Форма № 1-ЛЕК (торг) срочная

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации
влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях
от 30.12.2001 № 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 № 2761-1 “Об ответственности за нарушение
порядка представления государственной статистической отчетности”
ВОЗМОЖНО ПРЕДСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ
СВЕДЕНИЯ О РОЗНИЧНОЙ ПРОДАЖЕ И ЗАПАСАХ ВАЖНЕЙШИХ ВИДОВ
ЛЕКАРСТВЕНЫХ СРЕДСТВ
за _________ 20___ г.
(месяц)
Представляют:
юридические лица, осуществляющие розничную торговлю и имеющие лицензию на
распространение лекарственных средств и изделий медицинского назначения
(по перечню, установленному территориальными органами Федеральной службы
государственной статистики):
- территориальному органу Федеральной службы государственной статистики
в субъекте Российской Федерации по установленному им адресу
Сроки представления
на 8 день после
отчетного периода
Форма № 1-ЛЕК (торг) срочная
Утверждена постановлением
Федеральной службы
государственной статистики
от 16.07.2004 № 30
с изм. от 08.08.2007 № 62
Месячная
Наименование отчитывающейся организации
_________________________________________________________________________________________________________________________________
Почтовый адрес
__________________________________________________________________________________________________________________________________
Код
формы
по ОКУД
1
0614007
Код
отчитывающейся организации
по ОКПО
2
3
2
Код
строки
1
1
2
3
4
Наименование
6
7
2
Галоперидол *)
Пирацетам *)
Пирацетам *)
Тримеперидина
гидрохлорид *)
Тримеперидин
гидрохлорид *)
Диклофенак
Диклофенак
8
9
10
11
12
Диклофенак
Фенобарбитал *)
Амитриптилин
Сальбутамол
Сальбутамол
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Теофиллин *)
Ранитидин
Дигоксин *)
Атенолол *)
Нифедипин *)
Клонидин *)
Нитроглицерин *)
Нитроглицерин *)
Фуросемид *)
Гепарин
Гепарин
24
25
Дексаметазон *)
Дексаметазон *)
26
Глибенкламид
5
Форма
выпуска
Дозировка
Единица
измерения
3
таблетки
таблетки
капсулы
4
5 мг
0,4
0,4
5
шт
шт
шт
Код единицы
измерения
по ОКЕИ
6
796
796
796
таблетки
раствор для
инъекций
таблетки
раствор для
инъекций
свечи
таблетки
таблетки
таблетки
аэрозоль дозированный,
баллоны
таблетки
таблетки
таблетки
таблетки
таблетки
таблетки
таблетки
капсулы
таблетки
мазь, тубы
раствор для
инъекций
таблетки
глазные
капли
таблетки
25 мг
шт
796
2% - 1 мл
50 мг
75 мг 3 мл
ампула
шт
ампула
870
796
870
50 мг
0,1
25 мг
4 мг
100 мкг/доза
шт
шт
шт
шт
шт
796
796
796
796
796
0,2
0,3
0,25 мг
50 мг
0,02
0,15 мг
0,5 мг
1% - 0,5 мг
40 мг
60000 ЕД
25000 МЕ 5 мл
шт
шт
шт
шт
шт
шт
шт
шт
шт
шт
флакон
796
796
796
796
796
796
796
796
796
796
872
0,5 мг
0,1% 10 мл
5 мг
шт
флакон
796
872
шт
796
Продано за
отчетный месяц
Запасы на конец
месяца
Цена (рублей,
копеек) 1)
7
8
9
3
1
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
2
3
Инсулин короткого срока раствор для
действия
инъекций
Инсулин среднего срока
суспензия для
действия
инъекций
Инсулин длительного
суспензия для
срока действия
инъекций
Хлоропирамин
таблетки
Железа сульфат
таблетки
Ампициллин *)
таблетки
Ампициллин *)
капсулы
Гентамицина сульфат *)
раствор для
инъекций
Доксициклина
гидрохлорид *)
капсулы
Ко-тримоксазол
таблетки
Ципрофлоксацин *)
таблетки
Изониазид
таблетки
Метронидазол
таблетки
Нистатин
таблетки
Йод 5% спиртовой
раствор
Перекись водорода, 3%
раствор
Тамоксифен
таблетки
4
400 ЕД
10 мл
400 ЕД
10 мл
400 ЕД
10 мл
25 мг
80 мг
0,25
0,25
40 мг/мл
2 мл
0,1
0,48
0,25
0,3
0,4
250000 ЕД
10 мл
50 мл
10 мг
5
6
флакон
872
флакон
872
флакон
шт
шт
шт
шт
ампула
872
796
796
796
796
870
шт
шт
шт
шт
шт
шт
флакон
флакон
шт
796
796
796
796
796
796
872
872
796
7
1) Графа 9 заполняется только по лекарственным средствам, отмеченным знаком *); цена указывается за 10 таблеток,
10 капсул, 10 ампул, 1 флакон.
Руководитель
организации
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы
(Ф.И.О.)
(должность)
(номер контактного
телефона)
(подпись)
(Ф.И.О.)
«____» _________20__ год
(дата составления
документа)
(подпись)
8
9