Задача № 10

Задача № 1
Первобеременная 25 лет доставлена в приёмный покой многопрофильной больницы с беременностью сроком 26
недель и с жалобами на резкую боль в поясничной области справа, повышение температуры тела до 38,5°С,
периодический озноб, учащенное болезненное мочеиспускание. Больной себя считает в течение 10 дней, когда впервые
появилась ноющая боль в поясничной области и повышение температуры тела до 37,3°С. Объективно: Кожа и видимые
слизистые бледные, на голенях – умеренные отёки. АД 130/90 мм рт.ст. Пульс 102 в минуту. Пальпация живота
безболезненна. Печень не увеличена. Живот мягкий, безболезненный, увеличен за счет беременной матки. При
пальпации матка приходит в тонус. Регулярной родовой деятельности нет. ОЖ – 85 см. ВДМ – 27 см. Положение плода
продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 146 в минуту.
Влагалищное исследование: Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище узкое. Шейка матки мягкая,
укорочена до 2,5 см, наружный зев проходим для 1,5 см. Предлежит головка. Костное кольцо таза без патологии. Мыс не
достижим. Выделения бели.
Анализ крови: содержание гемоглобина – 104 г/л; количество эритроцитов – 3,6 х 1012/л; лейкоцитов – 16,2 х 109/л; п
– 8, с – 60, м –11 , л - 21. Тромбоцитов 250 х10 9/л. Гематокрит - 38%. СОЭ - 42 мм/ч.
Анализ мочи: мутная, реакция кислая, относительная плотность - 1020, белок 0,99 г/л, лейкоциты - сплошь в поле
зрения, микрофлора обильная.
Вопросы:
1. Оцените состояние беременной и плода при поступлении.
2. Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.
3. Составьте план обследования.
4. С чем необходимо провести дифференциальный диагноз.
5. Лечебная и акушерская тактика.
6. Возможные осложнения для матери и плода.
Задача № 2
Первобеременная 22 лет доставлена в отделение патологии беременных по поводу угрожающих преждевременных
родов на сроке 35-36 недель гестации. Заболела накануне вечером, когда среди полного здоровья появились боли в
верхних отделах живота, тошнота. Приняв 2 таблетки но-шпы, ночью спала спокойно. Утром возобновилась ноющая
нарастающая боль в верхних отделах живота, больше в правом подреберье, появились тошнота, рвота. Вызвала бригаду
скорой помощи, доставлена в роддом. Объективно: Кожа и видимые слизистые обычной окраски, чистые, отёков нет.
Температура тела 37,5°С. АД 115/60 мм рт.ст. Пульс 98 в минуту, удовлетворительных качеств. Язык сухой, обложен
сероватым налётом. При поверхностной пальпации живота в правом подреберье определяется напряжение мышц
передней брюшной стенки, при глубокой пальпации – резкая болезненность. Симптом Щёткина-Блюмберга
положительный. При перемещении пациентки на левый бок боль в правом подреберье резко усилилась. При
поколачивании по косто-вертебральным углам болезненности не отмечается. Матка в нормотонусе. ОЖ – 94 см. ВДМ –
36 см. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 136 в минуту. Размеры
таза 25-28-31-21 см.
Влагалищное исследование: Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшей. Шейка матки
сохранена, наружный зев закрыт. Предлежит головка, прижата к входу в малый таз. Костное кольцо таза без патологии.
Мыс не достижим. Выделения бели.
Анализ крови: содержание гемоглобина – 124 г/л; количество эритроцитов – 3,9 х 1012/л; лейкоцитов – 11,6 х 109/л; п
– 3, с – 72, м –11 , л - 14. СОЭ - 23 мм/ч.
Анализ мочи: цвет соломенно-желтый, реакция кислая, относительная плотность - 1012, белка нет, лейкоцитов 2-4 в
поле зрения.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.
2. Проведите дифференциальный диагноз (в том числе с угрозой прерывания беременности).
3. Какие клинические симптомы при данном заболевании специфичны для беременных.
4. Каковы особенности клинического течения данного заболевания у беременных и с чем они связаны.
5. Лечебная и акушерская тактика.
6. Возможные осложнения для матери и плода, их профилактика.
Задача № 3
Повторнородящая 36 лет поступила в родильное отделение с жалобами на схваткообразные боли внизу живота,
появившиеся 1 час тому назад, озноб, повышение температуры тела до 39° С. Роды – 6-е. На «Д» учете по беременности
не состояла, собиралась рожать дома. Околоплодные воды отходят в течение 2 суток, было повышение температуры до
37,5–38° С. Объективно: кожные покровы бледные, с акроцианозом, озноб. Дыхание везикулярное. ЧДД – 24 в 1 мин.
Пульс 120 в 1 мин, АД 80/50 мм рт.ст. Т тела 39° С. Матка соответствует 36 неделям беременности, схватки короткие,
редкие. Положение плода продольное, предлежит головка, сердцебиение не выслушивается. При влагалищном
исследовании: шейка матки укорочена до 1,5 см, цервикальный канал проходим для 3 см, плодный пузырь не
1
определяется, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Костное кольцо таза без патологии. Мыс не достижим.
Выделения гнойные, обильные, с запахом.
Вопросы:
1. Ваш диагноз.
2. Какие дополнительные методы исследования показаны.
3. Какие клинические признаки послужили основанием для постановки диагноза.
4. Оцените показатели гемодинамики.
5. Оцените состояние плода.
6. Акушерская и лечебная тактика.
7. Какие осложнения могут возникнуть у данной пациентки, их профилактика.
Задача № 4
Первобеременная 26 лет, в течение суток находилась в ПИТ роддома по поводу гестоза тяжелой степени на 36
неделе беременности. 1 час тому назад появились резкие распирающие боли в животе, слабость, головокружение,
тошнота. Объективно: кожные покровы бледные, АД 90/60 мм рт.ст., пульс 106 уд/мин. Родовой деятельности нет. Матка
напряжена, асимметрична, болезненная при пальпации. Сердцебиение плода не прослушивается, на фетальном мониторе
– не определяется. При влагалищном исследовании: шейка матки сохранена, наружный зев закрыт, через своды
определяется предлежащая головка. Выделения слизисто-кровянистые мажущие.
Вопросы:
1. Какой диагноз наиболее вероятен, обоснуйте его.
2. Какие дополнительные методы исследования показаны беременной.
3. Оцените показатели гемодинамики.
4. Оцените состояние плода.
5. Какова причина развившегося осложнения.
6. Акушерская тактика.
7. Какие осложнения могут возникнуть у данной пациентки, их профилактика.
Задача № 5
Повторнородящая с отягощенным акушерским анамнезом (3 родов, 2 медицинских аборта и 1 поздний
самопроизвольный выкидыш на 24 неделе гестации, осложнившийся эндометритом) полчаса назад родила девочку
массой 4000 г. Послед отделился через 10 минут самостоятельно, еще через 10 мин началось обильное кровотечение.
Осмотрены мягкие родовые пути – целы. Произведена ручная ревизия полости матки, вводятся утеротонические
препараты. Кровотечение продолжается. АД 90/60 мм рт.ст., пульс 100 уд/мин, кровопотеря - 1200 мл.
Вопросы:
1. Ваш диагноз, его обоснование.
2. Какова причина развившегося осложнения.
3. Оцените показатели гемодинамики.
4. Целесообразно ли выполнить инструментальную ревизию полости матки или повторную ручную ревизию
полости матки?
5. Акушерская тактика.
6. Какие осложнения могут возникнуть у данной пациентки, их профилактика.
Задача № 6
Родильница 24 лет, 6-е сутки после родов в срок. При беременности лечилась по поводу генитального хламидиоза,
кандидоза. Роды осложнились преждевременным излитием околоплодных вод, безводный промежуток составил 12 часов.
В течение последних 3 суток по вечерам отмечалась субфебрильная температура, имеются признаки субинволюции
матки. При УЗИ возникло подозрение на остатки плацентарной ткани, по поводу чего женщине была произведена
инструментальная ревизия полости матки, удалены сгустки крови. Через 30 мин после оперативного вмешательства
появился озноб, повысилась температура до 38,5 градусов. АД 80/50 мм рт.ст., пульс 110 уд в 1 мин.
Вопросы:
1. Ваш диагноз, его обоснование.
2. Какие дополнительные методы исследования показаны.
3. Какие клинические признаки послужили основанием для постановки диагноза.
4. Каковы причины возникшего осложнения послеродового периода.
5. Лечебная тактика.
6. Какие осложнения могут возникнуть у данной пациентки, их профилактика.
Задача № 7
Третий период родов у повторнобеременной перворожающей женщины массой 70 кг продолжается 10 мин.
Признаков отделения плаценты нет. Кровопотеря достигла 300 мл, кровотечение продолжается.
Вопросы:
2
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Ваш диагноз.
Какие клинические признаки послужили основанием для постановки диагноза.
Как рассчитывается допустимая кровопотеря в родах.
Какова вероятная причина развившегося кровотечения.
Какова нормальная продолжительность III периода родов.
Акушерская тактика.
Какие осложнения в раннем и позднем послеродовом периодах могут возникнуть у данной пациентки, их
профилактика.
Задача № 8
В родильный дом на носилках доставлена женщина при беременности 38 недель. Беременность 12-ая, медабортов 8, родов - 3, последние - 2 года назад, закончились операцией кесарева сечения по поводу преждевременного излития
околоплодных вод и упорной слабости родовых сил, послеоперационный период осложнился эндометритом. Со слов
сопровождающего, после тяжелой физической работы у беременной появилась резкая боль в животе, слабость,
головокружение, тошнота. При поступлении сознание спутанное, кожа бледная с мраморным рисунком, отмечается
цианоз, систолическое артериальное давление ниже 60 мм рт.ст., пульс частый, определяется на центральных сосудах,
сердцебиение плода не выслушивается. Родовой деятельности нет. Шейка матки сохранена, плодный пузырь цел,
предлежит головка плода, из влагалища – скудные кровянистые выделения.
Вопросы:
1. Ваш диагноз, его обоснование.
2. Какова причина развившегося осложнения.
3. Оцените показатели гемодинамики.
4. Оцените состояние плода.
5. Акушерская тактика.
6. Какие осложнения могут возникнуть, их профилактика и лечение в случае развития.
Задача № 9
Роженица с отягощенным акушерским анамнезом (2 самопроизвольных выкидыша на ранних сроках гестации с
последующими инструментальными обследованиями полости матки) находится в третьем периоде родов. 10 мин назад
родился плод массой 4000 г. По поводу слабости потуг во втором периоде родов применяли родостимуляцию
окситоцином, капельное введение которого продолжается. Кровопотеря достигла 250 мл и продолжается. Гемодинамика
не страдает. Состояние удовлетворительное. Признаки отделения плаценты отсутствуют.
Вопросы:
1. Ваш диагноз.
2. Какие клинические признаки послужили основанием для постановки диагноза.
3. Какова вероятная причина развившегося осложнения.
4. Как рассчитывается допустимая кровопотеря в родах.
5. Какова нормальная продолжительность III периода родов.
6. Акушерская тактика.
7. Какие осложнения в раннем и позднем послеродовом периодах могут возникнуть у данной пациентки, их
профилактика.
Задача № 10
Больная 38 лет поступила в гинекологическое отделение, с жалобами на боли по всему животу, тошноту, рвоту,
позывы на дефекацию. Гинекологический анамнез: имела 2 родов, 4 медаборта, последний - 4 года назад, осложнился
эндомиометритом, двухсторонним сальпингооофоритом. В течение последних 3 лет контрацептивами не пользовалась,
однако беременность не наступала. Из анамнеза настоящего заболевания выяснено, что в течение недели беспокоят
мажущие кровянистые выделения из половых путей и ноющие боли в нижних отделах живота, больше слева, которые
возникли на фоне задержки менструации на 10 дней. За 2 часа до поступления боли резко усилились, появились тошнота,
рвота, слабость, головокружение. Объективно: Кожные покровы бледные, холодный пот. Пульс 100 в минуту, АД 70/30
мм рт.ст. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации резко болезненный во
всех отделах. Симптомы раздражения брюшины положительны во всех отделах.
Влагалищное исследование: Влагалище свободное. Шейка матки цилиндрической формы, чистая, слегка
цианотична. Тело матки нормальных размеров, при пальпации «плавает». Правые придатки матки не изменены. В
области придатков слева – образование 6,0 х 4,0 см, без четких контуров, тестоватой консистенции, резко болезненное.
Правый боковой свод влагалища уплощён, задний свод – выбухает. Выделения тёмно-кровянистые, скудные.
В общем анализе крови: гемоглобин 75 г/л, гематокрит 24%, лейкоциты – 5,6 х 10 9/л, п – 1, с – 69, м –12, л -28.
СОЭ - 22 мм/час.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз, его обоснование.
2. Какова причина настоящего заболевания.
3
3.
4.
5.
6.
Оцените состояние гемодинамики.
Оцените анализ крови и интерпретируйте его в соответствии с клиническими симптомами.
Какие показаны дополнительные методы исследования.
План лечения.
Задача № 11
В гинекологическое отделение из инфекционной больницы доставлена больная 28 лет с жалобами на боли в нижних
отделах живота, рвоту, озноб. В связи с многократным, жидким стулом была госпитализирована в инфекционную
больницу. С целью контрацепции 3 года назад была введена ВМС. В течение последних 3 лет у гинеколога не
наблюдалась.
Объективно: пульс 90 в минуту. АД 110/60 мм рт.ст. ЧДД 18 в минуту. Язык обложен беловатым налетом, суховат.
Живот несколько вздут, болезненный при глубокой пальпации во всех отделах, в гипо- и мезогастральной областях
положительные симптомы раздражения брюшины.
Влагалищное исследование: Влагалище свободное. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев
щелевидный, в зеве – "усики" ВМК. Из цервикального канала – обильные гноевидные выделения. Тело матки округлой
формы, несколько больше нормы, мягковатое, болезненное. Справа и позади матки определяется резко болезненное
образование мягкой консистенции с нечеткими контурами размером 8,5 х 6,5 х 6,0 см. Задний свод укорочен. Параметрии
без инфильтратов. При влагалищном исследовании – непроизвольный жидкий стул.
Ректальное исследование: Ампула прямой кишки свободная, слизистая подвижная. Через переднюю стенку кишки
пальпируется образование с нечёткими контурами размером 8,5 х 6,5 х 6,0 см, находящееся в позадиматочном
пространстве. На передней стенке кишки пальпируется дефект до 0,5 см в диаметре. На перчатке – гной.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.
2. План обследования.
3. Лечебная тактика.
4. Показано ли хирургическое лечение, если да, в каком объёме.
5. Какие могут возникнуть осложнения, их профилактика.
6. Какие осложнения при внутриматочной контрацепции вы знаете, их профилактика.
Задача № 12
Больная 37 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровянистые выделения из
половых путей, схваткообразные боли в нижних отделах живота, головокружение. Соматически здорова. Менструации
стали длительные, обильные, болезненные в течение последних 3 лет, по поводу чего трижды проводилось лечебнодиагностическое выскабливание полости матки. Полученный эндометрий без признаков гиперплазии и атипии.
Гормональная терапия норколутом во вторую фазу цикла в течение года – без эффекта. В гемограмме: гемоглобин - 72
г/л, гематокрит - 25%, лейкоциты – 6,6 х 10 9/л.
Гинекологическое исследование: Влагалище свободное. Шейка матки чистая, укорочена, наружный зев пропускает
кончик пальца. Тело матки увеличено до 6-7 недель беременности, округлой формы, безболезненное при пальпации,
подвижное. Придатки не увеличены, безболезненные. Параметрии без инфильтратов. Своды свободные. Выделения
кровянистые, обильные.
Вопросы:
1. Форма нарушения менструального цикла.
2. С чем связаны боли при менструации.
3. Какие методы обследования необходимо применить для подтверждения диагноза.
4. Ваш предположительный диагноз.
5. Верная ли тактика применялась раньше.
6. План лечения.
Задача № 13
Больная 64 лет поступила с жалобами на ациклические кровянистые выделения из половых путей в течение 3
месяцев. Менопауза 12 лет. В анамнезе одни роды. Страдает ожирением (рост 159 см, вес 77 кг) кушингоидного типа,
артериальной гипертонией II ст. Сахарный диабет 2 типа в течение 25 лет.
При бимануальном исследовании патологии женских половых органов не выявлено.
Вопросы:
1. Возможные причины кровянистых выделений.
2. Охарактеризуйте экстрагенитальные заболевания.
3. Какая связь между ними и патологией гениталий.
4. Ваш предположительный диагноз, его обоснование.
5. Необходимые дополнительные методы исследования.
6. От чего зависит дальнейшая врачебная тактика.
Задача № 14
4
Больная 25 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на боли по всему животу, температуру до 390С,
рвоту. Из анамнеза: больна в течение 3 дней, когда появились боли в нижних отделах живота, лихорадка, озноб,
принимала анальгетики – без эффекта. В анамнезе – 1 роды, 1 медаборт, осложнившийся эндомиометритом. В течение
года с целью контрацепции использовала ВМС. Объективно: Кожные покровы бледные, чистые. T тела 39°С. Пульс 100 в
минуту. АД 110/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, резко болезненный при
пальпации во всех отделах. Симптом раздражения брюшины положительны в гипогастральной области.
Влагалищное исследование: Влагалище свободное. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев
щелевидный, в зеве – "усики" ВМС. Тракции за шейку матки резко болезненны. Тело матки и придатки недоступны для
исследования из-за резкой болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки. Своды свободные. Параметрии
без инфильтратов. Выделения гнойно-сукровичные, обильные.
В общем анализе крови: гемоглобин 132 г/л, гематокрит 42%, лейкоциты – 26,6 х 10 9/л, п – 14, с – 66, м –8, л -12.
СОЭ 62 мм/час.
Вопросы:
1. С чем связано данное состояние у больной.
2. О чем свидетельствует сухость языка, вздутие живота.
3. Оцените анализ крови и интерпретируйте его в соответствии с клиническими симптомами.
4. Ваш предполагаемый диагноз.
5. Показана ли больной лапароскопия.
6. Следует ли на данный момент удалить ВМС под контролем гистероскопии.
7. Тактика лечения
Задача № 15
Машиной скорой помощи доставлена больная 15 лет, с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых
путей, возникшие в дни ожидаемой менструации. Менструации с 14 лет, установились сразу, через 28-30 дней, по 5-6
дней, обильные, сопровождаются слабостью, головокружением. Половой жизнью не живет. С детства отмечает
периодические носовые кровотечения.
При ректоабдоминальном исследовании патологии со стороны гениталий не выявлено. Выделения из половых путей
во время осмотра – кровянистые, обильные.
Анализ крови: гемоглобин – 94 г/л, эритроциты - 2,2 х 1012/л, лейкоциты – 5,8 х 109/л, СОЭ – 5 мм/ч.
Вопросы:
1. Возможные причины маточного кровотечения у девочки.
2. Оцените анализ крови.
3. План обследования.
4. Ваш диагноз.
5. План и этапность лечения.
Задача № 16
Больная 42 лет поступила в стационар с жалобами на одышку, затрудненное дыхание, кашель, сердцебиение,
увеличение живота, тяжесть в эпигастральной области после приема пищи. Считает себя больной в течение 3 лет,
неоднократно обращалась к терапевту, хирургу. Гинекологом не осматривалась. За последние 6 месяцев 3 раза
проводилась плевральная пункция, эффект недлительный, в аспирате атипичные клетки не обнаружены. Длительная
антибактериальная терапия, назначение диуретиков – без эффекта.
При осмотре: Кожа бледная, диффузный цианоз. Одышка до 28 в 1 минуту. Пульс 102 в 1 минуту. АД 130/80 мм
рт.ст. Живот равномерно увеличен, перкуторно в брюшной полости определяется наличие свободной жидкости. При
бимануальном исследовании в малом тазу – бугристое плотное образование, исходящее из левого яичника, неподвижное,
безболезненное.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз.
2. Какие дополнительные исследования показаны пациентке.
3. С чем необходимо проводить дифференциальный диагноз.
4. Какие еще симптомы характерны для данного заболевания.
5. Возможна ли патология плевры как осложнение гинекологического заболевания.
6. План лечения.
7. Верная ли тактика применялась ранее.
Задача № 17
Машиной скорой помощи в приемное отделение дежурной многопрофильной больницы доставлена больная 16 лет
с жалобами на интенсивные боли в нижних отделах живота, больше справа, возникшие 3 часа назад после занятий
аэробикой, тошноту. Из анамнеза: менструальная функция не нарушена, половой жизнью не живет, гинекологом никогда
не осматривалась. Объективно: Кожные покровы бледные, влажные. Температура тела 37,5°С. Язык суховат, пульс 92 в
минуту, АД 100/60 мм рт.ст. Живот недоступен глубокой пальпации в мезо- и гипогастральной областях из-за
выраженной болезненности и защитного напряжения мышц передней брюшной стенки. В нижних отделах справа –
положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При перемещении на левый бок боль в правых отделах живота усилилась.
При ректальном исследовании: ампула прямой кишки свободная, слизистая подвижная, матка не увеличена, левые
придатки не увеличены, безболезненные, правые придатки отчётливо не пальпируются из-за резкой болезненности и
5
выраженного дефанса мышц передней брюшной стенки. При УЗИ брюшной полости справа и выше матки
визуализируется округлое образование с чёткими контурами неоднородной структуры, не спаянное с окружающими
тканями величиной 8,5 х 6,5 см. Свободной жидкости в брюшной полости нет.
Общий анализ крови: гемоглобин 122 г/л, лейкоцитов 12,2 х10 9/л, п – 2, с – 64, м –10, л - 23. Тромбоцитов 330 х10
9
/л. Гематокрит 37%. СОЭ 12 мм /ч.
Общий анализ мочи: удельный вес 1016, белка нет, лейкоцитов 4-6 в поле зрения.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз, его обоснование.
2. Показаны ли пациентке дополнительные исследования (если да, то какие).
3. С чем необходимо проводить дифференциальный диагноз.
4. Какие еще симптомы могут быть при данном заболевании.
5. Составьте план лечения.
Задача № 18
Больная 46 лет предъявляет жалобы на увеличение живота, снижение аппетита, похудание, чувство тяжести и
распирания внизу живота. Из анамнеза: родов – 2, медабортов - 6. В течение 6 лет у гинеколога не наблюдалась. В
течение последних 2 лет менструации нерегулярные, обильные. Объективно: женщина пониженного питания; кожные
покровы бледные с желтушным оттенком; тургор кожи резко снижен. Живот увеличен, напряжен, без явлений
раздражения брюшины, при перкуссии в брюшной полости определяется наличие свободной жидкости. При
влагалищном исследовании пропальпировать органы малого таза не представляется возможным из-за асцита. При УЗИ
внутренних гениталий обнаружены: нормальных размеров, без структурных изменений матка, в проекции яичников –
двухсторонние многокамерные образования: слева – 10,5 х 8,5 см, справа – 12,5 х 9,8 см.
Общий анализ крови: гемоглобин 92 г/л, лейкоцитов 10,2 х 10 9/л, лейкограмма не изменена, СОЭ 72 мм/ч.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз, его обоснование.
2. Показаны ли пациентке дополнительные исследования (если да, то какие).
3. С чем необходимо проводить дифференциальный диагноз.
4. Какие еще симптомы могут быть при данном заболевании.
5. Оцените данные общего анализа крови.
6. От чего будет зависеть план лечения.
Задача № 19
Женщина 22 лет обратилась с жалобами на острые боли в нижних отделах живота, рези при мочеиспускании,
обильные гноевидные бели. Половой жизнью живет с 16 лет вне брака, нерегулярно, от беременности не предохраняется.
Последний половой контакт был 10 дней тому назад. Менструальная функция не нарушена. Названные симптомы
появились на 3 день менструации, которая вчера закончилась.
Объективно: Кожа бледноватая, температура 38,2° С. Пульс 100 в минуту. Язык обложен белым налетом, сухой.
Живот резко болезненный во всех отделах, умеренно вздут; в нижних отделах больше справа положительный симптом
Щёткина-Блюмберга.
При гинекологическом обследовании: круговая эрозия шейки матки, обильные гноевидные выделения. При
влагалищном исследовании смещение за шейку резко болезненно, матка не увеличена, слабо болезненна, придатки с
обеих сторон не увеличены, но пальпация их резко болезненна. Своды свободные.
Общий анализ крови: гемоглобин 148 г/л, лейкоцитов 16,2 х10 9/л, п – 6, с – 67, м – 6, л - 21. Гематокрит 41%. СОЭ
12 мм /ч. В мазке из цервикального канала – лейкоциты сплошь в поле зрения, внутри и вне лейкоцитов – диплококки,
другая микрофлора отсутствует.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз, его обоснование.
2. Возможные причины возникновения заболевания.
3. Показаны ли пациентке дополнительные исследования, если да, какие.
4. С чем необходимо проводить дифференциальный диагноз.
5. Оцените данные общего анализа крови.
6. План лечения.
7. Возможные осложнения.
Задача № 20
В гинекологическое отделение доставлена больная с температурой 39,5 градусов, ознобом, с жалобами на головную
боль. В анамнезе: неделю назад в домашних условиях с целью прерывания нежелательной беременности сроком около 16
недель в матку был введен раствор перманганата калия, через 2 дня произошел выкидыш. После выкидыша состояние
прогрессивно ухудшалось: беспокоили постоянные боли в животе, лихорадка до 40°С, слабость, головная боль.
Принимала таблетки аспирина, анальгина, тетрациклина – без эффекта. При осмотре: кожные покровы гиперемированы,
возбуждена. Дыхание везикулярное, ЧДД – 22 в мин. АД 90/50 мм рт.ст. Пульс 120 уд/мин. Живот умеренно напряжен и
болезненный в нижних отделах, здесь же определяются положительные симптомы раздражения брюшины. Печень,
селезенка не увеличены.
6
При влагалищном исследовании: шейка матки коническая, цервикальный канал закрыт. Матка до 8 недель, мягкая,
болезненная. Придатки не увеличены. Своды пастозные. Параметрии без инфильтратов. Выделения сукровично-гнойные
с гнилостным запахом.
Вопросы:
1. Ваш диагноз.
2. Какие дополнительные методы исследования показаны.
3. Какие клинические признаки послужили основанием для постановки диагноза.
4. Лечебная тактика.
5. Какие осложнения могут возникнуть у данной пациентки, их профилактика и лечение в случае развития.
Задача № 21
Машиной скорой помощи в гинекологическое отделение доставлена больная с жалобами на головную боль, боли в
животе. Беременность 5-ая, родов – 3, 1 криминальный выкидыш на 12 неделе беременности. С целью прерывания
настоящей беременности сроком 18 недель 6 дней назад вводила в полость матки раствор мыла. Через сутки после
вмешательства появились схватки, мажущие кровянистые выделения, высокая температура с ознобом и произошел
выкидыш мертвым плодом, плацента не рождалась. В течение последующих дней высокая температура сохранялась,
количество мочи уменьшилось до 1 стакана в сутки. За медицинской помощью не обращалась. При осмотре: кожные
покровы бледные, периферический цианоз, на губах герпетические высыпания. В нижних отделах легких дыхание
ослабленное, ЧДД – 24 в 1 мин. Пульс 140 в 1 мин, АД – 70/40 мм рт.ст. При влагалищном исследовании: шейка матки
цилиндрическая, цервикальный канал проходим до 1,5 см, своды пастозные. Матка мягкая, болезненная, до 9-10 недель
гестации. Придатки не увеличены. Своды пастозные. Параметрии без инфильтратов. Выделения умеренные гнойнокровянистые, с гнилостным запахом.
Вопросы:
1. Ваш диагноз, его обоснование.
2. Какие дополнительные методы исследования показаны.
3. Какие клинические признаки послужили основанием для постановки диагноза.
4. Лечебная тактика.
5. Какие осложнения могут возникнуть у данной пациентки, их профилактика и лечение в случае развития.
Задача № 22
Больная 28 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на периодически повторяющиеся боли в
нижних отделах живота больше справа, слабость, мажущие кровянистые выделения из половых путей тёмного цвета.
Имеется задержка менструации на 12 дней. В анамнезе – 1 медаборт, осложнившийся двухсторонним
сальпингооофоритом, после чего в течение 5 лет не беременела без контрацепции.
Объективно: кожные покровы бледноватые, чистые. Со стороны лёгких и сердца патологии не выявлено. Пульс – 84
удара в 1 мин, ритмичный. АД 110/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах справа,
здесь же определяются слабо положительные симптомы раздражения брюшины.
При гинекологическом исследовании: умеренный цианоз слизистой шейки матки. Матка несколько увеличена в
размерах, размягчена, безболезненная. Справа и кзади от матки определяется опухолевидное образование размерами 7,0 х
5,0 х 4,5 см тестоватой консистенции, болезненное. Левые придатки – без особенностей. Выделения кровянистые тёмные
мажущие.
Общий анализ крови: гемоглобин 108 г/л, лейкоцитов 5,2 х10 9/л, лейкограмма не изменена. СОЭ 12 мм /ч.
Вопросы:
1. Ваш диагноз, его обоснование.
2. С чем необходимо провести дифференциальный диагноз.
3. Какие показаны дополнительные методы обследования.
4. Лечебная тактика.
5. Каковы причины возникшего осложнения.
6. Возможные осложнения.
Задача № 23
Больная 29 лет, доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на резкие боли внизу живота, слабость,
головокружение, тошноту. В анамнезе: 7 лет назад роды в срок без осложнений, 6 лет назад – медаборт, осложнившийся
воспалительным процессом придатков матки, после чего беременности не наступали. Отмечает задержку последней
менструации на 12 дней. Заболела 1 час назад, когда внезапно появилась боль внизу живота с иррадиацией в прямую
кишку, головокружение, кратковременная потеря сознания, тошнота, рвота.
Объективно: состояние больной тяжелое, кожные покровы бледные. Пульс 110 ударов в 1 мин, ритмичный; АД –
80/50 мм рт.ст. Живот напряжён, вздут, болезненный при пальпации, больше в нижних отделах, здесь же положительный
симптом Щёткина-Блюмберга.
При гинекологическом исследовании: легкий цианоз слизистой шейки матки, задний свод влагалища нависает,
«смещение» шейки матки резко болезненное. Матка слегка увеличена, округлая, мягкая. Справа в области придатков
7
нечётко пальпируется образование овоидной формы, мягкое, болезненное. Слева придатки не увеличены. Выделения
слизистые.
Вопросы:
1. Диагноз, его обоснование.
2. Дифференциальный диагноз.
3. Какие дополнительные исследования необходимо провести.
4. Последовательность неотложных мероприятий.
5. Какие возможны осложнения, их профилактика.
6. Прогноз для репродуктивной функции.
Задача № 24
Больная, 27 лет, доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на резкие боли внизу живота, слабость,
головокружение, тошноту. В анамнезе одни роды в срок без осложнений, 1 медаборт, осложнившийся воспалительным
процессом придатков матки. Отмечает задержку последней менструации на 10 дней. Заболела 1 час назад, когда внезапно
появилась боль внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, головокружение, кратковременная потеря сознания,
тошнота, рвота.
Объективно: Сознание сохранено. Кожные покровы бледные, влажные. Пульс 110 в 1 мин. АД 80/50 мм рт.ст.
Живот напряжён, вздут, болезненный при пальпации, больше в нижних отделах справа, здесь же положительный
симптом Щёткина-Блюмберга. При перкуссии в брюшной полости определяется наличие свободной жидкости.
При гинекологическом исследовании: слизистая шейки матки цианотична, задний и правый боковой своды
влагалища нависают, смещение шейки матки резко болезненное. Матка несколько увеличена, мягкая. Справа в области
придатков нечётко пальпируется образование овоидной формы, мягкое, болезненное. Слева придатки не увеличены.
Выделения слизистые.
Общий анализ крови: гемоглобин 82 г/л, лейкоцитов 4,6 х10 9/л, лейкограмма не изменена. Гематокрит 27%. СОЭ 10
мм /ч.
Вопросы:
1. Ваш диагноз, его обоснование.
2. С чем необходимо провести дифференциальный диагноз.
3. Какие показаны дополнительные методы обследования.
4. Лечебная тактика.
5. Каковы причины возникшего состояния.
6. Возможные осложнения
Задача № 25
Больная 46 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на нерегулярные, обильные менструации,
слабость, головокружение. Соматически здорова. Наследственность не отягощена. Гинекологический анамнез:
менструации с 14 лет через 24 дня по 4-5 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 27 лет. Роды – 1, абортов –
6. Вторичное бесплодие. В течение 4 лет состоит на диспансерном учете по поводу миомы матки, первоначальная
величина 6-7 недель беременности, лечение не проводилось. В течение последних 2 лет менструации носят ациклический
характер, обильные, длительные. Неоднократно обращалась к участковому гинекологу, выставлялся диагноз
"Дисфункциональное маточное кровотечение климактерического периода", проводилась гемостатическая терапия
(викасол, этамзилат натрия, маточный кровоостанавливающий фитосбор). Последняя менструация началась 11 дней
назад.
Гинекологическое исследование: Наружные гениталии развиты правильно. Влагалище рожавшей женщины. Шейка
матки цилиндрическая, визуально и кольпоскопически не изменена. Тело матки увеличено до 11-12 недель беременности,
бугристое, плотное, ограничено подвижное, безболезненное. Придатки отчетливо не пальпируются. Параметрии не
инфильтрированы. Своды свободные. Выделения кровянистые обильные.
Общий анализ крови: гемоглобин 85 г/л, лейкоцитов 6,2 х10 9/л, лейкограмма не изменена. Гематокрит 26%. СОЭ 14
мм /ч.
Вопросы:
1. Ваш диагноз, его обоснование.
2. Какие показаны дополнительные методы обследования.
3. Оцените общий анализ крови.
4. Оцените динамику роста размеров матки.
5. С чем необходимо провести дифференциальный диагноз.
6. Какие факторы риска возникновения заболевания имели место у данной пациентки.
7. Верная ли тактика применялась раньше.
8. План лечения.
Задача № 26
Первобеременная 22 лет госпитализирована в отделение патологии беременных с жалобами на тошноту, слабость,
рвоту, изжогу при беременности 33 недели. Больной себя считает с 25 недель гестации, когда впервые появилась
постепенно нарастающая изжога, в последние дни присоединились тошнота, слабость, рвота 2-3 раза в сутки. В течение
2-х последних недель появились отёки голеней на фоне общей потери веса 4 кг. Объективно: Кожа бледная, на голенях –
8
отёки. АД 120/70 мм рт.ст. Пульс 80 в минуту, удовлетворительных качеств. Живот мягкий, безболезненный при
пальпации, увеличен за счет беременной матки. Печень не увеличена. ОЖ – 90 см. ВДМ – 29 см. Положение плода
продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 136 в минуту.
Общий анализ крови: гемоглобин 102 г/л, лейкоцитов 12,2 х10 9/л, п – 2, с – 64, м –10, л - 23. Тромбоцитов 230 х10
9
/л. Гематокрит 37%. СОЭ 32 мм /ч.
Билирубин крови: общий – 25,2 мкмоль/л, прямого нет; АлТ – 32 ЕД/л (норма метода 4-36 ЕД/л), АсТ – 29 ЕД/л
(норма метода 8-33 ЕД/л), общий белок – 46 г/л.
Общий анализ мочи: удельный вес 1032, белок 0,99 г/л, лейкоцитов 4-6 в поле зрения, желчных пигментов нет.
В течение 3-х дней в стационаре беременной проводилась дезинтоксикационная терапия, без эффекта. В последние
сутки утром возникла рвота с примесью крови, появился кожный зуд, нарастает слабость.
Вопросы:
1. Оцените состояние беременной и плода при поступлении.
2. Сформулируйте диагноз при поступлении.
3. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести.
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Акушерская тактика.
6. Возможные осложнения для матери и плода.
Задача № 27
Первобеременная 25 лет госпитализирована в отделение патологии беременных с жалобами на отсутствие движений
плода в течение 3 дней. Срок беременности 34 недели. В течение 5 дней находилась на обследовании и лечении в
инфекционной больнице, куда была госпитализирована в связи с желтухой, кожным зудом, рвотой. Больной себя считает
в течение месяца, когда впервые появилась постепенно нарастающая изжога, слабость, снижение аппетита. За месяц
потеря веса составила 3,5 кг. Контакт с инфекционными больными, инвазивные медицинские процедуры, приём
токсических и наркотических средств отрицает. Объективно: Кожа бледно-желтушная, на голенях, передней брюшной
стенке – выраженные отёки. АД 110/60 мм рт.ст. Пульс 92 в минуту, удовлетворительных качеств. Живот мягкий,
умеренно болезненный при пальпации в зоне эпигастрия и правом подреберье, увеличен за счет беременной матки.
Печень не увеличена. ОЖ – 91 см. ВДМ – 30 см. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода
не выслушивается, на фетальном мониторе не определяется.
Общий анализ крови: гемоглобин 90 г/л, лейкоцитов 20,5 х10 9/л, п – 4, с – 63, м –11, л - 22. Тромбоцитов 186 х10 9/л.
Гематокрит 37%. СОЭ 43 мм /ч.
Билирубин крови: общий – 34,4 мкмоль/л, прямой – 4,2 мкмоль/л; АлТ – 64 ЕД./л (норма метода 4-36 ЕД/л), АсТ –
59 ЕД/л (норма метода 8-33 ЕД/л). Общий белок крови – 42 г/л. Фибриноген 2,2 г/л. Этаноловый и нафтоловый тесты
резко положительны.
Общий анализ мочи: удельный вес 1036, белок 2,3 г/л, лейкоцитов 6-8 в поле зрения, желчных пигментов нет.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.
2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Какие ещё клинические симптомы могут иметь место при данном заболевании.
5. Были ли допущены тактические ошибки при ведении беременной.
6. Акушерская тактика.
7. Какие возможны осложнения и почему, их профилактика.
Задача № 28
Повторнородящая, третьи роды в срок. Поступила через 6 часов от начала родовой деятельности. Воды отошли 1 час
назад. У роженицы генерализованные отеки, АД 180/120 мм рт.ст., в моче 4 г/л белка. Сердцебиение плода приглушенное
ритмичное 148 в минуту. Родовая деятельность – потуги. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие
маточного зева полное. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, находится в узкой части малого таза. Через инфузомат
начато внутривенное медленное введение 5% раствора пентамина. Женщина в род.зале, тужится. АД 160/100 мм рт.ст.
Внезапно роженица побледнела, появилась рвота, сильные распирающие боли в нижних отделах живота. Пульс 100 в
минуту, мягкий. АД 130/80 мм рт.ст. Матка приняла асимметричную форму за счет выпячивания ее левого угла,
пальпация матки резко болезненна. Сердцебиение плода глухое, 90 в минуту, аритмичное. Наружного кровотечения нет.
Вопросы:
1. Оцените состояние роженицы и плода при поступлении.
2. Какой период родов.
3. Сформулируйте диагноз при поступлении, обоснуйте его.
4. Что произошло далее.
5. Причина возникшего осложнения.
6. Оцените состояние гемодинамики матери.
7. Оцените состояние плода.
8. Диагноз, его обоснование.
9. Акушерская тактика.
10. Какие еще осложнения могут возникнуть, их профилактика.
9
Задача № 29
В родильный дом доставлена первобеременная 24 лет с жалобами на боли в животе, кровянистые выделения из
половых путей. Срок беременности 35-36 недель. В анамнезе – хронический пиелонефрит. В течение месяца отмечалась
патологическая прибавка массы тела, последних двух недель – повышение АД до 140/90 мм рт.ст., протеинурия до 1 г/л.
От предложенной госпитализации отказалась. Рекомендованные врачом женской консультации препараты не применяла,
боясь отрицательного действия на плод. При поступлении общее состояние средней степени тяжести, пульс 100 в 1 мин,
АД 150/100 – 140/95 мм рт.ст. На голенях – отеки. Матка увеличена соответственно сроку беременности, напряжена,
части плода отчетливо не определяются. Родовой деятельности нет. Сердцебиение плода 165-170 уд/мин, глухое. При
влагалищном исследовании: Шейка матки сохранена. Головка плода слегка прижата ко входу в малый таз. Костное
кольцо таза без патологических изменений. Из половых путей - умеренные кровянистые выделения.
Общий анализ крови: гемоглобин 92 г/л, лейкоцитов 6,5 х10 9/л, п – 1, с – 63, м –11, л - 25. Тромбоцитов 250 х10 9/л.
Гематокрит 34%. СОЭ 23 мм /ч.
Общий анализ мочи: удельный вес 1016, белок 0,99 г/л, лейкоцитов 6-8 в поле зрения.
Коагулограмма: фибриноген – 6,8 г/л, этаноловый и протаминсульфатный тесты резко положительны.
Вопросы:
1. Какой диагноз наиболее вероятен, обоснуйте его.
2. С каким экстрагенитальным заболеванием следует проводить дифференциальный диагноз.
3. Какие дополнительные методы исследования показаны беременной.
4. Оцените показатели гемодинамики беременной.
5. Оцените состояние плода.
6. Какова причина развившегося осложнения.
7. Акушерская тактика.
8. Какие еще осложнения могут возникнуть, их профилактика.
Задача № 30
Роженица 40 лет, многорожавшая, роды в срок. Данная беременность 8, первые 5 беременностей закончились
родами в срок, 6-ая – медицинским абортом без осложнений, 7-ая – родами в срок, осложнившимися кровотечением, по
поводу чего проводилось ручное отделение последа, в послеродовом периоде в течение 10 дней отмечалось повышение
температуры. Во время настоящей беременности женскую консультацию не посещала. Через 6 часов от начала родовой
деятельности отошли околоплодные воды и появились сильные болезненные потуги, которые вскоре приняли
беспрерывный характер. Затем внезапно возникла сильная боль внизу живота и родовая деятельность прекратилась.
Появились общая слабость, головокружение, тошнота, рвота, постоянная боль в животе. Общее состояние быстро
ухудшалось. При поступлении: состояние тяжелое, апатичная. Кожа и слизистые бледные. АД 90/60 мм рт.ст., пульс 120
в мин, слабого наполнения и напряжения. Живот вздут, болезненный при пальпации, во всех отделах положительны
симптомы раздражения брюшины. Контуры матки нечеткие. В брюшной полости пальпируется подвижный плод.
Сердцебиение плода не выслушивается. Родовой деятельности нет. Размеры таза: 25-28-31-20 см.
При влагалищном исследовании: Открытие маточного зева полное, передняя губа шейки матки отечна. Плодного
пузыря нет. Предлежащая часть плода не определяется. Диагональная конъюгата таза более 12,5 см. Выделения
умеренные кровянистые.
Вопросы:
1. Ваш диагноз и его обоснование.
2. Объясните причины, которые привели к данному осложнению родов.
3. Оцените данные гемодинамики.
4. Акушерская тактика.
5. Какие осложнения могут возникнуть у данной пациентки, их профилактика.
Задача № 31
Консилиуму врачей представлена первобеременная 32 лет, госпитализированная в гастроэнтерологическое
отделение 3 дня назад с жалобами на интенсивные боли в правом подреберье и подложечной области. Срок беременности
32 недели. Больной себя считает в течение 10 дней, когда впервые появились ноющая боль в правом подреберье,
головная боль, быстрая утомляемость, рвота съеденной пищей с примесью крови. Связать начало заболевания с
погрешностями в питании беременная затрудняется. Объективно: Кожа бледновато-желтушная, в местах инъекций –
кровоизлияния. АД 110/60 мм рт.ст. Пульс 90 в минуту, удовлетворительных качеств. Живот мягкий, умеренно
болезненный при пальпации в эпигастрии и правом подреберье, симптомы Ортнера, Керра, Мерфи отрицательны.
Печень не увеличена. ОЖ – 91 см. ВДМ – 32 см. Матка в нормотонусе. Положение плода продольное, предлежит головка.
Сердцебиение плода приглушенное ритмичное 160 уд/мин.
Общий анализ крови: гемоглобин 90 г/л, эритроцитов 2,2 х10 12/л, большое количество сморщенных,
деформированных форм эритроцитов; лейкоцитов 8,5 х10 9/л, п – 1, с – 67, м –11, л - 21. Тромбоцитов 100 х10 9/л.
Гематокрит 33%. СОЭ 34 мм /ч.
Билирубин крови: общий – 19,4 мкмоль/л, прямого – нет; АлТ – 96 ЕД/л (норма метода 4-36 ЕД/л), АсТ – 145 ЕД/л
10
(норма метода 8-33 ЕД/л). Общий белок крови – 44 г/л. Фибриноген 2,2 г/л. Этаноловый и нафтоловый тесты резко
положительны. Уровень антитромбина III резко понижен.
Общий анализ мочи: удельный вес 1016, белок 0,33 г/л, лейкоцитов 4-6 в поле зрения, эритроцитов 8-10 в поле
зрения, желчных пигментов нет.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.
2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Какие ещё клинические симптомы могут иметь место при данном заболевании.
5. Были ли допущены тактические ошибки при ведении беременной.
6. Тактика ведения пациентки.
7. Какие возможны осложнения и почему, их профилактика.
Задача № 32
Роженица 30 лет доставлена в родильный дом в 1 периоде родов, сутки назад дома излились околоплодные воды.
Беременность первая, срок беременности 42 недели. Положение плода продольное, головка малым сегментом во входе в
малый таз, таз нормальный, сердцебиение плода ритмичное 136 в минуту. При влагалищном исследовании: шейка матки
сглажена, открытие маточного зева 3 см, головка плода малым сегментом во входе в малый таз, выделения из матки
гнойные. Температура тела 37,80С, пульс 100 в мин, ритмичный, АД 120/80 мм рт.ст. Роженица жалоб не предъявляет,
отеков нет. Схватки редкие, через 8-10 мин, продолжительностью 25-30 сек. Начата антибактериальная терапия, в связи с
первичной слабостью родовых сил создан энергетический фон и начата родостимуляция окситоцином 5 ЕД. Родовая
деятельность активизировалась, схватки усилились, предлежащая часть продвинулась в полость малого таза. Начался
период потуг. Через 22 часа от начала родов родился мальчик 3400 г, длиной 53 см, с оценкой по шкале Апгар 5-6 баллов.
В последовом периоде возник озноб, температура тела повысилась до 40°С, АД снизилось до 90/60, пульс 120 в мин,
появились сильная головная боль, боль в икроножных мышцах, акроцианоз, эйфория, рвота. Послед самостоятельно не
отделился, по поводу чего под внутривенным наркозом произведено ручное отделение и выделение последа. После
ручного отделения и выделения последа состояние родильницы резко ухудшилось: сознание отсутствует, АД 60/0 мм
рт.ст., пульс на периферических сосудах не определяется.
Вопросы:
1. Диагноз при поступлении в родильный дом. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.
2. Что произошло в последовом периоде. Сформулируйте диагноз.
3. С чем связано ухудшение состояния пациентки после ручного отделения и выделения последа. Сформулируйте
диагноз.
4. Были ли допущены тактические ошибки при ведении родов (если да, то какие).
5. Лечебная тактика.
6. Какова профилактика данного осложнения родов.
Задача № 33
Машиной скорой помощи в гастроэнтерологическое отделение многопрофильной больницы доставлена
первобеременная 19 лет со сроком гестации 35 недель, с жалобами на сильную боль в области желудка, рвоту.
Появление боли связывает с употреблением винегрета. Винегрет ели другие члены семьи, но они чувствуют себя
хорошо. Объективно: Кожа несколько бледная, на голенях и стопах выраженные отёки. Т 36,6°С. Пульс 82 в минуту,
удовлетворительных качеств. АД 160/100 и 160/90 мм рт.ст. Живот увеличен за счёт беременной матки, болезненный в
надчревной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Положение плода продольное, предлежит головка.
Сердцебиение ясное, ритмичное, 142 в минуту. ОЖ 94 см. ВДМ 35 см. Родовая деятельность отсутствует. В экстренном
порядке подкожно введено 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата, сделано промывание желудка. Состояние больной
кратковременно улучшилось, но вскоре боль в надчревной области возобновилась, появилась головная боль, "мелькание"
перед глазами.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.
2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Какие ещё клинические проявления могут быть при данном заболевании.
5. Были ли допущены тактические ошибки при ведении беременной (если да, то какие).
6. Лечебная и акушерская тактика.
7. Какие возможны осложнения и почему, их профилактика.
Задача № 34
Врач-терапевт обслуживает вызов на дом. Пациентка 32 лет предъявляет жалобы на сильную головную боль,
слабость. Врач выяснил, что больная – повторнобеременная женщина (в анамнезе 1 роды, 3 медаборта), получившая
дородовый отпуск 2 недели назад. Заболевание связывает с простудой: при выполнении домашней работы 3 дня назад
делала сквозное проветривание, переутомилась. Вскоре появились отёки на голенях, на следующий день прибавилась
сильная головная боль, не устраняемая анальгином и аспирином. Объективно: лицо одутловатое, на верхних
конечностях, голенях и стопах выраженные отёки. Т 36,6°С. Слизистые оболочки глаз, полости носа, ротоглотки не
гиперемированы. В лёгких – везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту.
Пульс 82 в минуту,
11
удовлетворительных качеств. АД 175/100 и 180/110 мм рт.ст. Живот увеличен за счёт беременной матки, болезненный в
надчревной области. Печень и селезёнка не увеличены. Симптомов раздражения брюшины нет. Положение плода
продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода ясное, ритмичное. ОЖ 92 см. ВДМ 33 см. Родовой деятельности
нет.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.
2. Какие дополнительные методы обследования можно провести.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Какие ещё клинические проявления могут быть при данном заболевании.
5. Какие осложнения можно ожидать при данном состоянии больной.
6. Тактика врача, обслуживающего вызов.
7. Лечебная и акушерская тактика.
Задача № 35
Больная 42 лет поступила с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Соматически здорова.
Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, установились сразу, через 30 дней по 5 дней, умеренные, в течение
года менструации стали длительные, обильные. С 38 лет состоит на «Д» учете по поводу миомы матки, первоначальная
величина опухоли – 6-7 недель гестации. В течение 3 лет с целью лечения миомы матки применяла ригевидон по
контрацептивной схеме. При поступлении состояние удовлетворительное, пульс 80 в минуту, АД 110/60 мм рт.ст. Живот
мягкий, безболезненный.
Гинекологическое исследование: Влагалище свободное. Шейка матки чистая, цилиндрическая, наружный зев закрыт.
Тело матки увеличено до 11-12 недель беременности, плотное, поверхность гладкая, подвижное, безболезненное.
Придатки не определяются. Параметрии без инфильтратов. Своды глубокие. Выделения кровянистые обильные со
сгустками. Гистероскопия: Полость матки деформирована за счет миоматозного узла на широком основании,
исходящего из передней стенки, в диаметре до 3 см. Слизистая в виде обрывков в углах.
Вопросы:
1. Как оценить менструальный цикл у больной.
2. Оцените данные гистероскопии.
3. Ваш диагноз.
4. Какие еще методы диагностики можно было применить для подтверждения диагноза.
5. С чем необходимо провести дифференциальный диагноз.
6. Правильной ли была лечебная тактика при «Д» наблюдении больной.
7. План лечения.
Задача № 36
Роженица 20 лет, первородящая. Женскую консультацию посещала регулярно, при последней явке неделю назад был
выставлен диагноз: Беременность 39 недель. Размеры таза 23-26-28-19. Окружность живота 100 см, высота дна матки - 41
см. Через 7 часов от начала родовой деятельности отошли околоплодные воды и появились сильные болезненные потуги,
которые вскоре приняли беспрерывный характер. Объективно: женщина возбуждена, матка в форме "песочных часов", в
промежутках между схватками не расслабляется, сердцебиение плода определяется только при помощи фетального
монитора, ЧСС плода - 110 уд/мин. При влагалищном исследовании: края шейки матки свисают "парусом", открытие
маточного зева полное, передняя губа шейки матки резко отечна. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижата ко
входу в малый таз, опознавательные пункты на волосистой части головы не определяются из-за выраженной родовой
опухоли. Диагональная конъюгата 11,5 см. Выделения скудные кровянистые.
Вопросы:
1. Ваш диагноз, его обоснование.
2. Какие клинические признаки послужили основанием для постановки диагноза.
3. Оцените предполагаемую массу и состояние плода.
4. Какова причина развившегося осложнения родов.
5. Акушерская тактика.
6. Можно ли было избежать данного осложнения родов.
7. Какие еще осложнения могли и могут развиться у пациентки.
8. Есть ли дефекты наблюдения беременной в женской консультации.
Задача № 37
Роженица 28 лет, первобеременная, два дня назад доставлена в родильный дом в родах, осложненных безводным
промежутком 13 часов, лобным предлежанием плода и симптомами угрожающего разрыва матки. Экстренно было
проведено кесарево сечение с временным отграничением брюшной полости, извлечен живой мальчик массой 3650 г.
Послеоперационный период в течение первых суток протекал нормально. На 2 сутки после кесарева сечения
состояние стало прогрессивно ухудшаться, появились икота, рвота, сильная боль сначала внизу, а затем по всему животу,
задержка газов и стула. Озноба нет.
При осмотре: Состояние пациентки тяжёлое. Кожа бледная с сероватым оттенком, губы и язык сухие с серым
налетом. Температура тела в подмышечной ямке 38,5°С, в прямой кишке – 40°С. Пульс 120 в минуту, АД 110/60 мм
12
рт.ст. Живот вздут, болезненный при пальпации во всех отделах, мышцы передней брюшной стенки напряжены,
симптомы раздражения брюшины положительны в гипо - и мезогастральной областях. При аускультации перистальтика
кишечника не выслушивается. Матка при пальпации болезненная, дно матки на уровне пупка. Газы не отходят. Лохии
гнойно-сукровичные умеренные с гнилостным запахом. Общий анализ крови: гемоглобин 92 г/л, лейкоцитов 19,5 х10 9/л,
п – 21, с – 59, м –11, л -9. СОЭ 62 мм /ч.
Вопросы:
1. Ваш диагноз.
2. Обоснование клинического диагноза.
3. Причины, вызвавшие данное осложнение.
4. Оцените данные общего анализа крови.
5. Какие еще методы обследования необходимо провести.
6. Лечебная тактика.
7. Какие еще осложнения могли и могут развиться у пациентки.
8. Какова профилактика данного осложнения кесарева сечения.
Задача № 38
У первородящей повторнобеременной (в анамнезе 2 медицинских аборта) женщины нормостенической конституции
(рост 164 см, масса при беременности 72 кг) произошли срочные роды живым доношенным плодом. Во втором периоде
родов проводилась профилактика кровотечения внутривенным введением 1,0 мл окситоцина на 40% 20,0 мл глюкозы.
Через 40 минут выделился послед. При осмотре возникло сомнение в целостности плаценты. Общее состояние роженицы
удовлетворительное. Матка плотная, дно её на 1 палец ниже пупка, из влагалища – умеренные кровянистые выделения.
АД 120/60 мм рт.ст., пульс 74 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Кровопотеря 200 мл.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Причины возникшего осложнения.
3. Своевременно ли произошло выделение последа.
4. Как рассчитывается допустимая кровопотеря в родах.
5. Какой должна быть тактика врача при сомнении в целостности плаценты.
6. Какие осложнения в раннем и позднем послеродовом периодах могут возникнуть, их профилактика.
Задача № 39
Первобеременная предъявляет жалобы на снижение двигательной активности плода. Срок беременности 36 недель.
С детства страдает ревматизмом, имеет митральный порок сердца с преобладанием недостаточности. Объективно: высота
дна матки – 31 см, окружность живота – 84 см. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода
приглушенное, ритмичное 160 ударов в минуту.
Вопросы:
1. Предварительный диагноз.
2. Какие методы пренатальной диагностики показаны беременной, обоснование.
3. Какие могут возникнуть осложнения у плода.
4. От чего будет зависеть акушерская и лечебная тактика.
5. Какие мероприятия по антенатальной охране плода должны быть проведены.
6. Возможные осложнения у новорожденного, их профилактика.
Задача № 40
Первородящая 24 лет с доношенным сроком беременности доставлена в родильный дом машиной скорой помощи с
жалобами на головную боль, тошноту, мелькание "мушек" перед глазами, схваткообразные боли в животе, начавшиеся 6
часов назад. Женскую консультацию посещала нерегулярно. В течение последних 3-х недель отмечала появление отёков
на ногах. До этого во время беременности чувствовала себя здоровой. Объективно: Отёки нижних конечностей и
передней брюшной стенки. АД 180/100 мм рт.ст. D=S. При кипячении мочи образовался большой хлопьевидный осадок.
Наружное исследование: матка соответствует доношенному сроку гестации, тазовое предлежание плода. ОЖ – 90 см,
ВДМ – 33 см. Размеры таза: 25-28-31-20 см. Схватки по 50 секунд через 2-3 минуты. Сердцебиение плода слева выше
пупка, приглушенное, 172 в минуту.
Влагалищное исследование: Открытие маточного зева полное, плодный пузырь цел, слева и спереди пальпируется
левая ножка. Задняя поверхность лона и крестцовая впадина свободны. При производстве влагалищного исследования
возник первый приступ судорог, который продолжался 3-4 минуты, с потерей сознания.
Вопросы:
1. Оцените состояние роженицы при поступлении.
2. Какой период родов.
3. О чем свидетельствует наличие плодного пузыря в данный период родов.
4. Каково состояние плода.
5. Оцените размеры таза.
6. Сформулируйте диагноз при поступлении, обоснуйте его.
7. Причина, спровоцировавшая приступ судорог.
8. Клинический диагноз и акушерская тактика.
13
Задача № 41
В родильный дом доставлена роженица, срок беременности 38-39 недель, с хорошей родовой деятельностью,
начавшейся 6 часов тому назад. В анамнезе 1 роды без осложнений. С детства страдает хроническим пиелонефритом, при
беременности обострения заболевания не было. Женскую консультацию посещала нерегулярно. При поступлении
жалобы на головную боль, боли в подложечной области и пелену перед глазами. Пастозность лица, нижние конечности
отечные. Температура тела 37,5 °С. АД 185/110 мм рт.ст. D=S. Пульс 84 в минуту, напряженный, ритм правильный.
Вскоре после поступления начались потуги. Таз: 25-27-30-19,5. Окружность лучезапястного сустава – 15 см. ОЖ – 90 см,
ВДМ – 35 см. Положение плода продольное, головка плода в полости малого таза, сердцебиение плода слева и ниже
пупка 134 в минуту, ритмичное. Потуги по 45-50 сек, через 3-4 минуты. При попытке произвести влагалищное
исследование возник припадок, сопровождающийся судорогами и потерей сознания.
Данные влагалищного исследования: открытие маточного зева полное, плодный пузырь цел, головка в широкой
части полости малого таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева и спереди.
Вопросы:
1. Оцените состояние роженицы при поступлении.
2. Какой период родов.
3. О чем свидетельствует наличие плодного пузыря в данный период родов.
4. Каково состояние плода.
5. Диагноз при поступлении, его обоснование.
6. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику, какие дополнительные исследования для этого
необходимы.
7. Можно ли было избежать приступа судорог при поступлении.
8. Оцените таз роженицы.
9. Метод родоразрешения и лечебная тактика.
Задача № 42
В гинекологическое отделение в экстренном порядке поступила пациентка 30 лет с жалобами на боли внизу живота,
больше справа, слабость, головокружение, чувство давления на прямую кишку, возникшие около 4 часов назад после
физической нагрузки. Из анамнеза: были 1 роды, 1 медицинский аборт без осложнений. Последняя нормальная
менструация около двух месяцев назад. Считает себя беременной, беременность желанная. Месяц назад производилось
УЗИ: в матке плод, соответствующий 4-5 неделям беременности, яичники не увеличены, обычной структуры.
Объективно: Кожа бледная, чистая. Пульс 96 в минуту. АД 100/60 мм рт.ст. Язык влажный. Живот правильной формы,
болезненный при пальпации в гипогастральной области, справа положителен симптом Щеткина-Блюмберга. При
влагалищном исследовании: Наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цианотичная, чистая,
наружный зев щелевидный, закрыт. Матка увеличена до 9-10 недель беременности, мягковатая, при пальпации приходит
в тонус. Левые придатки без локальных объемных образований. Справа в области придатков обнаружено резко
болезненное, опухолевидное образование до 7,0 см в диаметре с гладкой поверхностью, тугоэластической консистенции,
неспаянное с окружающими тканями. Задний и правый своды влагалища несколько укорочены, слизистая подвижная.
Выделения – бели.
Анализ крови: содержание гемоглобина – 132 г/л; количество эритроцитов – 3,9 х 1012/л; лейкоцитов – 14,5 х 109/л; п
– 6, с – 69, м –11 , л - 14. СОЭ - 36 мм/ч.
Анализ мочи: цвет соломенно-желтый, реакция кислая, относительная плотность - 1014, белка нет, лейкоцитов 2-4 в
поле зрения.
Вопросы:
1. Диагноз, его обоснование.
2. Лечебная тактика.
3. Прогноз для исхода беременности, возможные осложнения, их профилактика.
Задача № 43
В родильный дом госпитализирована первобеременная 30 лет с жалобами на интенсивные боли в правом подреберье,
подложечной области, нижних отделах живота, отсутствие движения плода в течение суток. Срок беременности 33
недели. Больной себя считает в течение 14 дней, когда впервые появились ноющая боль в правом подреберье, головная
боль, быстрая утомляемость, рвота съеденной пищей с примесью крови. Связать начало заболевания с чем-либо
беременная затрудняется. Объективно: Кожа бледновато-желтушная, в области голеностопных суставов – умеренные
отёки. АД 90/60 мм рт.ст. Пульс 100 в минуту. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастрии и
правом подреберье, симптомы Ортнера, Керра, Мерфи отрицательны. Печень не увеличена. ОЖ – 92 см. ВДМ – 33 см.
Матка в гипертонусе, родовой деятельности нет. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода
аускультативно и при помощи фетального монитора не определяется.
При влагалищном исследовании: Шейка матки сохранена. Головка плода слегка прижата ко входу в малый таз.
Костное кольцо таза без патологических изменений. Из половых путей - скудные тёмные кровянистые выделения.
Общий анализ крови: гемоглобин 85 г/л, эритроцитов 2,0 х10 12/л, большое количество сморщенных,
деформированных форм эритроцитов; лейкоцитов 7,8 х10 9/л, п – 2, с – 68, м – 9 , л - 21. Тромбоцитов 70 х10 9/л.
Гематокрит 31%. СОЭ 41 мм /ч.
Билирубин крови: общий – 21,2 мкмоль/л, прямого – нет; АлТ – 106 ЕД/л (норма метода 4-36 ЕД/л), АсТ – 154 ЕД/л
14
(норма метода 8-33 ЕД/л). Общий белок крови – 42 г/л. Фибриноген 1,8 г/л. Этаноловый и нафтоловый тесты резко
положительны. Уровень антитромбина III резко понижен.
Общий анализ мочи: удельный вес 1014, белок 0,99 г/л, лейкоцитов 4-6 в поле зрения, эритроцитов 10-12 в поле
зрения, желчных пигментов нет.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.
2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Какие ещё клинические симптомы могут иметь место при данном заболевании.
5. Тактика ведения пациентки.
6. Какие возможны осложнения и почему, их профилактика.
Задача № 44
Повторнобеременная 35 лет. Госпитализирована в отделение патологии беременных с жалобами на повышенную
утомляемость, головную боль и головокружение, появившиеся неделю назад. Наследственность не отягощена. Два года
назад на профилактическом осмотре было обнаружено повышение артериального давления до 150/90 мм рт.ст. Не
обследовалась, не лечилась. Замужем с 25 лет, две первые беременности закончились родами в срок. Настоящая
беременность третья, срок 36-37 недель. Состоит на учете в женской консультации с 12-недельного срока, АД постоянно
равно 140/90 мм рт.ст., белок в моче не обнаружен, отеков не наблюдалось. От предложенного обследования в условиях
стационара на сроке 12-13 недель отказалась, принимает допегит по 250 мг/день.
Объективно. Состояние удовлетворительное. Отеков нет. АД 150/90 и 155/90 мм рт.ст. Пульс ритмичный,
удовлетворительного наполнения и напряжения, частота 80 в 1 мин. Со стороны сердца отмечено небольшое расширение
границ влево и акцент II тона над аортой. Органы дыхания и пищеварения без отклонений от нормы. Симптом
Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Живот овоидной формы, ОЖ - 98 см, ВДМ - 33 см. Положение плода
продольнoe, предлежит головка над входом в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота 128 уд./мин.
Размеры таза: 26-29-31-21 см.
Анализ мочи: относительная плотность - 1012, белка нет, лейкоцитов 4-6 в поле зрения. Остаточный азот крови 21,4 ммоль/л.
Исследование глазного дна - диски зрительных нервов бледныe, артерии сужены, вены без изменений.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз.
3. С чем необходимо провести дифференциальный диагноз у данной пациентки.
4. Оцените состояние плода.
5. Составьте план лечения и план ведения родов.
6. Какие осложнения возможны при беременности и в родах у таких больных.
7. Какой должна быть тактика ведения таких женщин при планировании беременности.
Задача № 45
Первобеременная 24 лет, при беременности сроком 36 недель поступила в родильный дом с жалобами на одышку
при физической нагрузке, снижение двигательной активности плода.
Данные анамнеза. Наследственность не отягощена. В детстве неоднократно болела ангиной, с 16-летнего возраста
состоит на диспансерном учете по поводу порока сердца. Находится под наблюдением в женской консультации с 8недельного срока беременности. По совету врача избегала тяжелой физической работы, придерживалась диеты с
ограниченным количеством жидкости и соли. В начале и в середине беременности находилась на профилактическом
стационарном лечении.
Объективно. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и видимые слизистые
нормальной окраски. На голенях и стопах небольшие отеки. Температура тела 36,5°С. Пульс ритмичный,
удовлетворительного наполнения, частота 76 в 1 мин, АД 120/75 и 115/75 мм рт.ст. Сердечный толчок определяется в
пятом межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Левая граница сердца совпадает с толчком, правая
заходит за правый край грудины на 1 см. При аускультации у верхушки сердца определяется грубый систолический шум,
акцент II тона над легочным стволом. В легких при перкуссии ясный легочный звук, при аускультации - везикулярное
дыхание. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное, симптом Пастернацкого
отрицательный. Живот овоидной формы, ОЖ - 96 см, ВДМ - 35 см, размеры таза: 25-28-30-20 см. Положение плода
продольное, предлежит голова над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное 146 уд/мин. При
допплерографии отмечено нарушение кровотока по маточно-плацентарным сосудам.
Данные рентгеноскопии грудной клетки: легочные поля прозрачны, отмечается небольшое увеличение левого
желудочка и левого предсердия. Анализ крови: содержание гемоглобина – 102 г/л; количество эритроцитов – 3,2 х 1012/л
лейкоцитов – 5,8 х 109/л; лейкограмма в пределах нормы; СОЭ - 16 мм/ч. Анализ мочи: относительная плотность - 1015,
белка нет, данные микроскопии без особенностей. Дифениламиновая проба и реакция на содержание сиаловой кислоты
без особенностей. С-реактивный протеин в крови не обнаружен.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз.
15
3. Оцените состояние плода.
4. Составьте план лечения.
5. Каковы оптимальные сроки родоразрешения.
6. Составьте план ведения родов.
7. Какой должна быть тактика ведения таких женщин при планировании беременности
Задача № 46
В родильный дом поступила роженица 24 лет с доношенной беременностью. Регулярная родовая деятельность в
течение 3 часов. Около получаса назад возникли обильные кровянистые выделения из половых путей. Кровопотеря дома
и в дороге составила около 450 мл и продолжается. В анамнезе 2 медаборта, последний - год назад, осложнился
эндомиометритом. Объективно: Кожа бледноватая. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, частота 90 в 1
мин, АД 110/65 и 110/60 мм рт.ст. Матка увеличена соответственно сроку беременности. Схватки регулярные средней
продолжительности и силы. Головка плода над входом в малый таз. Частота сердечных сокращений плода 140-150
уд/мин, в области нижнего сегмента матки прослушивается шум сосудов. В условиях развернутой операционной
произведено влагалищное исследование: Влагалище узкое. Шейка матки сглажена, края тонкие, открытие маточного зева
4,5 см. Плодный пузырь цел, определяется шероховатость оболочек, головка плода над входом в малый таз, справа и
спереди пальпируется нижний край плаценты.
Вопросы:
1. Ваш диагноз.
2. Какие клинические признаки послужили основанием для постановки диагноза.
3. Оцените состояние плода.
4. Оцените состояние гемодинамики беременной.
5. Какова причина возникшего осложнения беременности.
6. Какова причина развившегося кровотечения.
7. Акушерская тактика.
8. Какие возможны осложнения и почему, их профилактика.
Задача № 47
Первородящая 25 лет поступила в родильное отделение с регулярными схватками. В течение 2 недель – отеки
нижних конечностей. Родовая деятельность началась 6 часов тому назад, одновременно со схватками появилась головная
боль, тошнота. Беременность доношенная. АД 170/100 – 160/90 мм рт.ст. Пульс 80 уд/мин, удовлетворительных качеств.
Положение плода продольное. Головка малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное,
140 в минуту, слева ниже пупка. Схватки через 5-6 минут, по 35-40 секунд, регулярные. Воды не изливались.
Внутривенно введено 4 мл 1%-го раствора дибазола, 10 мл рибоксина; внутримышечно – 5 мл баралгина. Через 1 час
после поступления на фоне схваток средней силы возникли резкие боли внизу живота, матка стала асимметричной,
болезненной при пальпации. В области правого угла матки появилось выпячивание, из половых органов появились
скудные кровянистые выделения. Сердцебиение плода стало приглушенным, 168 в минуту. АД 130/90 – 135/90 мм рт.ст.
Пульс 100 уд/мин.
При влагалищном исследовании: Влагалище узкое. Шейка матки сглажена, края тонкие, открытие маточного зева 8
см. Плодный пузырь цел, напряжен. Головка плода большим сегментом во входе в малый таз, малый родничок у лона.
Костное кольцо таза без патологии. Выделения кровянистые скудные.
Вопросы:
1. Назовите осложнения данной беременности.
2. Какая патология возникла с началом родовой деятельности.
3. Диагноз, клинические симптомы, его подтверждающие.
4. Что произошло в родах.
5. Оцените состояние плода.
6. Оцените показатели гемодинамики беременной при поступлении и через 1 час.
7. Как изменился диагноз через 1 час после поступления в роддом.
8. Правильной ли была тактика ведения беременной.
9. Акушерская тактика.
10. Какие возможны осложнения, их профилактика
Задача № 48
Первородящая 26 лет, поступила в родильный дом с доношенным сроком беременности в связи с умеренными
кровянистыми выделениями из половых путей, появившимися с началом родовой деятельности. В анамнезе – с целью
контрацепции в течение 4 лет применяла ВМС. Регулярно наблюдалась в женской консультации по поводу настоящей
беременности. УЗИ матки было проведено 1 раз на 12-13 неделях гестации, патологических изменений в
фетоплацентарном комплексе обнаружено не было. В течение беременности чувствовала себя удовлетворительно.
Последняя явка 3 дня назад, срок беременности 38-39 недель. АД 110/60 – 115/60 мм рт.ст. Пульс 80 уд/мин,
удовлетворительных качеств. Схватки слабые, короткие. ОЖ – 96 см. ВДМ – 38 см. Тазовый конец плода определяется
16
высоко над входом в малый таз. Частота сердечных сокращений плода 150-158 уд/мин, в области нижнего сегмента матки
прослушивается шум сосудов. С иглой в вене в условиях развернутой операционной произведено влагалищное
исследование: Влагалище узкое. Шейка матки укорочена, размягчена, канал шейки матки свободно пропускает 3 см; за
внутренним зевом на всём протяжении определяется ткань плаценты; ягодицы плода высоко над входом в малый таз.
После влагалищного исследования кровянистые выделения усилились.
Вопросы:
1. Ваш диагноз
2. Какие клинические признаки послужили основанием для постановки диагноза.
3. Предполагаемая масса плода.
4. Какова причина возникшего осложнения беременности.
5. Какова причина развившегося кровотечения.
6. Акушерская тактика.
7. Какие возможны осложнения, их профилактика.
8. Есть ли упущения врача женской консультации при диспансерном наблюдении беременной.
Задача № 49
В приемное отделение доставлена первобеременная на сроке 37 недель гестации. С детства страдает пиелонефритом,
последнее обострение было во время беременности на сроке 28 недель, лечилась в стационаре. С 35 недель появились
отеки, патологическая прибавка веса до 800 г в неделю, отмечалось повышение артериального давления до цифр 140/90 150/100 мм рт.ст. В течение 2 недель проводилось лечение в условиях дневного стационара – без эффекта. При
поступлении Т тела 37,4°С. АД 180/110 - 190/120 мм рт.ст., генерализованные отеки. Положение плода продольное,
предлежание головное, окружность живота - 90 см, высота дна матки - 33 см. Сердцебиение плода приглушенное,
ритмичное 148 в минуту, слева ниже пупка. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно,
влагалище свободное, шейка матки отклонена кзади, укорочена до 2 см, цервикальный канал проходим для 1,5 см, с
кольцом уплотнения в области внутреннего зева. Через своды определяется головка, Костное кольцо таза без патологии.
Мыс не достижим. Выделения бели. Во время влагалищного осмотра у пациентки появились судорожные подергивания
мышц конечностей.
Анализ крови: содержание гемоглобина – 132 г/л; количество эритроцитов – 3,8 х 1012/л лейкоцитов – 11,8 х 109/л; п
– 6, с – 66, м –7 , л - 21. Тромбоцитов 230 х10 9/л. Гематокрит 38%. СОЭ - 36 мм/ч. Анализ мочи: относительная плотность
- 1025, белок 2,2 г/л, лейкоциты скоплениями до 20-30 в поле зрения. Проба Нечипоренко: лейкоцитов - 8500;
эритроцитов - 2800.
Вопросы:
1. Ваш диагноз.
2. Какие дополнительные методы исследования показаны.
3. Какие клинические признаки послужили основанием для постановки диагноза.
4. Оцените состояние плода.
5. Акушерская и лечебная тактика.
6. Какие осложнения могут возникнуть у данной пациентки.
7. Есть ли ошибки при ведении беременной на догоспитальном этапе.
Задача № 50
Первобеременная 24 лет госпитализирована в обсервационный роддом с беременностью сроком 37 недель и с
жалобами на схваткообразные боли в животе в течение 3 часов, тошноту, слабость, боли в правом подреберье и
надчревной области, зуд кожи, снижение аппетита, обесцвеченный кал, мочу тёмного цвета. Больной себя считает в
течение 2-х недель, когда впервые появились слабость, тошнота, затем – повышение Т тела 37,3-37,7°С и боль в верхних
отделах живота. Объективно: Кожа, видимые слизистые и склеры желтушные. АД 105/60 мм рт.ст. Пульс 78 в минуту,
удовлетворительных качеств. При пальпации живота обнаружена увеличенная печень, выступающая из-под рёберной
дуги на 2 см, край её острый, болезненный. Живот мягкий увеличен за счет беременной матки. ОЖ – 94 см. ВДМ – 37 см.
Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 136 в минуту. Размеры таза 2528-31-21 см.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, влагалище свободное, шейка мягкая,
укорочена до 1,5 см, цервикальный канал проходим для 3,5 см. Плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижата ко
входу в малый таз. Костное кольцо таза без патологии. Мыс не достижим. Выделения бели.
Анализ крови: содержание гемоглобина – 132 г/л; количество эритроцитов – 3,8 х 1012/л, лейкоцитов – 12,2 х 109/л; п
– 4, с – 62, м –11 , л - 23. Тромбоцитов 250 х10 9/л. Гематокрит 38%. СОЭ - 13 мм/ч. Билирубин крови: общий – 70,8
мкмоль/л. АлТ – 248 ЕД/л (норма метода 4-36 ЕД/л), АсТ – 219 ЕД/л (норма метода 8-33 ЕД/л), общий белок – 54 г/л.
Анализ мочи: цвет тёмно-желтый, реакция кислая, относительная плотность - 1020, белок 0,3 г/л, лейкоцитов 4-5 в поле
зрения, определяется билирубин.
Вопросы:
1. Оцените состояние беременной и плода при поступлении.
2. Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.
3. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести.
17
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Акушерская тактика.
6. Возможные осложнения для матери и плода.
7. Особенности ведения послеродового и неонатального периодов.
18