Эндоскопические операции в лечении рака щитовидной железы

Эндоскопические операции в лечении рака щитовидной железы.
В.Л. Мещеряков, С.В. Вертянкин, В.В. Греков
Саратовский государственный медицинский университет
В последние три года (2013 –2015гг.) оперировано 1258 больных по поводу болезней
щитовидной железы, РЩЖ поставлен у 230 больных, что составило 18,3%. Такой рост
частоты операций при РЩЖ в нашей клинике связан не только с увеличением
распространенности РЩЖ, но и с изменением тактики при операциях по поводу узловых
форм зоба. Показания к операции по поводу узлового и многоузлового зоба сужены в
соответствии с общеевропейскими и мировыми тенденциями. В клинике факультетской
хирургии и онкологии на базе ЛДЦ «Авеста» в период с мая 2013 по декабрь 2015 года с
помощью
эндовидеоскопической
техники
157
больным
с
доброкачественными
и
злокачественными образованиями щитовидной железы. Всем пациентам с раком щитовидной
железы выполнялась центральная лимфодиссекция.
За последние годы установлено, что более половины населения нашей планеты
страдает заболеваниями щитовидной железы. Следует отметить, что количество больных с
эндокринной патологией, требующих хирургического лечения, неуклонно растет. Расширение
диапазона и объёма оперативных вмешательств за последние десятилетия способствовало
значительному увеличению не только частоты послеоперационных осложнений, но и к росту
числа некорректных операций, которые не всегда приводят к летальному исходу, но зачастую
становятся причиной более тяжелого течения послеоперационного периода. Ранние
осложнения встречаются у 6-10 % оперированных, при наиболее продолжительных и
обширных операциях частота их достигает 12- 27,5%. Специфические осложнения –
поражение гортанных нервов, гипопаратиреоз, кровотечения во время и после операции,
тиреотоксический криз. В последние годы отмечается рост числа больных раком щитовидной
железы
(РЩЖ).
Это
обусловлено
неблагоприятной
экологической
обстановкой
и
совершенствованием способов диагностики.
Клиника факультетской хирургии и онкологии Саратовского ГМУ более 50лет
занимается хирургическим лечением рака щитовидной железы (РЩЖ).
В 80-е годы прошлого века рак обнаруживался в каждом десятом из оперированных
зобов, в 2002году на 507операций по поводу зоба гистологический диагноз РЩЖ поставлен у
78 больных, что составило 15,4%. В последние три года (2013 –2015гг.) оперировано 1258
больных по поводу болезней щитовидной железы, РЩЖ поставлен у 230 больных, что
составило 18,3%. Такой рост частоты операций при РЩЖ в нашей клинике связан не только с
увеличением распространенности РЩЖ, но и с изменением тактики при операциях по поводу
узловых форм зоба. Показания к операции по поводу узлового и многоузлового зоба сужены в
соответствии с общеевропейскими и мировыми тенденциями.
По гистологической структуре папиллярный рак выявлен у 152 больных (66,1 %)
фоликуллярный
рак
-
у
71больного
(30,9
%),
медулярный
рак
у
6
больных
(2,6%),анапластический у 1(0,4%).
Локальные осложнения, связанные с оперативным вмешательством на шее –
повреждение трахеи, пищевода, магистральных сосудов, пневмоторакс, травма шейного
сплетения, воздушная эмболия.
Осложнения, наблюдающиеся при любом хирургическом вмешательстве – пневмония,
тромбоэмболии, обострение хронической патологии, нагноение раны и другие.
Цель
исследования:
оценить
эффективность
выполнения
эндоскопических
хирургических вмешательств при лечении рака щитовидной железы.
Материалы и методы: Операции производились с использованием стандартного
эндохирургического
инструментария,
в
частности
использовалась
полностью
укомплектованная эндохирургическая «стойка» фирмы фирмы «Karl Storz» (Германия), а
также набор эндохирургических инструментов – ножницы, диссекторы, зажимы, троакары,
ретракторы, фирм «Крыло» (Россия), «Karl Storz» (Германия). Дополнительно использовался
коагулятор EnSeal фирмы «Etycon» и ультразвуковой диссектор «Harmonic». В клинике
факультетской хирургии и онкологии на базе ЛДЦ «Авеста» в период с мая 2013 по декабрь
2015 года с помощью эндовидеоскопической техники 157 больным с доброкачественными и
злокачественными образованиями щитовидной железы. Все операции осуществлялись
аксиллярным доступом. Операции выполнены 152 женщинам и 5 мужчинам, средний возраст
– 35 лет. Послеоперационный диагноз: многоузловой зоб – у 74 пациентов, узловой зоб – у 42,
токсическая аденома – у 14, рак щитовидной железы у 22, диффузный токсический зоб в 5
случаях.
Обсуждение результатов. Пациентам были выполнены гемитиреоидэктомии – в 55
случаях, тиреоидэктомии – в 49, субтотальные резекции – в 53. Объем щитовидной железы
был от 17 до 68 мл.
Результаты исследования: Нами применялся Axillo Bilateral Breast Approach (ABBA), подмышечный
билатеральный
грудной
доступ.
Следующим
этапом
операции
визуализируется возвратный гортанный нерв. Следующая задача – выделение верхних и
нижних щитовидных артерий, которые пересекались. Далее после визуализации и выделения
возвратного нерва производилась экстрафасциальная гемитиреоидэктомия с истмусэктомией
либо экстрафасциальная субтотальная резекция щитовидной железы или тиреоидэктомия.
Визуализация возвратного нерва является обязательным этапом. Сложность этого этапа при
эндоскопических операциях связана с определенными проблемами выделения возвратного
нерва в типичных точках, однако современная эдоскопическая аппаратура позволяет
производить
более
детальный
осмотр
анатомических
образований
в
сравнении
с
классическим доступом. Так же следует отметить отсутствие у наших пациентов каких либо
признаков паратиреоидной недостаточности. При открытых операциях в литературе
указывается до 30% послеоперационного гипопаратиреозапри тиреоидэктомиях. Всем
пациентам с раком щитовидной железы выполнялась центральная лимфодиссекция. В одном
случае была выполнена боковая шейная лимфодиссекция, учитывая наличие метастазов в
лимфоузлы шеи. В послеоперационном периоде в 20 случаях у больных отмечен
послеоперационный парез гортани, который носил транзиторный характер и полностью
купировался в сроки от нескольких суток до 3х месяцев. Осложнений, связанных с введением
углекислого газа не возникало. Послеоперационная эмфизема полностью купировалась в
сроки от 24 до 48 часов. Рана дренировалась аспирационным дренажом. Трудностей с
извлечением удаленной ткани железы не возникало.
Выводы
Современные средства для эндоскопических вмешательств позволяют выполнить
адекватную резекцию щитовидной железы видеоэндоскопическим способом.
Увеличение, полученное благодаря эндовидеоскопическому оборудованию, позволяет
достаточно легко визуализировать все мелкие структуры во время операции, в том числе
паращитовидные железы, сосуды и возвратный гортанный нерв.
Видеоэндоскопические
методы
позволяют
выполнить
адекватный
объем
лимфодиссекции при раке щитовидной железы.
Послеоперационный
парез
возникает
в
результате
термического
воздействия
коагуляции на ткань нерва, поэтому предпочтительнее использование ультразвукового
диссектора при манипуляциях в зоне прохождения возвратного нерва.