Беременность и туберкулез Многочисленные исследования свидетельствуют о неблагоприятном течении

Беременность и туберкулез
Т. Таимбетова, областной противотуберкулезный диспансер г. Талдыкоргана.
Многочисленные исследования свидетельствуют о неблагоприятном течении
туберкулеза органов дыхания в период беременности и после родов. При этом у
большинства женщин прогрессирование туб. процесса отмечалось после родов и
протекало в тяжелой форме.
Беременность влияет на течение туберкулезного процесса
В период беременности активация туберкулезного процесса происходит преимущественно
в первые месяцы и сопровождается ухудшением состояния больных. Значительно реже
она развивается в конце беременности и протекает нередко мало или бессимптомно.
После родов туберкулез чаще диагностируется в период от 7 месяцев до 1,5 лет.
Механизм влияния беременности и родов на течение туберкулезного процесса до конца не
изучен.
Важнейшее значение имеет состояние иммунитета, интенсивность и напряженность
которого меняется на протяжении всей беременности и после родов; также состояние
эндокринной системы, эндокринная перестройка, возникающая во время беременности и
после родов, кроме того, изменение функционального состояния нервной системы.
Все перечисленные факторы взаимосвязаны между собой.
Кроме перечисленных биологических факторов в прогрессировании туберкулезного
процесса, безусловно, играет определенную роль физическое и психическое
перенапряжение, связанное с уходом за родившимся ребенком.
Вышеперечисленные факторы имеют значение не только при развитии туберкулеза у
родильниц, но сохраняет свою роль в течение длительного процесса после родов.
Беременность и роды повышают риск заболевания туберкулезом
В настоящее время беременность и роды приобретают значение фактора, повышающего
риск заболевания туберкулезом. Установлено, что показатель заболеваемости
туберкулезом органов дыхания у женщин в период беременности и после родов в 5 раз
превышает аналогичный показатель у женщин детородного возраста.
Клиника туберкулеза органов дыхания, диагностированного в период беременности и
после родов, отличается от его особенностей у остальных лиц. В период после родов в 3
раза чаще встречаются распространенные и диссеминированные процессы.
В то же время плевриты чаще диагностируются преимущественно во время беременности
и составляют пятую часть всех выявленных в этот период форм туберкулеза.
Значительно чаще, чем у остальных больных, в период беременности, особенно после
родов, устанавливаются деструктивные изменения и бактериовыделение, нередко
массивное.
Таким образом, после родов отмечается особенно тяжелое течение туберкулеза, связанное
с гематогенным распространением процесса, характеризующееся деструктивными
изменениями и бактериовыделением.
Как выявляют туберкулез?
Существуют два основных метода выявления туберкулеза:
1)рентгенологический,
2) метод микроскопического исследования мокроты на МТ (микобактерии туберкулеза).
В настоящее время имеет место негативное отношение врачей к рентгенологическому
исследованию беременных женщин из-за боязни его вредного воздействия на плод, в
результате чего туберкулезу беременных женщин диагностируется только по
обращаемости и устанавливается в четыре раза реже, чем после родов.
Пациенты затягивают с обращением к врачу
Даже при наличии жалоб большинство женщин в послеродовом периоде не сразу
обращаются за медицинской помощью и проходят своевременно обследование на
туберкулез.
Разрыв между появлением жалоб и обращением за медицинской помощью в лечебное
учреждение в среднем составляет от 3 до 6 месяцев. Это является одной из причин
несвоевременного выявления туберкулеза и неблагоприятного еготечения.
Делать рентген или нет?
При решении вопроса о целесообразности проведения рентгенологического обследования
следует учитывать следующее:
- отрицательное влияние внешних факторов на плод проявляется в основном в первые 1012 недель беременности.
- среди множества методов рентгенологического обследования наименьшее воздействие
радиации имеет место при рентгенографии, наибольший при рентгеноскопии.
Уровень лучевой нагрузки при флюорографическом обследовании в 2 раза выше, чем при
рентгенографии.
Таким образом, при появлении у беременных женщин жалоб, возможных при
туберкулезе, им показано обследование мокроты на БК и строго по показаниям
рентгенологическое обследование методом рентгенографии.
При обнаружении туберкулеза необходимо своевременно начать химиотерапию. При
отсутствии в дальнейшем клинического ухудшения на фоне лечения, контрольное
рентгенологическое исследование целесообразно проводить только после родов.
Женщины после родов имеют особенно высокий риск заболевания туберкулезом и
подлежат обязательному рентген - флюорографическому обследованию. Его следует
обязательно проводить перед выпиской родильницы из родильного дома.
Учитывая, что у значительной части больных женщин туберкулез возникает в течение 11,5 лет после родов, необходима обязательная повторная профилактическая
флюорография.
Врачи акушеры - гинекологи и участковые терапевты должны организовать эти осмотры,
а фтизиатры и врачи УГСЭН оказывать им методическую и консультативную помощь, а
также контролировать своевременность рентген-флюорографического обследования, как
профилактического, так и при появлении жалоб.
Как лечиться?
Терапия беременных женщин принципиально не отличается от лечения других больных
туберкулезом, однако, при наличии беременности следует воздержаться от препаратов,
оказывающих негативное действие на плод и патогенетической терапии.
Наш опыт показывает, что после родов женщины лечатся нерегулярно, если отсутствует
регулярный контрольза приемом препаратов. Нередко они самовольно покидают
стационар и прекращают химиотерапию.
Это ухудшает результаты лечения, способствует частым обострениям и формированию
больших остаточных изменений после окончания эффективного курса лечения и
формированию лекарственно устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза.
Химиотерапия не влияет на течение беременности и не изменяет срок наступления родов.
Принимаемые беременными женщинами противотуберкулезные препараты попадают в
кровь плода, но концентрация их значительно ниже, чем в крови больной.
Тератогенным действием и токсическим влиянием на плод перечисленные препараты не
обладают, за исключением стрептомицина, которые в первые три месяца беременности
иногда может вызвать нарушение восприятие звуков и глухоту у плода. Поэтому от его
назначения следует отказаться.
Как влияет туберкулез на роды?
Течение беременности зависит от характера туберкулезного процесса. При остро
протекающем заболевании (включая туберкулезный менингит) и хронической
интоксикации у больных с далеко зашедшими формами (фиброзно-кавернозная,
хроническая диссеминированная в фазе распада, эмпиема), токсикозы и самопроизвольное
прерывание беременности, а также преждевременные роды встречаются чаще, чем у
больных при отсутствии интоксикации у здоровых женщин.
Средняя продолжительность родов у больных туберкулезом меньше, чему здоровых
женщин. При туберкулезных процессах с выраженной интоксикацией роды протекают
быстрее, чем при ее отсутствии.
Осложнения во время родов у больных туберкулезом встречаются несколько чаще, чему
здоровых женщин. В основном за счет слабости родовых сил и кровотечений. В
настоящее время ведение родову больных туберкулезом ничем не отличается отведения
родовуздоровых женщин. Оперативное родоразрешение производится строго при наличии
акушерских показаний.
Прерывать ли беременность?
При решении вопроса о целесообразности прерывания беременности сроком до 12 недель
(искусственный аборт) необходимо учитывать данные о порядке разрешения операции
искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям. Кроме характера
туберкулезного процесса, массивности бактериовыделения и возможности эффективного
лечения, следует учитывать следующее:
а) желание женщины сохранить беременность;
б) какая беременность по счету;
в) наличие резус-конфликтной беременности;
г) социально-бытовые условия.
Искусственный аборт рекомендуется в основном больным, страдающим бациллярными,
далеко зашедшими формами туберкулеза (фиброзно-кавернозный и хронический
диссеминированный туберкулез в фазе распада), у которых наиболее часто возникает
обострение туберкулезного процесса после родов и прогноз в смысле излечения
неблагоприятный. При острых туберкулезных процессах прерывание беременности
нецелесообразно.
Учитывая возможность развития бесплодия после прерывания первой беременности,
нужно взвесить все «за» и «против», прежде чем направить больную на аборт.
Необходимо также помнить, что после прерывания резус-конфликтной беременности
уменьшается возможность рождения жизнеспособного плода, так как увеличивается риск
развития тяжелой гемолитической болезни.
У большинства больных туберкулезом женщин беременность может быть сохранена без
ущерба для ее здоровья. Однако, в случаях, когда туберкулез впервые диагностируется у
женщин с небольшим сроком беременности, имеющих детей, живущих в неблагоприятных условиях и не возражающих против прерывания беременности, оправданно ее
направление на аборт.
Это устраняет сложности, возникающие при лечении туберкулеза у беременных женщин.
Больных туберкулезом женщин следует предупредить о нежелательности беременности в
период лечения.
Врачи-гинекологи должны рекомендовать им наиболее рациональные средства контрацепции с учетом принимаемых противотуберкулезных препаратов.
Прерывание беременности больших сроков оправданно лишь у женщин с далеко
зашедшими формами туберкулеза при неблагоприятных социально-бытовых условиях.
В первые 6-8 недель больная мать должна избегать контактов с
новорожденным
При решении вопроса о разрешении женщине, больной туберкулезом, грудного
вскармливания необходимо, прежде всего, учитывать интересы новорожденного.
Грудное молоко больных туберкулезом женщин не является источником инфицирования
новорожденных. Для ребенка опасен постоянный контакт с бациллярной больной мамой.
Больная должна иметь минимальный контакт с новорожденным, за которым по
возможности должны ухаживать здоровые члены семьи.
Избегать какого-либо контакта новорожденного с больной туберкулезом матерью необходимо в первые 6-8 недель после родов, пока не образуется противотуберкулезный
иммунитет у ребенка.
С этой целью больные женщины должны в обязательном порядке госпитализироваться в
противотуберкулезные стационары, а новорожденный остается на указанный срок в
родильном доме или переводится в детский дом.
Следует учитывать, что противотуберкулезный иммунитет относителен и не может
полностью предупредить развитие заболевание у ребенка. Во время временной изоляции
новорожденного от бациллярной матери мы практически переводим его на искусственное
вскармливание.
Доказано, что сама лактация существенно не влияет на течение туберкулезного процесса.
В случаях, когда кормящая женщина принимает противотуберкулезные препараты,
возникает вопрос, попадают ли они с грудным молоком в организм ребенка? Да,
попадают, но содержатся в очень низкой концентрации. Токсическое влияние
туберкулостатических препаратов на ребенка при этом отсутствует.
Туберкулез по наследству не передается
В настоящее время наследственная передача туберкулеза отрицается. По наследству
может передаваться лишь чувствительность или устойчивость к туберкулезной инфекции.
Женщины, больные туберкулезом, рожают, как правило, здоровых детей (свободных от
туберкулезной инфекции).
Их средняя длина тела и масса тела не отличаются от аналогичных здоровых детей,
рожденных здоровыми матерями. Только острые туберкулезные процессы и хроническая
интоксикация при фиброзно-кавернозном туберкулезе способствуют снижению
рассматриваемых показателей иувеличению частоты рождения мертвого плода.
Передача туберкулезной инфекции новорожденному ребенку происходит воздушнокапельным путем от больной бациллярной формой туберкулеза мамы при осуществлении
ухода за ребенком и вовремя кормления грудью.
Таким образом, целью эффективной профилактики туберкулеза у детей является
своевременная диагностика, и лечение туберкулеза у матери.