2.6.3. Немедикаментозное лечение

2.6.3. Немедикаментозное лечение
Рациональный лечебный режим. Больной ХСН нуждается в создании спокойной благожелательной обстановки
дома и на работе. По возможности его следует оберегать от чрезмерного психоэмоционального напряжения
и стрессовых ситуаций. В течение дня больной с СН должен иметь возможность отдохнуть, лежа в постели
и придав ногам возвышенное положение. Очень важно обеспечить нормальную продолжительность сна — не
менее 8–9 ч в сутки.
Физические нагрузки. В настоящее время существенно пересмотрено отношение к ограничению
физической нагрузки у больных ХСН. Доказано, что дозированная физическая активность больного
с сердечной декомпенсацией, адекватная его функциональным возможностям, не только не приводит
к прогрессированию СН, но и способствует снижению уровня нейрогормонов, повышению переносимости
нагрузок и чувствительности к медикаментозному лечению. В результате повышается “эмоциональный тонус”
больных и качество жизни. Резкое ограничение физической активности показано лишь в период нарастания
признаков левожелудочковой недостаточности или при выраженном отечном синдроме, например у больных
ФК III–IV по NYHA.
Запомните
При отсутствии признаков обострения заболевания, в частности прогрессирующей левожелудочковой недостаточности или
нарастающего отечного синдрома, неоправданно длительное и резкое ограничение физической активности, строгий
постельный или полупостельный режим у большинства больных ХСН быстро приводят к развитию синдрома
детренированности, значительным структурным изменениям скелетных мышц и прогрессирующему снижению толерантности к
нагрузкам.
Физическая реабилитация пациентов с ХСН должна учитывать степень функциональных нарушений. Наиболее
эффективны физические тренировки, организуемые для больных ХСН в специальных кардиологических
и реабилитационных центрах, которые осуществляются под постоянным врачебным контролем за
гемодинамикой и другими показателями. Однако более доступны самостоятельные физические упражнения,
объем и интенсивность которых индивидуально определяются лечащим врачом.
У больных с ФК IV по NYHA, которые при проведении 6-минутного теста-ходьбы могут пройти в умеренном
темпе не более 150 м (см. выше), показаны регулярные дыхательные упражнения или физические
упражнения в положении сидя. Например, больным можно рекомендовать редкое, медленное и глубокое
дыхание с пролонгированным вдохом или выдохом (4–5 дыхательных циклов за 1 мин).
У больных ФК III (дистанция 6-минутной ходьбы до 300 м), находящихся в стабильном состоянии, наиболее
простым и доступным методом физической тренировки является дозированная ходьба. В течение первых 5
недель рекомендуется ежедневно проходить 1 км за 13–15 мин (всего около 8–10 км в неделю).
В зависимости от индивидуальной переносимости, начиная с 6-й недели, увеличивают расстояние,
пройденное за неделю до 10–20 км; при этом скорость ходьбы увеличивается до 11 мин на 1 км.
Больным ФК I–II по NYHA (дистанция 6-минутной ходьбы, соответственно, до 500 м и 400 м) рекомендуют
сочетание нескольких видов нагрузки, например ходьбы и плавания.
В зависимости от функционального состояния больных и индивидуальной тренированности величина
и мощность дозируемой физической нагрузки могут быть пересмотрены.
Запомните
Основными условиями для проведения физической реабилитации больных ХСН являются:
стабильное состояние больных и отсутствие признаков обострения основного заболевания (например, ИБС);
отсутствие признаков обострения СН, в частности прогрессирующей левожелудочковой недостаточности или выраженного
отечного синдрома;
неукоснительное выполнение больным рекомендаций по приему ЛС;
периодический контроль за основными гемодинамическими показателями и ЭКГ;
выполнение больными ХСН физических упражнений не должно сопровождаться ухудшением самочувствия больного и
ощущением большего, чем обычно, утомления.
Диета больных ХСН должна быть калорийной, легкоусвояемой и скорректированной в отношении суточного
приема соли и жидкости. Целесообразно дробное питание 5–6 раз в сутки.
Общая калорийность питания рассчитывается с учетом массы тела (МТ) и ФК больных ХСН. Для
характеристики МТ в настоящее время используют расчет так называемого индекса массы тела (ИМТ) по
формуле:
В табл. 2.10. приведены значения ИМТ у пациентов с избыточным весом, ожирением и дефицитом МТ.
Таблица 2.10
Характеристика массы тела в зависимости от величины ИМТ
Масса тела
ИМТ, кг/м2
Нормальная
20–25
Избыточная
26–29
Ожирение
і 30
Дефицит МТ
< 20
Обычно для больных ХСН с нормальной МТ (ИМТ — 20–25), ведущих малоподвижный образ жизни или
выполняющих легкую физическую нагрузку, общая калорийность суточного рациона составляет 1900–
2500 ккал. Если у больных имеется избыточная МТ или ожирение, следует предусмотреть уменьшение
пищевого рациона на 20–30%, в частности за счет содержания в пище животных жиров. Наоборот, при
дефиците МТ (ИМТ меньше 20) у больных с сердечной кахексией суточная калорийность диеты должна быть
на 20–30% больше.
Из рациона питания больных ХСН целесообразно исключить шоколад, крепкий чай и кофе, острые блюда,
копчености, продукты, богатые холестерином (животный жир, икра, мозги и т.п.), мучные изделия, жирные
сорта мяса, сало и т.п. Резко ограничивают или исключают прием алкоголя и запрещают курение.
Потребление поваренной соли обычно ограничивают до 5–6 г в сутки. Более значительное ограничение
в пище натрия хлорида (до 1,5–3,0 г в сутки) показано в периоды дестабилизации состояния больных, при
быстром прогрессировании симптомов левожелудочковой недостаточности или отечного синдрома. В этих
случаях больным предлагается не подсаливать пищу и не употреблять продукты, содержащие повышенное
количество NаCl (соленые огурцы, рыба, копчености). Даже такое ограничение обычно обеспечивает
потребление соли не более 3,0 г в сутки. Если необходимо еще больше ограничить поступление NаСl (до 1,0–
1,5 г в сутки), например, при выраженном отечном синдроме, пациентам ХСН дополнительно рекомендуют
приготовление пищи без соли.
Ограничение потребляемой жидкости должно быть достаточно разумным. При любой стадии ХСН не следует
уменьшать количество вводимой жидкости меньше 0,8 л. Обычно оно составляет 1,2–1,5 л в сутки, включая
все жидкие блюда (супы, чай, соки и т.п.). Даже на фоне отечного синдрома резкое ограничение вводимой
жидкости в ряде случаев может сопровождаться повышением осмолярности плазмы, что приводит
к избыточной продукции антидиуретического гормона (АДГ) и способствует еще большей задержке жидкости
в организме и усилению отеков. В этих случаях ограничение приема натрия хлорида оказывается более
эффективным, чем уменьшение количества вводимой жидкости.
Больным ХСН рекомендуют употреблять в пищу продукты, содержащие калий (курагу, изюм, печеный
картофель, орехи, брюссельскую капусту, бананы, персики, гречневую и овсяную крупу, телятину и др.).
Калиевая диета особенно показана при лечении мочегонными средствами и сердечными гликозидами.