14. асфик новор

Ташкентская Медицинская Академия
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного
и медико-профилактического факультетов
Асфиксия и травматизм
новорожденного
Для студентов 4 курса лечебного и медикопедагогического факультетов
Лектор:
ст. преп-ль Саиджалилова Д.Д.
Ташкент – 2011г.
Цель: научить студентов понятию асфиксия новорожденного, реанимация
новорожденного, возможным видам травматизма новорожденного.
Под выражением "асфиксия новорожденного" (АН) следует понимать
патологическое состояние, обусловленное нарушением газообмена в виде
недостатка О2 и избытка СО2, а также в виде метаболического ацидоза
вследствие накопления недоокисленных продуктов обмена. Иначе говоря, АН это терминальное состояние, связанное с нарушением механизмов адаптации
при переходе от внутриутробного существования к внеутробному.
Асфиксия в 80% случаев является продолжением гипоксии плода,
поэтому для них характерны общие этиологические и патогенетические
факторы.
Расстройства функции ЦНС новорожденного обусловлены отрицательным
влиянием начавшейся внутриматочной гипоксии, дыхательного и
метаболического ацидоза. Продолжительная тяжелая гипоксия плода приводит
к полнокровию сосудов головного и спинного мозга, повышению
проницаемости сосудов, появлению мелких и массивных
кровоизлияний в церебральную ткань и желудочки мозга.
Непроходимость
воздухоносных
путей
у
новорожденного
наступает в результате аспирации околоплодных вод, слизи и мекония. В
период внутриутробной жизни плод регулярно осуществляет дыхательные
движения, имеющие большое физиологическое значение для регуляции
кровообращения. Эти движения осуществляются при закрытой голосовой
щели. В результате более глубоких дыхательных движений наступает
аспирация околоплодных вод.
Незрелость легочной ткани новорожденного обусловлена дефицитом
или отсутствием сурфактанта, который необходим для правильного
функционирования легких при переходе плода к внеутробному
существованию. Благодаря сурфактанту осуществляется
адекватное
расправление легочной ткани при первом вдохе, т.е. устранение первичного
ателектаза.
При диагностике АН используют шкалу Апгар для оценки его состояния
и для определения степени тяжести асфиксии, установленной при рождении. В
качестве основных показателей жизнедеятельности новорожденного избраны:
сердцебиение, дыхание, мышечный тонус, живость рефлексов, цвет кожных
покровов.
Каждый из названных критериев оценивают по двухбальной системе
(0,1,2). Окончательное суждение о состоянии ребенка выносят на основании
суммы баллов по всем 5 отмеченным выше критерием. Оценку состояния
ребенка проводят в течение первой минуты и через 5 мин после рождения.
У 30-40% новорожденных, поступающих в отделение интенсивной
терапии, наблюдается различная степень дыхательной недостаточности,
лечение которой представляет большие трудности.
Дыхательная недостаточность является основной причиной смерти
новорожденных и на протяжении последних лет занимает первое место в
структуре смертности. Респираторные нарушения в неонатальном периоде
могут вызвать серьезные нарушения в соматическом и репродуктивном
здоровье детей в дальнейшем.
В настоящее время большое развитие получило сравнительно новое
направление медицинской науки – «медицина критических состояний». Именно
к такому разделу критических состояний относится дыхательная
недостаточность у новорожденных.
Наиболее частой причиной перинатальной заболеваемости и смертности
остается респираторный дистресс-синдром (РДС). РДС развивается примерно у
20% недоношенных новорожденных, а у детей, родившихся до 28 недели
гестации, эта цифра достигает 80%. Существует группа угрожаемых по
развитию РДС новорожденных, родившихся в более поздние сроки. К ним
относятся дети, родившиеся от матерей с сахарным диабетом и другими
эндокринопатиями при многоплодной беременности, изосерологической
несовместимости крови матери и плода, при кровотечениях в связи с отслойкой
плаценты и предлежанием плаценты.
Большую группу составляют новорожденные с морфофункциональной
незрелостью, а также дети, родившиеся в асфиксии.
«Дыхание - это жизнь,
начало дыхания - это начало жизни» - Д.Баррон.
Таким образом, Асфиксия - это патологическое состояние при котором
после рождения у ребенка отсутствует самостоятельное дыхание или оно
поверхностное и нерегулярное, что не обеспечивает адекватный газообмен в
организме
Причины гипоксии новорожденного:
• Нарушение проходимости дыхательных путей при аспирации мекония,
околоплодных вод, слизи, крови
• При тяжелом поражении центральной нервной системы
• Гипоксия плода
• функциональной незрелости легочной ткани или недостаточной
выработке сурфактанта
• гемодинамические нарушения в малом круге кровообращения
• при некоторых пороках развития
Факторы, способствующие гипоксии плода:
Материнские
2. Плацентарные
3. Фетальные
4. Воздействие внешних факторов
Эти факторы препятствуют трансплацентарной диффузии кислорода и
углекислого газа, которая ухудшается во время родов
Патогенетические сдвиги при асфиксии:
• Дефицит кислорода
• Выброс вазоактивных веществ
• Спазм периферических сосудов, тахикардия плода
• Перераспределение крови
• Развитие метаболического ацидоза
• Брадикардия, шок
Прогнозирование асфиксии новорожденного:
Антенатальные факторы риска:
1. гипертензионные синдромы, преэклампсия, эклампсия
2. диабет
3. резус-сенсибилизация
4. мертворождения в анамнезе
5. материнская инфекция
6. кровотечения во II и III триместре беременности
7. Многоводие, маловодие
8. Задержка развития плода
9. Перенашивание
10. Многоплодная беременность
11. Употребление матерью наркотиков, алкоголя и некоторых лекарственных
веществ (резерпин, сульфат магния)
Интранатальные факторы риска:
1. Преждевременные, запоздалые и оперативные роды
2. Патологические предлежания и положения плода
3. Отслойка и предлежание плаценты
4. Выпадение петель пуповины
5. Аномалии родовой деятельности
6. Применение обезболивания
7. Инфекция в родах
8. Наличие мекония в околоплодных водах
Для оценки состояния родившегося новорожденного на сегодняшний день
является общепринятой шкала больной оценки, предложенная Апгар.
• Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар (через 1 мин и 5 мин)
• 8-10 баллов - хорошее состояние
• 7 баллов - пограничное состояние
• 6 баллов - легкая степень асфиксии
• 5-4 баллов - средняя степень асфиксии
• 4 балла и ниже - тяжелая степень асфиксии
• Отсутствие симптомов - мертворождение
Первичная реанимация новорожденного:
• Обтереть и положить под источник лучистого тепла
• Отсасывание содержимого ротоглотки и носовых ходов
• Мягкая тактильная стимуляция пяток и стоп
• Искусственная вентиляция легких с помощью мешка Амбу
• Интубация трахеи и ингаляция чистым увлажненным кислородом
• Массаж сердца
• Введение в пупочную вену 4% раствора натрия гидрокарбоната (10-12
мл), 10% глюкозы (10-15 мл), адреналина 0,1-0,3 мл/кг, 5% раствор
альбумина
Травматизм новорожденного
• Кефалогематома – поднадкостничное кровоизлияние в области одной
или обеих теменных, реже затылочной кости. Кожа над кефалогематомой
обычно не изменена.
• Опухоль может увеличиваться в течение 2-3-х дней после рождения,
исчезает постепенно к 6-8-ой неделе. В некоторых случаях
кефалогематома может нагнаиваться, редко обызвествляться и
окостеневать
• Родовая травма M. Sterno-claida-mastoideus, наблюдается чаще при
осложненных родах, ягодичном предлежании.
Может сопровождаться гематомой мышцы или ее надрывом, что
определяется в виде веретенообразного утолщения. Головка ребенка наклонена
в сторону поражения, а подбородок повернут в здоровую сторону. При осмотре
диагностируется кривошея. Через несколько недель травматическая гематома
бесследно исчезает.
Лечение консервативное: легкий массаж, тепло.
•
Перелом ключицы является наиболее частой формой родовой травмы
костей. Встречается у 3% новорожденных. Чаще наблюдается у крупных
детей и при осложненных родах (дистоция плечиков). Проявляется сразу
после рождения крепитацией при пальпации и болезненностью. Движения
руки ограничены.
• Костная мозоль образуется на 3-4 сутки.
• Лечение: фиксирование плеча.
Парез лицевого нерва. Может возникать как осложнение после
наложения акушерских щипцов или при сдавление поверхностно
расположенного нерва в родовых путях.
• Клиника
характеризуется
сглаживанием
носогубной
складки,
приоткрытым глазом на стороне поражения, при крике рот перетягивается
в здоровую сторону.
• Исход – благоприятный, как правило, парез залечивается в течение
нескольких недель.
• Повреждение плечевого сплетения (вялый паралич руки). Возникает
при травматическом повреждении в родах плечевого сплетения и его
корешков или изредка – спинного мозга.
• В зависимости от того, какие ветви нервного сплетения травмируются,
различают 3 типа акушерских параличей плечевого сплетения. Лечение
комплексное
(лечебная
физкультура,
массаж,
физиотерапия,
медикаментозное лечение)
• Родовая травма ЦНС (кровоизлияние в мозг). Внутричерепная родовая
травма – это различные по степени тяжести и локализации мозговые
церебральные
нарушения,
возникающие
в
родах
вследствие
механического повреждения черепа и головного мозга. Частота
встречаемости – 3-8%.
• Основной причиной родовой травмы ЦНС считается острая или
длительная гипоксия плода в анте- и интранатальном периоде, которая
создает предпосылки для кровоизлияния в мозг. Кроме того, повреждения
ЦНС могут возникать при патологических родах (быстрые роды), а также
при длительном стоянии головки в родовых путях.
• Дети с родовой травмой часто рождаются в асфиксии. Клиника
характеризуется как общемозговыми, так и очаговыми симптомами
поражения ЦНС.
• Общемозговые нарушения проявляются или гипервозбудимостью
(двигательное беспокойствие, судорожная готовность, монотонный крик,
постанывание и др.) или угнетением (гипо- и адинамия, подавление
рефлексов)
• Лечение. При рождении ребенка в состоянии асфиксии показаны
реанимационные мероприятия: коррекция деятельности жизненно важных
функций, метаболизма. Проводятся профилактика и лечение судорожного
синдрома.
• В восстановительном периоде – рассасывающая терапия с массажем и
лечебной гимнастикой.
• Родовые повреждения спинного мозга
При легких повреждениях спинного мозга возникают гемодинамические
нарушения. Клинические симптомы зависят от локализации повреждения.
Травмы верхнешейного отдела вызывают бульбарные расстройства.
Травмы грудного отдела сопровождаются нарушением функции
дыхательных мышц, пояснично-крестцового отдела.
Лечение начинается с иммобилизации позвоночника и одномоментной
закрытой репозиции. Витаминотерапия, рассасывающие препараты, через 2 нед.
– массаж.