Приложение N 1 к Положению о порядке и условиях предоставления путевок в организации отдыха, оздоровления и санаторно курортного лечения детей и учащейся молодежи, приобретаемых за счет средств окружного бюджета В ____________________________________________ (наименование уполномоченного органа ______________________________________________ по месту жительства) от ___________________________________________ (ф.и.о. заявителя) проживающего по адресу _______________________ (адрес места жительства) ______________________________________________ (телефон для связи) Заявление о предоставлении путевки в организации отдыха, оздоровления и санаторно-курортного лечения детей и учащейся молодежи, приобретаемых за счет средств окружного бюджета Прошу предоставить путевку в __________________________________________ наименование формы отдыха (детский ___________________________________________________________________________ оздоровительный лагерь, оздоровительный лагерь, санаторно-курортное ___________________________________________________________________________ учреждение, пришкольная площадка, палаточный лагерь и т.п.) и место отдыха (Черноморское побережье, территория автономного округа, юг Тюменской области) для ______________________________________________________________________. (указывается ф.и.о., дата рождения ребенка, его категория (если есть)) Дополнительные сведения: ______________________________________________ (желаемое время отдыха (месяц)) К заявлению прилагаю следующие документы: 1. ______________________________________; 2. ______________________________________; 3. ______________________________________; 4. ______________________________________. ___________________________ (подпись заявителя) _________________________ (дата) Расписка о приеме заявления и документов Дана __________________________________________________________________ (ф.и.о. заявителя) в том, что ________________________________________________________________ (дата и время приема документов, номер записи в журнале регистрации заявлений) от него приняты к рассмотрению документы: N п/п Наименование документа Исходящий номер, дата Количество листов Примечание _________________________________________________________ (должность, ф.и.о. специалиста уполномоченного органа по месту жительства) _________ (подпись) --------------------------------------------------------------------------(линия отреза) Расписка о приеме заявления и документов Дана __________________________________________________________________ (ф.и.о. заявителя) в том, что ________________________________________________________________ (дата и время приема документов, номер записи в журнале регистрации заявлений) от него приняты к рассмотрению документы: N п/п Наименование документа Исходящий номер, дата Количество листов _________________________________________________________ (должность, ф.и.о. специалиста уполномоченного органа по месту жительства) Примечание _________ (подпись) Приложение N 2 к Положению о порядке и условиях предоставления путевок в организации отдыха, оздоровления и санаторно курортного лечения детей и учащейся молодежи, приобретаемых за счет средств окружного бюджета АНКЕТА ЗАЯВИТЕЛЯ (ЗАПОЛНЯЕТСЯ СОБСТВЕННОРУЧНО) 1. Фамилия 2. Имя 3. Отчество 4. Число, месяц, год и место рождения 5. Паспорт или иной документ, его заменяющий (серия, номер, кем и когда выдан) 6. Адрес и дата регистрации по месту жительства 7. ИНН 8. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования 9. Домашний телефон 10. Рабочий телефон Для предоставления путевки заявитель подает в уполномоченный орган по месту жительства заявление. Заявление составляется по форме согласно приложению N 1 к настоящему Положению, заполняется заявителем собственноручно, оформляется в единственном экземпляре и подписывается заявителем. К заявлению прилагаются следующие документы: - анкета заявителя по форме согласно приложению N 2 к настоящему Положению; - копия документа, удостоверяющего личность заявителя; - копии документов, подтверждающих полномочия заявителя: а) свидетельства, выданные органами записи актов гражданского состояния: свидетельство о рождении несовершеннолетнего, свидетельство об усыновлении, свидетельство об установлении отцовства; б) соответствующие документы, выданные органами опеки и попечительства; - документы, подтверждающие принадлежность к одной из льготных категорий: а) для детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, - копии документов, подтверждающих отсутствие родителей, копии документов, подтверждающих опекунство, попечительство, справка учреждения для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей; б) для детей-инвалидов - копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медикосоциальной экспертизы; в) для детей из семей участников вооруженных и межнациональных конфликтов, экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий, детей из семей вынужденных переселенцев - копия удостоверения, подтверждающего соответствующий статус заявителя, справка органов социальной защиты населения по месту жительства о постановке на учет; г) для детей, проживающих в малоимущих семьях, - справка органов социальной защиты населения по месту жительства о постановке семьи на учет в качестве малоимущей; д) для детей из многодетных семей - копии свидетельств о рождении (усыновлении) детей; е) для детей из неполных семей - копии документов, подтверждающих отсутствие родителя (свидетельства о расторжении брака, свидетельства о смерти, справки органов записи актов гражданского состояния о том, что в свидетельство о рождении ребенка сведения об отце ребенка внесены по указанию матери); ё) для детей из семей, где родители (или один из родителей) уволены в связи с ликвидацией организации либо прекращением деятельности индивидуальным предпринимателем или сокращением численности или штата работников организации, индивидуального предпринимателя - копия трудовой книжки с указанием сведений о последнем месте работы; ж) для детей в иных случаях нахождения в трудной жизненной ситуации - копии удостоверений, справки и иные документы, подтверждающие наличие в жизни ребенка трудной жизненной ситуации; з) для детей коренных малочисленных народов Севера - копия свидетельства о рождении ребенка; и) для детей с хроническими заболеваниями - справка участкового врача-педиатра; к) для детей, из числа победителей, призеров и лауреатов муниципальных, региональных, межрегиональных, всероссийских и международных предметных олимпиад, конкурсных мероприятий (творческих конкурсов, фестивалей и т.п.), спортивных соревнований (спартакиад, чемпионатов и т.п.) - копия приказа (решения) организатора об итогах олимпиады и иного конкурсного, спортивного мероприятия, заверенная организаторами в установленном порядке; л) для детей из семей, родители (или один из родителей) которых являются работниками бюджетной сферы - справка с места работы родителей. Документы, представляемые заявителем, должны быть установленного образца, не должны содержать подчисток либо приписок, зачеркнутых слов и иных не оговоренных в них исправлений, а также серьезных повреждений, не позволяющих однозначно истолковывать их содержание. Документы, представляемые в копиях, представляются одновременно с оригиналом. Копии заверяются должностным лицом, принявшим документы, а оригиналы возвращаются заявителю. Приложение N 4 к Административному регламенту департамента по труду и социальной защите населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги принятия решения о социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов на дому МУ «Управление по труду и социальной защите населения Администрации города Губкинского» ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАЧИСЛЕНИИ НА СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ НА ДОМУ ---------------------------------------------------(фамилия, имя, отчество) 1. Принадлежность к гражданству: гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть) 2. Адрес места жительства: _________________________________________________________________________ (указывается адрес регистрации по месту жительства (пребывания)) Наименование документа, удостоверяющего личность Номер документа Кем выдан Дата выдачи 3. Состав семьи (не заполняется в отношении одиноко проживающего гражданина) 3.1. --------------------------------------------------------------------------(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства) 3.2. --------------------------------------------------------------------------(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства) 3.3. --------------------------------------------------------------------------(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства) 3.4. --------------------------------------------------------------------------(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства) 3.5. --------------------------------------------------------------------------(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства) 4. Прошу зачислить на социальное обслуживание на дому с предоставлением следующих видов услуг: 4.1. Согласно гарантированному перечню: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 4.2. Согласно дополнительному перечню: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 5. Причина обращения ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ К заявлению прилагаю следующие документы: 1. 2. 3. 4. 5. 6. С порядком и условиями оплаты социального обслуживания на дому, тарифами на предоставление услуг ознакомлен(а). "__" __________ 200_ г. ___________________ (подпись заявителя) Для зачисления на социальное обслуживание на дому граждане пожилого возраста и инвалиды (либо один из родителей ребенка-инвалида) подают письменное заявление на имя руководителя учреждения социального обслуживания (либо руководителя органа социальной защиты населения, при котором создано отделение социального обслуживания на дому. К заявлению на получение социального обслуживания граждане прилагают следующие документы: - документ, удостоверяющий личность гражданина; - справки, свидетельства, удостоверения или иные документы, являющиеся основанием для зачисления гражданина на бесплатное обслуживание; - справку о составе семьи; - справки о размерах доходов всех членов семьи лица, оформляемого на надомное социальное обслуживание, за период трех месяцев, предшествующих дате подачи заявления; - справку из лечебно-профилактического учреждения здравоохранения о состоянии здоровья и нуждаемости в социальном обслуживании на дому, а также отсутствии у заявителя медицинских противопоказаний к социальному обслуживанию на дому. МУ «Управление по труду и социальной защите населения Администрации города Губкинского» Заявление о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение _____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) 1. Принадлежность к гражданству: гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть) 2. Адрес места жительства: __________________________________________________ (указывается адрес регистрации по месту жительства) Наименование документа, удостоверяющего личность ребенкаинвалида Номер документа Кем выдан Дата выдачи Дата рождения Место рождения 3. Сведения о законном представителе ребенка-инвалида: __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) _____________________________________________________________________________ (принадлежность к гражданству: гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства) ___________________________________________________________________________ (адрес регистрации по месту жительства, телефон) Наименование Дата выдачи документ, удостоверяющего личность Номер документа Кем выдан Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя Номер документа Кем выдан В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указывается банковские реквизиты учреждения: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 4. Прошу предоставить путевку на санаторно-курортное лечение _________________ _____________________________________________________________________________ (указывается Ф.И.О. ребенка-инвалида) _____________________________________________________________________________ (указывается рекомендуемое место санаторно-курортного лечения, период, срок и профиль лечения) и его сопровождающему ________________________________________________ (указывается Ф.И.О. сопровождающего ребенка-инвалида) К заявлению прилагаю следующие документы: 1. 5. 2. 6. 3. 7. 4. 8. _______________________ (подпись заявителя) Расписка-уведомление Заявление и документы гр. ________________________________________________ Регистрационный номер заявления Принял (Ф.И.О. специалиста) Дата приема заявления Подпись специалиста Расписка-уведомление Заявление и документы гр. ________________________________________________ Регистрационный номер заявления Принял (Ф.И.О. специалиста) Дата приема заявления Подпись специалиста Документы необходимые для получения путевки: 1) документ, удостоверяющий личность заявителя, а так же копия документа, удостоверяющего личность заявителя; 2) свидетельство о рождении ребенка-инвалида, нуждающегося в санаторнокурортном лечении, а так же его копия; 3) индивидуальная программа реабилитации ребенка-инвалида, нуждающегося в санаторно-курортном лечении, а так же ее копия; 4) справка бюро медико-социальной экспертизы, выданная ребенку-инвалиду, нуждающемуся в санаторно-курортном лечении, а так же ее копия; 5) пенсионное удостоверение и его копия; 6) справка лечебно-профилактического учреждения формы № 070/у-04, утвержденная приказом министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 № 256, в дополнение к которой при необходимости выдается справка о наличии медицинских показаний на санаторно-курортное лечение ребенка-инвалида в санаториях, расположенных на территории Ближнего зарубежья (стран СНГ), и отсутствии соответствующих российских аналогов;