Дофетилид
внутрь
I
I
А
А
(тикозин)
Флекаинид
внутрь и в/в
I
IIб
А
А
Ибутилид
в/в
I
IIа
А
А
Хинидин
внутрь
IIб
IIб
В
В
Антиаритмические препараты с низкой эффективностью или недостаточно изученные
Прокаинав/в
IIб
II
С
С
мид
Дигоксин
в/в и внутрь
III
III
А
С
Соталол
в/в и внутрь
III
III
А
А
Примечание:
Уровни доказательств лечения.
 Уровень доказательности А - наивысший, получен на основании результатов большого
числа рандомизированных или клинических исследований.
 Уровень доказательности В - промежуточный, получен на основании ограниченного
числа рандомизированных исследований, либо регистров наблюдения.
 Уровень доказательности С - низкий, получен на основании согласованного мнения
экспертов.
Классы рекомендаций:
 Класс I - рекомендации основаны на обоснованных доказательствах и/или общепринятом согласованном мнении, что данная процедура или способ лечения являются полезными и эффективными.
 Класс II - рекомендации основаны на противоречивых доказательствах и/или имеется
расхождение мнений о полезности и эффективности данной процедуры или способа лечения.
 Класс IIа - большинство доказательств или мнений склоняется в пользу полезности и
эффективности данной процедуры или способа лечения.
 Класс IIб - доказательств и мнений для оценки полезности и эффективности данной
процедуры или способа лечения недостаточно.
 Класс III - рекомендации основаны на доказательствах и/или общепринятом согласованном мнении, что данная процедура или способ лечения не полезен либо не эффективен, а в некоторых случаях может быть вреден.
Рекомендуемые дозы антиаритмических препаратов для фармакологической кардиоверсии фибрилляций предсердий
Время восстаПрепаПуть
Возможные поДозировка*
новления синурат
введения
бочные эффекты
сового ритма
АмиоВнутрь В стационаре: 1,2 - 1,8 г в день Несколько дней Гипотония, брадидарон
в несколько приемов до общей - недель после
кардия, удлинение
дозы 10 г., затем по 200 – 400 начала терапии. интервала
Q-T,
мг/сут или 30 мг/кг за один
ЖТ
типа «пиприем.
руэт»
(редко),
Вне стационара: 600 – 800
желудочно - кимг/сут до общей дозы 10 г, зашечные расстройтем по 200-400 мг/сут.
ства, запор, флебит, (при в/в введении).
В/в,
5-7 мг/кг в течение 30-60 мин,
внутрь затем 1,2 -1,8 г в день в виде
непрерывной в/в инфузии или
в несколько приемов внутрь
до общей дозы 10 г, затем по
200 - 400 мг/сут внутрь
Дофетилид
Внутрь
Ибутилид
В/в
Пропафенон
Внутрь
В/в
Флекаинид
Внутрь
В/в
Хинидин**
Внутрь
При СКФ > 60 мл/мин – 500
мкг - 2 р в день
При СКФ - 40-60 мл/мин - 250
мкг - 2 р в день
При СКФ - 20-40 мл/мин - 125
мкг - 2 р в день
При СКФ < 20 мл/мин - противопоказан
Несколько дней
- недель (более
эффективен при
трепетании
предсердий)
Удлинение
интервала
Q
-Т,
ЖТ типа «пируэт»,
необходимость
подбирать дозу в
зависимости
от
функции
почек,
размеров тела и
возраста.
1 мг за 10 мин, при необходи- В течение 1 часа Удлинение
инмости - повторно 1мг
тервала Q- Т, ЖТ
типа
«пируэт»,
наблюдение
за
пациентом не
менее 4 часов.
450-600 мг
Между 2-6 ча- Гипотония, ТП с
сами
быстрым желудочковым
ритмом,
1,5 - 2,0 мг/ кг в течение 10 брадикардия в мо20 мин
мент восстановления
синусового
ритма.
200 - 300 мг
В течение 3 ча- Гипотония, ТП с
сов
быстрым
желурит1,5 - 3,0 мг/кг в течение 10 - 20 В течение 1 часа дочковым
мом.
мин
0,75 - 1,5 г в несколько прие- Через
2-6 чамов в течение 6 -12 часов, сов после начаобычно в комбинации с пре- ла терапии
паратом, замедляющим АВ проведение
Удлинение
интервала Q-Т, ЖТ
типа
«пируэт»,
желудочно - кишечные
расстройства, гипотония.
Примечание:
* - Дозировки могут отличаться от тех, что рекомендуются фирмами - производителями.
** - Использование насыщающих доз хинидина для ФКВ при ФП вызывает сомнения.
Хинидин следует применять с осторожностью. Существуют более безопасные методы
ФКВ при ФП.
Выбор рациональной антиаритмической терапии при ФП
Сердечная неОтсутствие
достаточность
ИБС без выраженных Артериальная гипертензия
выраженных
(постиифарктструктурных изменеорганических
ный кардионий и дисфункции леизменений
склероз, дисГипертрофии
вого желудочка
ГЛЖ
миокарда
функция
левого
левого желу> 1,4 см
желудочка)
дочка нет
Препараты первого выбора
АнтиаритмичеАнтиаритмические
ские препараты IС
препараты III класса:
Пропафенон,
и IAклассов:
амиодарон,
этацизин,
пропафенон,
Амиодарон
соталол,
хинидин,
этацизин,
дофетилид,
дизопирамид
аллапинин,
ибутимид
хинидин
Препараты второго выбора
Антиаритмические
Антиаритмичепрепараты IС и IA
ские препараты III
Амиодарон,
классов:
класса:
соталол,
пропафенон,
нет
амиодарон,
дофетилид,
этацизин,
соталол,
ибутилид
дизопирамид,
дофетилид
хинидин.
Антиаритмические препараты
III класса:
амиодарон,
дофитилид,
соталол.
нет
Примечание:
Соталол - эффективность в поддержании синусового ритма доказана, а для медикаментозной кардиоверсии нет.
β-адреноблокаторы, антагонисты Са (верапамил, дшггиазем), дигоксин - могут быть
использованы для контроля за частой желудочковых сокращений при перманентной мерцательной аритмии. Частота сердечных сокращений в покое должна быть не >80 в минуту,
при физической нагрузке не более 120 в минуту.
Лекарственные препараты, назначаемые внутривенно с целью контроля частоты
желудочковых у больных с мерцанием предсердий
Препарат*
Дилтиазем
Эсмолол
Метопролол
Пропранолол
Верапамил в/в
за 2 минуты
Дигоксин
Нагрузочная доза
Начало
действия
0,25мг/кг в/в за 2 минуты 2-7 минут
0,5мг/кг за 1 минуту
В/в болюс 2,5 -5 мг за
минуты, до 3 доз
0,15 мг/кг в/в
5 минут
Поддерживающая доза
Инфузия 5-15 Гипотензия, блокамг/час
ды сердца, СН
Гипотензия, блока0,05 - 0,2
ды сердца, брадимг/кг/мин
кардия, астма, СН
5 минут
-
5 минут
-
0,075-0,15 мг/кг
3-5 минут
0,25 мг в/в каждые 2 часа
до суммарной дозы 1,5мг
2 часа
Основные побочные
эффекты
Гипотензия, блокады сердца, СН
Дигиталисная
ин0,125-0,25 мг токсикация, блокаежедневно ды сердца, брадикардия
-
Табл. 7.
Рекомендации по применению пероральных препаратов для контроля частоты желудочковых сокращений у больных с мерцанием предсердий
Начало Поддерживаю- Основные побочные
Препарат*
Нагрузочная доза
доза
щая
эффекты
Дигиталисная инток
0,25 мг внутрь каждые 2
0,125-0,375
сикация, блокады
Дигоксин
часа до суммарной дозы 2 часа
мг/сут
сердца, брадикардия
1,5 мг
Дилтиазем
-
2-4 часа
Метопролол 1
-
4-6 часов
Пропранолол 1
-
60 -90
мин
Верапамил
-
1-2 часа
Амиодарон
800 мг/сут, 1 неделя, 600 1-3 недемг/сут - 1 неделя, 400
ли
мг/сут - 4-6 нед.
120-360 мг/сут, Гипотензия, блокав распределен- ды сердца, СН
ных формы
Гипотензия, блока25-100 мг 2
ды сердца, брадиР/Д
кардия, астма, СН
80-240 мг/сут. В Гипотензия, блокараспределен- ды сердца, брадикардия, астма, СН
ных дозах
120-360 мг/сут. Гипотензия, блокаВ распределен- ды сердца, СН, взаных дозах, про- имодействие с
лонгированные дигоксином
формы
200мг/сут
Легочная
токсичность, кожная депигментация, гипотиреоз, роговичные
отложения, оптическая нейропатия,
проаритмический
эффект, взаимодействие с варфарином
Примечание:
* По каждому классу рекомендаций препараты указаны в алфавитном порядке
1 Тип IIb при застойной сердечной недостаточности
2 Представлены только широко известные β-блокаторы, но возможно использование и
других препаратов из этой группы
АЛГОРИТМЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
Рекомендации ACC/AMA/ESC по фармакологической или электрической кардиоверсии ФП:
Класс I:
(1) Немедленная ЭКВ у больных с пароксизмальным ФП и быстрым желудочковым
ритмом, у которых имеются ЭКГ признаки острого инфаркта миокарда или симптомная
гипотония, стенокардия, или СН, которая быстро не реагирует на фармакологические
вмешательства (уровень доказательности С).
(2) Кардиоверсия у больных без нестабильности гемодинамики, когда симптомы ФП
плохо переносятся (уровень доказательности С).
Класс IIА:
(1) ФКВ или ЭКВ для быстрого восстановления синусового ритма у больных с впервые выявленным эпизодом ФП (уровень доказательности С).
(2) ЭКВ у больных с персистирующей ФП, если рецидив маловероятен (уровень доказательности С).
(3) Повторная кардиоверсия после профилактической фармакотерапии у больных с
рецидивом ФП без антиаритмических препаратов после успешной кардиоверсий (уровень
доказательности С).
Класс IIБ:
(1) Фармакологические препараты для восстановления синусового ритма у больных с
персистирующей ФП (уровень доказательности С).
(2) Догоспитальное назначение фармакологических препаратов для кардиоверсии
впервые выявленной, пароксизмалной или персистирующей ФП у больных без заболевания сердца или в тех случаях, когда безопасность препарата у особой категории больных
доказана (уровень доказательности С).
Класс III:
(1) ЭКВ у больных со спонтанным чередованием ФП и синусового ритма, в течение
короткого периода времени (уровень доказательности С).
(2) Дополнительная кардиоверсия у больных с короткими периодами синусового ритма, у которых ФП рецидивирует несмотря на повторные процедуры кардиоверсии и
профилактическое применение ААП (уровень доказательности С)
Американские и европейские эксперты предложили свои программы лечения ФП.
Программа лечения впервые выявленной мерцательной аритмии
Впервые выявленная МА
Пароксизмальная МА
Не требует лечения до
появления тяжелых
симптомов (гипотония,
ХСН, стенокардия)
При необходимости
антикоагулянтная
терапия
Персистирующая МА
МА рассматривается
как перманентная
Антикоагулянтная
терапия и контроль ЧЖС
при необходимости
Антикоагулянтная
терапия и контроль
ЧЖС при необходимости
Решение вопроса о
лекарственной антиаритмической терапии см.
табл. 3
В длительной лекарственной антиаритмической терапии нет необходимости
Электрическая
кардиоверсия
Фармакотерапия при рецидивирующей пароксизмальной мерцательной аритмии
Рецидивирующая пароксизмальная МА
Минимально выраженные
симптомы или их отсутствие
Наличие симптомов
Антикоагулянты и контроль
ритма по потребности
Антикоагулянты и контроль
ритма по потребности
Профилактическая медикаментозная терапия не
показана
Антиаритмическая терапия
Фармакотерапия для поддержания синусового ритма при рецидивирующей пароксизмальной или устойчивой мерцательной аритмии
Заболевание сердца
Нет (минимальные изменения)
Флекаинид
Пропафенон
Соталол
Амиодарон
Дофетилид
Дизопирамид
Прокаинамид
Хинидин
Есть
Сердечная недостаточность
ИБС
Амиодарон
Дофетилид
Соталол
Дизопирамид
Прокаинамид
Хинидин
Гипертония
Гипертрофия
ЛЖ не менее
1,4 см
Амиодарон
Дофетилид
Дизопирамид
Прокаинамид
Хинидин
Немедикаментозные методы
Дизопирамид
Прокаинамид
Хинидин
Амиодарон
Дофетилид
Соталол
Есть
Нет
Амиодарон
Флекаинид
Пропафенон
Фармакотерапия при рецидивирующей устойчивой мерцательной аритмии
Рецидивирующая устойчивая МА
Полное или частичное
отсутствие симптомов
Наличие симптомов
Антикоагулянты и контроль
ритма при необходимости
Антикоагулянты и контроль
ритма
Профилактическая медикаментозная терапия не
показана
Постоянная МА
Антикоагулянты и контроль
ритма при необходимости
Антиаритмическая терапия
Электрическая кардиоверсия
при необходимости
Антикоагулянты при необходимости, терапия для
контроля синусового ритма