МЕДИЦИНСКАЯ АНКЕТА

МЕДИЦИНСКАЯ АНКЕТА
Данные о лице, в отношении которого предполагается заключить договор ДМС:
1. ФИО____________________________________________________________________________________
2. Пол _______ Дата рождения «____»____________ _______ г. Рост___________ см
Вес__________ кг
Адрес________________________________________________________________________________________
3. Были ли Вы застрахованы ранее, если “Да”, укажите:
Название страховой компании
Срок страхования Название медицинских учреждений, которые Вы посещали
(с __ по __)
4. Результаты посещения врача в течение последнего года:
Дата
Лечебное учреждение
Специальность врача
врача не посещал(а)
Заключение (Диагноз)
5. Находились ли Вы на лечении в больнице за последние 5 лет, если «Да», заполните поля таблицы, если
«нет» - в поле «Лечебное учреждение» укажите «Госпитализаций не было»
Дата
Лечебное учреждение
Диагноз
В случае если была операция,
укажите ее название
6. Были или есть у Вас заболевания или расстройства, по поводу которых Вы лечились у врача. Заполните
поле «Нет» или в случае положительного ответа, заполните остальные поля таблицы:
Нет
Сердце и сосуды
Органы дыхания
Мозг и нервная
система
Органы
пищеварения
Мочеполовая
система
Позвоночник,
суставы и кости
Кожа, подкожная
клетчатка
Носоглотка, уши
Диагноз
продолжительность частота повторения
заболевания
(сколько раз в год)
(сколько лет болеете)
Нет
Диагноз
продолжительность частота повторения
заболевания
(сколько раз в год)
(сколько лет болеете)
Глаза
Эндокринная
система
(включая диабет)
Другие
заболевания (не
отмеченные
выше)
7. Рекомендован ли Вам постоянный прием каких-либо лекарственных препаратов, если “Да”, укажите. Если
«Нет» в поле «Заболевание» укажите «Не рекомендован»:
Заболевание (диагноз)
название препарата
дата назначения
(месяц, год)
8. Рекомендовано ли Вам постоянное (диспансерное) наблюдение врача,
Специальность Врача
доза (кол-во
таблеток в день)
Нет, если “Да”, укажите:
Продолжительность (с какого времени)
9. Имеете ли Вы или имели в прошлом группу инвалидности, если “Да”, укажите: причину инвалидности
_____________________________________________________________группу инвалидности______________
дату установления_________________ дату снятия_________________ инвалидности не было___________
10. Если Вы отрицательно ответили на все вопросы 3-9, укажите дату Вашего последнего обращения к врачу
__________________(год, месяц), и диагноз или заключение врача и его специальность__________________
_____________________________________________________________________________________________
11. Имели ли Вы ранее или имеете сейчас по месту работы профессиональные вредности, если “Да”,
укажите какие или напишите «Нет»______________________________________________________________
12. Занимаетесь ли Вы спортом, если “Да”, укажите каким_________________________________________
При выявлении хронического заболевания, не отмеченного в анкете, но существовавшего до момента
страхования, Страховая компания оставляет за собой право приостановить действие Договора
страхования. Если при анализе Ваших ответов у эксперта возникнут вопросы о состоянии Вашего
здоровья, при согласии с Вашей стороны Вам может быть проведено обследование в лечебном учреждении
за Ваш счет.
Я, ____________________________________________________, информирован и согласен с тем, что в
случае предоставления мной в анкете неверной информации или сокрытия данных о состоянии моего
здоровья, Страховщик вправе изменить объем ответственности по оплате медицинских услуг,
предусмотренных страховым полисом, в соответствии с изменившимися обстоятельствами.
Настоящим заявлением я разрешаю любому врачу медицинских учреждений, имеющих информацию о
моей истории болезни предоставлять ее в случае необходимости в Страховую компанию.
Я разрешаю Страховой компании использовать эту информацию только для решения вопросов,
связанных с Договором добровольного медицинского страхования.
Дата: «______»_________________ 200___ г.
_________________________/_______________________
Подпись Заявителя
Заключение врача-эксперта
Дата: «___»____________ 200_ г.
ФИО
Коэффициент по результатам анкетирования________________
________________________/_______________________
подпись эксперта
ФИО